Aspetti biochimici e legali nell`abuso alcolico

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ISSN 0394 3291
Caleidoscopio
Italiano
Gaetano Magrì
Aspetti biochimici e legali
nell’abuso alcolico
Direttore Responsabile
Sergio Rassu
165
... il futuro ha il cuore antico
MEDICAL SYSTEMS SpA
Gaetano Magrì
II
Aspetti biochimici e legali nell’abuso alcolico
Caleidoscopio
Caleidoscopio
Italiano
Gaetano Magrì
Laboratorio Analisi - Dipartimento di Patologia Clinica
e Medicina Trasfusionale - Ospedale Civile di Imperia
Aspetti biochimici e legali
nell’abuso alcolico
Sergio Rassu
165
... il futuro ha il cuore antico
MEDICAL SYSTEMS SpA
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1) Björklund B., Björklund V.: Proliferation marker concept with TPS as a model. Apreliminary report. J. Nucl. Med.
Allied. Sci 1990 Oct-Dec, VOL: 34 (4 Suppl), P: 203.
2 Jeffcoate S.L. e Hutchinson J.S.M. (Eds): The Endocrine Hypothalamus. London. Academic Press, 1978.
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Editoriale
L
’abuso alcolico è stato oggetto in questa collana di una precedente monografia che si caratterizzava per un taglio prevalentemente clinico (v. Caleidoscopio 114). Sebbene siano passati ormai sei anni da quella pubblicazione, i suoi contenuti sono tuttora attuali.
La presente monografia analizza alcuni aspetti del tema, che non erano stati
oggetto del precedente volume e costituiscono lo specchio dell’approccio e dell’esperienza personale maturata dall’Autore.
Il dottor Gaetano Magrì ha infatti conseguito la laurea in Chimica pura, Biochimico e Chimico Clinico presso l’Università di Siena ed ha quindi seguito un Master
in Chimica Ambientale. Attualmente fa parte dell’European Communities Confederation EC4 EurClinChem e ricopre l’incarico di Coordinatore Dipartimentale per la
Certificazione e l'Accreditamento nel Dipartimento di Patologia e Medicina Trasfusionale dell'ASL1 Imperiese. Durante il periodo in cui era responsabile dell’U.O. di
Chimica Clinica e Radio Immunologia P.O. di Imperia ha centrato il tema sugli aspetti che il Patologo clinico deve affrontare quando si parla di alcolismo e quindi quelli legati al consumo dell’alcol e di tutti quei parametri che possono fornire, al clinico, elementi di giudizio utili sul malato.
Si tratta quindi di un ulteriore approfondimento di una tematica che deve stimolare la massima attenzione nel nostro Paese per la rilevanza sociale, economica e
medica che riveste.
Alcune delle valutazioni statistiche più significative sono state già oggetto di precedente valutazione, altre meritano una sottolineatura e sono riportate nella prima
parte di questa monografia, soprattutto il ruolo che l’abuso dell’alcol gioca nella traumatologia stradale. Ma i dati allarmanti che si possono trovare nella letteratura internazionale sono tanti e tutti pongono l’accento su come l’abuso di alcol rappresenti
una priorità da affrontare e non ignorare.
Sappiamo che dal 40 al 50% degli uomini vanno incontro a problemi transitori
legati all’uso di alcol e che il 6% degli uomini ed il 2% delle donne hanno problemi
legati all’alcol-dipendenza, condizione che è correlata linearmente con la dose di
alcol assunta. Il tipico alcolista non è “lo sbandato” o “il barbone” ma è una persona
che ha un lavoro ed una famiglia. La situazione è altrettanto allarmante tra gli adolescenti. Negli Stati Uniti l’abuso e la dipendenza alcolica costituiscono la più comu-
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ne tossico-dipendenza tra gli adolescenti. L’ubriachezza nel corso di un festeggiamento interessa un adolescente su tre ed un vero e proprio disturbo da abuso di alcol
interessa il 6% degli adolescenti che spesso hanno problemi legati all’abuso di altre
sostanze da abuso e disturbi psichiatrici.
Le conseguenze dell’abuso di alcol finiscono per interessare tantissimi organi ed
apparati: il sistema nervoso centrale (le sindromi di Wernicke e Korsakoff, la degenerazione cerebellare, i disturbi cognitivi e qualsiasi sindrome psichiatrica), quello
periferico (la neruropatia periferica), il sistema gastrointestinale (la sindrome di
Mallory-Weiss, l’esofagite, l’epatopatia alcolica che rappresenta la causa più frequente di epatopatia cronica nel mondo, la pancreatite), il sistema ematopoietico
(con una anemia macrocitica, piastrinopenia, leucopenia), il sistema cardiovascolare
(con la cardiopatia alcolica e l’ipertensione) e il sistema genito-urinario (diminuzione della capacità erettile, amenorrea, infertilità).
Si capisce bene quindi quale ampio spettro di patologie l’abuso di alcol possa causare e questo ha delle ripercussioni dirette anche sui servizi sanitari.
Così, ad esempio in Gran Bretagna, ogni setti ricoveri urgenti, uno è legato all’abuso di alcol, e su sei malati che accedono ai servizi di emergenza uno presenta problemi correlati all’alcol e questo numero sale addirittura ad otto su dieci se si esaminano le ore di punta nelle sere del fine settimana.
Ritengo quindi che i dati che potremmo trarre da questa monografia, insieme alle
ricche informazioni di natura legislativa siano di sicura utilità per tutti i nostri lettori.
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Epidemiologia
Il consumo d'alcol è aumentato in modo considerevole negli ultimi anni, e
con esso si è avuta una rapida crescita dei problemi correlati all'abuso d'alcol.
Buona parte dei guidatori sorpresi alla guida in stato d'ebbrezza, hanno alla
base un problema d'alcol dipendenza.
Sulla pericolosità dell'alcol rispetto alla guida ormai non dovrebbero più
sussistere dubbi. Allo stato attuale delle conoscenze, possiamo dire che la
guida sotto l’effetto dell’alcol rappresenta il fattore di rischio più potente
nella genesi dell’incidente stradale grave o mortale. Ciò riveste particolare
importanza data l’alta prevalenza del consumo di bevande alcoliche in Italia
(si stima che vi siano nel nostro Paese 4.000.000 di bevitori eccessivi, di cui
circa 1.000.000 di alcol-dipendenti) (Marco Giustini & Franco Taggi: comunicazione personale).
Ogni anno nel mondo muoiono circa 1.500.000 persone a causa di incidenti stradali. In Italia ogni anno si osservano in seguito ad incidenti stradali
circa 8.000 morti (statistiche sanitarie), 20.000 invalidi (stima di massima
dell’Istituto Superiore di Sanità), circa 170.000 ricoverati (stima progetto
SISI/ISS), compresi gli invalidi, circa 600.000 accessi al Pronto Soccorso,
senza ricovero (stima progetto SISI/ISS) (Marco Giustini & Franco Taggi:
comunicazione personale).
Si calcola che dal 20 al 40% delle morti in incidenti stradali siano direttamente correlato all’alcol. Fra l'altro, nel nostro Paese la determinazione del
tasso alcolimetrico nei conducenti morti in incidenti stradali non è obbligatoria, anzi è piuttosto rara, e questo impedisce di avere un preciso quadro
"epidemiologico" per ogni parte del territorio nazionale.
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Aspetti legali
La scelta del legislatore italiano, con un limite legale di 0,8 g per litro di sangue, si collocava ai livelli più alti in Europa. In altri paesi vige da tempo il
limite di 0,5 g/l, su cui dovrebbe prossimamente uniformarsi l'intera UE,
oppure vigono limiti diversi, con sanzione più grave per il superamento del
limite maggiore.
La presente legge reca norme finalizzate alla prevenzione, alla cura ed al reinseri mento sociale degli alcoldipendenti, ai sensi della risoluzione del Parlamento europeo
del 12 marzo 1982 sui problemi dell'alcolismo nei Paesi della Comunità, della riso luzione del Consiglio e dei rappresentanti dei governi degli Stati membri riuniti in
sede di consiglio, del 29 maggio 1986, concernente l'abuso d’alcol, e delle indicazio ni dell’Organizzazione mondiale della sanità, con particolare riferimento al piano
d'azione europeo per l'alcol di cui alla risoluzione del 17 settembre 1992, adottata a
Copenaghen dal Comitato regionale per l'Europa dell’Organizzazione stessa, ed alla
Carta europea sull'alcol, adottata a Parigi nel 1995.
Ai fini della presente legge, per bevanda alcolica si intende ogni prodotto conte nente alcol alimentare con gradazione superiore a 1,2 gradi di alcol e per bevanda
superalcolica ogni prodotto con gradazione superiore al 21 per cento di alcol in volu me. Tra le altre misure di cui si discute vi è anche un limite più rigoroso (probabil mente 0,2g/l) per i " neopatentati".
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Assorbimento dell’Alcol etilico
L'alcol etilico, di solito assunto per via orale, viene assorbito rapidamente
da stomaco e primo tratto dell'intestino per diffusione semplice.
Il tempo necessario per completare il processo di assorbimento varia da 2 a 6
ore, in funzione di fattori quali la presenza di cibo e di altri liquidi, il tempo
impiegato per l'ingestione della bevanda, la variabilità biologica fra individui [1].
L'alcol vista la solubilità in acqua ed il basso peso molecolare, appena
assorbito si distribuisce rapidamente in tutti i tessuti (nei quali non può tuttavia essere immagazzinato) e fluidi del corpo, superando anche la barriera
encefalica e quella placentare. L'andamento della concentrazione di alcol in
alcuni liquidi biologici è stato determinato sperimentalmente da vari autori,
anche recentemente (Figura 1).
sangue
urine
saliva
espirato
0
20 min
40 min
60 min
80 min
100 min
120 min
tempo in minuti
Figura 1. Concentrazione di Alcol Etilico nei liquidi biologici.
Questi risultati mostrano che la massima concentrazione plasmatica viene
raggiunta dopo circa 20 minuti dall'assunzione [2] e che saliva ed espirato
seguono da vicino le variazioni dell’alcolemia, mentre le urine raggiungono
un massimo con circa due ore di ritardo. Urine ed aria espirata rappresentano
anche le principali vie di eliminazione dell'alcol e dei suoi prodotti di ossidazione [3, 4].
La cinetica d’eliminazione, complessivamente regolata dall’equazione di
Michaelis Menten, assume tuttavia un andamento pseudolineare dopo il
completamento della fase d’assorbimento e distribuzione, quando la concentrazione raggiunge il valore massimo C.max (Figura 2) in questa fase la rela-
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dose alta
dose bassa
Cmax
C0
fase pseudolineare
fase esponenziale
t0
tempo (ore)
Figura 2. Urine ed aria espirata rappresentano anche le principali vie di
eliminazione dell’alcol e dei suoi prodotti di ossidazione. La cinetica d’e liminazione, complessivamente regolata dall’equazione di Michaelis
Menten, assume tuttavia un andamento pseudolineare dopo il completa mento della fase d’assorbimento e distribuzione.
zione fra concentrazione ematica Ct e tempo t è data dall’equazione:
Ct = Cmax - Kt
con k compresa fra 10 e 25 mg/dl/h [3]. Sia il tempo necessario al raggiungimento del picco di concentrazione ematica che la pendenza del tratto pseudolineare sono dose dipendenti.
Proiettando la parte pseudolineare della curva sull'asse delle ordinate (to), s’individua Co sangue, cioè la concentrazione teorica che si sarebbe avuta se tutta
la dose d’etanolo fosse stata assorbita istantaneamente attraverso il suo volume
di distribuzione. Come già detto, l'etanolo si distribuisce quasi interamente nell'acqua dell'organismo, e dato che il sangue contiene circa 1'80% d’acqua, la Co
nel sangue corrisponde a circa 1'80% della Co nella fase acquosa:
Co acqua = 1.25x Co sangue
quindi, rammentando che Co acqua è uguale alla dose d’alcol diviso il volume d’acqua corporea, la relazione fornisce una stima della quantità d’acqua
corporea di un individuo ed è stata utilizzata in clinica a questo scopo (4).
V acqua corporea = dose / Co acqua
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Manifestazioni cliniche
Le evidenze cliniche d'abuso alcolico sono piuttosto modeste nella sua fase
precoce, mentre la maggior parte dei sintomi diventano manifesti solo dopo
molti anni d'assunzioni eccessive. Tutte le sostanze che sono ingerite sia che
abbiano un uso od un abuso "farmacologico" ubbidiscono alla regola che relaziona la dose al tempo che è la formula base per la definizione della tossicità.
L'effetto tossico è tanto maggiore quanto l'insulto è elevato, l'individualità biologica fa sì che la dipendenza sia un fattore individuale dove le tappe biochimiche del metabolismo sono più o meno suscettibili ai fattori tossici (Figura 3).
700
600
500
400
300
200
100
0
Figura 3. L’effetto tossico è tanto maggiore quanto l’insulto è elevato, l’indi vidualità biologica fa sì che la dipendenza sia un fattore individuale dove le
tappe biochimiche del metabolismo sono più o meno suscettibili ai fattori
tossici.
L'alcol etilico per sua natura, semplicità di struttura può inserirsi in più
tappe del metabolismo cellulare inserendosi anche nel metabolismo celebrale manifestando una subdolità negli effetti sia a breve che nel lungo periodo.
Il limite generale di tossicità è di 0.5 g/L, considerato indice "di alterata percezione alla guida" (Figura 4a).
Per arrivare a questo tasso alcolico nel sangue la quantità di alcol assunta a
stomaco pieno dovrebbe essere vicina ai 65 g corrispondente ad una bottiglia
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Figura 4a. Rischio relativo di provocare un incidente stradale grave o mor tale in funzione dell’alcolemia del conducente.
di vino (750 ml) di 11/13 gradi e nella tabella qui riportata rappresentiamo le
varie bevande in rapporto al peso corporeo di un adulto (Tabella 1).
g di Etanolo
ml di super
ml di Vino
Alcolico
ml di Birra
50
40/25/10
127/79/30
414/250/100
1124/700/280
70
56/35/14
177/105/42
591/250/140
1576/980/392
90
72/45/18
228/135/54
769/450/180
2040/1260/504
Kg
Tabella 1. Il limite generale di tossicità è di 0.5 g/L, considerato indice “di
alterata percezione alla guida”. Per arrivare a questo tasso alcolico nel
sangue la quantità di alcol assunta a stomaco pieno dovrebbe essere vicina
ai 65 g corrispondente ad una bottiglia di vino (750 ml) di 11/13 gradi e nella
tabella qui riportata rappresentiamo le varie bevande in rapporto al peso
corporeo di un adulto.
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Metabolismo dell’etanolo
Dopo l'assorbimento l'etanolo viene prevalentemente metabolizzato (9098%) per via ossidativa, ad una velocità direttamente proporzionale al peso
corporeo e costante nel tempo. Nell'uomo il fegato è da solo responsabile
dell'80% del metabolismo dell'alcol, ed è in grado di ossidare 2 mmoli (92 mg
di etanolo) di alcol per grammo di tessuto al minuto; la mucosa gastrica, il
polmone e il rene contribuiscono in misura minore [10]. La reazione di ossidazione più importante avviene per azione dell'enzima Alcol Deidrogenasi
con NAD come coenzima ed accettore di Idrogeno e produzione di
Acetaldeide: l'alcol deidrogenasi (peso molecolare 85 KD), è un dimero di 4
tipi diversi di catene le cui possibili combinazioni danno luogo a 10 differenti isoenzimi, ciascuno contenente 2 atomi di Zn2+ per molecola. [5]
Lo ione Zn2+ coordinato agli atomi di zolfo di due residui di cisteina e all'atomo di azoto di un'istidina della catena polipeptidica, opera un attacco elettrofìlo sull'ossigeno del gruppo alcolico, favorendo il distacco dello ione H+
secondo lo schema di reazione
NAD NADH
NAD NADH
Etanolo ------------------ Acetaldeide ------------------------- Acetato ---------ADH
Aldeide Deidrogenasi
Zn2+
H
NAD+
OH
H
NAD+
C
R
Zn2+
H+
R’
OC
R
Zn2+
O
NAD+
R’
C
R
R’
Quando la concentrazione di etanolo supera il valore di 20 mM, si può
avere l'intervento della catalasi epatica, che catalizza la seguente reazione:
H2O2 2H2O
NAD NADH
Etanolo ------------------ Acetaldeide ------------------------Catalasi
Acetato ----------
di nuovo con produzione di acetaldeide, ma con consumo di acqua ossigenata, quindi anche con funzione protettiva nei confronti dell'azione perossidasica dell'acqua ossigenata.
Nel fegato esiste anche un sistema microsomiale che ossida l'etanolo
(MEOS), che consiste di alcune ossidasi, a funzione mista, associate al reticoCaleidoscopio
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lo endoplasmatico liscio dell'epatocita, e che fa parte essenzialmente del
sistema del citocromo P-450. La reazione catalizzata è
Etanolo
Reticolo Endoplasmatico
NAD NADH
------------------------- Acetaldeide ---------------------- Acetato ---MEDS
Enzimi Microsomiali
CH3 - CH2 - OH + NADPH + H+ + O2 ‘ CH3 - CHO +NADP + + 2H2O
in modo analogo ad altre ossidasi a funzione mista che intervengono nella
detossicazione dei farmaci. Anche questo sistema, come la catalasi, ha una
Km per Metanolo più elevata rispetto a quella dell'alcol deidrogenasi, tuttavia può accelerare l'azione di quest'ultima rimuovendo il NADH formato
attraverso la transidrogenazione.
In conclusione, in condizioni di non elevata assunzione di etanolo, l'enzima alcol deidrogenasi sembra essere il solo responsabile del catabolismo dell'alcol, mentre per livelli elevati di alcolemia anche il ruolo di catalasi e
MEOS, ai quali non è però associata una produzione di ATP, diventa importante. Inoltre, tutte le condizioni che favoriscono la riossidazione del NADH
e i fattori in grado di determinare un'induzione del sistema del citocromo P450, quali alcuni trattamenti farmacologici, i corticosteroidi, l'assunzione cronica di alcol, determinano un ulteriore incremento della velocità di ossidazione dell'etanolo.
Altre modalità di eliminazione dell'etanolo
Quantità molto piccole di etanolo vengono coniugate con acido glicuronico, per opera di una delle glicuronil transferasi microsomiali, che richiedono
l'utilizzo di acido glicuronico in forma di UDPGA, o con acido solforico, per
azione di sulfotransferasi citoplasmatiche (reazioni di fase 2 della biotrasformazione dei farmaci); l'escrezione di questi prodotti è urinaria o biliare [4].
L'escrezione di alcol non modificato, di solito, interessa non più del 2% della
quantità assunta ed avviene prevalentemente attraverso reni e polmoni,
anche se piccole quantità si ritrovano anche nella saliva ed in altri liquidi organici [2]; può salire fino al 10 % in caso di ingestione massiva. La concentrazione
urinaria è di poco superiore a quella ematica; quella alveolare è circa lo 0.05%.
Via metabolica non ossidativa
Recentemente alcuni autori hanno messo in evidenza l'importanza di una
via metabolica non ossidativa. Questa prevede, con meccanismo non del
tutto chiarito, la idrolisi dei trigliceridi con produzione di acidi grassi e successiva esterificazione con etanolo con produzione di esteri etilici degli acidi
grassi (FAEE) [6]. Gli stessi autori riportano la presenza dei FAEE su organi
danneggiati da abuso alcolico, anche se non è dimostrata la loro tossicità "in
vivo".
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Effetti metabolici dell'etanolo
La trasformazione del NAD a NADH che risulta dal metabolismo dell’etanolo e dell'acetaldeide modifica altri processi metabolici collegati al NAD:
1. Il piruvato viene ridotto a lattato dalla lattato deidrogenasi (ossidando
contemporanemente il NADH a NAD), con aumento del lattato sierico e acidosi metabolica, il lattato aumentato inibisce la secrezione renale di urato e
quindi può provocare attacchi di gotta.
2. L'aumentato livello epatico di NADH favorisce anche la riduzione di gliceraldeide-3-fosfato a glicerolo-3-fosfato, e inibisce la glicerolo fosfato deidrogenasi, portando a un aumentato livello di glicerolo-3-fosfato. L'eccesso
di glicerolo-3-fosfato e di acidi grassi porta a un'aumentata esterificazione e
accumulo di trigliceridi neutri nel fegato (steatosi epatica).
3. L'eccessiva produzione di acetato dall'acetaldeide, assieme agli aumentati livelli di NADH, stimola la sintesi di acidi grassi nel fegato mentre la loro
ossidazione attraverso il ciclo di Krebs viene bloccata.
4. L'aumento del rapporto lattato/piruvato diminuisce la velocità della
gluconeogenesi. Quindi, se le scorte epatiche di glicogeno sono esaurite per
una scarsa assunzione di cibo, l'etanolo provoca ipoglicemia.
5. L'alto livello di NADH inibisce anche il sistema enzimatico che converte
il galattosio in glucosio, con accumulo di galattosio.
6. L'ingestione cronica e massiva di alcol aumenta non solo la sua velocità
di ossidazione, ma anche il consumo di O2 (MEOS). Di conseguenza aumenta il rischio di ipossia epatica, specialmente alla fine dei sinusoidi venosi
dove la PO 2 è già più bassa. Questo può spiegare perché la necrosi delle cellule epatiche nei forti bevitori si localizzi soprattutto intorno alle vene collettrici (vene centrali).
7. Nel cervello l'azione delle MAO sulla dopamina, la noradrenalina e la
serotonina dà origine a delle aldeidi che sono normalmente ossidate ad acidi
(tra i quali 5-HIAA: acido 5-OH-indol-acetico) o ridotte a derivati del feniletilen-glicole.
L'alcol o l'acetaldeide che si forma da esso, può inibire questi passaggi ossidativi o riduttivi, e aumentare di conseguenza il livello delle aldeidi intermedie. Queste aldeidi possono reagire tra loro, con l'acetaldeide o con le
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amine originate per formare dei prodotti di condensazione, alcuni dei quali
hanno effetti farmacologici di vario tipo (Figura 4b).
n
Disturbi del sonno
n
Ansia
n
Ipertensione
n
Palpitazioni
n
Gastrite
n
Disturbi epatici
Macchie di
nicotina
n Tremori delle
mani
n
n
Debolezza
muscolare
Figura 4b. Effetti metabolici dell’Etanolo.
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Il Laboratorio nell'intossicazione acuta da alcol
L'utilità dei metodi di indagine biologici di laboratorio è legata al fatto che
forniscano informazioni oggettive sul consumo d'alcol e sulle variazioni nelle
abitudini rispetto al bere. Di conseguenza, i tests di laboratorio sono utili nel
ricercare i forti bevitori, nell'individuare il ruolo dell'alcol come agente eziologico di malattia, nel follow-up e monitoraggio di cambiamenti nel consumo d'alcol.
In questa pagina ci occupiamo solo del "regime giuridico" nel nostro sistema normativo. Con la legge 18/3/1988 n. 111 e con il successivo Decreto
Ministeriale 10/8/1988 (in G.U. 16/8/1988), che stabilì in 0,8 g/l il limite
"legale", si diede un significato concreto al divieto già stabilito dall'art. 132
del "vecchio" codice del 1959.
La disciplina è stata sostanzialmente ripresa tale e quale dal "nuovo codice", con gli articoli 186 del codice e l'articolo 379 del regolamento di esecuzione ed attuazione. Su alcuni punti (risultati dell'etilometro come unico
mezzo di prova, applicabilità della sanzione accessoria della sospensione
della patente anche in caso di "patteggiamento" della pena) si è formata una
discreta "giurisprudenza", che è opportuno conoscere per non commettere
errori. E’ facile vedere che vi è stato un certo "mutamento" negli orientamenti della Corte di Cassazione, e che alcune sentenze pretorili sono state successivamente "sconfessate" dalla stessa Corte.
Per quanto riguarda le conseguenze assicurative, occorre prestare attenzione, dato che le sentenze qui riportate si riferiscono ad una realtà "ante liberalizzazione".
Fermo restando che, verso il danneggiato, la compagnia assicuratrice in
ogni caso paga, occorre prestare attenzione alle clausole contrattuali riguardo all'assicurato: potrebbe, infatti, essere prevista la "rivalsa" (cioè la restituzione all'assicurazione delle somme da questa pagate), a carico dell'assicurato, anche in caso di ebbrezza "colposa".
La Legislazione Italiana non considera reato il consumo di alcol, a meno
che il bevitore non debba porsi alla guida di un autoveicolo (D.L. 30 Aprile
1992, n.285 - Art. 186).
Codice penale Art. 688
Ubriachezza
1. Chiunque, in luogo pubblico o aperto al pubblico, è colto in stato di manifesta
ubriachezza è punito con l'arresto fino a sei mesi o con l'ammenda da lire ventimila
aquattrocentomila.
2. La pena è dell'arresto da tre a sei mesi se il fatto è commesso da chi ha già ripor -
Caleidoscopio
15
Gaetano Magrì
tato una condanna per delitto non colposo contro la vita o l'incolumità individuale.
3. La pena è aumentata se l’ubriachezza è abituale.
Il sospetto di tale reato autorizza gli organi di polizia stradale, e non il
medico, ad effettuare l'accertamento di "alterazione psicofisica" dovuta
all'alcol; accertamento che deve essere effettuato con strumenti e procedure
determinati dal regolamento (DPR 16 Dicembre 1992, n. 495 - Art. 379).
Questo stabilisce che l'accertamento dello stato di ebbrezza si effettua
mediante l'analisi dell'aria alveolare espirata, con lo strumento chiamato etilometro che valuta indirettamente la concentrazione di alcol nel sangue.
Con l'entrata in vigore "LEGGE quadro in materia di alcol e di problemi
alcol-correlati" abbiamo due effetti operativi: la modifica all'art. 186/4° del
c.d.s. e l'abbassamento (previa modifica regolamentare) del limite della concentrazione alcolemica per la definizione della guida in stato di ebbrezza da
0,8 a 0,5 grammi/litro.
Art. 6 (Modifiche al codice della strada)
Al decreto legislativo 30 aprile 1992, n. 285, e successive modificazioni, sono
apportate le seguenti modificazioni:
a) all'articolo 119, comma 8, lettera c), dopo il secondo periodo è inserito il
seguente: "Qualora siano sottoposti a visita aspiranti conducenti che manifestano
comportamenti o sintomi associabili a patologie alcol correlate, le commissioni medi che sono integrate con la presenza di un medico dei servizi per lo svolgimento delle
attività di prevenzione, cura, riabilitazione e reinserimento sociale dei soggetti con
problemi e patologie alcolcorrelati";
b) all'articolo 186, comma 4, le parole: "In caso di incidente o" sono soppresse
Entro tre mesi dalla data d’entrata in vigore della presente legge, il Governo adot ta, ai sensi dell'articolo 17, comma 1, della legge 23 agosto 1988, n. 400, una modi fica al comma 1 dell'articolo 379 del regolamento di esecuzione e di attuazione del
nuovo codice della strada, emanato con decreto del Presidente della Repubblica 16
dicembre 1992, n. 495, che preveda la modifica della concentrazione alcolemica por tandola da 0,8 grammi per litro a 0,5 grammi per litro.
Art. 14 (Vendita di bevande superalcoliche sulle autostrade)
1. E’ vietata la vendita al banco di bevande superalcoliche nelle aree di servizio
situate lungo le autostrade dalle ore 22.00 alle ore 6.00
2. La violazione della disposizione di cui al comma 1 è punita con la sanzione
amministrativa consistente nel pagamento di una somma da lire 5 milioni a lire 10
milioni.
Art. 15 (Disposizioni per la sicurezza sul lavoro)
1. Nelle attività lavorative che comportano un elevato rischio di infortuni sul lavo -
16
Caleidoscopio
Gaetano Magrì
ro ovvero per la sicurezza, l'incolumità o la salute dei terzi, individuate con decreto
del Ministro del lavoro e della previdenza sociale, di concerto con il Ministro della
sanità, da emanare entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore della presen te legge, è fatto divieto di assunzione e di somministrazione di bevande alcoliche e
superalcoliche.
2. Per le finalità previste dal presente articolo i controlli alcolimetrici nei luoghi di
lavoro possono essere effettuati esclusivamente dal medico competente ai sensi del l'articolo 2, comma 1, lettera d), del decreto legislativo 19 settembre 1994, n. 626, e
successive modificazioni, ovvero dai medici del lavoro dei servizi per la prevenzione
e la sicurezza negli ambienti di lavoro con funzioni di vigilanza competenti per ter ritorio delle aziende unità sanitarie locali.
Per le limitazioni imposte dall'art. 13 della Costituzione non è possibile
imporre il prelievo di sangue ad una persona non consenziente, pena la nullità dell'atto e la possibilità di perseguire chi hanno prescritto l'esame.
La difficile normativa limita, di fatto, la richiesta del dosaggio dell'alcol nel
sangue a scopi legali; resta tuttavia manifesta l'importanza di tale accertamento per gli scopi diagnostici sopra citati. A ciò va aggiunta la possibilità
che, previo consenso esplicito, il soggetto sottoposto alla prova dell'etilometro chieda di controllarne il risultato, o che acconsenta ad una verifica su
richiesta della Polizia Stradale. In tali casi può essere legittimamente richiesto il dosaggio dell'alcol nel sangue del paziente.
Codice della strada Art. 186 - Guida sotto l'influenza dell'alcool
1. E’vietato guidare in stato d’ebbrezza in conseguenza dell'uso di bevande alcoli che.
2. Chiunque guida in stato d’ebbrezza è punito, ove il fatto non costituisca più
grave reato, con l'arresto fino ad un mese e con l'ammenda da lire cinquecentomila a
lire duemilioni…………………..
4. In caso d’incidente o quando si abbia motivo di ritenere che il conducente del vei colo si trovi in stato d’alterazione psico-fisica derivante dall'influenza dell'alcool, gli
organi di polizia stradale di cui all'art. 12 hanno la facoltà di effettuare l'accerta mento con strumenti e procedure determinati dal regolamento.
5. Qualora dall'accertamento risulti un valore corrispondente ad un tasso alcoole mico superiore ai limiti stabiliti dal regolamento, l'interessato è considerato in stato
d’ebbrezza ai fini dell’applicazione delle sanzioni di cui al comma 2.
6. In caso di rifiuto dell'accertamento di cui al comma 4, il conducente è punito,
salvo che il fatto costituisca più grave reato, con l'arresto fino a un mese e con l'am menda da lire cinquecentomila a lire duemilioni……………………
Caleidoscopio
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Gaetano Magrì
Regolamento di esecuzione e di attuazione del nuovo codice della strada
Art. 379
1. L'accertamento dello stato di ebbrezza ai sensi dell'articolo 186, comma quattro,
del codice, si effettua mediante l'analisi dell'aria alveolare espirata: qualora, in base
al valore della concentrazione di alcool nell'aria alveolare espirata, la concentrazione
alcoolemica corrisponda o superi 0,8 grammi per litro (g/l), il soggetto viene ritenu to in stato di ebbrezza.
2. La concentrazione di cui al comma uno dovrà risultare da almeno due determi nazioni concordanti effettuate ad un intervallo di tempo di 5 minuti.
3. Nel procedere ai predetti accertamenti, ovvero qualora si provveda a documen tare il rifiuto opposto dall'interessato, resta fermo in ogni caso il compito dei verba lizzanti di indicare nella notizia di reato, ai sensi dell’articolo 347 del codice di pro cedura penale, le circostanze sintomatiche dell'esistenza dello stato di ebbrezza, desu mibili in particolare dallo stato del soggetto e dalla condotta di guida
4. L'apparecchio mediante il quale viene effettuata la misura della concentrazione
alcoolica nell'aria espirata è denominato etilometro. Esso, oltre a visualizzare i risul tati delle misurazioni e dei controlli propri dell'apparecchio stesso, deve anche,
mediante apposita stampante, fornire la corrispondente prova documentale.
5. Gli etilometri devono rispondere ai requisiti stabiliti con disciplinare tecnico
approvato con decreto del ministro dei trasporti di concerto con il ministro della
sanità. I requisiti possono essere aggiornati con provvedimento degli stessi ministri,
quando particolari circostanze o modificazioni di carattere tecnico lo esigano.
Occorre rilevare tuttavia che, in quest'ultimo caso, la richiesta non si configura mai come urgente e, proprio per la valenza legale e non sanitaria dell'accertamento, il campione potrà essere accettato dal Laboratorio solo se
accompagnato dal consenso scritto del soggetto, dal pagamento della prestazione e da un'adeguata catena di custodia per l'invio del campione al laboratorio (Tabella 2).
A tal fine occorre anche ricordare che il campione d'elezione per accertare
uno stato di ebbrezza è il sangue, che tuttavia dà risultati positivi per assunzioni avvenute entro le 6 ore precedenti il prelievo. Per tempi più lunghi sono
stati proposti altri parametri [6].
Un marcatore diagnostico ideale d’abuso alcolico dovrebbe avere almeno le
seguenti caratteristiche:
• essere il prodotto di un fenomeno biochimico specificatamente correlato
alla presenza o al metabolismo dell'alcol
• essere dipendente dal consumo d’alcol
• essere abbastanza sensibile da permettere una valutazione dei livelli di
consumo alcolico minimi che si associano a danni fisici o psichici
• essere caratterizzato da una cinetica d’eliminazione ben nota in altre
parole avere un tempo di dimezzamento (t 1/2) definito e relativamente
breve in modo da poter monitorare l'astinenza.
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Caleidoscopio
Gaetano Magrì
Catena di custodia per droghe e sostanze d’abuso
ASL 1
IMPERIESE - REGIONE LIGURIA
Presidio Ospedaliero di Imperia
Laboratorio Analisi
SERVIZIO………………………….
Catena di custodia per droghe e sostanze d’abuso
Parte riservata al servizio richiedente
Cognome e Nome del paziente ……………………………………...……………......
Data di nascita ……………………………………………………...……………....…...
Data e ora di raccolta dei campioni ………………………............………………...…
Assunzione di farmaci o altro da parte del paziente ……………………...……...…
………………………………………………………………………………………..……
Ultima assunzione dichiarata di sostanze d’abuso ……………………………..…..
Firma LEGGIBILE del paziente per consenso ……………………………………......
Firma del medico richiedente ………………………………………………………....
Firma dell’operatore responsabile della raccolta, dell’identità del soggetto e
della rilevazione dei dati del campione …………………………………………...…
Note ………………………………………………………………………………………
Raccogliere almeno due campioni di urine, identificati, autenticati e conservati
in frigorifero.
Parte riservata al Laboratorio Analisi (test di screening)
Data e ora di ricezione dei campioni ………………………………....……………....
Operatore responsabile del trasporto ……………… Firma ………………………...
Corretta compilazione dei dati e conservazione
SI
NO
Note …………………………………………………………………….………………...
Operatore responsabile della ricezione ……………… Firma ……………………....
Idoneità del campione: Crea U>20 mg/dl SI ……....;
Crea U<20 mg/dl NO ……....; pH ……....; Peso Specifico ……....;
Parte riservata al Laboratorio Analisi (test di conferma)
Data e ora di ricezione dei campioni……………………....…………………………..
Corretta compilazione dei dati e conservazione
SI
NO
Note ………………………………………………………………………………………..
Tabella 2. Il campione potrà essere accettato dal Laboratorio solo se accom pagnato dal consenso scritto del soggetto, dal pagamento della prestazione
e da un'adeguata catena di custodia per l'invio del campione al laboratorio.
Caleidoscopio
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Gaetano Magrì
Etilometro La misura dell'alcol nell'area alveolare è alla base del test del
"palloncino" come è impropriamente chiamato l'etilometro, lo strumento di
cui sono dotate le pattuglie della polizia stradale per controllare lo stato di
ebbrezza dei guidatori. In base al regolamento applicativo del nuovo codice
della strada questo è l'unico mezzo legale per la misura dell'alcolemia. I risultati ottenuti con l'etilometro correlano con quelli gascromatografici ottenuti
nel sangue perché, dopo 15 minuti dall'assunzione, l'etanolo dell'area alveolare è in equilibrio con quello ematico. Il principio analitico usato nello strumento si basa su un rivelatore posto sul cammino dell'aria espirata. Il rivelatore può essere elettrochimico, all'infrarosso, a semiconduttore o amperometrico. La misura fatta sull'espirato, moltiplicata per 2.300, da con ottima
approssimazione il valore dell'alcolemia. Per legge si devono fare due misure, separate da almeno 5 minuti (per evitare sopra valutazioni dovute alla
presenza di alcol buccale) e i due valori devono essere concordi [7, 8].
Come sopra ricordato, l'alcolemia è l'unico test diagnostico atto a stabilire
se una persona, al momento del prelievo, è sobria o meno. Il riferimento temporale è necessario, a causa della veloce eliminazione di questa sostanza. Se
la risposta ha un rilevante valore legale, per es. una perizia in tribunale, l'unico metodo analitico utilizzabile è quello gas-cromatografico con la tecnica
dello "spazio di testa".
Questa tecnica permette di dosare separatamente l'etanolo e qualsiasi altro
alcol volatile presente (metanolo, propanolo). Tuttavia la relativa complessità
ne ha limitato la diffusione su larga scala.
Tecniche di "spazio di testa" sono caratterizzate dalla capacità di estrarre
l'analita da matrici anche complesse (come ad es. il sangue) direttamente
nella fase gassosa senza utilizzare solventi, sia a temperatura ambiente che a
temperature superiori: in questo modo l'analita si trova già nella fase ideale
dal punto di vista gas-cromatografìco. L'estrazione in fase gassosa ha anche
il vantaggio di essere esente da costi particolari e da rischi tossicologici e
ambientali legati all'uso di solventi. Questa tecnica può risultare molto selettiva e può essere estesa, con strumenti adeguatamente progettati, fino a composti altobollenti come idrocarburi C40.
Inoltre, proprio perché non utilizza solventi, è particolarmente adatta ad
essere applicata all'analisi di sostanze che, come l'etanolo, sono molto solubili in acqua e quindi, di fatto, quasi impossibili da estrarre con solventi organici. Esistono due modalità operative: spazio di testa dinamico, in cui l'analita viene estratto termicamente dalla matrice e rimosso da un flusso continuo di gas inerte. Questa tecnica è quindi utile all'arricchimento nell'analisi
in tracce ed è perciò più propriamente un metodo di estrazione, spazio di
testa statico o di equilibrio: l'analita viene estratto in un sistema chiuso (come
una fiala con tappo di gomma perforabile a temperatura controllata nel quale
si stabilisce un equilibrio tra la concentrazione dell'analita nella matrice e
nella fase gassosa, detta "spazio di testa".
20
Caleidoscopio
Gaetano Magrì
La riproducibilità migliora ricorrendo a strumenti disponibili in commercio che effettuano automaticamente il prelievo dal campione e l'iniezione nel
gas-cromatografo. Questi strumenti controllano anche altri parametri significativi quali: temperatura del sistema, programma temporale di incubazione, velocità di agitazione, sequenze di campionamento ed iniezione in
modo da ottimizzare l'analisi Quantitativa in funzione del tipo di campione
e di analita.
Il dosaggio dell'etanolo (ETOH) nel sangue, nelle urine, non fornisce
alcun'informazione sulla gravità dell'assunzione alcolica; tuttavia può essere
valutata la presenza di un'elevata tolleranza. L'etanolo può essere dosato
facilmente nel sangue o nell'aria espirata, anche in concentrazioni minime.
Considerando la ridotta emivita dell'etanolo ed il fatto che l'assunzione non
significa necessariamente abuso d'alcool, il suo valore come marker d'abuso
alcolico è assai limitato.
Il rapporto tra il 5-idrossi-trip-tofolo (5HTOL), un metabolita della serotonina, e la creatinina oppure l'acido 5-idrossiindoloacetico (HIAA) presenti nelle
urine, viene proposto come marker specifico a breve termine del consumo
d'alcool. Il 5HTOL rimane elevato 6-20 ore dopo la scomparsa dell'etanolo.
Valori falsi positivi sono stati riportati in pazienti che assumevano farmaci ad
azione inibente sull'aldeide deidrogenasi. Se viene utilizzato il rapporto
5HTOL sulla creatinina (anziché su HIAA) anche una dieta ricca di serotonina può portare a false positività (Tabella 3).
Il 5HTOL sembra essere un marker assai promettente per la determinazione di consumi alcolici recenti, grazie all'elevata sensibilità e specificità. La
misurazione si basa su tecniche GC-MS oppure HPLC con rilevazione eletFalso Positivo
Variante Genetica-D
Sindrome CDG
% di interferenza
Reference
<<1%
Gìbblett(1962)
1/300-500
Stibter(1991)
Cirrosi biliare primitiva
36%
Beanetal. (1995)
Carcinoma epatocellulare
46%
Murawakietal.(1997)
Cirrosi epatica virale
37%
Murawaki et al. (1997)
Trapianto di rene e
pancreas
83%
Arndtetal.(1997)
Variante Genetica-B
Rare
Qtibler (1991)
Ragioni sconosciute
6/19 %
Stibter (1991)
Falsi Negativi
Tabella 3. Patologie che inducono dei "Falsi Positivi, Falsi Negativi" .
Caleidoscopio
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Gaetano Magrì
trochimica (Helander 1992); pertanto il problema vero oggi risiede nella difficoltà di applicarlo in routine.
Un livello sierico elevato della gamma-glutamil-transferasi (GGT), un enzima legato alla membrana, è stato ampiamente utilizzato come indicatore
d'abuso alcolico.
La sensibilità della GGT, riportata in letteratura, nella determinazione d'abuso alcolico varia tra 34% e 85%. Le GGT non aumentano a seguito d'assunzioni acute d'alcool, e richiede probabilmente un consumo di 80-200
gr/die per un periodo di una o più settimane. L'emivita di GGT elevate è di
circa 2-3 settimane. In aggiunta ai casi d'abuso alcolico, le GGT si ritrovano
frequentemente positive in soggetti con epatopatie non alcoliche, diabete,
obesità, pancreatiti, iperlipidemia, problemi cardiaci, gravi traumi, ed in soggetti che assumono barbiturici, antiepilettici o anticoagulanti. Nonostante la
modesta specificità, 50-72% dei valori elevati di GGT possono essere spiegati da un consumo eccessivo d'alcol (Kristenson et al. 1980, Pennet al. 1981).
Il volume corpuscolare medio (MCV) è un indice della dimensione dei globuli rossi. Valori elevati di MCV sono stati osservati nel 34-89% dei soggetti
abusatori d'alcool. Valori elevati di MCV vengono rilevati anche in casi con
deficit di vitamina B12 ed acido folico, epatopatie, numerose malattie ematiche, ipotiroidismo, reticolo-citosi, e negli utilizzatori di antiepilettici come
pure nei fumatori. Nel 89% degli uomini e 56% delle donne con valore MCV
positivo la causa era riconducibile ad un abuso d'alcool. L'MCV si normalizza lentamente in una situazione d'astinenza; più del 40% dei casi può mantenere valori elevati di MCV anche dopo tre mesi d'astinenza.
Altri Markers ampiamente impiegati sono aspartato amino-transferasi
(ASAT) ed alanina amino-transferasi (ALAT) sieriche. Gli enzimi intracellulari sono indici più di danno epatico che d'abuso alcolico. La sensibilità
complessiva dell'ASAT è stimata in 35% come marker d'abuso alcolico. La
sensibilità dell'ALAT può essere anche minore [10, 11, 12, 13, 14, 15].
Acetaldeide e suoi addotti
L'acetaldeide è il primo prodotto dell'ossidazione dell'etanolo, ma la sua
emivita è troppo breve per essere utile come marcatore del consumo di alcol.
L'acetaldeide è però capace di formare degli addotti con alcune proteine del
sangue quali emoglobina, albumina, lipoproteine; tali prodotti sono presenti
nei consumatori di alcol, ma non negli astemi. Dapprima si formano come
intermedi delle basi di Schiff e, da queste, i prodotti stabili. Gli addotti plasmatici persistono per circa 2 settimane dall'ultima assunzione.
E' stato proposto di usare il dosaggio di questi addotti per monitorare l'astinenza di alcolisti in trattamento, alla stregua dell'HbA1c per i diabetici, ma
grosse difficoltà metodologiche ne hanno limitato l'applicazione routinaria.
L'addotto con l'emoglobina è reversibile e per dosarlo è possibile usare dei
22
Caleidoscopio
Gaetano Magrì
metodi HPLC dopo che l'acetaldeide è stata trasformata in un derivato che
può essere dosato con normali rilevatori, usando prodotti cromofori o fluorofori. In alternativa è possibile usare la determinazione gas-cromatografica
(con spazio di testa) dell'acetaldeide liberata dall'emoglobina. Tutti i metodi,
se non sono preceduti da una purificazione del campione dall'alcol residuo
(con una cromatografia ionica) sovrastimano la concentrazione di acetaldeide per la spontanea ossidazione dell'etanolo [16].
Sono stati anche proposti metodi immunochimici, tuttora poco diffusi. La
specificità del test nell'individuare i consumatori di alcol è del 71%. Tuttavia anche questi parametri, come MCV, non sono adatti a valutare il danno epatico.
Disulfìram
II disulfiram (tetra-etil-tiuram-disolfuro) inibisce le acetaldeidi deidrogenasi epatiche: il consumo di alcol è seguito dall'accumulo di acetaldeide nel
sangue e nei tessuti.
Si ha in un primo momento liberazione massiva di catecolamine dai terminali nervosi simpatici, con aumento di frequenza e gittata cardiaca e di ritmo
respiratorio. Dopo 30-60 minuti però il tono simpatico crolla, perché l'acetaldeide inibisce anche l'enzima dopamina β idrossilasi, ne consegue una ridotta sintesi di catecolamine. La riduzione del tono simpatico produce calo della
pressione arteriosa, pallore e nausea [4]; questi effetti possono durare fino a
due ore e fanno sì che questo farmaco sia impiegato come deterrente a bere
negli alcolisti abituali.
Sarebbe auspicabile poter dosare questo importante farmaco nel sangue,
per verificare che la concentrazione sia efficace, e anche in considerazione dei
suoi possibili effetti "tossici" con un metodo semplice e veloce. Purtroppo esistono molti problemi metodologici: il disulfiram è instabile e idrolizza rapidamente formando due monomeri che a loro volta si decompongono producendo solfuro di carbonio.
Molto spesso è usato proprio questo prodotto per valutare la concentrazione ematica di disulfiram, ma per farlo occorre una strumentazione accessibile a pochi laboratori: un gascromatografo-spettrometro di massa, con iniettore per spazio di testa.
In ogni caso il dosaggio del disulfiram, se non è eseguito subito, richiede
un metodo di prelievo e di stoccaggio che garantisca la conservazione dell'analita fino al momento dell'analisi (uso di un conservante e congelamento a
-80 °C). Tutto questo ne impedisce, di fatto, la diffusione.
Marcatori precoci di fibrosi epatica
Dato che la malattia epatica alcol-correlata può portare a danni irreversibili, i clinici sono interessati a ricercare indicatori precoci di fibrosi, allo scopo
di identificare quanto prima i pazienti ad alto rischio di sviluppare cirrosi [17].
La fibrosi epatica è caratterizzata dalla aumentata deposizione di tessuto
Caleidoscopio
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Gaetano Magrì
connettivo nello spazio extra-cellulare. Questo tessuto comprende collagene
(in particolare tipo I e tipo III), glicoproteine (laminina) e proteoglicani. Il collagene viene secreto dalle cellule sotto forma di precursori nella matrice
extra-cellulare; le regioni amino- e carbossil terminale del procollagene sono
distaccate da peptidasi, con la successiva formazione di collagene, che si
assembla in fibre. L'eccesso di deposizione può dipendere non solo da
aumento di sintesi, ma anche da diminuzione di attività della collagenasi. Fra
i marcatori proposti in letteratura per individuare l'inizio del processo fibrotico risalta il pro-peptide amino-terminale del collagene tipo I (P - III - P), che
sembra in grado di differenziare soggetti con fibrosi o cirrosi da quelli con
sola steatosi [18].
Per lo stesso obiettivo sono allo studio vari altri marcatori derivanti dal collagene, tra i quali:
• peptide carbossi-terminale del procollagene tipo I;
• prodotti di degradazione del procollagene tipo I e IV;
• prodotti di degradazione del collagene tipo I;
• sostanze del connettivo non collagenico.
In un altro studio viene proposto l'inibitore tissutale della metallo proteinasi-1 come marcatore di fibrosi epatica [19].
Acido ialuronico
Fra i metodi oggi disponibili, anche per un uso di routine, risulta molto
interessante il dosaggio dell'acido ialuronico (HA). Infatti è stata messa in
evidenza una interessante correlazione fra i livelli serici di HA ed istologia
epatica. L'acido ialuronico aumenta nel siero in conseguenza della perdita di
attività delle cellule endoteliali sinusoidali del fegato; queste cellule possiedono un recettore specifico per HA ed eliminano, in condizioni fisiologiche,
il 90% di quello in circolo.
Il dosaggio dell'acido ialuronico sembra pertanto in grado di discriminare
soggetti con epatopatia non cirrotica dai pazienti cirrotici, risultando così
utile nella diagnosi precoce di cirrosi di qualunque eziologia.
Uno dei test di laboratorio recentemente sviluppati per l’abuso alcolico è la
transferrina carboidrato carente (CDT).
Nel corso dell'astinenza il valore della CDT si normalizza con una emivita
media di 14-17 giorni. Questa correlazione rende la CDT idonea al lavoro di
routine per la determinazione dell'abuso alcolico e per il monitoraggio del
trattamento (sia per controllare l'astinenza che per individuare le ricadute).
Inoltre se vengono utilizzate le variazioni relative della CDT rispetto ai valori basali propri di ciascun individuo, piuttosto che riferirsi ai valori di cut-off
convenzionali basati invece sulla popolazione, è possibile migliorare sensibilmente l'individuazione delle ricadute nella fase di monitoraggio.
24
Caleidoscopio
Gaetano Magrì
Transferrina
La Transferrina, pI = 5.7, è la glicoproteina più importante tra quelle che
trasportano il ferro, viene sintetizzata dall'epatocita dove nel RER viene
incorporato l'oligosaccaride e la glicosazione finale si ha nell'apparato del
Golgi. Studi di sequenza hanno dimostrato che la proteina è un prodotto di
una duplicazione genica derivata da un gene ancestrale che codificava una
proteina in grado di legare solo un atomo di ferro. Sebbene diversi altri
metalli si leghino alla transferrina, la più alta affinità compete allo ione ferrico (Figura 5).
La transferrina non lega ioni ferrosi. Il legame di ciascun ione ferrico è assolutamente dipendente dal legame coordinato di un anione, che in condizioni
fisiologiche è il carbonato. Sperimentalmente si è trovato che altri polianioni
organici possono sostituire il carbonato.
Le misure delle costanti d'associazione per il legame dello ione ferrico a
transferrine di differenti specie variano indicando che in presenza di un
eccesso di transferrina non si hanno praticamente ioni ferrici liberi. Non ci
sono prove che il legame del ferro ai due siti possa essere di tipo cooperativo. In condizioni fisiologiche, circa un nono di tutte le molecole di transferrina sono saturate di ferro su entrambi i siti di legame; quattro noni legano il
ferro su uno dei due siti; e quattro noni della transferrina circolante sono
privi di ferro.
I due siti di legame del ferro, sebbene omologhi, non sono completamente
identici: presentano alcune differenze nella sequenza e nelle affinità per altri
metalli (specialmente per i lantanidi). La transferrina si lega a recettori specifici della membrana cellulare che mediano l'internalizzazione della proteina.
Il recettore è una proteina di membrana costituita da due monomeri, ciascuno di peso 90.000 dalton; ha maggiore affinità per la forma diferrica della
transferrina.
Il complesso transferrina recettore è internalizzato con rilascio di ferro dal
complesso, seguito dal ritorno del complesso recettore apotransferrina sulla
superfìcie cellulare dove l'apotransferrina è rilasciata per essere riutilizzata
nel plasma (Figura 6).
La concentrazione del recettore nei differenti tessuti è proporzionale al fabbisogno di ferro del tessuto; i valori più alti sono stati osservati nei globuli rossi
che sintetizzano emoglobina e nella placenta. Prima di venire rilasciata nel torrente circolatorio subisce ancora diversi processi post traslazionali [21, 22].
Le unità glucidiche vengono aggiunte nella fase post traslazione da una
reazione enzimatica glicosil transferasi.
La Transferrina può essere considerata formata da tre domini
• una singola catena polipeptidica (679 AA)
• due siti indipendenti che legano il ferro metallico, una nel dominio Nterminale e l'altro nel dominio C-terminale
Caleidoscopio
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Gaetano Magrì
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Caleidoscopio
Gaetano Magrì
sx
sx
ASH
Fe2+
AD
Fe2+
CD
● N-acetylglucosamina
X
Galactose
❒ Mannose
NH2
COOH
S - Sialle beld
A D Amino terminal domain
C D Carboxyl terminaldomain
Figura 6. Il recettore della trasferrina è una proteina di membrana costituita da due
monomeri, ciascuno di peso 90.000 dalton; ha maggior affinità per la forma di fer rica.
• due catene complesse di N-glicani legate all'AA 413 e all'AA611.
L'analisi elettroforetica su acetato di cellulosa evidenzia che la transferrina
del siero umano migra nella zona delle globuline, mentre con la tecnica della
isoelectric focusing (IEF) si evidenziano molte piccole bande, questo poiché
le sottostrutture della Transferrina mostrano un'elevata variabilità anche in
condizioni fisiologiche tanto da non poter essere considerata una molecola
omogenea, ma una molecola con elevata microeterogeneità. La Transferrina
che normalmente viene dosata in Laboratorio è l'insieme di tutte queste
isoforme [24].
Definizione di CDT
Stibler e Kjiellin per primi nel 1976 osservarono nel liquido cefalorachidiano d'etilisti la presenza di Tf con pI superiore a 5.7. Queste isoforme sono presenti nelle persone che assumono forti quantità d'alcol e scompaiono dopo
astinenza. Viene allora definito come CDT (Transferrina Carboidrato carente o
desialata) l'insieme delle isoforme ASIALO, MONOSIALO e DISIALO-Fe2-Tf.
Caleidoscopio
27
Gaetano Magrì
Struttura del CDT nel siero umano
La Transferrina può essere considerata formata da tre domini (Figura 7):
• una singola catena polipeptidica (679 AA);
• due siti indipendenti che legano il ferro metallico, una nel dominio Nterminale e l'altro nel dominio C-terminale;
• due catene complesse di N-glicani legate all'AA 413 e all'AA 611.
Man
α1,2
Man
α1,6
Parte
variabile
α1,3
Ac. sialico
α1,2
Man
α1,6
Man
(Glc)3
Man
α1,2
Man
α1,2
Dolicolo
fosfato
Man
α1,3
Man
β1,4
NAcGlc
β1,4
Ο
Ο
NAcGlc
Ο
P
Ο−
Ο
P
Ο
Dol
Ο−
Nucleo di base
Figura 7. La trasferrina può essere considerata formata da tre domini:
• una singolacatena polipeptidica (679 AA),
• due siti indipendenti che legano il ferro metallico, una del dominio Nterminale e l’altro nel dominio C-terminale,
• due catene complesse di N-glicani legate all’AA 413 e all’AA611.
E' noto che l'abuso alcolico interferisce con il metabolismo di vari tipi di
glicoconiugati, il più studiato dei quali è la transferrina. La transferrina è una
glicoproteina con peso molecolare di 80.000 Dalton costituita da una singola
catena polipeptidica di 679 amminoacidi e da due unità oligosaccaridiche
complesse contenenti N-acetil-glucosamina, mannosio, galattosio ed acido
sialico. La maggior parte della transferrina sierica, di sintesi prevalentemente epatica, contiene 11 residui di carboidrati in ognuna delle due unità. La
catena polipeptidica presenta 2 siti di legame per il ferro; il gene che codifica
per la transferrina è localizzato sul cromosoma 3, q21-25.
Il processo di glicosilazione inizia dopo la fase di traslocazione del polipeptide dai ribosomi al reticolo endoplasmico, e avviene all'interno di questo
a partire da un nucleo di base contenente due unità di N-acetil-glucosamina
e tre residui di mannosio; questo nucleo è comune alle varie catene oligosaccaridiche.
Il nucleo oligossaccaridico viene poi ingrandito dopo che si è legato a un
trasportatore lipidico a catena lunga attivato, il dolicolo fosfato, che lo trasferisce alla catena polipeptidica in allungamento. La sintesi del
28
Caleidoscopio
Gaetano Magrì
Foligosaccaride è catalizzata da un complesso di glicosil transferasi. La sede
peptidica della glicosilazione è un residuo di asparagina, che deve fare parte
di una sequenza Asn-X-Ser o Asn-x-Thr. Il dolicelo pirofosfato liberato dopo
il trasferimento del Foligosaccaride alla proteina viene riciclato a dolicelo
fosfato ad opera di una fosfatasi. [18/19/20/21]
La microeterogeneità della molecola dipende essenzialmente dal diverso
grado di saturazione con il ferro e dal diverso contenuto di carboidrati,
soprattutto acido sialico, i quali stabilizzano la struttura e modulano anche
l'affinità della molecola verso vari recettori. La presenza d’isoforme carboidratocarenti (note con il nome complessivo di CDT) è correlata con l'abuso
alcolico, probabilmente per l'inibizione delle glicosil-trasferasi da parte dell'acetaldeide, che è il principale metabolita dell'etanolo [22/23/24].
Diversi studi hanno indicato che consumi > 50-80 g Etanolo/die per almeno una settimana inducono un innalzamento dei livelli di CDT nella maggioranza dei pazienti esaminati. Durante l'astinenza alcolica la CDT mostra
un tl/2 di circa 15 giorni [25/26].
In particolare l'isoforma disialo è formata da una catena N-glicanica a
forma di biantenna con due residui d'acido sialico, mentre l'isoforma asialo
manca della struttura di carboidrati. La forma Trisialo contiene due catene di
N-glicani a forma di biantenna uno con due residui d'acido sialico, e l'altro
con un residuo d'acido sialico e uno di galattosio.
Le Transferrine più importanti per la determinazione dell’abuso alcolico
sono: l'isoforma "CDT Disialo", seguita dalla "Asialo" e "Monosialo".
Per la Transferrina Trisialo si è molto discusso se questa aumenta in casi
alcol indotti e se c'è un vantaggio diagnostico nell'inserirla nel gruppo destinato all’individuazione dei soggetti che fanno abuso di alcol. In un articolo
apparso su Clinical Chemistary nel 2000 Dibbeit dimostra che nel siero la
quantità di Trisialo Tf dosata in HPLC è la stessa sia in caso di CDT normali
che patologiche.
Pertanto se l'aumento della forma Trisialo non è associato all'incremento
della CDT, secondo Dibbeit la Trisialo Tf non ha ovviamente nessun valore
diagnostico e non dovrebbe essere inclusa nella CDT. Ecco allora che assume
importanza il metodo analitico da utilizzare: per una corretta interpretazione
del valore di CDT: è auspicabile utilizzare metodi che non dosino, o lo facciano in minima parte, la frazione Trisialo [25] (Tabella 4).
Microeterogenità in relazione alla saturazione del ferro
Ciascuna molecola di Tranferrina può legare al massimo due ioni ferrici. In
funzione della riserva di ferro 3+ nell'organismo ci sono molecole di transferrina senza ferro, con uno o con due ioni ferrici. Nel soggetto sano la saturazione della Tf è circa il 30%, nelle carenze marziali aumenta invece la Tf
senza ferro o con un solo ione. Nell’emocromatosi (un eccesso di ferro) la
Caleidoscopio
29
Gaetano Magrì
saturazione di ferro della Tf aumenta considerevolmente e nel siero si trova
esclusivamente Tf con due ioni di ferro. Ogni ione ferro abbassa di 0.2 unità
di pH il pI della Tf.
N° di residui d’acido
Sialico
8
7
6
5
4
3
2
1
0
isoforma
%Trasferrina totale negli
astemi
Ottasialo
Eptasialo
Esasialo
Pentasialo
Tetrasialo
Triasialo
Disialo
Monosialo
Asialo
Inferiore a 0,1%
Inferiore a 0,1%
1/3%
12/18%
64/80%
4,5/9%
Inferiore a 2,5%
Inferiore a 0,9%
Inferiore a 0,5%
Tabella 4. le trasferrine più importanti per la determinazione dell’abuso alco lico sono: l’isoforma “CDT Diasolo”, seguita dalla “Asialo” e “Monosialo”.
Differenti catene di N Glicani
Le due catene N-glicaniche differiscono per il loro grado di ramificazione,
si possono paragonare a strutture a bi, tri e tetra antenna. Ciascuna antenna
termina con una molecola di acido sialico (carica negativa) E' per questo che
nel siero si possono avere forme senza acido sialico (asialo), con un residuo
di acido sialico fino ad otto residui di acido sialico. Ogni residuo di acido sialico abbassa di 0.1 unità di pH il pI della Transferrina.
Catene polipeptidiche modificate
Esistono differenti varianti genetiche di Tf dovute alla sostituzione di
diversi AA nella catena polipeptidica. Sono conosciute circa una quarantina
di sostituzioni differenti, di cui almeno quattro con prevalenza maggiore
dell’1%. La Tf-C è la variante più frequente (oltre il 95%) nella popolazione
Caucasica. Le varianti Tf-B e Tf-D possono interferire con la determinazione
della CDT.
Infatti il pI della forma non-CDT della Tf-D è simile alla forma CDT della
Tf-C per questo persone assumono quantità normali di alcol possono risultare falsamente positivi anche quando eterozigoti Tf-CD.
Tuttavia l'interferenza della Tf-D nel senso di dare sovrastime inesistenti di
CDT dipende naturalmente dal diverso sottotipo e dal metodo di determina-
30
Caleidoscopio
Gaetano Magrì
zione. Infatti i metodi che incorporano la Trisialo nel CDT sono più facilmente soggette alla interferenza della Tf-D [26, 27].
Circa la Tf-B invece ha un pI minore, pertanto coeluisce con le forme nonCDT e il bevitore cronico di alcol che per corredo genetico ha una Tf-B, risulta
falsamente negativo. La microeterogeneità diventa ancora più pronunciata se
si pensa che le modifiche in questi tre siti avvengono contemporaneamente.
Meccanismo dell'incremento di CDT etanolo indotto
La trasferrina desialata è il marker più attendibile dell’abuso di alcool, tuttavia, il meccanismo responsabile per la produzione e i ruoli patofisiologici
della trasferrina CDT non sono ancora stati chiariti. Non è chiaro il meccanismo attraverso il quale la CDT aumenta nell'abuso cronico di alcol, tuttavia
sembra che l'etanolo e/o il suo metabolita acetaldeide influenzino la sintesi
della catena N-glicanica nell'apparato del Golgi. E' stato dimostrato che nell'alcolismo l'attività di galattosil e N-acetilglucosamiltransferasi siano notevolmente diminuite rispetto alle condizioni normali, per difetti legati alla
presenza di alcol o metaboliti dell’etanolo. A differenza delle altre glicoproteine, la mancanza dei residui di acido sialico rallenta la degradazione, pertanto la CDT è degradata molto più lentamente delle altre Tf tanto che la sua
emivita è di circa 14 gg, mentre quella delle Tf normali 7 gg.
Gli effetti dell’alcool e dei suoi metaboliti sulla crescita e proliferazione,
sulla sintesi della trasferrina e sull’attività enzimatica della fosfomannomutasi sono stati studiati recentemente nelle cellule HepG2, una linea cellulare
di epatoblastoma umano [29].
Le cellule HepG2 venivano trattate con etanolo (80 mM) o con acetaldeide
(400 µM). La trasferrina secreta dalle cellule era separata dal mezzo di coltura mediante cromatografia a singolo passaggio su colonna di immnunoaffinità usando un anticorpo di capra contro la trasferrina umana. Negli estratti
cellulari veniva anche determinata l’attività della fosfomannomutasi e di altri
simili enzimi. I livelli di mRNAdella fosfomannomutasi venivano misuratati mediante rt-PCR in HepG2 mantenute in culture in presenza o in assenza
di acetaldeide (400 µM). Le cellule HepG2 producevano trasferrina con tre
bande diverse: si valutavano tre ampie bande principali tra 78 e 82 kDa, 75
kDa e 72 kDa. Le ultime due bande erano compatibili con una parte o con
l’intera trasferrina glicani-deficiente derivante da danno epatico causato dal
consumo di alcool. L’aumento di secrezione di CDT dalle HepG2 mostrava
una correlazione soddisfacente con l’entità del ritardo nella crescita cellulare,
e l’attività della fosfomannomutasi diminuiva con l’aumento della concentrazione alcolica. Inoltre, il trattamento con acetaldeide (400 µM) accelerava
l’effetto inibitorio della crescita cellulare rispetto a colture non trattate, e questa condizione facilitava la secrezione di CDT dalla cellula HepG2. L’analisi
dell’attività della fosfomannomutasi e dei suoi livelli di mRNAindicava un’i-
Caleidoscopio
31
Gaetano Magrì
nibizione di tipo competitivo dell’attività della fosfomannomutasi ma l’assenza di inibizione dell’espressione del suo gene.
Con l’aggiunta di acetaldeide nel mezzo di coltura di cellule HepG2, l’aumento di CDT dipendente dall’inibizione della crescita mostrava una buona
correlazione con una riduzione dell’attività enzimatica della fosfomannomutasi. L’acetaldeide facilitava il ritardo della crescita, l’inibizione dell’attività della
fosfomannomutasi e aumentava la secrezione di CDT. Le cellule HepG2 rappresentano quindi un valido modello in vitro per studiare non solo lo stato
patofisiologico di danni epatici causati dall’abuso di alcool, così come i meccanismi di sintesi ed il ruolo fisiologico della trasferrina desialata CDT.
Nel corso dell'astinenza il valore della CDT si normalizza con una emivita
media di 14-17 giorni. Questa correlazione rende la CDT idonea al lavoro di
routine per la determinazione dell'abuso alcolico e per il monitoraggio del
trattamento (sia per controllare l'astinenza che per individuare le ricadute).
Inoltre se vengono utilizzate le variazioni relative della CDT rispetto ai valori basali propri di ciascun individuo, piuttosto che riferirsi ai valori di cut-off
convenzionali basati invece sulla popolazione, è possibile migliorare sensibilmente l'individuazione delle ricadute nella fase di monitoraggio.
Correlazione tra CDT nel siero e consumo di alcol
II consumo alcolico di 50-80 g di etanolo/die per sette giorni induce l'aumento delle CDT, ma è interessante osservare che questo è anche il valore critico per le cirrosi epatiche alcol-indotte. Esempio di bevande a diverso contenuto di etanolo.
32
Caleidoscopio
Gaetano Magrì
Metodologia per la determinazione del CDT
Fase preanalitica
Interferenze
• EDTA o eparina possono influenzare la saturazione di Fe in vitro della Tf
e quindi la separazione nelle colonnine scambio anioniche delle forme CDT
da quelle non-CDT.
• Conservazione per tre giorni a temperatura ambiente fa aumentare fino
a 25% il CDT.
• Lipemia ed emolisi possono portare a risultati falsamente positivi.
• Momento del prelievo variazioni circadiane dell’8%.
• Provette con acceleratori di coagulazione di caolino o gel di acrilamide.
• Successivi congelamenti e scongelamenti.
• Dieta, farmaci più comuni, disulfìram.
• Nessuna interferenza con conservazione a t. ambiente fino a 30 h, sette gg
a 4 °C, molti mesi a -20 °C.
Fase analitica
Poiché la Tf è caratterizzata da una grande microeterogeneità le isoforme
CDT e non CDT hanno struttura simile le isoforme CDT sono presenti in
bassa concentrazione.
Il dosaggio del CDT richiede Selettività, Specificità, Sensibilità. Reazioni
CDT-specifìche o meglio anticorpi anti-CDT e quindi analisi in fase omogenea per il momento non sono ancora disponibili. Nella routine di Laboratorio
la determinazione della CDT richiede la separazione di tali isoforme dalla
matrice del siero e dalle altre isoforme non-CDT. Per fare questo si utilizzano
metodi cromatografici, ad esempio colonnine scambio anioniche o metodi
elettroforetici (isoelettrofocusing) che sfruttano il diverso pI delle differenti
isoforme, anche se esistono isoforme con uguali pI es. Disialo (la più importante isoforma CDT), Tetrasialo, Pentasialo ed Eptasialo.
Per ridurre il numero di isoforme native che hanno uguale pI si effettua
un'aggiunta di sali Fe con lo scopo di saturare tutta la Tf presente ed avere
un carico uniforme di ferro: in questo modo tutte le transferrine sono caricate di due ioni ferrici. Con le colonnine a scambio anioniche si separa la frazione CDT da quella non CDT e si procede all'analisi immunologica.
Indipendentemente dal frazionamento o dall'analisi immunologica la saturazione con Fe della Tf è un momento cruciale dell'analisi. Una incompleta
saturazione porta inevitabilmente a soprastime della frazione CDT.
Metodi utilizzati nei laboratori di ricerca
Per la sua elevata selettività il metodo di riferimento è l'isoelettrofocusing,
quindi un'indagine elettroforetica. E' stata recentemente proposta anche l'e-
Caleidoscopio
33
Gaetano Magrì
lettroforesi capillare che ha ancora dei limiti soprattutto nella preparazione del
rivestimento interno del capillare per prevenire l'adsorbimento delle proteine.
Le tecniche cromatografiche in confronto all'elettroforesi sono meno sensibili (volumi più elevati 100-500 µl) e selettive.
D'altra parte la tecnica scambio anionica con dosaggio immunologico, che
è quella utilizzata nella routine, non evidenzia le varianti genetiche della Tf.
La tecnica in HPLC è in grado di rilevare le varianti genetiche ed è oggi utilizzata per verificare i valori di CDT ottenuti con Cromatografia scambio
anionica e determinazione immunologica.
L'analisi in HPLC richiede corse di 20 minuti e tempi elevati per il ricondizionamento della colonna analitica per cui è di difficile applicazione su serie
ad elevata numerosità. Nel 1999 in Giappone è stato messo a punto un metodo di elettroforesi per affinità con lecitine.
Metodi commerciali per il dosaggio del CDT
Il primo test per CDT fu proposto nel 1993 con il kit CDT Tect RIA seguito
poi da %CDT (sempre in RIA) e dal CDT Tect EIA in immunoenzimatica.
Questi kit analizzano asialo-monosialo e disialo Tf. Più tardi fu sviluppato un
kit che dosava anche il 50% della isoforma trisialo.
Tutti questi metodi commerciali utilizzano le colonnine scambio anioniche
per separare la frazione CDT da quella non CDT.
Standardizzazione nell'analisi CDT
La disponibilità del dosaggio del CDT nella diagnostica di laboratorio ha
incrementato ed accelerato il consenso sul CDT come marcatore molto specifico dell'abuso alcolico cronico. Una standardizzazione dell'analisi del CDT
attraverso uno standard internazionale non è stata ancora effettuata.
C'è molta confusione sulla definizione di CDT, tuttavia va ribadito che la
frazione CDT, così come definita da Stibler, è costituita solo da asialo, monosialo e disialo Tf. I metodi poi dosano differenti isoforme, per cui è difficile
paragonare i risultati, la specificità e sensibilità, i valori predittivi quando si
utilizzano metodi analitici così differenti. Per superare questo ostacolo nel
Maggio del 2000 a Berlino si tenne un meeting per la standardizzazione del
CDT con lo scopo era quello di sviluppare un metodo in HPLC, altamente
sensibile da utilizzare come metodo standard e per definire i calibratori utilizzati negli analizzatori di laboratorio.
Altra importante conclusione del congresso fu quella di ribadire che i metodi che dosano anche la frazione trisialo non devono essere più utilizzati.
La CDT è paragonabile alla HbA1c, quest'ultima è stata ben definita e i
metodi per la sua misura sono stati standardizzati tanto che sul dosaggio
individuale dell'emoglobina glicata si mette in atto la terapia per il diabete.
34
Caleidoscopio
Gaetano Magrì
Fase postanalitica:
Interpretazione del risultato CDT
Intervalli di riferimento. I valori di CDT possono essere espressi come concentrazione assoluta o come rapporto % rispetto alla Transferrina totale,
naturalmente i valori di riferimento o meglio i valori soglia dipendono dal
metodo utilizzato. Sarebbe buona norma che accanto al risultato, al valore
soglia fosse indicato anche il metodo utilizzato. E' così più facile comparare i
risultati e seguire il comportamento del soggetto. Cambiando metodo cambiano i valori e questo potrebbe indurre una cattiva interpretazione sullo stato
del bevitore. Quando si cambia il metodo, in parallelo si dovrebbe fornire il
risultato sia con il metodo vecchio che con quello nuovo per un determinato
periodo di tempo da abituare ai nuovi valori.
Di norma si utilizzano come limiti le soglie indicate dalla ditta, se una
popolazione di donatori ha una media di %CDT pari a 1.2 e le nostre condizioni analitiche sono tali da avere una DS pari a 0.4, il valore per discriminare il bevitore dal non bevitore dovrebbe essere: 1.2+(3x0.4) =2.4CDT. In valore assoluto il CDT nelle donne sane è maggiore come concentrazione di quello degli uomini sani.
Il motivo che può spiegare i valori maggiori di CDT delle donne rispetto
agli uomini è legato al fatto che le donne hanno carenza di ferro e quindi un
aumento di Tf.
Se viene utilizzato il rapporto CDT/Tf totale si supera questo problema
perchè aumenta l'accuratezza diagnostica del dato, specialmente nei casi di
anemia, anche se ne diminuisce la precisione, perché il risultato finale sarà
affetto da errori dovuti alla determinazione della CDT e della Tf.
Il dosaggio dell'attività della GGT è, a differenza di quello della CDT, più
automatizzabile, più standardizzato e più economico, è per questo che oltre
all'etanolo, la GGT è il marcatore di abuso alcolico più usato.
C'è da chiedersi se la GGT da sola sia sufficiente e se il valore della CDT sia
realmente necessario per la diagnosi in laboratorio dell'abuso alcolico.
Sono state studiate da sole e congiuntamente in correlazione Sensibilità,
Specificità ed Efficienza diagnostica di GGT e CDT. Su questi argomenti sono
state fatte numerosissime pubblicazioni in cui le popolazioni studiate sono
difficilmente paragonabili e quindi anche i risultati e le elaborazioni sono difficilmente confrontabili. In generale si può dire che non c'è correlazione tra
CDT, %CDT e GGT. Tuttavia il dosaggio del CDT e della GGT contemporaneamente dà informazioni più complete.
A questo riguardo in letteratura sono stati pubblicati studi:
• per seguire le abitudini dei bevitori che manifestano GGT ancora normali,
• per valutare il procedere dei pazienti in trattamento per alcolismo,
• per verificare il consumo alcolico,
Caleidoscopio
35
Gaetano Magrì
• per monitorare il consumo di alcol in uomini che ingeriscono 20-60g etanolo/die.
In conclusione nell'abuso alcolico la CDT è il marcatore più specifico, mentre la GGT è più sensibile. Quest'ultima osservazione è molto vera nelle
donne, anche se non è chiaro se ciò dipenda dal sesso o dalla più elevata vulnerabilità del fegato femminile al danno alcolindotto. Paragonata alla CDT,
la GGT dà risultati falsamente positivi nello studio dell'abuso alcolico in particolari malattie come malattie ostruttive del fegato, cirrosi, carcinomi e metastasi epatiche ma anche insufficienza cardiaca, mononucleosi, trapianto renale, ipertiroidismo, pancreatiti e diabete mellito, solo per fare gli esempi più
frequenti. In contrasto con la CDT, la GGT risente di interferenze da parte di
numerosi farmaci barbiturici, cefalosporine, estrogeni, contraccettivi orali,
fenitoina, primidone, tireostatici, sferoidi anabolizzanti, fenotiazine e farmaci antireumatici.
Efficienza diagnostica della CDT
Numerosi trias sono stati pubblicati sulla specificità e sensibilità della CDT
come marcatore dell'abuso alcolico.
Specificità: le principali cause di falsi positivi sono, secondo Stibler, le sindromi CDG (Disordini congeniti della glicosazione), le varianti genetiche TfD e alcune patologie epatiche, mentre nelle carenze marziali qualora si utilizzi il rapporto tra CDT e Tf tale valore rientra nella norma; comunque gli
errori indotti dall'uso della CDT sono di gran lunga inferiori come numero di
quelli indotti dal dosaggio della GGT. In conclusione la CDT è il marcatore di
laboratorio più specifico per l'abuso alcolico.
Sensibilità: l'emivita della CDT è circa 14 gg, il risultato ottenuto dopo
assunzione di alcol per tre settimane mostra che consumi cronici di piccole
quantità modificano la concentrazione di CDT, mentre quantità più importanti bevute in tempi più ristretti non modificano la concentrazione di CDT.
D'altra parte è noto che l'alcolemia è influenzata dalla quantità di alcol consumata, dalla quantità per periodo di tempo e dalla massa corporea: più
corto è il periodo nel quale un grammo di alcol è consumato e più bassa la
massa corporea, più alto è il picco di etanolo nel sangue.
In conclusione possiamo affermare di possedere numerosi strumenti per la
diagnosi e il follow-up nell'intossicazione da alcool ma il loro utilizzo deve
essere mirato allo scopo da raggiungere. Infatti se si intende monitorare il
paziente durante la disintossicazione, le transaminasi amino-transferasi
(ASAT) ed alanina amino-transferasi (ALAT) sieriche, gamma GT (gammaglutamil-transferasi), CDT (transferrina carboidrato carente), il volume corpuscolare medio (MCV), ci daranno un sicuro riscontro del livello di recupero del paziente. Se al contrario cerchiamo dei Markers che possano rilevare
abusi in condizioni di pericolo per l'incolumità delle persone, come la guida
in stato di ebbrezza, allora il rapporto tra il 5-idrossi-trip-tofolo (5HTOL) e
36
Caleidoscopio
Gaetano Magrì
l’acido 5-idrossiindoloacetico (HIAA), la transferrina carboidrato carente
(CDT), il dosaggio del Metanolo (ETOH) nel sangue, nelle urine o nell'aria
espirata, sono i markers ottimali. Ma in entrambi gli scopi che ci prefissiamo
un rilevante apporto è senza dubbio dato dalla transferrina desialata CDT
che si impone come veramente innovativo.
Caleidoscopio
37
Gaetano Magrì
“Regime giuridico" nel nostro sistema normativo
Corte Costituzionale
Ordinanza n. 191 del 23/05/95
Dichiara la manifesta inammissibilità della questione di legittimità costituzionale dell'art. 186, secondo comma, seconda parte, del decreto legislativo
30 aprile 1992, n. 285 (Nuovo codice della strada), sollevata, in riferimento
agli articoli 3, 24, primo comma, e 25, primo comma, della Costituzione, dal
Pretore di Forlì. (G.U. n.23 del 31/05/95 prima serie speciale, Corte
Costituzionale).
Cassazione penale
Il giudice che applichi la pena per il reato di cui all'art. 186 D.L.vo 30 aprile 1992, n. 285, deve disporre la sospensione della patente di guida. Tale sanzione amministrativa accessoria discende, ex art. 186, comma secondo,
D.L.vo citato, dall'accertamento del fatto di guida in stato di ebbrezza alcolica e consegue di pieno diritto anche alla sentenza del patteggiamento.
Questa, ancorché manchi un giudizio di colpevolezza e, quindi, di responsabilità dell'imputato che concorda con il P.M. la pena, conclude una fase processuale in cui l'accertamento deriva dalla contestazione del reato, collegata
alla volontà dell'incolpato che, lungi dal contrastare tale contestazione, accetta le conseguenze sul piano penale.
Sez. IV, 18-07-1996
Imp. P.G. in proc. Colò
Il giudice, nell'applicare la pena richiesta dalle parti, è tenuto ad emettere
quei provvedimenti sanzionatori previsti dalle leggi speciali, come la sospensione della patente di guida, i quali, per il loro carattere amministrativo ed
atipico, conseguono di diritto alla pronuncia ex art. 444 cod. proc. pen. (patteggiamento), stante l'equiparazione di questa, per gli effetti compatibili con
la sua speciale natura, alla sentenza di condanna. Né rileva la mancata previsione nella richiesta formulata dalle parti della sospensione della patente di
guida, posto che l'accordo delle stesse non può concernere provvedimenti
che sono estranei all'applicazione della pena e che conseguono di diritto alla
sollecitata pronuncia. (Fattispecie relativa ad applicazione di pena per il reato
di guida sotto l'influenza dell'alcool).
Sez. IV, 18-07-1996
Imp. P.G. in proc. Vezzoli
In tema di guida sotto l'influenza dell'alcool, il cosiddetto alcooltest costituisce atto di polizia giudiziaria, urgente e indifferibile ai sensi dell'art. 354,
terzo comma cod. proc. pen., stante la naturale alterabilità, modificabilità e
tendenza alla dispersione degli elementi di fatto che sono oggetto della pre38
Caleidoscopio
Gaetano Magrì
detta analisi. In virtù dell'art. 356 cod. proc. pen. il difensore può assistere a
tale accertamento, senza che abbia il diritto di preventivo avviso e per effetto dell'art. 366 cod. proc. pen. il relativo verbale va depositato entro tre giorni. La violazione di tale prescrizione comporta una nullità relativa, sanabile
se non eccepita tempestivamente, ovvero se non determinante un'effettiva
"deminutio" della possibilità di difesa. (Fattispecie nella quale è stata esclusa
la sanatoria della nullità, dedotta tempestivamente ex art. 491, primo comma
cod. proc. pen., per effetto del deposito degli atti con l'emissione del decreto
di citazione).
Sez. V, 27-5-1996
Imp. P.M. in proc. Maccari
Con la sentenza di applicazione della pena su richiesta delle parti per il
reato di guida in stato di ebbrezza va obbligatoriamente disposta la sospensione della patente di guida. Poichè la durata della sospensione può oscillare, salvo ipotesi di recidiva, da quindici giorni a tre mesi, il giudice, ove non
stabilisca tale durata nel minimo o in misura assai vicina a questo, deve congruamente motivare l'esercizio del suo potere discrezionale sul punto.
Sez.IV, 06-03-1996
Imp. Veneri
La sospensione della patente prevista dall'art. 186 cod. str. ha natura di sanzione amministrativa accessoria alla contravvenzione di guida in stato di
ebbrezza e non di pena accessoria, per cui deve essere obbligatoriamente
ordinata anche nel caso di definizione del procedimento penale con l'applicazione della pena a richiesta delle parti ai sensi dell'art. 444 cod. proc. pen.
(patteggiamento).
Sez. VI, 10-021996
Imp. PM in proc. Infante
La contravvenzione di ubriachezza punita dall'art. 688 cod. pen. concorre
con la guida in stato di ebbrezza punita dall'art. 186 del codice della strada,
data la diversità degli interessi giuridici rispettivamente tutelati dalle due
norme. Nel codice penale, infatti, l'art. 688 mira alla prevenzione dell'alcolismo e alla tutela dell'ordine pubblico, in quello stradale, invece, l'art. 186
vuole garantire la sicurezza della circolazione sulle strade e l'incolumità di
chi vi si trova. La differenza tra l'ebbrezza e l'ubriachezza sta nell'intensità
dell'alterazione psicofisica, più grave nella seconda per la presenza di un
maggior tasso alcolemico, nonchè nel fatto che mentre l'ebbrezza può non
essere manifesta, l'ubriachezza è punibile solo quando lo è. L'ubriachezza,
quindi, in sè comprende e assorbe, dal punto di vista clinico, l'ebbrezza, perchè ne costituisce uno stato più avanzato: ma, per essere perseguibile, deve
essere oltre che in luogo pubblico, anche manifesta.
Sezioni Unite, 05-02-1996
Imp. Cirigliano
Lo stato di ebbrezza del conducente di veicoli può essere accettato e proCaleidoscopio
39
Gaetano Magrì
vato con qualsiasi mezzo, e non necessariamente, nè unicamente, attraverso
la strumentazione e la procedura indicate nell'art. 379 del regolamento di
attuazione ed esecuzione del codice della strada. Ed invero, per il principio
del libero convincimento, per l'assenza di prove legali e per la necessità che
la prova non dipenda dalla discrezionale volontà della parte interessata, il
giudice può desumere lo stato di alterazione psicofisica derivante dall'influenza dell'alcool, da qualsiasi elemento sintomatico dell'ebbrezza o dell'ubriachezza (tra cui l'ammissione del conducente, l'alterazione della deambulazione, la difficoltà di movimento, l'eloquio sconnesso, l'alito vinoso e così
via), così come può anche disattendere l'esito fornito dall'etilometro, ancorchè risultante da due determinazioni del tasso alcolemico concordanti ed
effettuate ad intervallo di cinque minuti, semprechè del suo convincimento
fornisca una motivazione logica ed esauriente.
Sezioni Unite, 05-02-1996
Imp. Cirigliano
L'art. 186 del D.L.vo 30 aprile 1992, n. 285, demanda agli organi di polizia
la facoltà, e non l'obbligo, di accertare, in caso di incidente, lo stato di ebbrezza del conducente del veicolo con gli strumenti e la procedura previsti dall'art. 379 del regolamento di esecuzione e di attuazione del nuovo codice
della strada. L'uso del cosiddetto etilometro, pertanto, non è obbligatorio,
essendo validi i dati sintomatici riguardanti il comportamento del soggetto,
che costituiscono una fonte di conoscenza diretta ed integrano una prova che
ben può sostituire l'accertamento strumentale, non sempre possibile in talune circostanze con l'uso immediato della complessa apparecchiatura.
L'accertamento effettuato dalla polizia sulla base dei dati sintomatici, peraltro, è compatibile con il disposto dell'art. 354, comma terzo, cod. proc. pen.
che conferisce, in caso di urgenza, il potere agli ufficiali di polizia giudiziaria
di compiere i necessari accertamenti e rilievi sulla persona del soggetto,
senza violare l'art. 32 della Costituzione.
Sez. IV, 10-05-1995
Imp. Pisaniello
Lo stato di ebbrezza alcoolica del conducente di un veicolo, ai fini della
ravvisabilità del reato previsto dall'art. 186 D.Lgs 30 aprile 1992, n. 285, e dall'art. 132 d.P.R. 15 giugno 1959, n. 393, non deve essere necessariamente
accertato con strumenti e procedure determinati dal regolamento (art. 379
d.P.R. 16 dicembre 1992, n. 495. Regolamento di esecuzione e di attuazione
del nuovo codice della strada - e D.M. 22 maggio 1990, n. 196) ma può essere dimostrato anche attraverso dati sintomatici, desumibili in particolare
dalle condizioni del soggetto e dalla condotta di guida (difficoltà di linguaggio, andatura barcollante, lentezza e pesantezza dei movimenti, alito emanante sentore di alcool), i quali conservano la loro rilevanza probatoria
accanto o meno all'indagine strumentale. è da escludere, invero, che il ricor-
40
Caleidoscopio
Gaetano Magrì
so alla procedura spirometrica (misurazione indiretta del tasso alcoolemico
attraverso l'analisi dell'aria alveolare espirata) costituisca l'unico legittimo
mezzo di prova dello stato di ebbrezza, essendo l'accertamento strumentale
facoltativo e non obbligatorio. (La Corte di Cassazione, nell'affermare il principio sopra massimato, ha pure evidenziato che il rifiuto a sottoporsi all'esame non costituisce presunzione di sussistenza dello stato di ebbrezza e che
gli organi di polizia stradale di cui all'art. 12 del vigente codice della strada,
se intendano esercitare la facoltà, hanno il potere di farlo senza violare l'art.
32 della Costituzione perchè non eseguono un trattamento sanitario ma un
accertamento non sulla persona ma sull'aria espirata).
Sez. IV, 08-04-1995
Imp. Malacrinò
Il codice della strada attualmente in vigore, così come quello abrogato, non
prevede una prova legale per accertare il reato di guida di veicolo in stato di
ebbrezza alcoolica. La sussistenza del reato, pertanto, può essere ritenuta
sulla scorta della valutazione di tutti gli elementi acquisiti. (Fattispecie nella
quale lo stato di ebbrezza è stato considerato provato in virtù dell'elevato
tasso alcoolemico evidenziato dall'analisi specifica, dal comportamento di
guida, ingiustificatamente pericoloso e dall'incapacità di soffiare nell'apparecchiatura di misurazione del tasso suddetto).
Sez. V, 13-03-1995
Imp. Corradini
Il codice stradale vigente, così come quello abrogato, non prevede una
prova legale per accertare il reato di guida di veicolo in stato di ebbrezza; la
sussistenza di tale reato, pertanto, può essere ritenuta sulla scorta della valutazione di tutti gli elementi acquisiti.
Sez. IV, 15-11-1994
Imp. Malacrinò
Poiché anche l'art. 186, 4º comma, d.leg. 30 aprile 1992 n. 285, dispone, così
come stabiliva l'art. 17 l. 18 marzo 1988 n. 111, che gli organi di polizia stradale hanno la facoltà di effettuare l'accertamento dello stato di ebbrezza con
gli strumenti e le procedure indicati dal regolamento (art. 379 d.p.r. 16 dicembre 1992 n. 495), nel codice della strada vigente, e in quello del 1959, non è
prevista una prova obbligatoria, esclusiva e, quindi, legale per acclarare il
reato di guida di veicolo in stato di ebbrezza alcoolica; tale contravvenzione,
pertanto, può essere ritenuta sussistente in base ad adeguata valutazione da
parte del giudice di merito di tutti gli elementi acquisiti idonei a provare il
citato stato.
Sez. IV, 14-03-1994
Imp. Dal Molin
Anche in caso di definizione del giudizio con sentenza che applica la pena
su richiesta delle parti, il giudice che ritiene di dover determinare la misura
Caleidoscopio
41
Gaetano Magrì
della pena detentiva entro il limite di un mese può sostituirla con quella
pecuniaria (fattispecie relativa a procedimento per il reato di guida di veicoli in stato di ebbrezza).
Sez. IV, 14-06-1993
Imp. Marchi
Va annullata senza rinvio la sentenza di condanna per guida in stato di
ebbrezza allorché l'accertamento delle condizioni del conducente il veicolo
sia stato effettuato dai verbalizzanti sulla base di valutazioni personali basate sul comportamento dell'imputato e non con gli strumenti e le procedure
previste dal d.m. 10 agosto 1988, emanato in applicazione dell'art. 17, 4º
comma, l. 18 marzo 1988 n. 111.
Sez. IV, 07-05-1993
Imp. Nardoni
Poiché a norma dell'art. 444, 2º comma, c.p.p. il giudice applica la pena patteggiata sulla base degli atti, senza acquisire ulteriori elementi probatori, è
priva di fondamento l'impugnazione della sentenza che applica la pena su
richiesta basata sulla doglianza della mancata assunzione di prova asserita
come decisiva (fattispecie relativa a processo per il reato di guida in stato di
ebbrezza).
Sez. IV, 18-12-1992
Imp. Faoro
Nel caso di applicazione della pena su richiesta, a norma dell'art. 444 c.p.p.
del 1988, la sentenza deve limitarsi ad indicare la misura della pena che viene
irrogata sull'accordo delle parti, senza che debba dichiararsi la responsabilità
dell'imputato, non comportando la pronuncia un accertamento al riguardo
(fattispecie in tema di guida in stato di ebbrezza).
Sez. IV, 10-02-1992
Imp. Rogialli
L'art. 17, l. 18 marzo 1988, n. 111, introducendo un nuovo trattamento della
guida in stato di ebbrezza regolata dall'art. 132 cod. strad., ha previsto al 4º
comma, che quando si abbia motivo di ritenere che il conducente del veicolo
si trovi in stato di alterazione psico-fisica derivante dall'influenza dell'alcool,
gli ufficiali o funzionari od agenti previsti hanno la facoltà di effettuare l'accertamento con strumenti e procedure determinate con decreto del ministero
dei trasporti, di concerto con i ministri dei lavori pubblici, della sanità e dell'interno, e che il rifiuto di tale accertamento è punito dal 6º comma, come
contravvenzione; pertanto, poiché per la legge l'accertamento va fatto con
strumenti e secondo procedure fissate dal successivo decreto interministeriale e tali determinazioni sono state assunte con d.m. 22 maggio 1990, n. 196,
pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 171 del 24 luglio 1990, in precedenza
non erano stabiliti gli strumenti e le procedure con cui doveva essere eseguito l'accertamento, sicché, lo stesso non era esigibile (fattispecie relativa ad
annullamento senza rinvio di sentenza di condanna, poiché il rifiuto di accer42
Caleidoscopio
Gaetano Magrì
tamento all'epoca in cui avvenne, non era punibile, in quanto non era ancora operante la disposizione relativa).
Sez. IV, 22-05-1991
Imp. Marenghi
In tema di guida in stato di ebbrezza alcoolica, le disposizioni intese a
regolamentare gli accertamenti scientifici per la determinazione del tasso
alcoolico (d.m. 10 agosto 1988, in relazione all'art. 17, l. 18 marzo 1988, n. 111)
non escludono la validità degli elementi di giudizio in precedenza dai giudici di merito utilizzati per l'accertamento di tale stato; ne consegue che
assolve all'onere della motivazione il giudice il quale indichi come elementi
di giudizio circa lo stato di ebbrezza alcoolica, nel quale fu ritenuto versare
il conducente di autoveicolo, l'andatura barcollante, la difficoltà di linguaggio, la lentezza e pesantezza nei movimenti, la puzza di alcool emanante dall'alito del giudicabile nonché l'ammissione (del medesimo) di avere ingerito
del vino.
Cass., 16-10-1989
Imp. Filippi
Preture
In tema di guida in stato di ebbrezza, qualora gli organi abilitati al servizio
di polizia stradale abbiano motivo di ritenere che il conducente denoti un'alterazione psicofisica derivante dall'influenza di alcool, devono eseguire l'accertamento con gli strumenti e le procedure fissati dalle apposite disposizioni; l'espressione hanno facoltà di effettuare l'accertamento con strumenti e proce dure, contenuta nella norma incriminatrice, lungi dal significare che l'accertamento possa essere sostituito da altro con modalità diverse, ha il valore di
autorizzare in materia concernente la sanità del soggetto, che necessita di
previsione legislativa, in ottemperanza al precetto di cui all'art. 32 Cost.
Pret. Cremona, 21-07-1995
Bennaoui
Non è manifestamente infondata, in relazione agli art. 25, 1º comma, 3 e 24,
1º comma cost., la questione di legittimità costituzionale dell'art. 186, 2º comma, parte seconda, cod.strad., nella parte in cui rimette all'autorità amministrativa l'applicazione della sanzione accessoria della sospensione della
patente di guida, nel caso di guida di autoveicoli sotto l'influenza di bevande alcoliche.
Pret.. Forlì, 02-12-1993 (vedi sopra, per l’ordinanza della Corte
Costituzionale)
Anacardi - Pref. Forlì-Cesena
L'applicazione ex art. 224 cod.strad. della sanzione amministrativa della
sospensione della patente ha come presupposto la condanna irrevocabile per
il reato (nella specie, guida in stato di ebbrezza) al quale essa accessoriamente inerisce; è illegittima per eccesso di potere e pertanto annullabile l'orCaleidoscopio
43
Gaetano Magrì
dinanza prefettizia di sospensione della patente sia quando emessa in carenza di detto presupposto sia quando la motivazione della stessa non ne faccia
menzione.
Pret. Forlì, 07-03-1994
Castellari - Pref. Ravenna
Tribunali (effetti assicurativi)
L'assicuratore, che abbia indennizzato il terzo coinvolto in un sinistro stradale provocato dall'assicurato in stato di ebbrezza, non ha diritto, ex art. 18
legge n. 990 del 1969, alla rivalsa delle somme esborsate, né a norma dell'art.
1917 c.c., che esclude la garanzia assicurativa per i soli danni derivati dal
fatto doloso, ove non risulti provato che l'assicurato abbia agito quantomeno
con dolo eventuale, né a norma della clausola di polizza, che esclude la stessa garanzia ove il conducente non sia abilitato alla guida secondo le disposizioni in vigore; questa clausola, invero, si riferisce soltanto alla mancanza di
una patente legalmente rilasciata e non anche alla carenza di un requisito psicologico attinente alle modalità della guida.
Trib. Roma, 10-06-1992
Cidas assicuraz. - Fugazza
La clausola della polizza di assicurazione della responsabilità civile derivante dalla circolazione degli autoveicoli la quale dispone l'inoperatività
della copertura assicurativa se il conducente non sia abilitato alla guida
secondo le disposizioni di legge, deve essere intesa - considerati il richiamo
formale all'abilitazione ed al titolo che la concede e la collocazione dell'art.
132 cod. strad., che vieta la guida in stato di ebbrezza, nel titolo ottavo dello
stesso codice contenente le norme di comportamento - nel senso che l'insussistenza della copertura assicurativa ricorre nel caso in cui il conducente sia
sprovvisto di patente legalmente concessa, mentre non assumono rilievo, allo
stesso fine, le contingenti carenze psico-fisiche del conducente che incidono
sulle modalità della guida e sulla colpa; pertanto, l'assicuratore, il quale abbia
risarcito la vittima di un sinistro stradale provocato dal conducente del veicolo assicurato in stato di ubriachezza non ha diritto di rivalsa, nei confronti
dello stesso conducente, a norma dell'art. 18 legge n. 990 del 1969, per le
somme erogate.
Trib. Roma, 03-06-1991
Uniass assicuraz. – Patroni
Codice della strada Art. 186 - Guida sotto l'influenza dell'alcool.
1. E’ vietato guidare in stato di ebbrezza in conseguenza dell'uso di bevande alcooliche.
2. Chiunque guida in stato di ebbrezza è punito, ove il fatto non costituisca
più grave reato, con l'arresto fino ad un mese e con l'ammenda da lire cinquecentomila a lire duemilioni. all'accertamento del reato consegue la sanzione amministrativa accessoria della sospensione della patente da quindici
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Caleidoscopio
Gaetano Magrì
giorni a tre mesi, ovvero da un mese a sei mesi quando lo stesso soggetto
compie più violazioni nel corso di un anno, ai sensi del capo II, sezione II, del
titolo VI.
3. Il veicolo, qualora non possa essere guidato da altra persona idonea, può
essere fatto trainare fino al luogo indicato dall'interessato o fino alla più vicina autorimessa e lasciato in consegna al proprietario o gestore di essa con le
normali garanzie per la custodia.
4. In caso di incidente o quando si abbia motivo di ritenere che il conducente del veicolo si trovi in stato di alterazione psico-fisica derivante dall'influenza dell'alcool, gli organi di polizia stradale di cui all'art. 12 hanno la
facoltà di effettuare l'accertamento con strumenti e procedure determinati dal
regolamento.
5. Qualora dall'accertamento risulti un valore corrispondente ad un tasso
alcoolemico superiore ai limiti stabiliti dal regolamento, l'interessato è considerato in stato di ebbrezza ai fini della applicazione delle sanzioni di cui al
comma 2.
6. In caso di rifiuto dell'accertamento di cui al comma 4, il conducente è punito, salvo che il fatto costituisca più grave reato, con l'arresto fino a un mese
e con l'ammenda da lire cinquecentomila a lire duemilioni.
Codice della strada Art. 224 - Procedimento di applicazione delle sanzioni
amministrative accessorie della sospensione e della revoca della patente.
1. Quando la sentenza penale o il decreto di accertamento del reato e di condanna sono irrevocabili, anche a pena condizionalmente sospesa, il prefetto,
se è previsto dal presente codice che da esso consegua la sanzione amministrativa accessoria della sospensione della patente, adotta il relativo provvedimento per la durata stabilita dall'autorità giudiziaria e ne dà comunicazione al competente ufficio provinciale della direzione generale della m.c.t.c..
2. Quando la sanzione amministrativa accessoria è costituita dalla revoca
della patente, il prefetto, entro quindici giorni dalla comunicazione della sentenza o del decreto di condanna irrevocabile, adotta il relativo provvedimento di revoca comunicandolo all'interessato e all'ufficio della direzione generale della m.c.t.c..
3. La declaratoria di estinzione del reato per morte dell'imputato importa
l'estinzione della sanzione amministrativa accessoria. nel caso di estinzione
del reato per altra causa, il prefetto procede all'accertamento della sussistenza o meno delle condizioni di legge per l'applicazione della sanzione amministrativa accessoria e procede ai sensi degli articoli 218 e 219 nelle parti
compatibili. L'estinzione della pena successiva alla sentenza irrevocabile di
condanna non ha effetto sulla applicazione della sanzione amministrativa accessoria.
4. Salvo quanto previsto dal comma 3, nel caso di sentenza irrevocabile di
proscioglimento, il prefetto, ricevuta la comunicazione della cancelleria, ordina la restituzione della patente all'intestatario. L'ordinanza di estinzione è
Caleidoscopio
45
Gaetano Magrì
comunicata all'interessato e all'ufficio della direzione generale della m.c.t.c..
Essa è iscritta nella patente.
Regolamento di esecuzione e di attuazione del nuovo codice della strada
Art. 379
1. L'accertamento dello stato di ebbrezza ai sensi dell'articolo 186, comma
quattro, del codice, si effettua mediante l'analisi dell'aria alveolare espirata:
qualora, in base al valore della concentrazione di alcool nell'aria alveolare
espirata, la concentrazione alcoolemica corrisponda o superi 0,8 grammi per
litro (g/l), il soggetto viene ritenuto in stato di ebbrezza.
2. La concentrazione di cui al comma uno dovrà risultare da almeno due
determinazioni concordanti effettuate ad un intervallo di tempo di 5 minuti.
3. Nel procedere ai predetti accertamenti, ovvero qualora si provveda a
documentare il rifiuto opposto dall'interessato, resta fermo in ogni caso il
compito dei verbalizzanti di indicare nella notizia di reato, ai sensi dell’articolo 347 del codice di procedura penale, le circostanze sintomatiche dell'esistenza dello stato di ebbrezza, desumibili in particolare dallo stato del soggetto e dalla condotta di guida.
4. L'apparecchio mediante il quale viene effettuata la misura della concentrazione alcoolica nell'aria espirata è denominato etilometro. Esso, oltre a
visualizzare i risultati delle misurazioni e dei controlli propri dell'apparecchio stesso, deve anche, mediante apposita stampante, fornire la corrispondente prova documentale.
5. Gli etilometri devono rispondere ai requisiti stabiliti con disciplinare tecnico approvato con decreto del ministro dei trasporti di concerto con il ministro della sanità. I requisiti possono essere aggiornati con provvedimento
degli stessi ministri, quando particolari circostanze o modificazioni di carattere tecnico lo esigano.
6. La direzione generale della m.c.t.c. provvede all'omologazione del tipo
degli etilometri che, sulla base delle verifiche e prove effettuate dal Centro
Superiore Ricerche e Prove Autoveicoli e Dispositivi (CSRPAD), rispondono
ai requisiti prescritti.
7. Prima della loro immissione nell'uso gli etilometri devono essere sottoposti a verifiche e prove presso il CSRPAD (visita preventiva).
8. Gli etilometri in uso devono essere sottoposti a verifiche di prova dal
CSRPAD secondo i tempi e le modalità stabilite dal ministero dei trasporti, di
concerto con il ministero della sanità. In caso di esito negativo delle verifiche
e prove, l'etilometro è ritirato dall'uso.
9. Il ministero dei trasporti determina, aggiornandolo, l'ammontare dei diritti
dovuti dai richiedenti per le operazioni previste nei commi sei, sette e otto.
Codice di procedura penale Art. 444 - Applicazione della pena su richiesta.
1. L'imputato e il pubblico ministero possono chiedere al giudice l'applica-
46
Caleidoscopio
Gaetano Magrì
zione, nella specie e nella misura indicata, di una sanzione sostitutiva o di
una pena pecuniaria, diminuita fino a un terzo, ovvero di una pena detentiva quando questa, tenuto conto delle circostanze e diminuita fino a un terzo,
non supera due anni di reclusione o di arresto, soli o congiunti a pena pecuniaria.
2. Se vi è il consenso anche della parte che non ha formulato la richiesta e
non deve essere pronunciata sentenza di proscioglimento a norma dell'articolo 129, il giudice, sulla base degli atti, se ritiene che la qualificazione giuridica del fatto e l'applicazione e la comparazione delle circostanze prospettate dalle parti sono corrette, dispone con sentenza l'applicazione della pena
indicata, enunciando nel dispositivo che vi è stata la richiesta delle parti. se
vi è costituzione di parte civile, il giudice non decide sulla relativa domanda;
non si applica la disposizione dell'articolo 75 comma terzo.
3. La parte, nel formulare la richiesta, può subordinare l'efficacia alla concessione della sospensione condizionale della pena. in questo caso il giudice,
se ritiene che la sospensione condizionale non può essere concessa, rigetta la
richiesta.
Codice di procedura penale Art. 445 - Effetti dell'applicazione della pena
su richiesta.
1. La sentenza prevista dall'articolo 444 comma secondo, non comporta la
condanna al pagamento delle spese del procedimento nè l'applicazione di
pene accessorie e di misure di sicurezza, fatta eccezione della confisca nei
casi previsti dall’articolo 240 comma secondo del codice penale. Anche quando è pronunciata dopo la chiusura del dibattimento, la sentenza non ha efficacia nei giudizi civili o amministrativi. salve diverse disposizioni di legge,
la sentenza è equiparata a una pronuncia di condanna.
2. Il reato è estinto se nel termine di cinque anni, quando la sentenza concerne un delitto, ovvero di due anni, quando la sentenza concerne una contravvenzione, l'imputato non commette un delitto ovvero una contravvenzione della stessa indole. In questo caso si estingue ogni effetto penale, e se è
stata applicata una pena pecuniaria o una sanzione sostitutiva, l'applicazione non è comunque di ostacolo alla concessione di una successiva sospensione condizionale della pena.
Codicepenale Art. 688 - Ubriachezza
1. Chiunque, in luogo pubblico o aperto al pubblico, è colto in stato di
manifesta ubriachezza è punito con l'arresto fino a sei mesi o con l'ammenda
da lire ventimila a quattrocentomila.
2. La pena è dell'arresto da tre a sei mesi se il fatto è commesso da chi ha
già riportato una condanna per delitto non colposo contro la vita o l'incolumità individuale.
3. La pena è aumentata se la ubriachezza è abituale.
Caleidoscopio
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Gaetano Magrì
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Indice
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Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
5
Aspetti legali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
6
Asssorbimento dell’alcol etilico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
7
Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
9
Metabolismo dell’etanolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
11
Altre modalità di eliminazione dell’etanolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
12
Via metabolica non ossidativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
12
Effetti metabolici dell’etanolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
13
Il laboratorio nell’intossicazione acuta da alcol . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
15
Codice penale Art. 688 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
15
Art. 6 (Modifiche al codice della strada) . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
16
Art. 14 (Vendita di bevande superalcoliche sulle autostrade) . »
16
Art. 15 (Disposizioni per la sicurezza sul lavoro) . . . . . . . . . . . »
16
Codice della strada Art. 186 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
17
Regolamento di esecuzione e di attuazione del nuovo codice
della strada Art. 379 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
18
Acetaldeide e suoi addotti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
22
Disulfiram . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
23
Marcatori precoci di fibrosi epatica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
23
Acido ialuronico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
24
Transferrina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
25
Definizione di CDT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
27
Struttura del CDT nel siero umano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
28
Caleidoscopio
51
Gaetano Magrì
Microeterogenità in relazione alla saturazione del ferro . . . . . . . . »
29
Differenti catene di N Glicani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
30
Catene polipeptidiche modificate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
30
Meccanismo dell’incremento di CDT etanolo indotto . . . . . . . . . . »
31
Correlazione tra CDT nel siero e consumo di alcol . . . . . . . . . . . . »
32
Metodologia per la determinazione del CDT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
33
Fase preanalitica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
33
Fase analitica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
33
Metodi utilizzati nei laboratori di ricerca . . . . . . . . . . . . . . . . . »
33
Metodi commerciali per il dosaggio del CDT . . . . . . . . . . . . . . »
34
Standardazione nell’analisi CDT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
34
Fase postanalitca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
35
Interpretazione del risultato CDT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
35
Efficienza diagnostica della CDT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
36
Regime giuridico nel nostro sistema normativo . . . . . . . . . . . . . . . . . »
38
Corte costituzionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
38
Cassazione penale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
38
Preture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
43
Tribunali (effetti assicurativi) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
44
44
45
Regolamento di esecuzione e di attuazione del nuovo codice
della strada Art. 379 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
46
Codice di procedura penale Art. 444 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
46
47
47
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
48
Indice
51
52
...................................................»
Caleidoscopio
Gaetano Magrì
Caleidoscopio
Italiano
1. Rassu S.: Principi generali di endocrinologia. Gennaio ’83
2. Rassu S.: L’ipotalamo endocrino. Giugno ’83
3. Rassu S.: L’ipofisi. Dicembre ’83
4. Alagna., Masala A.: La prolattina. Aprile ’84
5. Rassu S.: Il pancreas endocrino. Giugno ’84
6. Fiorini I., Nardini A.: Citomegalovirus, Herpes virus, Rubella virus (in gravidanza). Luglio ’84.
7. Rassu S.: L’obesita’. Settembre ’84
8. Franceschetti F., Ferraretti A.P, Bolelli G.F., Bulletti C.:Aspetti morfofunzionali dell’ovaio.
Novembre ’84.
9. Kubasik N.P.: Il dosaggio radioimmunologico (1). Dicembre ’84.
10. Kubasik N.P.: Il dosaggio radioimmunologico (2) parte prima. Gennaio’85.
11. Kubasik N.P.: Il dosaggio radioimmunologico (2) parte seconda. Febbraio ’85.
12.Kubasik N.P.: Il dosaggio radioimmunologico (3) parte prima. Aprile ’85.
13. Nacamulli D, Girelli M.E, Zanatta G.P, Busnardo B.: Il TSH. Giugno ’85.
14. Facchinetti F. e Petraglia F.: La β-endorfina plasmatica e liquorale. Agosto ’85.
15. Baccini C.: Le droghe d’abuso (1). Ottobre ’85.
16. Kubasik N.P.: Il dosaggio radioimmunologico (3) parte seconda. Dicembre ’85.
17. Nuti R.: Fisiologia della vitamina D: Trattamento dell’osteoporosi post-menopausale.
Febbraio ’86
18. Cavallaro E.: Ipnosi: una introduzione psicofisiologica. Marzo ’86.
19. Fanetti G.: AIDS: trasfusione di sangue emoderivati ed emocomponenti. Maggio ’86.
20. Fiorini I., Nardini A.: Toxoplasmosi, immunologia e clinica. Luglio ’86.
21. Limone P.: Il feocromocitoma. Settembre ’86.
22. Bulletti C., Filicori M., Bolelli G.F., Flamigni C.: Il Testicolo. Aspetti morfo-funzionali e
clinici. Novembre ’86.
23. Bolcato A.: Allergia. Gennaio ’87.
24. Kubasik N.P.: Il dosaggio enzimoimmunologico e fluoroimmunologico. Febbraio ’87.
25. Carani C.: Patologie sessuali endocrino-metaboliche. Marzo ’87.
26. Sanna M., Carcassi R., Rassu S.: Le banche dati in medicina. Maggio ’87.
27. Bulletti C., Filicori M., Bolelli G.F., Jasonni V.M., Flamigni C.: L’amenorrea. Giugno ’87.
28. Zilli A., Pagni E., Piazza M.: Il paziente terminale. Luglio ’87.
29. Pisani E., Montanari E., Patelli E., Trinchieri A., Mandressi A.: Patologie prostatiche.
Settembre ’87.
30. Cingolani M.: Manuale di ematologia e citologia ematologica. Novembre ’87.
31. Kubasik N.P.: Ibridomi ed anticorpi monoclonali. Gennaio ’88.
Caleidoscopio
53
Gaetano Magrì
32. Andreoli C., Costa A., Di Maggio C.: Diagnostica del carcinoma mammario. Febbraio ’88.
33. Jannini E.A., Moretti C., Fabbri A., Gnessi L., Isidori A.: Neuroendocrinologia dello stress.
Marzo ’88.
34. Guastella G., Cefalù E., Carmina M.: La fecondazione in vitro. Maggio ‘88.
35. Runello F., Garofalo M.R., Sicurella C., Filetti S., Vigneri R.: Il gozzo nodulare. Giugno ’88.
36. Baccini C.: Le droghe d’abuso (2). Luglio ’88.
37. Piantino P., Pecchio F.: Markers tumorali in gastroenterologia. Novembre ’88.
38. Biddau P.F., Fiori G.M., Murgia G.: Le leucemie acute infantili. Gennaio ’89.
39. Sommariva D., Branchi A.: Le dislipidemie. Febbraio ‘89.
40. Butturini U., Butturini A.: Aspetti medici delle radiazioni. Marzo ‘89.
41. Cafiero F., Gipponi M., Paganuzzi M.: Diagnostica delle neoplasie colo-rettali. Aprile ‘89.
42. Palleschi G.: Biosensori in Medicina. Maggio ‘89.
43. Franciotta D.M., Melzi D’Eril G.V. e Martino G.V.: HTLV-I. Giugno ‘89.
44. Fanetti G.: Emostasi: fisiopatologia e diagnostica. Luglio ‘89.
45. Contu L., Arras M..: Le popolazioni e le sottopopolazioni linfocitarie. Settembre ‘89.
46. Santini G.F., De Paoli P., Basaglia G.: Immunologia dell’occhio. Ottobre ‘89.
47. Gargani G., Signorini L.F., Mandler F., Genchi C., Rigoli E., Faggi E.: Infezioni opportu nistiche in corso di AIDS. Gennaio ‘90.
48. Banfi G., Casari E., Murone M., Bonini P.: La coriogonadotropina umana. Febbraio ‘90.
49. Pozzilli P., Buzzetti R., Procaccini E., Signore E.: L’immunologia del diabete mellito.
Marzo ‘90.
50. Cappi F.: La trasfusione di sangue: terapia a rischio. Aprile ‘90.
51. Tortoli E., Simonetti M.T.: I micobatteri. Maggio ‘90.
52. Montecucco C.M., Caporali R., De Gennaro F.: Anticorpi antinucleo. Giugno ‘90.
53. Manni C., Magalini S.I. e Proietti R.: Le macchine in terapia intensiva. Luglio ‘90.
54. Goracci E., Goracci G.: Gli allergo-acari. Agosto ‘90.
55. Rizzetto M.: L’epatite non A non B (tipo C). Settembre ‘90.
56. Filice G., Orsolini P., Soldini L., Razzini E. e Gulminetti R.: Infezione da HIV-1: patoge nesi ed allestimento di modelli animali. Ottobre ‘90.
57. La Vecchia C. Epidemiologia e prevenzione del cancro (I). Gennaio ‘91.
58. La Vecchia C. Epidemiologia e prevenzione del cancro (II). Febbraio ‘91.
59. Santini G.F., De Paoli P., Mucignat G., e Basaglia G., Gennari D.: Le molecole dell’adesi vità nelle cellule immunocompetenti. Marzo ‘91.
60. Bedarida G., Lizioli A.: La neopterina nella pratica clinica. Aprile ‘91.
61. Romano L.: Valutazione dei kit immunochimici. Maggio ‘91.
62. Dondero F. e Lenzi A.: L’infertilità immunologica. Giugno ‘91.
63. Bologna M. Biordi L. Martinotti S.: Gli Oncogèni. Luglio ‘91.
64. Filice G., Orsolini P., Soldini L., Gulminetti R., Razzini E., Zambelli A. e Scevola D.: In fezione-malattia da HIV in Africa. Agosto ‘91.
65. Signore A., Chianelli M., FioreV., Pozzilli P., Andreani D.: L’immunoscintigrafia nella dia gnosi delle endocrinopatie autoimmuni. Settembre ‘91.
66. Gentilomi G.A.: Sonde genetiche in microbiologia. Ottobre ‘91.
67. Santini G.F., Fornasiero S., Mucignat G., Besaglia G., Tarabini-Castellani G. L., Pascoli
L.: Le sonde di DNA e la virulenza batterica. Gennaio ‘92.
68. Zilli A., Biondi T.: Il piede diabetico. Febbraio ‘92.
69. Rizzetto M.: L’epatite Delta. Marzo ‘92.
54
Caleidoscopio
Gaetano Magrì
70. Bracco G., Dotti G., Pagliardini S., Fiorucci G.C.: Gli screening neonatali. Aprile ‘92.
71. Tavani A., La Vecchia C.: Epidemiologia delle patologie cardio e cerebrovascolari. Luglio ‘92.
72. Cordido F., Peñalva A., De la Cruz L. F., Casanueva F. F., Dieguez C.: L’ormone della cre scita. Agosto ‘92.
73. Contu L., Arras M.: Molecole di membrana e funzione immunologica (I). Settembre ‘92.
74. Ferrara S.:Manuale di laboratorio I. Ottobre ‘92.
75. Gori S.: Diagnosi di laboratorio dei patogeni opportunisti. Novembre ‘92.
76. Ferrara S.: Manuale di laboratorio II. Gennaio ‘93.
77. Pinna G., Veglio F., Melchio R.: Ipertensione Arteriosa. Febbraio ‘93.
78. Alberti M., Fiori G.M., Biddau P.: I linfomi non Hodgkin. Marzo ‘93.
79. Arras M., Contu L.: Molecole di membrana e funzione immunologica (II). Aprile ‘93.
80. Amin R.M., Wells K.H., Poiesz B.J.: Terapia antiretrovirale. Maggio ‘93.
81. Rizzetto M.: L’epatite C. Settembre ‘93.
82. Andreoni S.: Diagnostica di laboratorio delle infezioni da lieviti. Ottobre ‘93.
83.Tarolo G.L., Bestetti A., Maioli C., Giovanella L.C., Castellani M.: Diagnostica con radio nuclidi del Morbo di Graves-Basedow. Novembre ‘93.
84. Pinzani P., Messeri G., Pazzagli M.: Chemiluminescenza. Dicembre ‘93.
85. Hernandez L.R., Osorio A.V.: Applicazioni degli esami immunologici. Gennaio 94.
86. Arras M., Contu L.: Molecole di Membrana e funzione immunologica. Parte terza: I lnfo citi B. Febbraio ‘94.
87. Rossetti R.: Gli streptoccocchi beta emolitici di gruppo B (SGB). Marzo ‘94.
88. Rosa F., Lanfranco E., Balleari E., Massa G., Ghio R.: Marcatori biochimici del rimodel lamento osseo. Aprile ‘94.
89. Fanetti G.: Il sistema ABO: dalla sierologia alla genetica molecolare. Settembre ‘94.
90. Buzzetti R., Cavallo M.G., Giovannini C.: Citochine ed ormoni: Interazioni tra sistema
endocrino e sistema immunitario. Ottobre ‘94.
91. Negrini R., Ghielmi S., Savio A., Vaira D., Miglioli M.: Helicobacter pylori. Novembre ‘94.
92. Parazzini F.: L’epidemiologia della patologia ostetrica. Febbraio ‘95.
93. Proietti A., Lanzafame P.: Il virus di Epstein-Barr . Marzo ‘95.
94. Mazzarella G., Calabrese C., Mezzogiorno A., Peluso G.F., Micheli P, Romano L.: Im munoflogosi nell’asma bronchiale. Maggio ‘95.
95. Manduchi I.: Steroidi. Giugno ‘95.
96. Magalini S.I., Macaluso S., Sandroni C., Addario C.: Sindromi tossiche sostenute da prin cipi di origine vegetale. Luglio ‘95.
97. Marin M.G., Bresciani S., Mazza C., Albertini A., Cariani E.: Le biotecnologie nella dia gnosi delle infezioni da retrovirus umani. Ottobre ‘95.
98.La Vecchia C., D’Avanzo B., Parazzini F., Valsecchi M.G.: Metodologia epidemiologica e
sperimentazione clinica. Dicembre ‘95.
99.Zilli A., Biondi T., Conte M.: Diabete mellito e disfunzioni conoscitive. Gennaio ‘96.
100.Zazzeroni F., Muzi P., Bologna M.: Il gene oncosoppressore p53: un guardiano del genoma.
Marzo ‘96.
101.Cogato I. Montanari E.: La Sclerosi Multipla. Aprile ‘96.
102.Carosi G., Li Vigni R., Bergamasco A., Caligaris S., Casari S., Matteelli A., Tebaldi A.:
Malattie a trasmissione sessuale. Maggio ‘96.
103.Fiori G. M., Alberti M., Murtas M. G., Casula L., Biddau P.: Il linfoma di Hodgkin. Giugno ‘96.
Caleidoscopio
55
Gaetano Magrì
104.Marcante R., Dalla Via L.: Il virus respiratorio sinciziale. Luglio ‘96.
105.Giovanella L., Ceriani L., Roncari G.: Immunodosaggio dell’antigene polipeptidico tis sutale specifico (TPS) in oncologia clinica: metodologie applicative. Ottobre ‘96.
106.Aiello V., Palazzi P., Calzolari E.: Tecniche per la visualizzazione degli scambi cromatici
(SCE): significato biologico e sperimentale. Novembre ‘96.
107.Morganti R.: Diagnostica molecolare rapida delle infezioni virali. Dicembre ‘96.
108.Andreoni S.: Patogenicità di Candida albicans e di altri lieviti. Gennaio ‘97.
109.Salemi A., Zoni R.: Il controllo di gestione nel laboratorio di analisi. Febbraio ‘97.
110.Meisner M.: Procalcitonina. Marzo ‘97.
111.Carosi A., Li Vigni R., Bergamasco A.: Malattie a trasmissione sessuale (2). Aprile ‘97.
112.Palleschi G. Moscone D., Compagnone D.: Biosensori elettrochimici in Biomedicina.
Maggio ‘97.
113.Valtriani C., Hurle C.: Citofluorimetria a flusso. Giugno ‘97.
114.Ruggenini Moiraghi A., Gerbi V., Ceccanti M., Barcucci P.: Alcol e problemi correlati.
Settembre ‘97.
115.Piccinelli M.: Depressione Maggiore Unipolare. Ottobre ‘97.
116.Pepe M., Di Gregorio A.: Le Tiroiditi. Novembre ‘97.
117.Cairo G.: La Ferritina. Dicembre ‘97.
118.Bartoli E.: Le glomerulonefriti acute. Gennaio ‘98.
119.Bufi C., Tracanna M.: Computerizzazione della gara di Laboratorio. Febbraio ‘98.
120.National Academy of Clinical Biochemistry: Il supporto del laboratorio per la diagnosi ed
il monitoraggio delle malattie della tiroide. Marzo ‘98.
121.Fava G., Rafanelli C., Savron G.: L’ansia. Aprile ‘98.
122.Cinco M.: La Borreliosi di Lyme. Maggio ‘98.
123.Giudice G.C.: Agopuntura Cinese. Giugno ‘98.
124.Baccini C.: Allucinogeni e nuove droghe (1). Luglio ‘98.
125.Rossi R.E., Monasterolo G.: Basofili. Settembre ‘98.
126. Arcari R., Grosso N., Lezo A., Boscolo D., Cavallo Perin P.: Eziopatogenesi del diabete
mellito di tipo 1. Novembre ‘98.
127.Baccini C.: Allucinogeni e nuove droghe (1I). Dicembre ‘98.
128.Muzi P., Bologna M.: Tecniche di immunoistochimica. Gennaio ‘99.
129.Morganti R., Pistello M., Vatteroni M.L.: Monitoraggio dell’efficacia dei farmaci antivira li. Febbraio ‘99.
130.Castello G., Silvestri I.:Il linfocita quale dosimetro biologico. Marzo ‘99.
131.AielloV., Caselli M., Chiamenti C.M.: Tumorigenesi gastrica Helicobacter pylori - correla ta. Aprile ‘99.
132.Messina B., Tirri G., Fraioli A., Grassi M., De Bernardi Di Valserra M.: Medicina Termale
e Malattie Reumatiche. Maggio ‘99.
133.Rossi R.E., Monasterolo G.: Eosinofili. Giugno ‘99.
134.Fusco A., Somma M.C.: NSE (Enolasi Neurono-Specifica). Luglio ‘99.
135.Chieffi O., Bonfirraro G., Fimiani R.: La menopausa. Settembre ‘99.
136.Giglio G., Aprea E., Romano A.: Il Sistema Qualità nel Laboratorio di Analisi. Ottobre ‘99.
137.Crotti D., Luzzi I., Piersimoni C.: Infezioni intestinali da Campylobacter e microrganismi
correlati. Novembre ‘99.
138.Giovanella L.: Tumori Neuroendocrini: Diagnosi e fisiopatologia clinica. Dicembre ‘99.
139.Paladino M., Cerizza Tosoni T.: Umanizzazione dei Servizi Sanitari: il Case Management.
Gennaio 2000.
56
Caleidoscopio
Gaetano Magrì
140.La Vecchia C.: Come evitare la malattia. Febbraio 2000.
141.Rossi R.E., Monasterolo G.: Cellule dendritiche. Marzo 2000.
142.Dammacco F.: Il trattamento integrato del Diabete tipo 1 nel bambino e adolescente (I).
Aprile 2000.
143.Dammacco F.: Il trattamento integrato del Diabete tipo 1 nel bambino e adolescente (II).
Maggio 2000.
144.Croce E., Olmi S.: Videolaparoscopia. Giugno 2000.
145.Martelli M., Ferraguti M.: AllergoGest. Settembre 2000.
146.Giannini G., De Luigi M.C., Bo A., Valbonesi M.: TTP e sindromi correlate: nuovi oriz zonti diagnostici e terapeutici. Gennaio 2001.
147.Rassu S., Manca M.G., Pintus S., Cigni A.: L’umanizzazione dei servizi sanitari. Febbraio
2001.
148. Giovanella L.: I tumori della tiroide. Marzo 2001.
149.Dessì-Fulgheri P., Rappelli A.: L’ipertensione arteriosa. Aprile 2001.
150. The National Academy of Clinical Biochemistry: Linee guida di laboratorio per lo scree ning, la diagnosi e il monitoraggio del danno epatico. Settembre 2001.
151.Dominici R.: Riflessioni su Scienza ed Etica. Ottobre 2001.
152.Lenziardi M., Fiorini I.: Linee guida per le malattie della tiroide. Novembre 2001.
153.Fazii P.: Dermatofiti e dermatofitosi. Gennaio 2002.
154.Suriani R., Zanella D., Orso Giacone G., Ceretta M., Caruso M.: Le malattie infiamma torie intestinali (IBD) Eziopatogenesi e Diagnostica Sierologica. Febbraio 2002.
155. Trombetta C.: Il Varicocele. Marzo 2002.
156. Bologna M., Colorizio V., Meccia A., Paponetti B.: Ambiente e polmone. Aprile 2002.
157. Correale M., Paradiso A., Quaranta M.: I Markers tumorali. Maggio 2002.
158. Loviselli A., Mariotti S.: La Sindrome da bassa T3. Giugno 2002.
159. Suriani R., Mazzucco D., Venturini I., Mazzarello G., Zanella D., Orso Giacone G.:
Helicobacter Pylori: stato dell’arte. Ottobre 2002.
160. Canini S.: Gli screening prenatali: marcatori biochimici, screening nel 1° e 2° trimestre
di gravidanza e test integrato. Novembre 2002.
161. Atzeni M.M., Masala A.: La β-talassemia omozigote. Dicembre 2002.
162. Di Serio F.: Sindromi coronariche acute. Gennaio 2003.
163. Muzi P., Bologna M.: Il rischio di contaminazione biologica nel laboratorio biosanitario.
Febbraio 2003.
164. Magni P., Ruscica M., Verna R., Corsi M.M.: Obesità: fisiopatologia e nuove prospettive
diagnostiche. Marzo 2003.
165. Magrì G.: Aspetti biochimici e legali nell’abuso alcolico. Aprile 2003.
I volumi disponibili su Internet nel sito www.medicalsystems.it sono riportati in nero mentre in grigio quelli non
ancora disponibili su Internet.
Caleidoscopio
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Caleidoscopio
Rivista mensile di Medicina
anno 21, numero 165
Sergio Rassu
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La Medical Systems pubblica anche le seguenti riviste: Caleidoscopio Illustrato,
Caleidoscopio Letterario, Giornale della Associazione per l’Automazione del Laboratorio,
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Finito di stampare: Aprile 2003
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scientifica della Presidenza del Consiglio dei Ministri, dedicata all’aggiornamento
professionale continuo e riservata ai medici.
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Aspetti biochimici e legali nell`abuso alcolico

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