Espatrio minori in Croazia - Modulo per l`accompagnamento

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Atto di assenso/ Suglasnost/ Consent
Rappresent anteli legalelt / Tutore del rninore (nome e cognome) / Zakonski zastupnik (ime i
prezime) odn. Centar za socijalnu skrb / Legal representative (name and surnarne) or Social
Centre
Concede/concedono il proprio assenso/ dajem suglasnost da / give my consent thdt
Nome e Cognome del minore / prezìme i ime djeteta / name and surnameof child
N- documentodi identita' / JMBG / Identiry CardNo.
Nato (data e luogo di nascita) / datum í mjesto rodenja / born (date and place of birth)
Residente in (Comune, Via, n. civico) / sa stalnim prebivali5tem (opóina, mjesto, ulica, kuóni
broj) /with permanent residency (municipality, town, street,house number)
N. del documento di viaggio / dokument za putovanje serijskog broja /Travel document No.
Finaljta' e periodo del soggiorno (segnare tipologia di soggiomo) / namjera (zaokruZiti) i
razdoblje boravka / purpose (encircle) and period of stay
r turista / ruristióka / tourist
r visita a parenti / posjetobireìji/ visit to relatives
n gita scolasticao escursione1 Skoiskaili struónaekskurzija/ school excursionor fiied trip
r sport / Sport / sport
r altro / drugo / other
(indicare qui di seguitola finalita' in LINGUA INGLESE O IN LINGUA CROATA)
Durata del soggiorno (dal / ai) / vrijeme boravka / time of stay
E' autorizzato a viaggiareall'esterocon lmoie putovati u inozemstvou pratnji/
is permitted to travel abroad with
nome e cognorne della personache accompagnail minore / prezime i ime osobe u pratnji
djeteta / name and surnameof the personaccompanyingthe child
N. documento di identita'/ JMBG / Idenrity Card No.
u\
Nato (dafa e luogo di nascita) / dafum i mjesto rodenja/ born (date and place
of birrh)
Residente in (Comune, Vi4 n. civico) / sa stalnim boravkom (opóina,
mjesto,) ulica, kuóni
broj) / with permanent residency (munícipaiity, town, street,
house number)"
N' del documentodi viaggio / dokumentza putovanjeserijskog
broja/ with travel document
No.
Firma deVdei Ra.ppresentante/i lega.le/i d.el
minore / Potpis zakonskog zastupnika / Signature
of legal representative
L'atto di assensoe' valido per il periodo
/ Suglasnost vazi za razdoblje/ Theconsent is valid
for the following period
Autorita' competente per I'autenticazione
/ Mjerodavno tijelo / competent Authoritv
Data di rilascio / Datum izdavanja/
Daîeof issue
delìa persona autonzzataad accompagnareil
minore / potpis sluZbene osobe /
Ii*u
Signatureof authorjsedperson