MODULO ISCRIZIONE CENTRI 2016 pegaso

PEGASO PONY CLUB S.S.D. A R.L
RICHIESTA DI ISCRIZIONE CENTRI ESTIVI 2016 PEGASO PONY-CLUB
Il/La sottoscritto/a genitore (Nome)……………………………………(Cognome)……………………………………………………..residente nel Comune
di ………………………….. prov (………) CAP ……………………… in Via……………………………………….……..n………..,
Codice Fiscale…………………………………………….,
Recapito telefonico cell. PER URGENZE……………………………………Recapito telefonico Fisso…………………………………………………
e.mail: …………………………………………………..
CHIEDE DI ISCRIVERE
il/la proprio/a figlio/a …………………………………………………………………….. nato/a a ……………………………Prov.(………) il
(giorno/mese/anno)………/………/……………….ai campi estivi proposti.
* Segnalare eventuali allergie: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
INDICARE IL PERIODO RICHIESTO e l’opzione TP, (tempo pieno 8,00-18,00 pranzo al sacco) oppure M, (solo mattino h.8,00h.13,00)
GIUGNO-LUGLIO
BARRARE
CON
UNA X
OPZIONE T.P. /
M
BARRARE
CON
UNA X
OPZIONE T.P. /
M
9-06/10/06 (2 giorni)*
13-06/17-06
20-06/24-06
27-06/1-07
4-07/8-07
11-07/15-07
AGOSTOSETTEMBRE
22-08/26-08
29-08/2-09
5-09/9-09
***n. max partecipanti 30 bambini
∗ due giorni giugno tariffa forfettaria 35€ MATTINA-45€ TEMPO PIENO
∗TEMPO PIENO, pranzo al sacco (area pranzo attrezzata disponiamo di frigo) € 100,00+5,00 a settimana per tesseramento ASI
settore equestre (obbligatorio ai fini assicurativi)
* TEMPO PARZIALE, no pasto € 80,00+5,00 a settimana con tesseramento ASI settore equestre (obbligatorio ai fini assicurativi)
* All’atto dell’iscrizione è richiesta una caparra di € 30,00 (non rimborsabile in caso di disdetta)
* SCONTO FRATELLI 30%
ALL’ATTO DELL’ISCRIZIONE E’ RICHIESTA LA CAPARRA CONFIRMATORIA PARI AL 30% DELL’IMPORTO
NON RIMBORSABILE IN CASO DI DISDETTA (SALVO MALATTIA ATTESTATA DA CERTIFICATO MEDICO)
Il sottoscritto genitore, solleva inoltre ASD PEGASO V.S. BREDA da ogni responsabilità nei confronti del minore nei periodi
antecedenti agli orari di inizio delle attività proposte o successivi al termine delle stesse;
INIZIO 8,00 fine sessione mattina 13,00 ritiro dalle 12,30 alle 13,00,
TERMINE giornata 18,00 (tassativo), ritiro dalle 17,30 alle 18,00
Firma
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PEGASO PONY CLUB S.S.D. A R.L
ALTRE INFORMAZIONI UTILI AI GENITORI
ATTREZZATURE:
Uso del CAP obbligatorio (per chi non lo possiede, viene dato in dotazione dalla scuola pony, stivaletti in gomma-da equitazione o
da pioggia per chi non li possiede.
LO STAFF CONSIGLIA…. di portare uno zainetto con un cambio t-shirt, pantaloni, calzini, crema solare protettiva,
cappellino, bottiglietta d’acqua o succo.
Trattamento dei dati personali:
**** Nota informativa ai sensi legge della legge 31.12.1996 n.675.
L’ASD PEGASO V.S. BREDA, tratterà i dati inseriti nel presente modulo esclusivamente per finalità statutarie e per tutti i processi necessari al corretto
andamento dell’Associazione. In qualsiasi momento Lei potrà richiedere la modifica, correzione o la cancellazione dei dati scrivendo a: ASD PEGASO V.S. BREDA,
Via Ippodromo, 4 35129 PADOVA.
Dichiarazione di consenso:
Ho preso visione dell’informativa ex art. 13 D.lgs.196/2003 in materia di trattamento dei dati personali sopraesposti per essere informato delle iniziative
dell’Associazione Sportivo Dilettantistica Pegaso V.S. Breda (barrare opzione scelta)
consento
non consento
Data,……../……../…………………
Firma ……………………………………………….
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