Consenso relativo alla procedura chirurgica

CONSENSO CON NOTA INFORMATIVA
RELATIVO ALLA PROCEDURA CHIRURGICA
DI CORREZIONE DI ALLUCE VALGO E PATOLOGIE ASSOCIATE
Dr Alessandro Cenci
Gentile Sig./ Sig.a
La prego di leggere e stampare questo consenso informato per poi portarlo al momento
dell’incontro con l’equipe come accettazione ufficiale delle procedure sotto descritte.
a) Descrizione della procedura alla quale sarà sottoposta/o:
Il trattamento che Le propongo consiste nella correzione chirurgica dei difetti dell’avampiede (Alluce valgo, dita a martello, metatarsalgie) con una tecnica mini invasiva che non
prevede l’uso finale di mezzi di sintesi metallici (fili o viti), ma solo fasciature. Questo
documento Le dà informazioni sulla effettiva portata di tale intervento, sulle possibilità e
probabilità dei risultati, dei prevedibili vantaggi e dei rischi connessi. Per la Sua patologia
non esistono trattamenti farmacologici, fisici od ortesici altrettanto efficaci in alternativa
alla soluzione chirurgica propostaLe, sia per la risoluzione del dolore, sia per la correzione
della deformità ed il ripristino di un equilibrio funzionale accettabile. Il risultato finale potrà
essere influenzato da variabili anche indipendenti dalla corretta esecuzione dell’intervento,
e non risulta sempre prevedibile. Malattie croniche come il diabete, i disturbi vascolari
e nervosi, il soprappeso, possono condizionare negativamente il risultato e i tempi di
recupero. La tecnica operatoria che Le propongo è quella PERCUTANEA MINIINVASIVA,
che si effettua in anestesia locale con sedazione e che prevede la successiva immediata
deambulazione con scarpa ortopedica fino alla prima medicazione (di norma effettuata
entro 8/20 giorni). L’intervento prevede una terapia farmacologia di supporto, che consiste
nella profilassi antibiotica e antitromboembolica.
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b) Segnalazione dei rischi:
Esistono complicanze generali possibili per qualsiasi intervento in anestesia locale,
prevalentemente di carattere neurovegetativo (crisi nervose, reazioni vagali), estremamente rare e di facile trattamento, o legate ad ipersensibilità ai farmaci (soprattutto
antibiotici), facilmente evitabili. Inoltre vi sono le possibili complicanze post-operatorie,
descritte in letteratura ma quasi assenti nella nostra esperienza, in particolare: - marcato
e persistente gonfiore al piede, complicanza minore risolta con maggior riposo e/o ghiaccio; Flebotrombosi delle vene della gamba, per cui viene effettuata profilassi con eparina e deambulazione precoce; - Embolia polmonare, conseguenza grave della flebotrombosi, richiede
la stessa prevenzione; - Infezioni della ferita, possono limitarsi alla cute o interessare i
tessuti profondi, per cui viene effettuata profilassi antibiotica; - Ritardo di consolidamento
della fratture, legate spesso a problemi vascolari, comportano il prolungamento del tempo
di guarigione; - Riduzione della mobilità del 1° dito, è legata in genere a fenomeni artrosici
e può richiedere un intervento correttivo.
c) Comunicazioni importanti:
Dopo l’intervento potrebbero verificarsi disagi per un tempo variabile da 8 a 16 settimane:
edema, gonfiore, dolore, difficoltà a calzare scarpe abituali, impossibilità di usare tacchi.
Il tempo per la guarigione completa può arrivare a 6 mesi. L’intervento non ha finalità
estetiche ma funzionali (miglioramento dolore). Le recidive possono arrivare al 20%
1) La chirurgia percutanea del piede non deve essere fatta per motivi estetici.
2) La chirurgia percutanea è una chirurgia in sottrazione (il piede operato risulterà
più corto dell’altro).
3) La chirurgia percutanea non risolve la causa della deformità ma solo il suo effetto.
4) La percentuale di successo è circa l’85% (15% ipo-ipercorrezione, rigidità articolare)
5) La chirurgia percutanea del dito a martello comporta la perdita della prensilità
del dito operato.
d) Dove sarà curata/o:
Il Suo ricovero avverrà presso Case di Cura autorizzate ed accreditate con le quali
ho accordi contrattuali di tipo libero professionale; verranno seguite le vigenti regole
sulla Sua ammissione in degenza.
Questo è il trattamento che io sono in grado di proporLe, altrove potrebbe ricevere altre indicazioni e, qualora non fosse convinto di quanto questo documento
Le presenta, ha pieno diritto ad ascoltare una ulteriore opinione.
Dr Alessandro Cenci
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CONSENSO INFORMATO
Io sottoscritta/o dichiaro di aver avuto dal Dr Alessandro Cenci (o suo delegato) esaurienti
spiegazioni in merito a quanto su esposto.
Copia della presente nota mi è stata data. Ho potuto porre domande e discutere esaurientemente. Sono consapevole che dal Dr Cenci non può essermi rilasciata un garanzia assoluta di risultato favorevole, ma solo una garanzia di corretta esecuzione delle procedure
descritte. Sono stata/o informato che eventuali problemi organizzativi potrebbero causare
rinvii.
Data Firma
POSSIBILITÀ DI DISSENSO
Rilegga questo documento anche dopo la firma. In ogni caso e per sopravvenuti dubbi può
fare qualsiasi domanda o rinunciare alla procedura terapeutica proposta. Le sarà sufficiente,
anche dopo il suo ingresso in ospedale, firmare il Suo dissenso, qui a seguito riportato.
Data e firma del dissenso:
Io sottoscritta/o dichiaro il mio DISSENSO dalla prosecuzione della procedura revista.
Data Firma
Dr Alessandro Cenci Medico Chirurgo
Cell. +39 335.1207507 • [email protected]
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