Scheda Filtro febbraio 2011
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Scheda Filtro febbraio 2011
T ABELLA A: S CHEDA - F ILTRO , A CURA DELLA D OTT . SSA R. C HIARAMONTI E F. B ELLINI (ASF) A ZIENDA S ANITARIA DI F IRENZE D IREZIONE S ANITARIA A ZIENDALE SCHEDA INDICAZIONI ASSISTENZIALI PER PAZIENTI IN STATO VEGETATIVO(SV) / STATO DI MINIMA COSCIENZA (SMC) COGNOME: DATA DI NASCITA: INDIRIZZO: MEDICO DI BASE: PRESIDIO OSPEDALIERO: NOME: COMUNE: PROVINCIA: U.O.: DIAGNOSI: ETIOLOGIA: Data del 1° ricovero: Data di inizio del ricovero attuale: Condizione clinica Glasgow Coma Score 7-10 Glasgow Coma Score <7 Catetere Venoso Centrale Instabilità cardiaca* (angina/aritmie) Instabilità pressoria* (iper-ipo) Svezzamento respiratorio Ventilazione assistita Supporto O2 Crisi asmatiche* Tracheostomia Aspirazioni oro-tracheali >6 Episodi di ostruzione bronchiale Linee vascolari periferiche Altre stomie (indicare quali) Incontinenza uro/fecale Nutrizione tramite PEG/SNG Agitazione psicomotoria* Diabete/terapia anticoalgulante SI/NO Infezioni ricorrenti* Crisi epilettiche* Fratture/anchilosi Decubiti * quando presenti con incidenza almeno bisettimanale e richiedono intervento medico/farmacologico e monitoraggio Firma del medico CONSULENZA DEL RIANIMATORE __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Data_____ Firma____ CONSULENZA NEUROLOGICA __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Data_____ Firma____ ESAMI 1- NEUROFISIOLOGICI: EEG (standard; Video-Polisonnograia, V-PSG) Referto Data_____ PESS AASS Referto Data_____ BAEPs Referto Data_____ PEV (flash, pattern) Referto Data_____ Potenziali Cognitivi (P300, MMN, Altro) Data_____ Referto ALTRO (specificare) Data_____ 2- NEURORADIOLOGICI (TC, RM, fRM, RM in diffusione, PET, altro) Data_____ TC CEREBRALE: RM CEREBRALE: Altro: SINTESI DIAGNOSTICA ٱA livello di coscienza residuo anche se con sequele neurologiche gravi ovvero presenza di dubbio sulla completa assenza dello stato di coscienza, in respiro spontaneo (anche se con tracheostomia) o in ventilazione assistita. ٱB stato vegetativo con probabilità di recupero dello stato di coscienza (es. forme post-traumatiche in soggetti giovani). ٱC assenza di ragionevole probabilità di recupero dello stato di coscienza (generalmente lo stato vegetativo post-anossico dell'anziano). ٱstabile dal punto di vista cardiologico e pressorio (mobilizzazione possibile) ٱinstabile dal punto di vista cardiologico e pressorio (mobilizzazione non possibile o solo parziale) PERCORSO PROPOSTO CONTROLLI PERIODICI PROGRAMMATI ____________________________________________________________________________________ COLLOQUIO CON I FAMILIARI ______________________________________________________________________________________ DATA_____ FIRMA MEDICO RTI ________________________ DATA_____ FIRMA NEUROLOGO________________________