CORSO DI LINGUA INGLESE - Comune di Cervignano del Friuli

Alla Biblioteca civica
via Trieste, n.33
33052 Cervignano del Friuli
ISCRIZIONE AI CORSI DI LINGUE
organizzati dalla biblioteca
Anno 2010/2011
NOME
COGNOME
LUOGO E DATA DI NASCITA
CODICE FISCALE
INDIRIZZO (via, n. civico)
CITTA’
NUMERO TELEFONICO
POSTA ELETTRONICA
Chiede – in qualità di genitore – l’iscrizione al corso di lingue del minore di seguito indicato
_________________________________________ nato/a ________________ il ____________residente
a ________________________________cap _________ in via __________________________nr. ____,
cell. ____________________________
barrare con una croce il corso prescelto
CORSO DI
r inglese - principianti
r inglese - livello intermedio
r inglese - livello avanzato
CORSO DI
r tedesco - principianti
r tedesco - livello intermedio
r tedesco - livello avanzato
CORSO DI
r spagnolo - principianti
r spagnolo - livello intermedio
r spagnolo - livello avanzato
giorno e ora di consegna del modello ______________________________________________________________________
firma del genitore ( o di chi esercita la patria potestà) _______________________________________________________
firma del dipendente comunale ___________________________________________________________________________
Il presente modulo va compilato e consegnato in biblioteca, con allegata la fotocopia di un documento d’identità e
del codice fiscale dell’iscritto, e entro 5 giorni la presente iscrizione deve essere confermata con la consegna,
sempre in biblioteca, della ricevuta di avvenuto pagamento (€ 75,00).
Al fine della verifica della corrispondenza tra pagamenti e iscrizioni si chiede di effettuare il pagamento a nome del
genitore (o di chi esercita la patria potestà) e di indicare nella causale “ ISCRIZIONE AI CORSI DI LINGUE
2010-2011”
Il/ la sottoscritto/a prende atto che i dati personali suoi e del minore che mette a disposizione verranno trattati dal Comune
soltanto per lo svolgimento di fini istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti, secondo le finalità strettamente
connesse allo svolgimento della pratica e per successive comunicazioni, per eventuali obblighi previsti dalle leggi e
dall’attività del Settore Finanziario e Affari generali, nel rispetto dell’art.13 del D.lgs. n.196 del 30.06.2003 “codice in materia
di protezione dei dati personali”
data ______________
firma ______________________
LA QUOTA DI ISCRIZIONE POTRA’ ESSERE VERSATA A SCELTA
IN UNA DELLE SEGUENTI MODALITA’
DOPO AVER COMPILATO E CONSEGNATO IL MODULO DI ISCRIZIONE:
1) Versamento presso la tesoreria comunale – Credito Cooperativo Friuli s.c.r.l. Filiale di Cervignano, Piazza Indipendenza
Cervignano del Friuli
2) Bonifico bancario sul conto con codice IBAN: IT 98W0708563730000010016168 Credito Cooperativo Friuli s.c.r.l., Filiale
di Cervignano
3) Versamento tramite conto corrente postale n. 14622336 intestato al Comune di Cervignano - Servizio di tesoreria
Nota: la ricevuta di avvenuto pagamento dovrà essere consegnata o inviata in biblioteca, quale conferma, entro 5 giorni
dall’iscrizione.