evoluzione di vaccini e vaccinazioni nel evoluzione di

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Dall’esecuzione alla programmazione
vaccinale nell’adulto:
evoluzione di vaccini e vaccinazioni nel
setting della Medicina Generale
Formazione a distanza per
Medici di Medicina Generale
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I vaccini e le vaccinazioni
Rocco Russo
Specialista Ambulatoriale Pediatra ASL Benevento
[email protected]
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I VACCINI E LE VACCINAZIONI
“road map”
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- Epidemiologia delle principali malattie infettive
- Richiami di immunologia delle vaccinazioni
- Principi generali di preparazione ed allestimento dei vaccini
- Caratteristiche dei principali tipi di vaccini
- Controindicazioni alla vaccinazione
- Modalità di somministrazione dei vaccini nella popolazione adulta
- Monitoraggio degli eventi avversi e Farmacovigilanza
- Gestione dei richiami e feedback
- Il calendario per la vita
- La vaccinazione in casi particolari
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Uso di corticosteroidi e vaccinazioni
La terapia corticosteroidea non è di regola una controindicazione
all’assunzione dei vaccini a virus vivo quando è:
- di breve durata (< 2 settimane)
- a dose bassa o moderata (< 20 mg di prednisone o equivalente al giorno)
- a lungo termine a giorni alterni con preparazioni short-acting
- con dosi fisiologiche di mantenimento (terapia sostitutiva)
- a somministrazione topica (cutanea o oculare), inalatoria, intraarticolare,
borsale o intratendinea.
una dose di prednisone (o equivalenti) > 2mg/kg di peso corporeo o una
dose totale > 20 mg/die, somministrati per almeno 2 settimane, in soggetti
con peso superiore a 10 kg, viene considerata come condizione
immunosoppressiva, tale da suscitare dubbi sulla sicurezza delle vaccinazioni
con virus vivi.
si consiglia di attendere almeno un mese dopo la sospensione della terapia
prima di somministrare un vaccino a virus vivi ai pazienti che hanno ricevuto
alte dosi di corticosteroidi per via sistemica per più di 14 giorni.
CDC. MMWR / January 28, 2011 / Vol. 60 / No. 2
http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr6002.pdf
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Stato vaccinale
incerto o sconosciuto
considerare attendibili solo documentazioni scritte di avvenuta
vaccinazione (ad eccezione del vaccini antiinfluenzale e
antipneumococcico polisaccaridico, per cui può essere ritenuta
sufficiente la dichiarazione personale del paziente)
in mancanza di opportuna documentazione, bisogna considerare il
soggetto come suscettibili e quindi vaccinarlo in base alla sua età.
l’utilizzo di test sierologici per alcuni antigeni (ad es., morbillo, rosolia,
epatite A e tetano) potrebbe essere un’alternativa alla vaccinazione, ma
si possono avere delle difficoltà tecnico-logistiche (es: non sufficiente
sensibilità o standardizzazione di alcuni test sierologici per
l’individuazione dell’immunità indotta da vaccino e/o difficoltà ad
individuare laboratori disponibili sul territorio limitrofo.
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Profilassi anti-tetanica
Pink book
CDC, 2012
Storia
vaccinale
Ferita lieve
pulita
Altre ferite
vaccino
Ig
vaccino
Ig
Sconosciuto o
< 3 dosi
SI
No
SI
SI
3 dosi o più
No1
No
No2
No
1. Sì se vaccino da oltre 10 anni
2. Sì se vaccino da oltre 5 anni
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Profilassi anti-tetanica
Quale vaccino in caso di ferita?
Pink book
CDC, 2012
Storia
vaccinale
Ferita lieve pulita
Altre ferite
dT*
Ig
dT*
Ig
Sconosciuto o
meno di 3 dosi
SI
No
SI
SI
3 dosi o più
No1
No
No2
No
* dTpa può essere sostituito con dT se il paziente non
ha ricevuto in precedenza dTpa ed ha più di 10 anni
1. Sì se vaccino da oltre 10 anni
2. Sì se vaccino da oltre 5 anni
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Vaccinazione anti-Epatite B
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Generalmente non sono necessari richiami…
ma attenzione
Soggetti a rischio
Soggetti mai vaccinati
(non solo extracomunitari)
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Management of Nonresponders
I soggetti che, in seguito alla schedula vaccinale primaria, non sviluppano
una risposta anticorpale anti-HBs (≥ 10 mIU/ml) devono essere rivaccianti (a
meno che non siano HBsAg positivi) con tre dosi.
Coloro che rimangono negativi dopo una nuova serie di tre dosi non
risponderanno probabilmente a ulteriori dosi di vaccino.
- Completare la seconda serie di tre dosi
- Dovrebbe essere usata una schedula: 0, 1 e 6 mesi
- Rivalutazione 1-2 mesi dopo il completamente del secondo ciclo vaccinale
Persistente non risposta alla vaccinazione antiepatite B:
Meno del 5% dei soggetti vaccinati con le totali sei dosi di vaccino, non
sviluppa un’adeguata risposta anticorpale anti-HBs (≥ 10 mIU/ml)
- Possono essere considerati : “non responder” oppure “ipo responder"
- Valutare lo stato HBsAg
- Se esposti, trattare i soggetti come “non responder” con la specifica
profilassi postesposizione.
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Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale
2012 - 2014
Le vaccinazioni per gli operatori sanitari
Sono somministrate 3 dosi di vaccino ai tempi 0, 1 e 6-12 mesi.
Qualora si sia immediatamente esposti al rischio di infezione, è
possibile effettuare la vaccinazione con una schedula rapida a 4
dosi (0, 1, 2, 12 mesi), che garantisce elevate probabilità di
risposta protettiva già dopo le prime 3 dosi.
Si rammenta inoltre la necessità di verificare l’avvenuta
sieroconversione (presenza di anticorpi anti-HBs) un mese dopo
l’esecuzione dell’ultima dose (secondo quanto disposto dal D.M
20/11/2000, art.4), per avere certezza dell’instaurazione della
memoria immunologica.
Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2012-2014
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1721_allegato.pdf
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Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale
2012 - 2014
Le vaccinazioni per gli operatori sanitari
Agli studenti dei corsi dell’area sanitaria e agli operatori sanitari
nati dal 1980 in poi, che si presume siano stati sottoposti a
vaccinazione anti-epatite B al dodicesimo anno di età, si raccomanda
l’esecuzione del test per verificare il livello di anti-HBs prima di
iniziare le attività a rischio. Un risultato positivo testimonia la
presenza della memoria immunologica e non necessita di ulteriori
interventi. Al contrario, ai soggetti che risultano negativi al test si
raccomanda l’effettuazione di una sola dose di vaccino ed un nuovo
controllo anticorpale a distanza di un mese. La positività di anti-HBs
indica la presenza di memoria immunologica, la sua persistente
negatività indica la necessità di completare il ciclo vaccinale con
ulteriori due dosi, seguite da un nuovo controllo sierologico a
distanza di un mese.
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Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale
2012 - 2014
Le vaccinazioni per gli operatori sanitari
Ai soggetti non rispondenti ad un ciclo vaccinale, è
possibile somministrare fino a 3 ulteriori dosi (ai tempi 0,
1, 6 mesi) per tentare di conferire protezione all’operatore.
Recentemente è stato proposto un nuovo schema
vaccinale per i non rispondenti, che prevede la
somministrazione di 2 dosi simultaneamente nei due
muscoli deltoidi, seguita da analoga somministrazione
dopo 2 mesi, e controllo sierologico per verificare
l’eventuale siero-conversione (anti-HBs ≥10 mUI/ml) a
distanza di ulteriori due mesi.
Si rammenta inoltre la necessità di verificare l’avvenuta sieroconversione (presenza di
anticorpi anti-HBs) un mese dopo l’esecuzione dell’ultima dose (secondo quanto disposto dal
D.M 20/11/2000, art.4), per avere certezza dell’instaurazione della memoria immunologica.
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Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale
2012 - 2014
Le vaccinazioni per gli operatori sanitari
Sono somministrate 3 dosi di vaccino ai tempi 0, 1
e 6-12 mesi.
Qualora si sia immediatamente esposti al rischio
di infezione, è possibile effettuare la vaccinazione
con una schedula rapida a 4 dosi (0, 1, 2, 12
mesi), che garantisce elevate probabilità di
risposta protettiva già dopo le prime 3 dosi.
Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2012-2014
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1721_allegato.pdf
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Prevenzione delle malattie batteriche invasive nei
soggetti con asplenia anatomica o funzionale
Nei soggetti asplenici il rischio di sepsi fulminante è elevato (12.6 volte
maggiore rispetto alla popolazione generale) con un’incidenza fino al 2% e una
mortalità del 50%;1 è maggiore nei bambini più giovani e nei primi 2 anni post
splenectomia, ma persiste per tutta la vita2-3 con un’incidenza media
complessiva di circa il 5%.4 In realtà l'incidenza è notevolmente influenzata da
fattori come età e malattie di base.
Gli agenti eziologici più frequentemente in causa sono: Streptococcus
pneumoniae (70% dei casi), Haemophilus influenzae e Neisseria meningitidis
(20-25% dei casi).5-6 Più raramente sono coinvolti: Staphylococcus aureus,
Streptococcus pyogenes, Escherichia coli, Salmonella e altri batteri. 7-8
1) Infectious Diseases and Immunization Committee, Canadian Paediatric Society. Prevention and therapy of bacterial infections for children
with asplenia or hyposplenia. Paediatrics&Child Health 1999:417-421
2) Department of Surgical Education, Orlando Regional Medical Center. Post-splenectomy vaccine prophilaxis. Revised 2006
3) Red Book. Ed 2009
4) Deodhar HA, Marshall RJ, Barnes JN. Increased risk of sepsis after splenectomy. BMJ 1993 Nov 27;307(6916):1408-9
5) Konradsen HB, Rasmussen C, Ejstrud P, Hansen JB. Antibody levels against Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae type b
in a population of splenectomized individuals with varying vaccination status. Epidemiol Infect 1997 Oct;119(2):167-74
6) Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. Elsevier ed. 2008
7) Department of Surgical Education, Orlando Regional Medical Center. Post-splenectomy vaccine prophilaxis. Revised 2006
8) Infectious Diseases and Immunization Committee, Canadian Paediatric Society. Prevention and therapy of bacterial infections for children
with asplenia or hyposplenia. Paediatrics&Child Health 1999:417-421
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Prevenzione delle malattie batteriche invasive nei
soggetti con asplenia anatomica o funzionale
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Tempi di somministrazione
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In caso di splenectomia chirurgica, per garantire il prima possibile la protezione del
soggetto con una migliore risposta immunitaria i tempi indicati per la somministrazione dei
vaccini sono:
Splenectomia elettiva
Completare lo schema vaccinale almeno 2 settimane prima
dell’intervento
(ottimale
4-6
settimane
prima
dell’intervento). Iniziare la profilassi antibiotica subito dopo
l’intervento.
Splenectomia di emergenza
Iniziare la somministrazione dei vaccini indicati 2 settimane
dopo l’intervento o appena le condizioni del paziente lo
permettono.
Iniziare immediatamente la profilassi antibiotica.
Altri casi
Iniziare la somministrazione dei vaccini previsti il prima
possibile dopo la diagnosi
Vi è evidenza, infatti, che la risposta anticorpale è migliore seguendo lo schema riportato
(Shatz et al., 1998). Tuttavia, nei casi in cui non fosse possibile rispettare tali intervalli, è
comunque preferibile vaccinare appena possibile, anche se la risposta immunitaria potrebbe
essere meno soddisfacente.
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Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale
2012 - 2014
Vaccinazioni nei soggetti a rischio
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cardiopatie croniche;
malattie polmonari croniche;
cirrosi epatica, epatopatie croniche evolutive da alcoolismo;
diabete mellito, in particolare se in difficile compenso;
fistole liquorali;
anemia falciforme e talassemia;
immunodeficienze congenite o acquisite;
asplenia anatomica o funzionale;
leucemie, linfomi, mieloma multiplo;
neoplasie diffuse;
trapianto d’organo o di midollo;
immunosoppressione iatrogena clinicamente significativa;
insufficienza renale cronica, sindrome nefrosica;
HIV-positivi;
portatori di impianto cocleare
Peraltro nel testo del PNPV non sono contenute indicazioni sul vaccino da utilizzare, né sui criteri
di scelta su cui operare; peraltro, il testo del PNPV è stato redatto precedentemente all’estensione
della indicazione del vaccino coniugato 13-valente per i soggetti adulti di oltre 50 anni.
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Raccomandazioni delle Società Scientifiche* in merito alla
vaccinazione antipneumococcica degli ADULTI a rischio
Stagione 2013-14
Pazienti con asplenia anatomica o funzionale;
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Soggetti naïve per la vaccinazione pneumococcica:
somministrare una dose di PCV13, anche in
cosomministrazione con la vaccinazione anti-influenzale;
nelle situazioni in cui si renda necessario somministrare anche il vaccino polisaccaridico
(PPV23) con lo scopo di estendere la copertura sierotipica, l’intervallo tra il vaccino PCV13 ed il
PPV23 non deve essere inferiore alle 8 settimane. Ove possibile, una maggiore distanza tra
vaccino coniugato e polisaccaridico sembra garantire una risposta migliore (documentata dai
dati di somministrazione sequenziale ad almeno 1 anno di distanza).
Il Board rammenta che a differenza di quella influenzale, la vaccinazione pneumococcica può
essere destagionalizzata, infatti la malattia si manifesta anche in altri periodi dell’anno
(sebbene il picco segua quello influenzale) e non è necessario il richiamo/rivaccinazione
annuale come per l’influenza. Si ricorda inoltre che, al di sopra dei 18 anni, le indicazioni in
scheda tecnica per entrambi i vaccini sono ad oggi limitate alle patologie invasive (mentre per il
PCV13, al di sotto di tale età, includono anche polmoniti ed otite media). E’ attesa a breve la
conferma di efficacia teoricamente prevedibile anche contro le polmoniti acquisite in comunità
(CAP). Lo studio di efficacia sul campo del PCV13 nei confronti delle CAP (Studio CAPITA) è
infatti ormai terminato, ed i suoi risultati sono attualmente in fase di elaborazione. Per il
vaccino PPV23 non è mai stato possibile confermare in modo definitivo l’impatto sulle CAP.
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Raccomandazioni delle Società Scientifiche* in merito alla
vaccinazione antipneumococcica degli ADULTI a rischio
Stagione 2013-14
Pazienti con asplenia anatomica o funzionale;
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Soggetti che abbiano ricevuto in precedenza una o più dosi di
PPV23:
somministrare una dose di PCV13, anche in co-somministrazione
con la vaccinazione anti-influenzale, con un intervallo di tempo
comunque superiore alle otto settimane, preferibilmente ad almeno
1 anno dalla precedente dose di PPV23;
nelle situazioni in cui il medico ritenga necessario somministrare anche il vaccino polisaccaridico
allo scopo di estendere la copertura sierotipica, somministrare una dose di PPV23 con un intervallo
di tempo comunque superiore alle otto settimane, se possibile distanziandola di almeno 1 anno.
* Queste posizioni sono state condivise dalle Società scientifiche del Board del Calendario Vaccinale per la Vita (SItI, FIMMG, FIMP, SIP).
Il documento sintetico è parte integrante della FAD e deve essere scaricato dal sito http://www.vaccinarsi.org/
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Raccomandazioni USA per la prevenzione della malattia
invasiva Pneumococcica in bambini e adulti con
asplenia anatomica o funzionale
RACCOMANDAZIONI ACIP
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http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6225a3.htm
PCV13
Risk group
Underlying medical condition
Persons with
functional or
anatomic asplenia
Sickle cell disease/other
hemaglobinopathies
Recommended
PPSV23
Recommended
Revaccination 5 yrs after
first dose
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6140a4.htm
PCV13
Risk group
Persons with
functional or
anatomic asplenia
Underlying medical condition
Sickle cell disease/other
hemaglobinopathies
Congenital or acquired
asplenia
Recommended
PPSV23
Recommended
Revaccination 5 yrs after
first dose
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concludendo……
come non condividere queste affermazioni:
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“I vaccini superano per riduzione di mortalità, migliore
qualità di vita, costo-efficacia di risultato, ogni altra arma
sanitaria, antibiotici compresi (solo la potabilizzazione
dell’acqua vanta risultati di così alto rilievo)”
Stanley Plotkin, immunologo
“I vaccini sono una ricchezza per le Nazioni, un risparmio per
la Sanità e per le famiglie, eliminano sofferenze in primis ai
bambini con vantaggi a tutta la popolazione ”
Rolf Zinckermagel, immunologo,
Premio Nobel 1996 per la Medicina
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grazie per l’attenzione