questionario infortuni

LLOYD’S DI LONDRA
PRIMA DI RISPONDERE ALLE DOMANDE, LEGGA ATTENTAMENTE LA
DICHIARAZIONE RIPORTATA NELL’ULTIMA PAGINA DEL PRESENTE
QUESTIONARIO CHE DEVE ESSERE RESTITUITO FIRMATO. AD OGNI
DOMANDA DEVE ESSERE DATA UNA RISPOSTA COMPLETA E CORRETTA
DA PARTE DELL’ASSICURATO O, IN SUO NOME, DAL FIRMATARIO.
Before any question is answered read carefully the declaration at the end of this
proposal, which must be returned signed. Each question must be answered fully
and correctly by the person to be insured or on his behalf by the proposer
1. Nome ed indirizzo completi del Proponente (se persona diversa
dall’Assicurato):
Name and address in full of the Proposer (if other than the person Insured):
Relazione con la persona da assicurare:
Relationship to the Person to be Insured:
TUTTE LE DOMANDE CHE SEGUONO RIGUARDANO L’ASSICURATO
ALL THE FOLLOWING QUESTIONS RELATE TO THE PERSON TO BE INSURED
2.
Nome ed inirizzo:
Name and address:
Codice Fiscale:
Tax reference:
Data di nascita:
Date of Birth:
Peso Kg.
Weight:
Beneficiari in caso di
morte:
Beneficiary in case of death:
3.
Occupazione (se piu’ di
una specificare):
Nature of occupation (if more
than one state all):
Altezza cm.:
Height:
Se svolge un’attività non solo di natura sedentaria fornisca dei dettagli:
If your duties are not solely of an office or administrative nature please give details:
4. Specifichi
Please state:
Periodo di copertura richiesto:
Period of insurance required:
La data di inizio richiesto:
Commencement date required:
5. Per quali somme intende assicurarsi?:
What sum insured do you require?:
a- Morte Death
Euro..........................
b- Inv. Permanente da Infortunio Permanent Disablement (Accident)
Euro.........................
c- Inv. Permanente da Malattia Permanent Disablement (Illness)
Euro.........................
d- Inabilità Temporanea da Infortunio Temporary Accident Disablement
Euro....................FF gg…...
.
e- Rimborso Spese Mediche Medical Expenses with or without Hospitalisation
(Accident)
f- Diaria da Ricovero Hospital Daily Benefit.
Euro.........................
Euro....................F.F.gg…..
6. Se effettua viaggi in aereo come passeggero di aeromobili legalmente autorizzati e gestiti da
un vettore aereo commerciale, fornisca il numero approssimativo dei viaggi e le probabili
destinazioni.
If you travel by air as a passenger in a properly licensed multi-engine aircraft being operated by a licensed
commercial air carrier or owned and operated by a commercial concern, please state the approximate number of
flights and anticipated destinations.
7. Nel caso in cui usi un veicolo per svolgere la sua attività, dica indicativamente qual è la
percorrenza annuale media.
In the case of use of a vehicle for business purposes please state your mileage per annum.
8. Intende effettuare viaggi all’estero nei prossimi 12 mesi ? Se si, precisare se per lavoro o
per vacanza e probabile destinazione.
Are you planning to travel abroad within the next 12 months ? If yes, please state destination and whether for
business or leisure.
9. Desidera essere coperto per i rischi sotto elencati, che non sono assicurati se non vi è
specifica richiesta? In caso affermativo fornisca dettagli.
Do you wish to be covered for the following risks which are not covered unless specifically agreed
and endorsed on your policy ? If yes give details.
a)
b)
Sport invernali. Are the competitions to be included?
Immersione subacquea con respiratore Skin Diving involving the use of
SI
NO
breathing apparatus
SI
NO
c)
Alpinismo, comprendente l’uso di funi e guide Rock climbing or
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
Guida di motociclette (specificare) Riding Motor Cycles or Scooter, state
Viaggi aerei diversi da quelli indicati al punto 6 Air Travel other than as
SI
NO
described in question 6
SI
NO
SI
NO
d)
e)
f)
g)
Mountaineering normally involving the use of ropes or guides
Speleologia Potholing
Volo a vela o paracadutismo Hang gliding or Parachuting
Caccia a cavallo Hunting on Horseback
Partecipazione a qualsiasi tipo di corsa o competizione Driving or riding
in any kind of Race or Competition
h)
i)
j)
Altre occupazioni, sport, passatempi o attività suscettibili di determinare
un aggravamento del rischio Any other occupation, sport or activity which is
likely to involve extra risk of accident.
SE HA SCELTO UNA DI QUESTE COPERTURE, FORNISCA I DETTAGLI
If you have ticked any of the yes boxes, give full details below
10. Soffre di qualche difetto alla vista, o all’udito? In caso affermativo, fornisca dettagli.
Do you suffer from defective hearing or vision ? If yes, to what extent?
11. Ha mai sofferto di ernia, stiramenti alla schiena,lesioni al disco, o altri difetti fisici di natura
ricorrente ? In caso affermativo, dica in quale misura
Have you ever suffered from Hernia, lower back strain, disc lesion or other physical defect of a chronic or
recurring nature? If yes give details.
12. Ha mai sofferto di malanni al cuore, ipertensione, vene varicose, malattie dei nervi,
alcolismo, assuefazione a droghe, o altre malattie o debolezze organiche di natura
cronica, o ricorrente ? In caso affermativo, fornisca dettagli.
Have you ever suffered from any heart condition, hypertension, varicose veins, nervous condition, alcoholism,
drug addiction or other illness or organic weakness of a chronic recurring nature?
13. Si e’ mai sottoposto od ha qualche motivo di credere di doversi sottoporre ad un
intervento chirurgico?
Have you undergone or have you any reason to believe you may need to undergo
yes give details.
a surgical operation? If
14. Quali infortuni o malattie Le hanno impedito di attendere alle sue normali occupazioni per
periodi superiori ai 14 giorni negli ultimi 3 anni?
What accidents or illness have prevented you from attending to your business or occupation for period of
more than 14 days during the past three years?
15. Al di la delle informazioni che ha fornito qui sopra, attualmente gode di buona salute?
Apart from any matter you have already described, are you now in and do you generally enjoy good health?
16. E’ attualmente assicurato contro la malattia o l’infortunio? In caso positivo specifichi.
Are you insured against accident or illness? If Yes:
Con chi?
With whom?
Per quali capitali?
For what capital
amount?
17. Può confermare che le somme per le quali è assicurato, con tutte le polizze in corso e con
questa che sta chiedendo, non ecceda il suo reddito? In caso negativo fornisca dettagli,
Can you confirm that the weekly benefits under all policies carried out by you, including that now applied for, do
not exceed your average weekly income?
If no give details
18. Le è mai stata rifiutata o accettata a condizioni speciali una copertura assicurativa per
infortuni, vita, malattia? Nessun assicuratore Le ha mai annullato, o si è rifiutato di
rinnovare, la sua copertura? In caso affermativo, fornisca dettagli.
Have you ever been declined or accepted on special terms for life accident or illness insurance or has any
company ever cancelled or declined to renew your policy?
DICHIARAZIONE
Per quanto è di mia conoscenza, le informazioni contenute in questo documento sono vere, e
nessun fatto è stato tenuto nascosto. Sono consapevole che la mancata rivelazione o l’errata
descrizione di un fatto autorizza gli Assicuratori ad annullare la copertura. (Per fatto materiale
s’intende qualsiasi fatto che possa verosimilmente influenzare l’accettazione, o la diversa
valutazione della proposta da parte dell’Assicuratore).
Sono altresì consapevole che l’Assicuratore detrminerà i termini e le condizioni sulla base delle
informazioni contenute in questo questionario, ma che la firma dello stesso non impegna nè a
sottoscrivere la copertura, nè l’Assicurato ad accettarla.
To the best of my knowledge and belief, the information provided in connection with this proposal whether in my own
hand or not is true and I have not withheld any material facts. I understand that non disclosure or misrepresentation
of a material fact may entitle Underwriters to void the Insurance.
I understand that underwriters will determine their terms and conditions upon the information provided in connection
with this proposal; and I further understand that the signing of this proposal does not bind me to complete or
Underwriters to accept this Insurance.
Firma della Persona da assicurare
Data
Signature of the Person to be insured
Date
Firma del Proponente
Data
Signature of the Proposer
Date