Dichiarazione sostitutiva allegato A
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Dichiarazione sostitutiva allegato A
Allegato A Dichiarazione Sostitutiva di Atto di Notorietà e di Certificazione Fornitura ex art. 125 del D.Lgs 163/2006 del servizio di MANUTENZIONE DELL’INFRASTRUTTURA TELEFONICA ANALOGICA E VoIP PER L’AZIENDA ULSS 16 E L’AZIENDA OSPEDALIERA DI PADOVA (Artt. 46 e 47 del T.U. approvato con D.P.R. 28.12.2000, n. 445) Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________________ nato a ______________________________________________ il ____________________________ in qualità di __________________________________________________________________________ della Ditta/RTI/GEIE/ Consorzio __________________________________________________________ con sede legale in: via/piazza ___________________________________________________________ Comune____________________________________________________ Codice fiscale______________________________ Partita IVA Prov.___________________ _______________________________ consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 DICHIARA a) b) c) che la Ditta non incorre in nessuna delle cause di esclusione di cui all’art. 38 del D.Lgs 163/06 s.m.i. che la Ditta è iscritta al Registro delle Imprese di ________________________ al n. ___________ dal __________________ (per i concorrenti con sede in uno Stato straniero indicare i dati di iscrizione in uno dei Registri Ufficiali professionali o commerciali dello Stato di appartenenza); Denominazione e forma giuridica ___________________________________________________ Costituita con atto del ______________________ Data di inizio dell’attività __________________ Capitale sociale in euro ___________________________________________________________ Attività d’impresa ________________________________________________________________ che la Ditta: (contrassegnare con una croce il punto-elenco che interessa) è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (L. 12 marzo 1999, n. 68); oppure non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (L. 12 marzo 1999, n. 68), avendo alle dipendenze un numero di lavoratori – costituenti base di computo ai sensi dell’art. 5 comma 2, così come modificato dalla L. 247/2007 - inferiore a quindici; oppure non è attualmente obbligata a presentare il prospetto informativo di cui all’art. 9 della L.68/99, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori – costituenti base di computo ai sensi dell’art. 5 comma 2, così come modificato dalla L. 247/2007 - compreso tra 15 e 35 e non avendo Pagina | 1 proceduto – successivamente al 18.01.2000 – ad assunzioni che abbiano incrementato l’organico. d) che: le proprie posizioni INPS e INAIL sono le seguenti: INPS INAIL Sede di Sede di Matricola n. Num. Ditta l’ufficio dell’Agenzia delle Entrate competente presso il quale sarà possibile effettuare le verifiche sulla regolarità in merito alla situazione di cui alla lett. g) dell’art. 38 del D. Lgs. 163/2006 è il seguente: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ la Ditta è in regola con i versamenti ai predetti enti la Prefettura competente è quella di ______________________________________ (indicare indirizzo – tel – fax- e-mail) il Tribunale – Sezione Fallimentare - è quello di _____________________________ (indicare indirizzo – tel – fax- e-mail) la Provincia- Ufficio del Lavoro - è quello di ____________________________________ (indicare indirizzo – tel – fax- e-mail) e) di impegnarsi ad applicare al personale coinvolto nell’esecuzione del presente appalto, condizioni retributive e normative non inferiori a quelle previste dai Contratti Collettivi di Lavoro applicabili alla Categoria e nella località di riferimento. Dichiara inoltre che il CCNL applicato nell’esecuzione del presente appalto è il seguente: ____________________________________ f) g) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella lettera Invito e nel Capitolato d’Oneri e, ove presente, di aver preso visione del Documento Unico di Valutazione dei Rischi da Interferenza (DUVRI); di non essere in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del c.c. con nessun partecipante alla gara in oggetto, e di aver formulato l'offerta autonomamente. oppure non essere a conoscenza della partecipazione alla gara in oggetto di soggetti che si trovano in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del c.c., e di aver formulato l'offerta autonomamente. Pagina | 2 essere a conoscenza ed essere in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del c.c.. con la/e Ditta/e ____________________________________ per la partecipazione alla gara in oggetto e di aver formulato l'offerta autonomamente. h) di non incorrere nel divieto previsto dall’art. 13 comma 1 del Decreto legge 4 luglio 2006 n. 223 convertito in legge 4 agosto 2006 n. 24 i) che non esistono parti dell’Offerta tecnica coperte da segreto tecnico/commerciale per le quali è precluso l’accesso, ai sensi dell’art. 13 c. 5 lett. a) del D. Lgs 163/2006 e s.m.i.; oppure che le parti dell’Offerta tecnica coperte da segreto tecnico/commerciale, per le quali è precluso l’accesso, ai sensi dell’art. 13 c. 5 lett. a) del D. Lgs 163/2006 e s.m.i. sono le seguenti: ______________________________________________________________________________ per le seguenti motivazioni: ______________________________________________________; j) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art 13 del d. lgs 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Si autorizza espressamente la Stazione Appaltante ad inviare eventuali comunicazioni relative alla procedura in oggetto al seguente indirizzo di posta elettronica________________________________ o al seguente numero di fax __________________. Nel caso in cui l’impresa Concorrente intenda avvalersi del subappalto deve dichiarare le attività che sono subappaltate utilizzando l’allegato B alla presente dichiarazione. Ai sensi del D.Lgs. 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali, con la firma in calce alla presente domanda di partecipazione a gara, esprimo il mio consenso e autorizzo ………………….. al trattamento dei miei dati personali, esclusivamente per le finalità inerenti la gestione della procedura. Data____________________ Timbro della Ditta/Impresa e Firma del Legale Rappresentante N.B. : Ai fini della validità della presente dichiarazione deve essere allegata la fotocopia, non autenticata, del documento di identità del sottoscrittore, pena l’esclusione dalla gara. Pagina | 3