deterioramento cognitivo dopo intervento chirurgico

DETERIORAMENTO COGNITIVO DOPO
INTERVENTO CHIRURGICO
Rapporto controverso tra anestesia e demenza nel paziente anziano
La demenza negli adulti più anziani è quasi sempre il risultato di una malattia cerebrale
progressiva. Gli individui affetti sono inconsapevoli della gravità dei loro sintomi e sono
in apparenza normali. La demenza, soprattutto nelle sue fasi lieve e moderata, è spesso
una malattia occulta. Anche quando si potrebbe sospettare, gli individui e le famiglie
pensano che i sintomi facciano parte di un “normale” processo di invecchiamento e non
ritengono di segnalarli al medico. Dall’altra parte il medico di fronte ad un individuo
adulto anziano e sano per l’età spesso non ha alcun motivo di sospettare problemi quando
non viene allertato. L’intervento chirurgico in questi soggetti può rappresentare un evento
capace di evidenziare una demenza latente.
La complessa correlazione tra il deterioramento cognitivo post-operatorio (POCD) e la
malattia di Alzheimer (AD) è il tema di un editoriale introduttivo al monografico del
Journal of Alzheimer Disease sull’argomento⁽¹⁾. In letteratura ci sono numerose segnalazioni
aneddotiche su come in soggetti anziani sottoposti a procedure chirurgiche possa
verificarsi, a lungo termine, un deterioramento cognitivo con caratteristiche cliniche simili
a quelli dei pazienti con demenza. Sulla base delle conoscenze e degli strumenti
disponibili è difficile stabilire a priori quanto l'intervento chirurgico e l'anestesia possano
aumentare il rischio di malattia di Alzheimer (AD) o accelerare la progressione verso
questa condizione. La ricerca si è orientata alla comprensione delle cause e dei meccanismi
fisiopatologici che sostengono il POCD, all’eventuale identificazione di fattori di rischio
modificabili per il miglioramento delle capacità predittive nei casi di AD non nota.
Nella pratica clinica è comune osservare pazienti con disfunzione cognitiva postoperatoria
che rappresenta la tipologia più frequente di POCD. Questa condizione si risolve per lo
più in pochi giorni o settimane, ma può diventare un disturbo permanente con impatto
significativo sulla qualità della vita del paziente. La fisiopatologia della POCD non è
ancora completamente chiara. I fattori di rischio per POCD noti sono rappresentati
essenzialmente da età avanzata, predisposizione genetica e deterioramento cognitivo
preesistente. Le prime valutazioni sulla compromissione delle funzioni cognitive nel
postoperatorio, fatte in ambito cardiochirurgico, non hanno fornito correlazioni
significative tra cambiamenti osservati e tipo di anestesia essendo il numero dei fattori di
confondimento coinvolti (tra gli altri per es. la circolazione extracorporea, la malattia
vascolare, il dolore e lo stress) probabilmente troppo elevato⁽²⁾.
Gli studi di chirurgia non cardiaca hanno prodotto una serie di osservazioni sul ruolo
potenziale degli anestetici inalatori nell’aumento del rischio di AD. Rimane controverso se
l’anestesia generale inalatoria sia un fattore di rischio indipendente o solo indiretto per
AD. Un recente studio sperimentale pubblicato sul Journal of Experimental Medicine ha
dimostrato, in un modello animale, la citotossicità sui neuroni da parte di alotano, un
comune anestetico inalatorio. I risultati dimostrano e confermano che alotano aumenta la
neurotossicità per elevati livelli di beta amiloide e di morte cellulare neuronale indotta da
apoptosi, processi presenti nella fisiopatologia di AD a conferma della probabile
connessione tra la somministrazione di alotano e AD⁽³⁾. Sicuramente ci sono dati che
hanno confermato come una maggior portata e durata di chirurgia e dell’anestesia
aumentano il rischio di POCD, così come il delirio postoperatorio e le infezioni. L'uso di
farmaci potenzialmente neurotossici e la bassa ossigenazione cerebrale intraoperatorio
sono stati considerati come possibili fattori eziologici di POCD. Diversi farmaci
neuroprotettivi sono attualmente in fase di studio, ma nessuno ha dimostrato benefici
consistenti per la prevenzione e il trattamento di questa patologia.
L’AD è una patologia devastante, a volte temuta più del cancro, in particolare dai soggetti
anziani. E’ importante che tale paura non porti ad un rifiuto irrazionale da parte del
paziente anziano delle procedure chirurgiche dimenticando quanto chirurgia e anestesia
hanno concorso al miglioramento della durata e qualità di vita delle persone⁽¹⁾. Le
evidenze disponibili sull’argomento non permettono di orientare in modo univoco il
medico pratico, anche se non escludono l’importanza di un’attenta valutazione dello stato
cognitivo di un paziente anziano prima di un intervento chirurgico. Questo al fine di
fornire al paziente, ai famigliari, ai chirurgi e agli anestesisti informazioni utili per
decidere, contenendo emotività e paure, su procedure appropriate e condivise.