Diagnostica per immagini comparata della tiroide by F

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International Congress of
the Italian Association of Companion
Animal Veterinarians
May 19 – 21 2006
Rimini, Italy
Next Congress :
62nd SCIVAC International Congress
&
25th Anniversary of the SCIVAC Foundation
May 29-31, 2009 - Rimini, Italy
Reprinted in IVIS with the permission of the Congress Organizers
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53° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
Diagnostica per immagini comparata della tiroide
Federica Morandi
Dr Med Vet, MS, Dipl ACVR, Dipl ECVDI, Knoxville, USA
Richiami Anatomici e Patofisiologici - La ghiandola
tiroide del cane e nel gatto è formata da due lobi distinti,
fusiformi, che si trovano ventralmente e lateralmente ai
primi 5-8 anelli tracheali. Due ghiadole paratiroidee sono
associate con ciascun lobo tiroideo, una cranialmente e
all’esterno, e una all’interno della tiroide. La ghiandola
tiroide è abbondantemente vascolarizzata da vasi derivanti
dall’arteria tiroidea craniale, che con il nervo laringeo riccorrente corre lungo il margine dorsale di ciascun lobo e
penetra nella ghiandola a livello dell’estremità craniale.
Sia nel cane che nel gatto, è possibile riscontrare tessuto
tiroideo ectopico lungo una linea mediana dalla base della
lingua fino al mediastino craniale. Neoplasie tiroidee possono originare sia dalla ghiandola tiroide che da tessuto
ectopico, sia nel cane che nel gatto. La più comune patologia endocrina riscontrata nel gatto è l’ipertiroidismo, che
risulta in produzione eccessiva di tiroxina (T4) e triiodotironina (T3). La causa più comune di ipertiroidismo nel
gatto è l’iperplasia adenomatosa della tiroide, o la presenza di adenomi iperfunzionali. Solo il 3% dei gatti ipertiroidei sono affetti da carcinomi. L’incidenza di carcinomi
tiroidei è più elevata nel cane, tuttavia la maggior parte dei
cani affetti da questa patologia presentano una normale o
diminuita produzione di ormoni tiroidei; la presenza di
ipertiroidismo è rara.
de è leggermente superiore a quella dei circostanti corpi
muscolari. Localizzare tessuto ectopico è spesso difficile.
L’uso di Color o Power Doppler è di aiuto per differenziare le strutture vascolari, e per valutare la vascolarizzazione
di noduli o masse di origine tiroidea. È bene ricordare che
i reperti ecografici possono talora essere normali o equivoci, anche in presenza di alterata funzionalità della ghiandola. La diagnosi di ipotiroidismo è particolarmente difficile, sulle basi della sola ecografia. La differenziazione fra
adenomi e carcinomi tiroidei può essere difficile sulle basi
della sola immagine ecografica. Gli adenomi hanno in
genere margini regolari, possono essere uni- o multi-focali, e spesso sono ipoecogeni in confronto al tessuto tiroideo
normale. Talvolta lesioni adenomatose presentano una
componente cistica. Le cisti tiroidee si presentano come
strutture anecogene con rinforzo posteriore, talvolta multiloculari. I carcinomi tiroidei tendono a essere masse unilaterali, di grandi dimensioni, e a carattere invasivo. Una
massa a margini irregolari, inomogenea, con mineralizzazioni e/componenti cistiche o lacune vascolari, e con invasione delle strutture vascolari circostanti e/o dell’esofago è
consistente con una diagnosi di carcinoma. La diagnosi di
certezza si ottiene comunque con un ago aspirato o biopsia.
L’ecografia permette anche la valutazione delle dimensioni
e struttura dei linfonodi regionali.
Radiografia - La radiografia tradizionale è in genere di
scarsa utilità nella valutazione della tiroide. La ghiandola
tiroide di dimensioni normali o leggermente ingrandita non
è visibile radiograficamente, a causa dell’effetto ‘silhouette’
con le circostanti strutture cervicali, che hanno la stessa opacità dei tessuti molli. In presenza di una massa tiroidea di
grandi dimensioni, la radiografia può rivelare la compressione o dislocazione di strutture circostanti, quali la trachea, il
laringe o l’apparato ioideo. Nel caso di neoplasie maligne, è
possibile riscontrare la presenza di mineralizzazioni. La
somministrazione di un bolo radiopaco per os (solfato di
bario) può essere di aiuto nell’escusione di una massa di origine esofagea.
Tomografia Computerizzata (CT) - La ghiandola tiroide del gatto mostra normalmente elevata densità (Hounsfiled
Units -HU- valori medi: 123.2 HU pre-contrasto; 168.5 HU
immediatamente post-contrasto; 132.1 HU 4-13 minuti postcontrasto). La CT è utile soprattutto nella definizione delle
dimensioni ed estensione di un processo neoplastico di origine tiroidea, in preparazione per un intevento chirurgico. La
CT con mezzo di contrasto permette di differenziare tessuto
vascolarizzato da aree necrotiche o cistiche, e consente di
valutare l’invasione o dislocazione delle strutture circostanti. La valutazione dei linfonodi regionali è possibile sulle
basi delle dimensioni (normali o aumentate). È bene ricordare che il mezzo di contrasto utilizzato è a base di iodio;
una CT con contrasto, perciò risulta in una saturazione dei
recettori per lo iodio e uno studio scintigrafico effettuato
subito dopo la CT apparirà negativo. Questa considerazione
è importante soprattutto nei casi in cui si valuti una massa
cervicale o mediastinica e si voglia determinare con la scintigrafia se questa massa sia di origine tiroidea. Il tempo
necessario per la risoluzione di questo effetto non è stato
determinato con esattezza nel cane e nel gatto. Dopo un CT
con contrasto, tuttavia, pressi la nostra Università si raccomanda un intevallo di 3-4 settimane prima di effettuare un
eventuale studio scintigrafico.
Ecografia - Ideale per la valutazione della tiroide è una
sonda ad alta frequenza, da 7.5 a 10 o 13 MHz. I lobi tiroidei si localizzano nel piano longitudinale ventralmente e
medialmente all’arteria carotide comune. Ruotando la sonda di 90º per ottenere una scansione trasversale, è possibile visualizzare la trachea, tiroide, arteria carotide, e la vena
giugulare nella stessa immagine. I lobi tiroidei sono fusiformi, omogenei e a margini regolari. Nel piano trasversale, i lobi tiroidei hanno forma ovale o triangolare e si localizzano lateralmente alla trachea. L’ecogenicità della tiroi-
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Scintigrafia - La scintigrafia tiroidea si effettua utilizzando il 99mTc04-, o tecnezio pertecnetato, o, più raramente, lo 123I, o iodio-123. Il tecnezio pertecnetato ha il vantaggio di emettere raggi gamma con energia di 140 KeV,
favorevole dal punto di vista di formazione dell’immagine, ed ha emivita di circa 6 ore. Lo iodio-123 emette raggi gamma con energia leggermente più elevata (159
KeV), e ha emivita più lunga, pari a 13 ore. Lo iodio-123
si comporta come iodio non radioattivo, e viene intrappolato nelle cellule follicolari della tiroide mediante meccanismo di trasporto attivo regolato dal TSH (thyroid stimulating hormon). Lo iodio viene quindi ossidato e legato
all’aminoacido tirosina per la formazione di mono-iodotirosina e di-iodotirosina, le quali si combinano a formare
T3 e T4. Questi ormoni vengono poi organificati nella
formazione di tiroglobulina, una proteina che viene secreta nella colloide. Il tecnezio è un metallo di transizione
(gruppo VIIB della tavola periodica) che imita l’azione
degli alogeni (‘pseudo-alogeno’). Nella forma di pertecnetato, il tecnezio viene intrappolato e concentrato dalle
cellule follicolari della tiroide. Il pertecnetato, tuttavia,
non è soggetto a organificazione, né viene legato al gruppo tirosilico per la formazione di tiroglobulina. Il pertecnetato viene perciò concentrato nella tiroide, ma non partecipa alla formazione di ormoni tiroidei, né viene trattenuto all’interno della colloide. Lesioni di piccoli dimensioni (specie di tipo ectopico o metastatico) sono più
facilmente visibili utilizzando iodio-123, rispetto al pertecnetato, a causa del più elevato rapporto fra intensità
della lesione e background (in altre parole, il background
viene marcatamente soppresso utilizzando iodio-123
rispetto al pertecnetato).
Scintigrafia Tiroidea nel Gatto - Circa 20 minuti dopo
la somministrazione endovenosa di tecnezio pertecnetato,
si ottengono immagini laterali e ventrali dell’area cervicale e del torace con collimatore LEAP (‘low-energy, al-purpose’). Una veduta ventrale della tiroide ottenuta con collimatore ‘pinhole’ fornisce un’immagine ingrandita della
ghiandola con maggiore risoluzione. In un animale normale, l’intensità dei due lobi tiroidei è simmetrica e leggermente inferiore all’intensità delle ghiadole salivari. È possibile calcolare il rapporto ghiandola tiroide:ghiandole
salivari che, dopo 20 minuti dall’iniezione, è pari a circa
0,87:1 (variabile da 0,6:1 a 1,03:1). Il rapporto tiroide:salivari non cambia significativamente fra 20 minuti e un’ora
dopo l’iniezione; tuttavia, l’intensità dalla tiroide continua
ad aumentare fino a 4 ore dopo l’iniezione. In caso di
acquisizione dell’immagine tre o quattro ore dopo l’iniezione di pertecnetato, perciò, è possibile diagnosticare
erroneamente un gatto normale come ipertiroideo.
- Quadri Patologici nel Gatto - In caso di iperplasia
nodulare multifocale (o iperplasia adenomatosa), uno
od entrambi i lobi della tiroide possono esibire aumentata intensità a causa dell’aumentato ‘uptake’ di pertecnetato. I lobi tiroidei affetti hanno in genere margini
regolari e un pattern di uptake omogeneo, che può essere simmetrico o asimmetrico. In caso di patologia unilaterale (circa il 30% dei casi), il lobo controlaterale
viene completamente soppresso dal meccanismo di
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feedback negativo attraverso la ghiandola pituitaria.
Nel caso in cui un lobo tiroideo mostri uptake aumentato, e l’altro intensità normale o diminuita, entrambi i
lobi vanno considerati anormali. L’ipertiroidismo può
anche essere il risultato di adenomi tiroidei iperfunzionanti. Gli adenomi possono essere singoli o multipli, uni- o bi-laterali, o originare da tessuto ectopico. In
presenza di un adenoma, il tessuto normale circostante
viene soppresso dal meccanismo a feedback negativo.
Gli adenomi vengono visualizzati al meglio tramite l’uso di un collimatore ‘pinhole’. I carcinomi tiroidei
sono rari nel gatto. La distinzione definitiva fra un processo benigno adenomatoso, e un carcinoma, non è possibile solo sulle basi dell’immagine scintigrafica. In
altre parole, i carcinomi tiroidei possono mostrare un
pattern simile ai processi iperplastici nodulari e adenomatosi. I carcinomi, tuttavia, tendono ad avere un pattern di uptake eterogeneo, con margini irregolari e spiculati. Nel caso in cui l’immagine scintigrafica riveli un
pattern di uptake irregolare, con aree di intensità localizzate al di fuori dei margini della tiroide, il sospetto di
un processo maligno è elevato. Aree di uptake localizzate alla base della lingua, lungo i piani cervicali e a
livello del mediastino possono rappresentare metastasi,
ma anche foci ectopici in caso di un processo benigno.
L’accumulo di pertecnetato a livello di noduli o masse
polmonari è indicativo di un processo neoplastico maligno, tuttavia non solo carcinoma tiroidei, ma anche
tumori primari polmonari e altre metastasi possono
accumulare pertecnetato.
Immagini ottenute circa 20 minuti dopo la somministrazione di 3 mCi
(111 MBq) di 99mTc04- in un gatto domestico a pelo corto, femmina sterilizzata di 12 anni: immagine laterale destra (in alto a sinistra), laterale
sinistra (in alto a destra), ventrale con collimatore LEAP (in basso a sinistra), e ventrale con collimatore ‘pinhole’ (in basso a destra). Notare che
nelle tre immagini ottenute con collimatore LEAP, entrambi i lobi della
ghiandola tiroide sono più intensi delle ghiandole salivari, reperto diagnostico di ipertiroidismo bilaterale. Nell’immagine ventrale con collimatore ‘pinhole’, notare la preseza di noduli moltifocali a livello di
entrambi i lobi tiroidei, quadro suggestivo di iperplasia multinodulare o
di adenomi multifocali.
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Scintigrafia Tiroidea nel Cane - I parametri di acquisizione di immagine sono simili a quelli descritti per il gatto.
La tiroide normale nel cane è più intensa della tiroide normale nel gatto: il rapporto ghiandola tiroide:ghiandole salivari, dopo 20 minuti dall’iniezione, è pari a circa 1,12:1. La
presenza di tessuto ectopico sublinguale è più comune nel
cane che non nel gatto, specie a seguito di una precedente
tiroidectomia.
- Quadri Patologici nel Cane - La maggior parte delle
neoplasie tiroidee nel cane è rappresentata da carcinomi
che non sono metabolicamente attivi (gli animali non
sono ipertiroidei). La scintigrafia permette l’identificazione di una massa cervicale come originante o meno dalla
tiroide. I tre pattern più comuni in caso di carcinoma
tiroideo nel cane includono: 1) uptake aumentato, diffuso
a livello dell’intero lobo tiroideo (tumore follicolare); 2)
massa a chaiara origine tiroidea, con diminuito uptake del
radionuclide, e con perdita del tessuto tiroideo normale
(tumore a origine stromale); 3) aree irregolari e multifocali di uptake sia aumentato che diminuito (tumore a
popolazione cellulare mista). La scintigrafia è utile nello
staging tumorale, soprattutto per la valutazione dei linfonodi retrofaringei, che drenano la ghiandola tiroide, e per
la valutazione dei piani cervicali, del mediastino e di possibili noduli polmonari. In questi casi, lo studio viene
idealmente effettuato dopo la rimozione del tumore primario. In genere, lo studio con iodio-123 è superiore a
quello con pertecnetato a causa della capacità di organificazione dello iodio-123.
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This manuscript is reproduced in the IVIS website with the permission of the Congress Organizing Committee