Influenza degli ormoni sessuali sull`ecosistema vaginale

Aggiornamenti in tema di flogosi urogenitali nella donna
27-05- 2011
Influenza degli ormoni sessuali
sull’ecosistema vaginale
Prof. V. De Leo
Dipartimento di Pediatria, Ostetricia e Medicina della
Riproduzione
Università degli Studi di Siena
VAGINAL MUCOSAL DEFENSES
Vulvovaginal and cervical district
Normal vaginal flora
Innate immunity
Antimicrobic proteins synthesis
Acquired – adaptive immunity
VAGINAL MUCOSAL DEFENSES
• VAGINAL EPITHELIUM
5% trasudate from plasma
• MUCUS
95% cervical mucus
VAGINAL MUCOSAL DEFENSES
Vulvovaginal and cervical district
Normal vaginal flora
Innate immunity
Antimicrobic proteins synthesis
Acquired – adaptive immunity
Ecosistema vaginale
Equilibrio tra diversi
microrganismi aerobi e anaerobi
Aerobi
Anaerobi
Streptococchi
Lactobacillus
Stafilococchi
Clostridium
E. Coli
Proteus e Klebsiella
Mycoplasma
Lactobacillus
Bacteroides
Ecosistema vaginale
I lattobacilli svolgono un’importante azione di regolazione nei confronti
di tutte le altre specie microbiche
Trasformano il
glicogeno in glucosio
e acido lattico
Producono acqua
ossigenata
PH acido (4-4,5)
Autodifesa
antimicrobica
Ecosistema vaginale e ormoni
• La differente produzione ormonale nelle diverse
età della vita influenza l’ecosistema vaginale
• Ecosistema vaginale e trattamento ormonale
I rapporti qualitativi e quantitativi dei microrganismi residenti
variano in funzione dell’età e soprattutto dell’attività ormonale
della donna
Età
Neonatale
Estrogeni Epitelio
+++
Glicogeno
pH
Microbiota
+
4-5
Lattobacilli
Prepubere
+
–
7
Coliformi
Fertile
++++
++
3,5-4
Lattobacilli
–
7
Coliformi
Menopausale +
Stratificazione dell’epitelio vaginale
Età fertile:
fertile risposta dell’epitelio vaginale alla stimolazione
ormonale ed influenza sul pH
Estrogeni
Proliferazione e maturazione epiteliale
Disponibilità di glicogeno
Glicogeno libero
Lattobacilli
Acido lattico
i lattobacilli
diventano la
microflora vaginale
predominante
L’Ecosistema vaginale nelle tre fasi della vita
Fase neonatale
Fase pre-menarcale
Sono ancora presenti
gli estrogeni materni
che stimolano la
produzione di
glicogeno
Mancano gli estrogeni,
la mucosa vaginale è
ipotrofica e il
glicogeno è scarso
PH alcalino
Il periodo pre-menarcale è particolarmente a rischio di infezioni in quanto le vie
genitali sono prive di un sistema efficace di difesa.
Alcuni comportamenti tipici delle bambine (scarsa igiene intima, errori nella pulizia)
aumentano le occasioni di contatto con germi patogeni.
L’Ecosistema vaginale nelle tre fasi della vita
Fase fertile
L’azione estrogenica rende le mucose ipertrofiche e
ricche di glicogeno, situazione che favorisce la
popolazione dei lattobacilli
PH acido (3,5-4,5)
Durante il flusso mestruale in genere l’acidità tende ad abbassarsi lievemente.
I giorni successivi al ciclo sono per questo più a rischio di infezioni
L’Ecosistema vaginale nelle tre fasi della vita
Fattori che possono alterare il pH vaginale in età
fertile
• mestruazioni
• muco cervicale (durante l’ovulazione ha PH neutro)
• sperma (ph basico)
• l’uso improprio e prolungato di antibiotici locali o per os
(alterano la flora vaginale)
• rapporti sessuali promiscui e non protetti da preservativo
• spirale o diaframma
• igiene intima scorretta
Maggior rischio di infezioni
L’Ecosistema vaginale nelle tre fasi della vita
Gravidanza
Puerperio
Gli estrogeni raggiungono
livelli elevatissimi; maggiore
ipertrofia della mucosa e
abbondante produzione di
glicogeno
Gli estrogeni si riducono.
Il pH diventa meno
acido.
Le lochiazioni possono
durare anche 40 giorni e
alterano il pH
pH molto acido (3,5)
l’immuno-modulazione tipica della
gravidanza può aumentare il rischio di
infezioni
La contemporanea presenza di
lacerazioni vaginali o episiorrafia
aumenta il rischio di infezioni
L’Ecosistema vaginale nelle tre fasi della vita
Menopausa
Ipoestrogenismo
Assottigliamento della mucosa vaginale
e scarsa produzione di glicogeno
Scomparsa bacillo di Doderlein
• Secchezza
• Bruciore
atrofia vaginale e pH neutro o
alcalino
• Prurito
• Dispareunia
La menopausa è un altro periodo ad alto rischio di infezioni
L’Ecosistema vaginale nelle tre fasi della vita: menopausa
Ipoestrogenismo e disturbi dell’apparato urinario
Uretra e vescica
• urgenza urinaria e
incontinenza da urgenza
• disuria
• pollachiuria
• infezioni
Tessuto connettivale di
sostegno
• incontinenza da sforzo
• cistocele
• rettocele
• descensus uterino
Influenza degli estrogeni
L’atrofia vaginale e l’incontinenza urinaria solitamente si
manifestano dopo alcuni anni che si è instaurata la menopausa.
Menopausa
Finestra
terapeutica
Atrofia
51 anni
60 anni
È stato calcolato che il 15-35 % delle donne sopra i 60 anni
soffrono di incontinenza urinaria.
Ecosistema vaginale e dispareunia
dispareunia
ostio vaginale
vaginale profonda
pelvica
• malconformazioni imenali
• esiti di lacerazioni da parto
• endometriosi
• pregressa episiorrafia
• pregressa chirurgia
• PID
• stati infiammatori
• esiti aderenziali
• distrofie
• cisti ovariche
• atrofia post-menopausale
Ecosistema vaginale e vaginismo
Vaginismo
Patologia organica
(rara)
Rifiuto dell’intimità
sessuale o del patner
La sua insorgenza può essere facilitata dalla presenza di patologia
infiammatoria della parete vaginale
Ecosistema vaginale e ormoni
• La differente produzione ormonale nelle diverse età
della vita influenza l’ecosistema vaginale
• Ecosistema vaginale e trattamento ormonale
Ecosistema vaginale e contraccettivi
In confronto agli altri metodi contraccettivi l’utilizzo dei CO
è associato ad una pari o maggiore frequenza di chlamydia
trachomatis e candida, mentre riduce l’incidenza di vaginosi
batterica e trichomonas.
Roy et al, Am J Obstet Gynecol 1991
Ecosistema vaginale e contraccettivi
34 donne con IUD
34 donne con CO
11.7%
5.9%
Vaginosi batterica
Mentre l’utilizzo della IUD altera sensibilmente la flora
microbica vaginale,
i CO esercitano minimi effetti
esponendo ad un rischio minore di infezioni.
Ocak et al, Saudi Med 2007
Ecosistema vaginale e contraccettivi
3.077 donne
CO o impianti sottocutanei per un anno
Sterilizzazione tubarica
La contraccezione ormonale determina un’incidenza più
bassa di vaginosi batterica
Riggs et al, Sex trasms Dis 2007
Ecosistema vaginale e HRT
Estrogeni e sintomi da atrofia uro-genitale
L’atrofia delle mucose non inizia fino a quando i livelli di
estrogeni endogeni non sono marcatamente inferiori a quelli
che provocano proliferazione endometriale: ne consegue che
con un dosaggio minimo è possibile trattare l’atrofia senza
determinare una crescita dell’endometrio.
Estrogeni per via vaginale
• = Parametri emocoagulativi
•
•
•
•
•
Bruciore vaginale
Secchezza vaginale
Prurito
Disuria
Incontinenza urinaria
Estrogeni locali
L’utilizzo della terapia estrogenica è in grado di
determinare un netto miglioramento della sintomatologia
da atrofia uro-genitale.
Tale miglioramento risulta evidente per basse dosi di
estrogeni per via vaginale.
Cicinelli Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008
Ormoni utilizzabili
Estradiolo
Estrogeni coniugati
Estriolo
Promestriene
Sufficienti 8 mcg di estradiolo per via vaginale
per ridurre la sintomatologia
Uno studio italiano ha dimostrato come una terapia
con 0.025 mg di 17beta-estradiolo vaginale (una
applicazione al giorno per due settimane, e a seguire
una sola applicazione due volte la settimana per 22
settimane) riduce significativamnete i sintomi di
atrofia vaginale.
Int J Gynaecol Obstet. 2003
Non ci sono controindicazioni alla terapia locale, ma
non si hanno effetti protettivi nei confronti di
osteoporosi e patologia cardiovascolare
Clin Exp Obstet Gynecol. 2005
Low-dose, vaginally administered estrogens may enhance local
benefits of systemic therapy in the treatment of urogenital
atrophy in postmenopausal women on hormone therapy.
To evaluate the effects of a combined therapy
consisting of vaginal estriol (0.5 mg/day) with
transdermal 17-β-estradiol (50 μg/day) plus
medroxyprogesterone acetate (5 mg/day) per os in
shortening the period of uro-genital symptoms.
Palacios S Maturitas. 2005
Anello vaginale
Obstet Gynecol 2003
Anello vaginale vs estradiolo orale
The vaginal ring relieved both systemic
and urogenital symptoms and was well
tolerated and accepted. Overall, the
efficacy, safety and acceptability of the
vaginal ring were comparable with those
of oral estradiol therapy.
Am J Obstet Gynecol. 1999
Climacteric. 2003
Terapie estrogeniche locali
E2
Vagifem
ECE
Premarin
Isoflavoni di
soia
Estrogyn
Promestriene
Colpotrophine
Estriolo
Colpogyn
Ortho Gynest Depot
Trofogin
Fitoestrogeni
The soy isoflavone extract exerted favorable
effects on vasomotor symptoms and good
compliance, providing a safe and effective
alternative therapeutic for postmenopausal
women.
Nahas EA Maturitas. 2007
Isoflavoni di soia per via locale(Estrogyn)
gruppo A: trattato con crema
vaginale agli isoflavoni di soia;
gruppo B: trattato con gel idratante
Morgante et al., 2003
Ecosistema vaginale e ormoni: conclusioni
La disamina dei differenti periodi della vita della donna
evidenzia l’importante ruolo della componente estrogenica
nei confronti dell’equilibrio della flora microbica vaginale
L’uso dei contraccettivi orali e della terapia ormonale
sostitutiva svolge un’azione protettiva nei confronti di
alcune infezioni vaginali e in particolare della vaginosi
batterica