Caso clinico: un autista alla ricerca “indolore” del compenso

MeDia 2014;14:96-98
96
Tutto diaBETE
Caso clinico: un autista alla ricerca “indolore”
del compenso metabolico
Step 1
Arnaldo è un autista di autobus granturismo, 57enne, diabetico di tipo 2 da 15 anni, iperteso, obeso.
Per il suo lavoro che lo costringe a lunghi viaggi in giro per l’Italia, non ha la possibilità di
seguire uno schema dietetico adeguato e si dibatte tra il timore di eventi ipoglicemici che lo
porta ad assunzioni irregolari e saltuarie dei farmaci, e interventi dietetici altrettanto inappropriati, con l’ovvia consequenzialità di uno compenso metabolico precario.
L’ultimo controllo eseguito presso il medico curante ha evidenziato un BMI di 32,5 con PA
160/90 e con il seguente assetto metabolico:
HbA1c 8,5%; glicemia a digiuno 178 mg/dl, postprandiale 295 mg/dl, trigliceridemia 250 mg/
dl, colesterolo totale 246 mg/dl, colesterolo HDL 30 mg/dl, colesterolo LDL 166 mg/dl.
Non sono presenti complicanze microangiopatiche (fondo dell’occhio negativo; microalbuminuria negativa) né macroangiopatiche (ecodoppler TSA, ECG a riposo e da sforzo negativi).
La terapia fino a ora seguita consiste in associazione glibenclamide 5 mg + metformina
500 mg prescritta per tre volte al giorno, ma assunta irregolarmente, in relazione ai pasti altrettanto irregolari sia qualitativamente che quantitativamente, integrata da ramipril 10 mg,
sinvastatina 20 mg e aspirina 100 mg.
Bonaventura Cretella
Direttore U.O. di Geriatria,
Servizio di Diabetologia,
Ospedale di Crotone
Domanda 1: quali sono le problematiche di maggiore impatto
in questo paziente?
Le problematiche che ruotano intorno ad Arnaldo sono riconducibili, da una parte, a un non
ottimale compenso metabolico che costituisce importante fattore di rischio per le complicanze
macrovasali e, dall’altra, dalla necessità di evitare incidenti ipoglicemici, specie in relazione
alle mansioni di autista.
Il circolo vizioso del precario compenso metabolico è sostenuto sia dalla ridotta compliance alimentare e farmacologica che da alcuni aspetti fisiopatologici discutibili che
hanno portato alla prescrizione degli agenti ipoglicemizzanti orali (solfaniluree) prescritti
e che vanno rivisti.
Non è infatti condivisibile che un soggetto obeso nel quale un evento ipoglicemico può costituire un evento drammatico per sé e per gli altri assuma farmaci segretagoghi e, tra questi, la
glibenclamide che è la molecola a maggiore rischio di ipoglicemia.
Domanda 2: alla luce di queste considerazioni quali si ritiene
siano i target di HbA1c da perseguire?
I parametri per l’inquadramento del paziente con diabete tipo 2 (Fig. 1) prevedono per un
soggetto adulto di età compresa tra i 45 e i 70 anni, in assenza di complicanze macrovasali,
un target di HbA1c ≤ 6,5% (48 mmol/mol).
Nel caso di specie ci troviamo di fronte ad un soggetto che svolge una attività lavorativa in cui
esiste il pericolo reale di non improbabili crisi ipoglicemiche che si potrebbero presentare nel
perseguimento di un target di HbA1c così ambizioso, per cui appare sicuramente più realistico
e rassicurante porsi come obiettivo il raggiungimento di una HbA1c > 6,5% (48 mmol/mol) e
≤ 7% (53 mmol/mol).
Aggiornamento e Formazione in Diabetologia e Malattie Metaboliche
Corrispondenza
BONAVENTURA CRETELLA
dottcretella@inwind,it
tutto diabete
97
Giovane
adulta
< 45
Età (anni)
Presenza
di malattie/complicanze
macrovascolari
Target HbA1c**
mmol/ml (%)
NO
Adulta
≥ 45 e < 70
Sì
< 48
(< 6,5)
Anziana
≥ 70*
NO
Sì
NO
Sì
≤ 48
(≤ 6,5)
> 48 e ≤ 53
(> 6,5 e ≤ 7)
≤ 53
(≤ 7)
> 53 e ≤ 64
(> 7 e ≤ 8)
Valutare (alla presentazione e nel tempo) il filtrate glomerulare, il possibile rischio di ipoglicemie (particolare cautela nell’impiego di sulfoniluree e glinidi),
l’assetto nutrizionale, la presenza di comorbilità e fragilità.
**
I valori target di HbA1c proposti sono da intendersi come obiettivi da perseguire in sicurezza, limitando il rischio di ipoglicemia.
*
Figura 1.
Parametri per l’inquadramento/caratterizzazione del paziente con diabete tipo 2.
Domanda 3: come pensiamo di dovere
modificare lo schema terapeutico
fino a ora seguito?
SID e AMD nella “Personalizzazione della terapia del Diabete tipo
2”, all’algoritmo D in presenza di rischio professionale correlato
a possibili ipoglicemie con HbA1c tra 6,5 e < 9% (48-75 mmol/
mol), prevedono al secondo step, dopo il fallimento della terapia
metforminica e l’intensificazione degli interventi sullo stile di vita,
il ricorso alternativo al pioglitazone o agli inibitori dei DPP4 o agli
agonisti del GLP1 (Fig. 2).
Nel caso riportato, l’uso dell’analogo del GLP1 può risultare una
valida alternativa alla terapia fino a ora seguita.
Tale scelta terapeutica nasce infatti dalla necessità di adeguare la terapia ipoglicemizzante non solo al fenotipo del paziente (obeso, iperteso, scompensato metabolicamente) ma anche alle problematiche
che possono insorgere, in un soggetto con un lavoro impegnativo,
con l’assunzione di sulfaniluree che possono dare problemi di ipoglicemia severa, sicuramente pericolosa per sé e per altre persone.
La disponibilità da qualche anno degli analoghi del GLP-1 ci permette di trattare in maniera più fisiologica i casi di scompenso metabolico in pazienti obesi con buona riserva pancreatica, senza importanti
effetti collaterali e con significativi effetti positivi su altri fattori di rischio cardiovascolari come l’ipertensione e la dislipidemia
Domanda 4: tra gli agonisti del GLP-1
quale scegliamo?
Allo stato, disponiamo di tre molecole: l’exenatide, la liraglutide
e la lixisenatide, la prima delle quali da praticare in 2 sommini-
B. Cretella
strazioni giornaliere, le altre due in un’unica somministrazione
giornaliera.
Da non più di tre mesi , disponiamo di una nuova formulazione
ritardata di exenatide (exenatide LAR, Long Acting Release) in
cui il principio attivo è stato incapsulato in una matrice di microspore polimerizzate biodegradabile (D,L-lactide-Co-gluycolide),
ottenendo così una preparazione che viene rilasciata in modo
graduale e continuato.
In questa formulazione esiste una indubbia comodità d’uso per
il paziente che deve somministrare il farmaco una volta la settimana, con miglioramento del controllo metabolico in termini di
riduzione dell’HBA1c (-1,7 %) con una minore incidenza di effetti
collaterali gastrointestinali mantenendo tutti gli effetti “pleiotropici” degli altri analoghi del GLP-1 su peso corporeo, pressione
arteriosa e assetto lipidico.
L’uso della formulazione LAR d ell’exenatide permette quindi al
nostro paziente di essere “svincolato” da somministrazioni cadenzate giornaliere, obbligandolo soltanto all’assunzione quotidiana della metformina.
Step 2
Lo schema terapeutico viene quindi così modificato:
• intensificazione delle norme igienico-dietetiche;
• intensificazione dell’automonitoraggio glicemico strutturato in relazione all’assunzione dei pasti e dell’attività
lavorativa;
• metformina 850 mg ai tre pasti principali;
• exenatide LAR: 1 fiala da 2 mg sottocute 1 volta la settimana.
tutto diabete
98
SMBG - secondo le raccomandazioni delle linee guida IDF e con scelta di schema
a discrezione del medico + valutazione peso/BMI
Mancato raggiungimento dei valori target di controllo glicemico
CONNOTAZIONE dell’iperglicemia
Iperglicemia prevalentemente
a digiuno
Iperglicemia prevalentemente
post-prandiale
Iperglicemia prevalentemente
a digiuno e post-prandiale
Proseguire e rinforzare intervento su stile di vita + metformina
Speciale attenzione e sensibilizzazione al monitoraggio di eventuali episodi ipoglicemici
+
Pioglitazone
+
+
Inibitori DPP-4 o analoghi GLP-1 o acarbosio
oppure
Inibitori DPP-4 o
analoghi GLP-1
Figura 2.
Algoritmo in presenza di rischio professionale correlato a possibili ipoglicemie.
Domanda 5: agli indubbi vantaggi
di compliance del paziente corrispondono
risultati altrettanto soddisfacenti
sul versante del compenso metabolico?
A distanza di 60 giorni Arnaldo presenta il seguente assetto
metabolico:
HbA1c 7,6%; glicemia a digiuno 128 mg/dl, postprandiale
155 mg/dl, trigliceridemia 180 mg/dl, colesterolo totale 195 mg/
dl, colesterolo HDL 31 mg/dl, colesterolo LDL 128 mg/dl.
La pressione arteriosa è di 145/85 e il BMI è sceso a 30,7.
Bibliografia di riferimento
Documento di consenso GdL Terapia Personalizzata AMD. Il Giornale di
AMD 2011;14:35-45.
Malone J, Tranteman M, Wilhelerem K, et al. Exenatide once weekly
for the treatment of type 2 diabetes. Expert opinion Investig drugs
2009;18:359-67.
Ridge T, Moretto T, Macconell L, et al. Comparison of safety and tolerability with continous (exenatide once weekly) or intermittent (exenatide twice daily) GLP-1 receptor agonist in patients with type 2
diabetes. Diabetes Obes Metab 2012;14:1097-103.
Caso clinico: un autista alla ricerca “indolore” del compenso metabolico