Sperimentazione del test di Rorschach nella dipendenza
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Sperimentazione del test di Rorschach nella dipendenza
CONTRIBUTI ORIGINALI Sperimentazione del test di Rorschach nella dipendenza da eroina Experimental administration of the Rorschach test in heroin addiction MARISA BOCCO1, BRUNA PRIOTTO2, ANTONIO DI FINI3, ANDREA GILARDINI4, FULVIO GOSSO3 1 2 3 4 Psicologa borsista presso il Ser.T-ASL 10, sede di Pinerolo (TO); attualmente consulente presso il medesimo Servizio. Psicologa borsista presso il Ser.T-ASL 10, sede di Torre Pellice (TO); Psicoterapeuta, attualmente consulente presso il medesimo Servizio. Psicologo psicoterapeuta presso il Ser.T-ASL 10, sede di Pinerolo (TO). Psicologo psicoterapeuta presso il Ser.T-ASL 10, sede di Villar Perosa (TO). Riassunto L’articolo presenta un’indagine svolta presso il Ser.T A.S.L.10 (Piemonte, provincia di Torino) con l’obiettivo di valutare se, al di là delle classificazioni nosografiche, si possano individuare caratteristiche di personalità comuni in soggetti dipendenti da sostanze, confrontando i dati emersi con gli indici normativi. È stato prevalentemente utilizzato, come strumento diagnostico, il test di Rorschach. Vengono analizzati i tratti di personalità emersi più frequentemente: fragilità e immaturità psichica, debolezza dell’io; difficoltà nel controllo delle emozioni, con conseguenti tratti impulsivi; difficoltà nelle relazioni interpersonali; immagine di sé poco definita ed instabile; gestione disturbata dell’aggressività; aspetti depressivi; vissuti d’ansia; sentimenti di vuoto; elementi psicotici. Parole chiave: Tossicodipendenza, Test di Rorschach, Disturbi di personalità Abstract This article describes a study that was conducted at the Ser.t (Public Drug Addiction Service) of the ASL 10 (Local Health Unit 10, Piedmont-Turin) with the twofold objective of assessing if, in addition to nosographic classification, common personality traits in drug-dependent subjects can be also identified, and to compare these data with the standard indexes. The Rorschach Test was the principal diagnostic tool utilised. The most common personality traits that emerged were analyzed: fragility and psychic immaturity, a weak ego; difficult emotional control and consequent impulsive traits; difficulty in developing interpersonal relationships; inconstant and weakly defined self-image; unstable control of aggressiveness; depression; feelings of anxiety; feelings of emptiness; psychotic traits. Keywords: Drug addiction, Rorschach Test, Personality disorders La ricerca qui presentata è stata svolta con l’obiettivo di valutare se, al di là delle classificazioni nosografiche, si possano individuare caratteristiche di personalità comuni in soggetti dipendenti da sostanze, confrontando i dati emersi con gli indici normativi. L’indagine testistica si è svolta nell’arco di un periodo compreso tra giugno 1999 e giugno 2000. I soggetti del campione sono utenti delle tre sedi del Ser.T (site in Pinerolo, Torre Pellice e Villar Perosa, provincia di Torino) che operano sul territorio dell’A.S.L.10-Piemonte, per dipendenza da eroina. La ricerca è stata possibile grazie ad una borsa di studio promossa e finanziata dall’ASL 10 e dal Ser.T. dati statistici riportati nei manuali di Rorschach (vedi bibliografia), in dettaglio ai valori medi e normativi degli indici Rorschach in un campione italiano di 736 soggetti fra i 18 e i 65 anni (13). Per ridurre al minimo le interpretazioni soggettive ai risultati dei test, c’è stato un costante confronto rispetto alla siglatura dei protocolli, all’analisi quantitativa e qualitativa dei test all’interno di un’équipe formata da psicologi e psicoterapeuti che operano nell’ambito delle dipendenze patologiche. Il contesto teorico in cui si collocano la siglatura e l’elaborazione del test si riferisce, da un lato, al modello interpretativo costruttivista che si basa sulla teoria piagetiana (16); dall’altro alla lettura di tipo psicoanalitico che la Scuola Francese propone del test. Metodologia È stato utilizzato come strumento diagnostico il test di Rorschach, somministrato a tutti i soggetti facenti parte del campione. Come gruppo di controllo si è fatto riferimento ai Descrizione del campione Il campione considerato è composto da 42 soggetti, 33 maschi (78,6%) e 9 femmine (21,4%), di età com- 27 BOLLETTINO PER LE FARMACODIPENDENZE E L’ALCOOLISMO presa tra 19 e 35 anni. Questa disparità fra maschi e femmine rappresenta in modo significativo l’utenza dei Ser.T, a prevalenza maschile. Lo stato tossicologico dei soggetti al momento della somministrazione del test era il seguente: 29 soggetti (69%) disintossicati, 5 soggetti (12%) in terapia con farmaci antagonisti (naltrexone), 8 soggetti (19%) in trattamento con metadone (< 30 mg./die). Si precisa come non sia stata valutata l’influenza dello stato tossicologico dei soggetti sulla somministrazione del test in quanto aspetto che esula dall’obiettivo dell’indagine. L’inquadramento diagnostico è stato inserito all’interno della fase di accoglienza e valutazione di un nuovo caso al fine di formulare un progetto individualizzato ed ha riguardato il 38% del campione. Il rimanente 62% era venuto in contatto con il Servizio precedentemente (1987-1999) e la somministrazione dei test è stata proposta in un momento di riformulazione del progetto terapeutico. Alcuni dei soggetti erano dunque tossicodipendenti da un periodo relativamente breve ed erano ai primi tentativi di disintossicazione; altri, invece, avevano una storia più lunga di abuso di sostanze e di rapporto con i Servizi. Per il 55% dei soggetti inseriti nel campione il primo contatto con il Servizio per le Dipendenze è avvenuto in un’età compresa tra 20 e 23 anni; la percentuale di soggetti rispetto al primo contatto diminuisce con l’aumentare dell’età. I dati anamnestici relativi all’evoluzione del percorso tossicomanico indicano un’iniziale utilizzo di sostanze leggere nella fascia di età compresa tra 14 e 16 anni per il 52% dei soggetti; il 48% ha sperimentato e iniziato ad usare occasionalmente sostanze pesanti tra i 19 e 20 anni; per il 52% dei soggetti l’uso è divenuto abituale tra 19 e 21 anni. La maggior parte degli utenti considerati si è dunque rivolto al Servizio dopo un breve periodo di uso abituale di sostanze pesanti. Analisi ed elaborazione dei dati La sperimentazione del test di Rorschach nel campione di soggetti tossicodipendenti ha permesso di individuare alcuni aspetti che, all’interno dei protocolli, ricorrono più frequentemente, pur tenendo conto delle notevoli differenze sia individuali sia relative al livello di gravità del disturbo psicologico che può avere condotto alla dipendenza. I tratti di personalità emersi più costantemente che tenteremo di definire e di approfondire attraverso dati numerici sono i seguenti: 1) immaturità psichica e debolezza dell’io; 2) difficoltà nel controllo delle emozioni e tratti impulsivi; 3) difficoltà nelle relazioni interpersonali; 28 XXVI - N. 3/2003 4) immagine di sé poco definita ed instabile; 5) gestione disturbata dell’aggressività; 6) aspetti depressivi; 7) vissuti d’ansia; 8) senso di vuoto e angoscia; 9) elementi psicotici. 1. Immaturità psichica e debolezza dell’Io Aspetti di fragilità ed immaturità psichica si rilevano nella presenza di labilità, di reattività e di scarso ed inadeguato controllo dell’emotività; tutto ciò emerge dai colloqui, dalla ricostruzione della storia personale ed in particolare dalle modalità con cui viene instaurata la relazione. Nel Rorschach, indici di tali aspetti sono espressi da: - Basse percentuali di risposte F (F<60 = 29% di risposte), in cui il controllo del pensiero cade di fronte all’irrompere di aspetti ansiosi e stressogeni. La media del gruppo di controllo è F% = 67. - Percentuali non adeguate degli automatismi (risposte A sopra la norma) esprimenti immaturità di pensiero ed atteggiamento stereotipato. - Risposte dettaglio e risposte globali non combinatorie, indici di un approccio al reale superficiale e difensivo, in senso semplicistico e inibito. - Specifici contenuti in cui si rintracciano elementi di fragilità e debolezza dell’Io nel senso di bassa autostima, di identificazioni a livelli primitivi, di proiezioni in contenuti poco strutturati e definiti. - Mancanza di risposte K che denota l’incapacità, il timore o l’inibizione rispetto all’introspezione; difficoltà di proiezione legata ad un’immagine di sé poco strutturata e definita (vedi punto 4). 2. Difficoltà nel controllo delle emozioni e tratti impulsivi Difficoltà nel controllo emotivo, con conseguenze nei rapporti interpersonali (vedi punto 3) e tratti impulsivi sono quasi una costante nei soggetti tossicodipendenti esaminati. Emerge spesso, anche nella raccolta anamnestica, una scarsa capacità progettuale, la difficoltà a mantenere e perseguire degli obiettivi, il lasciarsi andare ad azioni impulsive senza tener conto delle possibili conseguenze. Nel Rorschach ciò si evidenzia nei seguenti valori: - Un basso punteggio di F% e F+%, vale a dire un pensiero troppo debole per gestire un’affettività disturbante e dirompente. Il 29% del campione presenta un F% inferiore a 60, il 31% dei soggetti un F+% inferiore a 70 (Grafici 1 e 2). Nel gruppo di controllo la media dell’F% è uguale a 67 e l’F+% è pari a 82,7%. - Numerose risposte suggerite dal colore (stimolo emotivo-affettivo) che è poco (CF) o per nulla (C pu- Sperimentazione del test di Rorschach nella dipendenza da eroina CONTRIBUTI ORIGINALI Grafico 2. Distribuzione percentuale delle F+% all’interno del campione. Grafico 1. Distribuzione percentuale delle F% all’interno del campione. ro) integrato nella forma (controllo più razionale). Nel Grafico 3 relativo alle risposte CF si evidenziano i seguenti dati: il 2% dei soggetti ha dato un numero di risposte CF che supera il 20% delle risposte totali; nel 24% dei soggetti, il numero di risposte CF costituisce una percentuale compresa fra l’11 e il 20% delle risposte. Il 14% dei soggetti, inoltre, ha fornito risposte C pure che nei protocolli normali non ci attendiamo. Le situazioni individuali variano da casi in cui il soggetto ha fornito esclusivamente risposte che denotano una perdita del controllo emotivo ad altri in cui sono presenti indici di controllo (presenza di risposte FC, segno di una gestione adeguata dell’affettività). Grafico 3. Percentuale del valore CF% sul totale delle risposte nei protocolli. Grafico 4. Percentuale del valore K% sul totale delle risposte nei protocolli. Sperimentazione del test di Rorschach nella dipendenza da eroina 29 BOLLETTINO PER LE FARMACODIPENDENZE E L’ALCOOLISMO XXVI - N. 3/2003 Grafico 5. Tipo di Risonanza Intima primario e secondario per n. di protocolli. - Poche o nessuna risposta di movimento umano: ciò indica uno scarso dinamismo di pensiero e incapacità progettuale. Il 33% dei soggetti non ha fornito neppure una risposta cinestesica umana. - Poche risposte banali: questo aspetto rileva una scarsa condivisione delle regole sociali e del pensiero comune, difficoltà di adattamento e tendenza a fuggire la realtà (basso valore dell’indice di realtà). - Valore A% basso od elevato rispetto alla norma: si tratta di un utilizzo inappropriato degli automatismi di pensiero che permettono l’adattamento al reale e alle convenzioni sociali. Nel primo caso (A% basso) vi è uno scarso sviluppo di quelle forme di pensiero più semplici ed automatizzate che consentono di conformarsi al pensiero sociale e collettivo. Nel secondo caso, rilevando come questo dato sia spesso associato a risposte Dbl (oppositività), a scarso numero di banali (condivisione del pensiero comune), a risposte CF e C (impulsività) può indicare, lo sviluppo di un pensiero rigido, stereotipato, poco dinamico e progettuale. - TRI (Tipo di Risonanza Intima) extratensivo: tale valore, essendo generalmente caratterizzato dalla presenza di risposte CF e C più che da FC indica tratti impulsivi e la tendenza ad instaurare relazioni tendenzialmente superficiali ed instabili, piuttosto che estroversione e investimento adeguato sulle relazioni interpersonali. Il 55% dei protocolli presenta un TRI extratensivo e solo il 14% un TRI introversivo. Il 29% presenta un TRI coartato che può indicare un disturbo psichico abbastanza compromettente, con un impoverimento massiccio delle capacità intellettive, progettuali e relazionali-affettive (Grafici 5, 6, 7). Grafico 6. Distribuzione percentuale del TRI (formula primaria). Grafico 7. Distribuzione percentuale del TRI (formula secondaria). 30 Sperimentazione del test di Rorschach nella dipendenza da eroina CONTRIBUTI ORIGINALI 3. Difficoltà nelle relazioni interpersonali Tale aspetto, nei protocolli presi in considerazione, si riscontra principalmente nei seguenti indici del test: assenza di risposte K (punto precedente e Grafico 4) e choc cinestesico alla III tavola; percentuale bassa o assenza di risposte umane, tipo di risonanza intima, risposte riflesso, contenuti che rimandano a stili anaclitici di relazione, contenuti che evidenziano difficoltà di contatto. La mancanza di risposte K relazionali (esseri umani o antropomorfi visti differenziati ed in relazione), la costruzione di percetti di dettagli umani (Hd) piuttosto che di figure umane complete rimandano in primo luogo a problematiche rispetto alla costruzione dell’identità ed in secondo luogo, come aspetto conseguente, a modalità relazionali distorte, immature, “primitive” (isolamento, modalità di relazione invischiate e fusionali, stili relazionali caratterizzati da confusione nei confini tra sé e l’altro), fino a giungere alla negazione e/o al rifiuto della relazione nell’assenza della risposta banale alla III tavola (figure umane) e delle risposte a carattere relazionale nelle tavole bilaterali. Il 28% dei protocolli presenta un fenomeno di choc cinestesico alla III tavola. I tratti impulsivi legati ad un Tipo di Risonanza Intima generalmente extratensivo (vedi punto precedente) influiscono molto sulle relazioni interpersonali, che possono essere anche intense, ma instabili. Nella formula secondaria del T.R.I. (Grafici 5, 6, 7) emergono dati diversi, quasi invertiti; infatti solo il 21% dei soggetti mantiene una tendenza extratensiva, il 19% presenta un TRI secondario ambieguale (anziché il 2% della formula primaria) e il 31% un TRI secondario introversivo. Ciò è indicativo di un conflitto fra una tendenza introversiva più profonda e meno sviluppata, ma anche più originaria nel soggetto, e una tendenza extratensiva, maggiormente utilizzata a livello di comportamento perché vissuta più adeguata e come tale ambita. In altre parole, ciò “indicherà che il soggetto si è fatto violenza per intrattenere rapporti extratensivi e che egli ha gravemente obliato la sua vita interiore” (9). Le “risposte riflesso” (II tavola “uno scimpanzè allo specchio, sdoppiato nella stessa immagine, girato di schiena”) possono rimandare ad uno stile narcisistico di relazione: gli altri non vengono visti come oggetto di relazione interpersonale, bensì “sono degli specchi, che riflettono la mancanza di amore di sé e la povertà narcisistica, proporzionale alla povertà oggettuale nella quale il soggetto è sprofondato a causa della presenza di oggetti interni onnipotenti, persecutori e anaffettivi” (6). In riferimento all’esempio citato, il percepire l’animale di schiena e l’individuare nel percetto l’animale singolo piuttosto che la coppia (risposta generalmente banale alla seconda tavola) caratterizzano il timore e la chiusura rispetto alla relazione. Per stile anaclitico di relazione si intende una relazione oggettuale caratteristica dell’organizzazione limite (1) in cui il soggetto si appoggia all’altro ponendosi in una posizione di attesa passiva; si tratta di una modalità relazionale precoce di forte dipendenza. Nei protocolli è possibile riscontrare tale aspetto nella presenza del fenomeno particolare di interpretazione dell’asse centrale, che può indicare la ricerca da parte del soggetto di sostegno e di appoggio. Tale aspetto è esemplificato dalle seguenti risposte: “colonna vertebrale”, “un fiume” (tavola VI), “un’insenatura” (tavola VII). Tra i contenuti che esprimono difficoltà di contatto umano ed affettivo emerge nei protocolli un numero considerevole di risposte a contenuto “maschera” (generalmente I e X tavola) che veicolano significati relativi al nascondersi dietro un ruolo, un’immagine o al recitare una parte, evidenziando nel soggetto una possibile mancanza di contatto anche rispetto a sè. 4. Immagine di sé poco definita ed instabile La storia di dipendenza delle sostanze contribuisce spesso a sviluppare un’immagine di sé degradata, ma fornisce un’identità (un’identità negativa, da “tossicodipendente”) che spesso ha la funzione di supplire ad una immagine di sé indefinita. Infatti, emergono dai protocolli consistenti alterazioni di identità: la percezione di sé è inconsistente, debole, confusa ed instabile, con diversi livelli di gravità. Quando i soggetti presentano un disturbo dipendente di personalità, la mancanza di un oggetto interno contenente-confortante porta spesso alla dipendenza adesiva, all’instabilità dell’immagine di sé, nel tentativo di conformarsi sempre alle aspettative dell’altro (immagine dell’altro “presa a prestito”), con bruschi passaggi dall’idealizzazione alla svalutazione dell’altro (meccanismi di scissione). Nel Rorschach tutto ciò trova riscontro nei seguenti elementi: - Alla prima tavola, che ci dà indicazioni su come il soggetto reagisce alle situazioni nuove e sulla presentazione di sé, oltre alla costruzione delle risposte più attese (banali), sono state prodotte immagini poco definite (visi coperti, offuscati, in ombra; “insetto-foglia che si mimetizza”), degradate (“foglia bruciata”, “farfalla che sta cadendo a pezzi”, “pezzi che si staccano dal resto”, “mosca intrappolata in una ragnatela e mezza mangiata con il ragno sopra”) o “maschere”, “zucche di halloween”. Alcuni soggetti hanno costruito immagini che contengono elementi di pericolosità, di aggressione e di minaccia (“entrata di una montagna con occhi malefici che spaventano chi vuole entrare”, “volpe cattiva”, “ragno mostruoso”, “ape”, “lupo incappucciato”, “faccia con sorriso cattivo”). Si rilevano alcune risposte anatomiche e Sperimentazione del test di Rorschach nella dipendenza da eroina 31 BOLLETTINO PER LE FARMACODIPENDENZE E L’ALCOOLISMO “radiografie”, che rimandano ad un vissuto rispetto al proprio corpo percepito come malato, mutilato, “come oggetto alienato dall’Io anziché integrato nell’immagine globale che si ha di se stessi”(13). - Difficoltà a proiettare figure umane (poche risposte H), in particolare quando si presenta choc cinestesico alla terza tavola, che più di ogni altra sollecita una risposta a contenuto umano. - “Risposte ibride”, in cui aspetti formali umani e animali si confondono, figure antropomorfe e fantastiche (mostri, extraterrestri, diavoli, fantasmi, ombre che possono rimandare ad un tema di fuga dal reale). Mediamente il gruppo di controllo presenta una percentuale di risposte a contenuto umano pari al 15,6%: è estremamente significativo che il 29% del campione abbia fornito una percentuale di risposte umane inferiore al 9% (Grafico 8). Tale percentuale viene ulteriormente innalzata se si tiene conto che il 71% dei protocolli contiene risposte (H), cioè contenuti umani caratterizzati in senso antropomorfo o fantastico. Si rileva, inoltre, come in una percentuale significativa dei casi le risposte umane siano Hd,: la figura umana non viene colta nella sua interezza bensì frammentata rimandando a problematiche relative all’immagine di sé. - Un coinvolgimento personale del soggetto nella risposta (es. “un mostro che sta per attaccarmi”) che potrebbe rappresentare nel soggetto una modalità di funzionamento mentale che utilizza meccanismi di identificazione proiettiva. Grafico 8. Percentuale del valore H% sul totale delle risposte nei protocolli. 32 XXVI - N. 3/2003 5. Gestione disturbata dell’aggressività Indici di questo aspetto sono le tipologie di risposte alla seconda tavola, che lasciano trasparire gli stili difensivi di fronte all’aggressività auto ed etero-diretta, il fenomeno particolare di choc al rosso, il rifiuto della tavola, i contenuti aggressivi e deteriorati presenti nell’intero protocollo. I fenomeni di choc al rosso e di rifiuto della II tavola sono presenti in una percentuale altissima dei protocolli (79%). Il rifiuto a questa tavola indica un blocco nel meccanismo di costruzione del percetto dovuto all’estremo disturbo provocato a livello profondo; allo stesso modo, risposte di tipo C generalmente a contenuto “sangue” (nel 5% dei protocolli è presente una percentuale di risposte C pari a 1-10%) sono indice della completa mancanza di controllo e gestione di questo aspetto emotivo da parte del soggetto. Il fenomeno di choc al rosso esprime il disturbo che la tematica di questa tavola suscita nel soggetto (prende tempo, allunga i tempi di reazione, apprezza il rosso, decade formalmente) il quale, tuttavia, non giunge al rifiuto, bensì ad una costruzione percettiva più o meno adeguata, proiettandovi le proprie capacità e strategie di gestione dell’aggressività. Tali modalità di gestione sono rilevabili ad esempio nella seguente risposta alla II tavola: “qui non riesco a vedere proprio niente. Aspetti, qua forse sembrano due animali che giocano, tipo orsi, o due persone. Basta così, non vedo più altro. Due persone che lottano, una cosa del genere”. Anche in protocolli in cui l’affettività pare totalmente inibita, l’aggressività può emergere come unico affetto/emozione, in modo generalmente poco controllato e poco gestibile. Altro indice di aggressività è rappresentato dalle risposte Dbl (costruzione del percetto nel dettaglio bianco): si tratta di un’aggressività nell’accezione di oppositività e senso critico, inseribile in un contesto di tipo adolescenziale. I contenuti aggressivi sono presenti in modo significativo nei protocolli presi in esame come è esemplificabile dai seguenti contenuti: “bocche di coccodrillo” (tavola V), animali feroci, animali capaci di ferire con il proprio morso (ragni, insetti) di cui i soggetti mettono in evidenza dettagli quali i denti, le mascelle, le pinze. I contenuti deteriorati, ulteriore indice di forte aggressività che in questi casi diviene difficilmente contenibile e mentalizzabile dal soggetto, sono esemplificati in risposte quali “una foglia mangiata da qualche animaletto” (tavola VII), “conchiglia schiacciata con un mollusco che sta uscendo” (tavola IV). Appartengono a questa categoria di contenuti anche risposte anatomiche, risposte relative ad esseri animati ed inanimati morti, schiacciati, mutilati, rotti, risposte sangue. Sperimentazione del test di Rorschach nella dipendenza da eroina CONTRIBUTI ORIGINALI 6. Aspetti depressivi Dalla raccolta anamnestica dei soggetti inseriti nel campione emergono spesso tratti depressivi(1): il più delle volte sono legati a profondi e cronici sentimenti di noia, di solitudine e di vuoto (tipici delle patologie borderline e dei disturbi di personalità) piuttosto che essere caratterizzati da sensi di colpa e autoaccusa (depressioni endogene). Spesso a questi sentimenti, di tipo depressivo, si alternano sentimenti di rabbia consci, talora agiti, che ci orientano verso patologie borderline. In generale, emergono alcuni elementi di tipo depressivo quali protocolli poveri nel numero di risposte, risposte di chiaro-scuro a valenza colore (“farfalla notturna”, “castello in rovina e abbandonato”: anche il contenuto in queste risposte può ricordare temi depressivi), poche risposte di movimento, un numero elevato di risposte Dd (piccolo dettaglio), ma tali aspetti, dato un loro presentarsi sporadico, pur dando voce a sentimenti apparentemente depressivi non si collocano in protocolli tipici di una patologia disforica. Essi vanno letti, il più delle volte, come presenza di senso di vuoto, noia, frammentazione, connessi ad un disturbo d’identità (vedi punto 4) e al senso di mancanza che spesso ne consegue (vedi punto 8). 7. Vissuti d’ansia Nella maggior parte dei protocolli si possono rilevare elementi indicanti la presenza di ansia. Quasi sempre questi tratti ansiogeni (che, in base a quanto è emerso dalle raccolte anamnestiche, talora assumono il carattere di vera e propria angoscia e crisi di panico), sembrano correlati ad un disturbo di personalità abbastanza compromettente più che a patologie di tipo nevrotico (disturbi d’ansia, fobie, ossessioni e compulsioni). L’ansia e l’angoscia sono infatti legate ad un’immagine di sé poco definita e frammentaria, alla scarsa capacità progettuale, all’impulsività o incapacità di controllare l’affettività (vedi punti precedenti), e come tale può connotarsi, in certi momenti, con tratti tipicamente psicotici (angoscia di annichilimento, di perdita o frammentazione di sé, senso di vuoto). Gli effetti delle sostanze hanno spesso a tale proposito una funzione autoterapeutica: l’eroina, dopo l’effetto “flash”, lascia una sensazione di obnubilamento della coscienza, di benessere generale, di distacco dalla realtà e pertanto funziona bene come ansiolitico. La cocaina e le anfetamine hanno invece un effetto opposto: rendono euforici, iperattivi, loquaci; chi le assume si sente potente e facilitato nelle relazioni con gli altri. Tuttavia, quando termina l’effetto, al senso di grandiosità e potenza si sostituiscono spesso agitazione psichica, ansia ed irritabilità. Gli elementi del Rorschach riscontrati abbastanza frequentemente, che riportano a queste forme di ansia o di angoscia sono: - Risposte basate sull’interpretazione della caratteristica chiaroscurale di parte delle tavole (ad esempio, “mostro terribile che sta per attaccarmi”); “alla base di ogni risposta di chiaroscuro agisce uno stato d’animo ansioso, e pertanto anche le varie interpretazioni, date alle diverse siglature, sono sempre riconducibili al concetto di ansia” (13). - Fenomeni particolari quali “autocritica”, “critica alla macchia”, “risposte a forma interrogativa o negativa”, “risposte oppure”, che possono essere indici di insicurezza e ansia. - Fenomeni di choc, fino al rifiuto quando l’angoscia è troppo elevata per poter proiettare alcunchè. 8. Senso di vuoto e angoscia I sentimenti di vuoto, che potrebbero rimandare ad un disturbo borderline, si inseriscono in una cornice depressiva che, nei soggetti affetti da tale disturbo, si collega all’assenza dell’oggetto, una mancanza non riconosciuta in quanto rivelerebbe gli aspetti dipendenti della personalità e sgretolerebbe l’immagine idealizzata del sé. Nel test di Rorschach gli indici di questo vuoto e della profonda angoscia ad esso collegata (“angoscia bianca”) riguardano il rifiuto della tavola, dato dall’impossibilità di giungere ad una costruzione del percetto, e dalle interpretazioni del bianco e dei buchi (localizzazione intramaculare Dbl) che configurano un’inversione figura/sfondo. Nel 28% dei protocolli presi in esame vengono rifiutate le tavole che per la loro configurazione possono suscitare angoscia legata al sentimento di vuoto, quali la tavola VII (connotata come la principale tavola materna) e la tavola IX. Per quanto riguarda le risposte intramaculari, esse rispecchiano l’attrazione dei soggetti per il vuoto e la mancanza che si tenta di coprire e riempire sia dando loro colore e forma piuttosto che negandone l’esistenza, manifestando fenomeni di choc al vuoto o giungendo al rifiuto. Il bianco, in termini di buco e di lacuna, sottenderebbe il sentimento di mancanza e di carenza nella relazione primaria che si esprime in sensi di rabbia e di incompletezza. A tale proposito si riportano i seguenti esempi di risposte intramaculari fornite alle tavole descritte. - Tavola VII: un’impronta lasciata da un oggetto; acqua; la testa di un gatto o l’impronta di una testa; luce di una lampada; sagoma di una figura, dal busto alla testa; un’isola stranissima. - Tavola IX: la morte, un teschio trafitto; testa di un vitello; profondità di un abisso nel mare; oggetto di cristallo; una cascata. Sperimentazione del test di Rorschach nella dipendenza da eroina 33 BOLLETTINO PER LE FARMACODIPENDENZE E L’ALCOOLISMO 9. Elementi psicotici Gli elementi più tipicamente psicotici rilevabili nei protocolli Rorschach sono i seguenti: - Numero basso di risposte per la presenza di fenomeni di rifiuto (difficoltà o impossibilità di costruire immagini)(2). - Valori F+% e G% molto bassi per la difficoltà a percepire lo stimolo come un tutto integrato e per la tendenza all’interpretazione di dettagli(3). - Difficoltà a costruire oggetti reali, coerenti, condivisibili con gli altri e, per contro, costruzione di immagini bizzarre, contaminate o astratte, che corrispondono alla difficoltà di porre dei contorni e agganciare al presente l’esperienza come esemplificato dalle seguenti risposte: “due uomini, un uomo e una donna, che sembrano che si avvicinano col cuore” alla tav. III; “sembra un papillon con la trachea, come si chiama questa qua…tiroide, il collo sembra” alla tav. III; “di nuovo una creatura che appoggiata a un albero si gratta; probabilmente si è addormentata; è un misto tra animale e vegetale, qui è simile alla corteccia; queste non sono le sue ali, ma parte dell’albero; non ha proprio la testa, ho visto un film in cui il terzo occhio era un organo sessuale: in testa ha un organo sessuale maschile e femminile”; alla tav. IV. - Risposte confabulatorie, con riferimenti personali, proiezione dei deliri che invadono il pensiero, staccato dalla realtà: “qua posso vedermi io, ho paura di quelle schifezze che ci sono lì sotto, di quelle macchie, siccome io sono troppo buono, che scappo”, IX tav. - Fenomeno di perseverazione (utilizzo di schemi interpretativi rigidi e poco plastici al variare degli stimoli) fino all’illusione che tutte le tavole siano uguali: I tavola “pipistrello”; II tavola “mi sembra la stessa figura fatta in un altro modo, vista da un’altra parte”; IV tavola “sembrano tutti pipistrelli, anche qui, è una bestia così brutta”; V tavola “un altro, un altro pipistrello, mi sembra sempre di dire la stessa cosa”. - Alcuni movimenti d’oggetto (risposte k) che indicano disgregazione, rottura di un equilibrio precario. Per esempio,. “esplosione” alla tav.X, “vulcano in eruzione” alla tav.IX, quando prevalgono sentimenti di rabbia, o “foglia che sta bruciando o si sta disfacendo tutta, qua ci sono i pezzi che si stanno staccando e cadono” alla tav.I, quando prevale la disgregazione. Risposte di movimento di oggetto di questo genere non sono di per sé indici psicotici, ma vanno sempre attentamente considerati tenendo conto del significato che assumono nel complesso del protocollo. Conclusioni In molti dei protocolli sono state rilevate caratteristiche tipiche dei disturbi di personalità, per lo più di tipo borderline, anche se alcuni di essi si situano maggiormente sul versante nevrotico, mentre in pochissimi casi si rilevano importanti nuclei psicotici. 34 XXVI - N. 3/2003 Per quanto riguarda i punti considerati, i primi tre sono riferibili a tutti i soggetti esaminati; i punti successivi sono più specifici dei disturbi di personalità borderline e sono ampiamente rappresentati nei protocolli del nostro campione; l’ultimo punto riguarda indici gravemente patologici che si sono riscontrati in pochissimi casi(4). In molti altri casi (circa il 50% dei protocolli) sono stati rilevati elementi citati nell’ultimo punto, ma per lo più limitati ad una o alcune tavole (per es. le tavole IV, VII, IX, X), connessi quindi a nuclei profondi disturbanti, inseriti in un quadro complessivo di disturbo di personalità, di gravità variabile da soggetto a soggetto. Queste considerazioni vanno calate in uno specifico contesto in cui due fattori, l’accesso al Servizio con la successiva presa in carico e l’inquadramento psicodiagnostico, ne determinano la significatività e la validità e quindi non è possibile una loro generalizzazione alla popolazione di tossicodipendenti. La valutazione diagnostica cui siamo giunti rappresenta uno spaccato di una specifica porzione di soggetti tossicodipendenti, quella che confluisce nel bacino di utenza del Ser.T. Nell’ambito dell’utenza del Servizio, bisogna poi tenere conto che i soggetti meno strutturati a livello di personalità presentano maggiori difficoltà ad accedere a percorsi di valutazione psicodiagnostica attraverso l’utilizzo di test di personalità. In alcuni casi l’uso di sostanze può esprimere la funzione autoterapeutica di fornire un’identità in soggetti con personalità fragile; l’aggrapparsi a tale identità di tossicodipendente, seppure non accettata socialmente, evita di calarsi e di riconoscersi in altri tipi di identità, come quella di “matto” o di disadattato ed emarginato, percepite dal soggetto come meno dignitose. In queste situazioni, l’incontro con una figura professionale come lo psicologo può significare, più o meno consapevolmente per il soggetto, il rischio di rompere un equilibrio faticosamente raggiunto mediante l’uso di sostanze e attraverso la costituzione dell’identità di tossicodipendente. Bisogna inoltre tenere conto che il disturbo di personalità può influire molto sulla relazione e incidere sulla possibilità di sostenere un contatto interpersonale e tanto più un percorso di valutazione psicodiagnostica. Un’ultima considerazione riguarda la possibile influenza del periodo di tossicodipendenza dei soggetti sui dati e i contenuti dei protocolli. A tale proposito non ci sembra di potere evidenziare particolari differenze tra i protocolli Rorschach di soggetti con breve (<2 anni) o con lunga storia tossicomanica. Generalmente il periodo più o meno lungo di abuso di eroina incide sulla qualità di vita dei soggetti, sul loro inserimento sociale e sulla capacità di adeguarsi a modelli ed aspettative della cultura e della collettività in cui sono inseriti: una situazione di dipendenza da eroina che si protrae nel tempo produce nel soggetto che la vive effetti di grave compromissione sui piani individuale, socio-rela- Sperimentazione del test di Rorschach nella dipendenza da eroina CONTRIBUTI ORIGINALI zionale e lavorativo. In questi casi, ci confrontiamo con un ruolo sociale, con una forma di identità personale e di immagine di sé, con uno stile di vita da “tossicodipendente” consolidati e stabili da anni e non facilmente modificabili. Questi elementi visibili e riscontrabili che differenziano soggetti con breve e lunga storia tossicomanica si discostano da quanto emerge al test di Rorschach che delinea aspetti di base della personalità: immagine di sé, modalità relazionali, stili difensivi, potenzialità e risorse, nuclei complessuali problematici. I tratti di personalità individuati con maggiore frequenza nei soggetti del campione, e qui analizzati, paiono essere aspetti comuni nei soggetti tossicodipendenti, ma, poiché non si rilevano significative differenze nei protocolli tra soggetti con un iter tossicomanico breve piuttosto che protratto nel tempo, ci sembra di potere escludere che i tratti di personalità emersi e presi in considerazione possano essere stati determinati dall’uso prolungato di sostanze psicoattive e dalle modalità ed esperienze di vita ad esso conseguite. Riteniamo, invece, più probabile che questi tratti di personalità preesistano a problematiche di dipendenza e possano costituirsi come fattori predisponenti e facilitanti lo sviluppo di una tossicomania da eroina e/o altre sostanze psicoattive. Note (1) (2) (3) (4) Soltanto due protocolli del campione (4,7%) potevano far pensare ad una depressione (TRI coartato, pochissime risposte, A% molto elevato, Do-dettagli oligofrenici, costruzioni povere, poche risposte globali). In entrambi si è però rilevato, per mezzo di uno o più test intellettivi, un leggero ritardo cognitivo. Quattro protocolli non sono stati inseriti nel campione della ricerca perché con un numero di risposte < 10, fattore invalidante la significatività degli indici numerici. Soltanto due soggetti non sono riusciti a fornire nessuna, o quasi, risposta globale, ma l’impossibilità a costruire immagini intere si connette, in questi casi, ad un lieve ritardo mentale, come hanno confermato i test intellettivi. Solo un soggetto del nostro campione presenta un protocollo in cui sono prevalse risposte di tipo psicotico. Si tratta evidentemente di un caso di comorbilità, ove la dipen- denza da sostanze si è instaurata su di un disturbo psichiatrico, emerso in modo evidente, con tratti paranoici, temi deliranti e distacco dal reale, quando l’individuo ha sospeso l’uso di sostanze stupefacenti. Altri due casi presentano molti elementi psicotici, anche se il contatto con la realtà è mantenuto: si tratta di un disturbo grave di personalità, ma non di un vero e proprio disturbo psicotico. Bibliografia 1) Bergeret J., (1984) tr.it. La personalità normale e patologica, Raffaello Cortina Editore, Milano. 2) Bergeret J., Fain M., Bandelier M., (1983) tr.it. Lo psicoanalista in ascolto del tossicomane, Borla, Roma. 3) Bohm E., (1969) tr.it. Manuale di psicodiagnostica di Rorschach, Giunti Barbera, Firenze. 4) Cancrini L., (1984) Quei temerari sulle macchine volanti, La Nuova Italia Scientifica, Roma. 5) Chabert C., (1988) tr.it. Il Rorschach nella clinica adulta, Hoepli, Milano. 6) Chabert C, (1993) tr.it. 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