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SCHEDA DI ISCRIZIONE 1^ Manifestazione Cinofila “Io mi Fido…e tu”’ 2 giugno 2016 ore 08:30 Il presente modulo può essere inoltrato via mail a: [email protected] E' GRADITA L'ISCRIZIONE PREVENTIVA Il sottoscritto _________________________________________________ Residente a ______________________________ Via_________________ Tel. _________________ Email __________________________________ • Meticcio Sesso____ Età _____ Taglia(P.-M.-G.) _______________ • Cane di Razza • Raduno Labrador : Sesso _____ Età ____ Classe_________________ • N.Microchip Sesso______ Età _______ (sia per Meticci-Cane di Razza-Raduno Labrador)______________________ CONTRIBUTO DI PARTECIPAZIONE € 5,00 Meticci e Cani di Razza ** € 5,00 Raduno Labrador ** ** Per proprietari con più di 2 cani: Iscrizione GRATUITA dal 3^ Cane (Farà fede l'iscrizione all'anagrafe canina da mostrare in segreteria) Prenotazione Pranzo (€ 10,00 a persona) N. Persone__________ Il sottoscritto dichiara che i cani al seguito saranno condotti al guinzaglio, non sono mordaci e regolarmente iscritti all'anagrafe canina. Il sottoscritto sarà direttamente responsabile per eventuali danni provocati dai cani a persone, animali e cose, esonerando fin da ora da qualsiasi responsabilità l'Ente Organizzatore. Trattamento dei dati personali. L’acquisizione dei dati personali verrà effettuato nel rispetto del D. Lgs. 196/03 e succ. modificazioni. Il trattamento dei dati personali forniti dal richiedente verrà effettuato nel pieno rispetto della Legge sulla privacy e succ. mod. I dati verranno utilizzati solo per scopi di cui all’oggetto della presente. Con la sottoscrizione del presente modulo si dà il consenso all’eventuale pubblicazione di foto e video,in cui compare il sottoscritto, realizzati durante l’evento. Il Partecipante dichiara inoltre sotto la propria responsabilità, di: 1) di esonerare l’ organizzazione da ogni responsabilità sia civile che penale, conseguenti ad eventi/fatti/circostanze che a seguito della partecipazione a tale evento dovessero provocare incidenti, infortuni, lesioni, invalidità o morte a terze persone e/ocose; Data _____________________________ Firma ____________________________________________