Il Wound Care basato sulle prove di efficacia 6.3

ISSN 2282-6688
Vol. 6 Numero 3
Settembre 2015
In questo numero: Fungating wounds: le lesioni cutanee maligne nell'assistito
oncologico. Una revisione narrativa
Supplemento al VOL.6 Numero 3 - Se embre 2015 Periodico online – Quadrimestrale v Edizione AISLeC - Autorizzazione del Tribunale di Bologna n. 8168 del 15 marzo 2011
Aicha Ait Bassou
Massaggi e frizioni possono essere considerati una strategia
efficace per la prevenzione delle Lesioni da Pressione (LdP)
nell'assistito ipomobile?
Nella Liporace, Veronica Ruggeri, Fabio Trotto
Incidenza di lesioni da pressione (LdP) nei soggetti cardiologici
e cardiochirurgici in assistenza meccanica con membrana di
ossigenazione extracorporea (ECMO) posizionati su dispositivi
antidecubito dinamici. I risultati di uno studio osservazionale.
Simona Bagni, Veronica Ruggeri, Isabella Sperduti
ISSN 2282-6688
Comitato scientifico editoriale
Coordinatore
Angela Peghetti
Coordinatore del profilo di competenze dell’infermiere
specialista in wound care:
Responsabile/coordinatore:
Francesca Falciani
Componenti:
Supplemento al VOL.6 Numero 3 - Se embre 2015 Periodico online – Quadrimestrale v Edizione AISLeC - Autorizzazione del Tribunale di Bologna n. 8168 del 15 marzo 2011
Patrizia Terrosi , Luca Innocenti , Federica Liberale, Gloria Caminati
Board editoriale della rivista:
Responsabile/coordinatore:
Veronica Ruggeri
Componenti:
Annalisa Viola , Sara Rowan, Aicha Ait Bassou
Elaborazione revisioni sistematiche:
Responsabile/coordinatore:
Giovanni Pomponio
Componenti:
Marilena Moretti, Ermano Grementieri, Aicha Ait Bassou, Annalisa Viola, Loredana
Osbello, Maria Camerlingo, Lucia Manfredi, Ilaria Teobaldi, Rina Bizzini, Claudia Magli
Traduzioni
Claudia Caula & Valeria Castelli
Monitor Ricerca primaria
Emilia Lo Palo, Cosetta Pompei
Fungating wounds: le lesioni cutanee maligne nell'assistito
oncologico. Una revisione narrativa.
Aicha Ait Bassou, Infermiera Specialist in Wound Care, Ambulatorio ferite difficili, Servizio Cure Domiciliari
ASUR Marche, Area vasta 1 Pesaro.
Introduzione
Negli ultimi quarant’anni, la maggiore efficacia delle terapie oncologiche sta lentamente trasformando
l’interpretazione dell’evoluzione della malattia neoplastica da malattia incurabile a patologia potenzialmente
guaribile1. Il cancro costituisce per tutti i Paesi Occidentali una delle due principali cause di mortalità, assieme alle
malattie cardiovascolari. La maggior parte dei Paesi della Comunità Europea hanno definito, secondo differenti
articolazioni, atti di pianificazione per rendere più efficace ed efficiente la lotta contro il cancro, per rispondere
pienamente ai bisogni dei malati di cancro, così come delle persone a rischio e dei loro familiari. Le fungating wounds
sono le lesioni cutanee maligne che si manifestano per lo più in soggetti colpiti da tumore. Consistono
nell’infiltrazione, proliferazione e successiva infezione di cellule tumorali a livello della cute, vasi sanguigni e linfatici
afferenti. Possono derivare sia da un tumore locale, sia dalla manifestazione metastatica di una lesione primaria o da
un tumori in un sito distante2. Spesso la cura è legata a condizioni di sofferenza da parte del paziente, sottoposto a
visite ed esami, rappresentando un’importante causa di stress. Non ultimo, i dolorosi coinvolgimenti familiari, lavorativi
e sociali che una malattia neoplastica comporta in tutte le sue fasi, dai drammatici momenti della scoperta, alle scelte
terapeutiche, alla decisione di affidarsi integralmente a un’équipe medica. Le lesioni cutanee possono essere
debilitanti, dolorose e spesso riducono la qualità di vita dell’assistito; sono trattate prevalentemente in assistenza
domiciliare integrata anche se i modelli organizzativi non sempre garantiscono qualità ed efficienza.
Introduction
In the last forty years the raise of efficiency in oncological treatments is slowly changing our interpretation of the
neoplastic disease, from an untreatable disease to one from which it is possible to recover. This changes now
translated in an conception of higher life expectancy both in the regards of patients and medics1. The cancer for
every western countries is one of the two principal cause of death, together with cardio vascular diseases; for these
reasons most of the western European community have defined in different ways, plan of action to fight this diseases
more efficiently. The term “FUNGATING WOUNDS” refers to cutaneus malignant wounds that are contracted mostly
by peoples with cancer. They consist of the infiltration, proliferation and successive infection of tumor cells at the skin
levels, afferent blood and lymphatic vessels. They can derive both from a local tumor or by a metastatic manifestation
of a primary wound in a distant site2. Often the care is bounded to the pain felt by the patient during the therapy.
The patients have to undergo regular examinations, that by themselves constitute a big stress source. Furthermore,
it should be taken in consideration the painful familiar, working and social implication that a neoplastic disease imply
in all of his stages, from the dramatic discovery, to the choice of the therapy and the decision of relying completely
on a medical equip. In many cases, however, the illness can be won, at least for a fairly long periods of time.
Cutaneous wounds, especially in an advanced stage are debilitating, painful and lower the life quality of the patient.
They are treated mainly in home care even if their organizational models don’t always guarantee quality and
efficiency.
Epidemiologia
L’esatta incidenza delle lesioni cutanee maligne è sconosciuta. Esse non vengono segnalate nel registro tumori pur
essendo ad essi associate; neanche nei Diagnosis Related Group (DRG) esiste una voce a esse correlata6.
3 - Il Wound Care basato su prove di efficacia - Italian Journal of WOCN Volume 6 Numero 3 - Se embre 2015
Le fungation wound si presentano nel 5% -10% dei pazienti con malattia metastatica, il più delle volte negli ultimi sei
mesi di vita. (MacDonald, A., & Lesage, P., 2006). Il tumore primario invade la cute, creando lesioni maligne. Lo si può
osservare spesso in tumori non trattati o in neoplasie maligne ricorrenti che hanno la capacità di svilupparsi e
propagarsi rapidamente. Di quest’ultima categoria fanno parte il tumore della mammella ed il sarcoma dei tessuti
molli. Altri, invece, invadendo i vasi sanguigni e linfatici, aumentano la possibilità di sviluppo di metastasi cutanee,
attraverso il microcircolo. Nelle donne non solo il carcinoma mammario è la prima neoplasia per incidenza, ma anche
quella che più frequentemente si associa allo sviluppo di localizzazioni cutanee. (Brayet et all, 2004). Le donne con
tumore al seno costituiscono una percentuale significativa di persone con il cancro: con 429.900 casi rappresentano
il 13,5% di tutti i tumori. Il cancro al seno è il più comune cancro in Europa (Ferlay, et all. 2007).
I più frequenti tumori maligni della cute sono:
· Il melanoma (un uomo su 68 e una donna su 81 sono destinati a sviluppare un melanoma cutaneo nel corso
della vita e sono quasi 10.500 i nuovi casi attesi in Italia nel 20136.
· I carcinomi basocellulari e i carcinomi spinocellulari, anche definiti genericamente “epiteliomi”. Il basalioma è assai
più comune dello spinalioma (rapporto di 3-4 volte negli USA); per ragioni legate alla fotoesposizione è tipico di
pazienti a cute chiara. Il 95% dei casi avviene tra i 40 e gli 80 anni. Il 85 -90% dei basaliomi ha sede nel distretto
testa collo, con la massima incidenza sul naso (25-30%)6.
· Poco frequente è l’ulcera di Marjolin o un carcinoma a cellule squamose può svilupparsi in un’area di
infiammazione cronica8,9. Queste trasformazioni sono state documentate in caso di osteomielite cronica, traumi
ripetuti e cicatrici da ustione10,11. Il periodo di latenza medio tra la formazione dell’ulcera e quello della
degenerazione tumorale è di circa 30 anni (Snyder 2009). L’ulcera di Marjolin può essere diagnosticata con una
biopsia.
Contesto assistenziali: domiciliare, day hospice, hospice
Popolazione osservata: 797 pazienti di cui 14 ( 1,75%) con lesioni oncologiche vegetanti
No di
Tumori primitivo
Metastasi
Lesione oncologica vegetante
casi
Epatiche, cerebrali, polmonari,
Addome e torace
Melanoma
2
Linfonodali, polmonari,
Inguinale e vulvare
mediastiniche
Polmone
1
Cavo ascellare, toraciche
Cavo ascellare destro
Istiocitoma alla schiena
1
Cerebrale, polmonari
Toracica
Prostata
1
Polmonari, linfonodali
Scrotale
Spinocellulare alla mano
1
Cuoio capelluto, naso
Toracica
Ano - retto
1
inguinali
Inguinale destra
Cavo orale
1
Linfonodali loco-regionali
Collo
lingua
1
Locali estese al massiccio facciale
Testa e collo
Su 888 paziente presi in carico nel biennio 2009-2010, 91 sono stati seguiti su più setting assistenziali e
quindi contati una sola volta
Tabella 1 Epidemiologia delle lesioni oncologiche nell’unità di cure palliative di Firenze zona sudest nel biennio 2009-2010 12
La comparsa di metastasi cutanee è un segnale di diffusione della patologia tumorale che in questa fase cosi avanzati
spesso è associata ad una prognosi infausta. In letteratura viene riportato che l’aspettativa di vita, successivamente
alla diagnosi, può essere inferiore a sei mesi. (Alexander, 2009).
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Lesione cutanea secondaria a recidiva di cancro
alla mammella
http//:en.wikipedia.org/wiki/breast_cancer
Carcinomi basocellulari
Epitelioma spinocellulare
Epitelioma Spinocellulare
Le lesioni cutanee maligne
Le cellule neoplastiche si caratterizzano per:
· la capacità di invadere il tessuto sano;
· la capacità di diffondersi in siti diversi;
· l’invasione locale è la conseguenza di un aumento della mobilità della cellula dovuta alla produzione di enzimi
che distruggono le normali membrane basali.
Inoltre, le cellule maligne possono diffondersi:
· per diffusione diretta locale;
· per via linfatica;
· per via ematica.
Riassumendo, rispetto ad una patologia tumorale, le lesioni maligne si presentano come:
· primarie;
· secondari;
· ricorrenti.
5 - Il Wound Care basato su prove di efficacia - Italian Journal of WOCN Volume 6 Numero 3 - Se embre 2015
Si possono riferire a:
·
·
·
·
tumore ulcerato;
lesione maligna;
lesione neoplastica;
Fungating wounds.
La crescita è rapidissima, talvolta anche in 24 ore e a seguito della componente maligna, si manifesta la tendenza a
deteriorarsi nel tempo. I principali siti di localizzazione della lesione sono:
·
·
·
·
·
Mammella;
Testa e collo;
Inguine e genitali;
Dorso;
Addome.
La lesione cutanea si può presentare (Collier 1997):
· invasiva;
· ulcerata;
· a forma di cavolfiore;
· a forma di cratere poco profondo, spesso complicato dalla presenza di una fistola.
La diffusione di un tumore alla superficie cutanea può inizialmente presentarsi come una zona di indurimento
localizzato, in rilievo, per poi evolvere in una lesione cutanea vegetante o ulcerosa. Le lesioni vegetanti crescono
velocemente, assumendo una morfologia che ricorda un cavolfiore o un fungo che si eleva dalla superficie
cutanea13. Le lesioni ulcerative sono caratterizzate da profondi crateri con margini in rilievo, con la crescita graduale
del tumore, è inevitabile l’instaurarsi di ipossia, provocata dal sovvertimento della circolazione sanguigna e dalla
riduzione della perfusione dei tessuti, che determina la formazione di aree necrotiche13,14.
La presenza di tessuto necrotico costituisce un terreno ideale per la proliferazione dei batteri. L’espansione in verticale
del tumore tuttavia può raggiungere anche le strutture profonde, portando alla formazione di cavità o fistole.
L’ostruzione del normale flusso sanguigno e linfatico è stata messa in correlazione con la produzione di abbondante
essudato ed edema15,16.
Principi di gestione delle “Fungating Wounds”
La gestione delle lesioni può essere strutturata attorno a quattro principi fondamentali17:
· il trattamento del tumore sottostante e la gestione delle condizioni di comorbidità;
· il supporto psicologico al paziente e alla sua famiglia;
· la gestione dei sintomi;
· la gestione delle lesioni locali.
Le fungating wounds sono generalmente considerate lesioni non guaribili che tendono a peggiorare nel tempo.
L’approccio è fondamentalmente palliativo e mira ad ottenere il controllo dei sintomi, la promozione del comfort e il
mantenimento o il miglioramento della qualità di vita (Adderly e Smith 2007, Benbuw, 2009).
Gestioni dei sintomi
Le lesioni neoplastiche cutanee possono causare non solo danni fisici, ma anche sociali e psicologici. Le lesioni
neoplastiche sono accompagnate da una serie di “perdite”: la perdita della propria immagine corporea, la perdita
d’identità, la perdita di autostima, la perdita di una vita quotidiana (Lo et al 2008). Diversi studi riportano che queste
perdite incontrollabili rappresentano una grandissima fonte di stress per i pazienti che spesso si sentono “sporchi” e
sperimentano un senso di disagio e vergogna al punto di limitare la vita sociale o arrivare a dirittura all’isolamento.
(Hareendran et el, 2005. Lindahl, 2008).
6 - Il Wound Care basato su prove di efficacia - Italian Journal of WOCN Volume 6 Numero 3 - Se embre 2015
Lo scopo della gestione è quello di alleviare il peso della malattia, migliorare la qualità della vita e conservare la dignità
dell’assistito. Ogni lesione è unica nel suo genere sia per quanto concerne la manifestazione fisica, sia per la
sintomatologia presentata, infatti vi sono soggetti portatori che presentano sintomi multipli ed altri che ne presentano
solo alcuni. I segni ed i sintomi più comuni, in ordine di frequenza, sono:
1. cattivo odore
2. presenza di abbondante essudato
3. dolore
4. sanguinamento
5. prurito
6. infezione
Sintomo
Numero di assistiti (%)
Sintomo
Numero di assistiti (%)
Assenza di sintomo
28,4 %
Dolore
31,9 %
Odore
11,9 %
Sanguinamento
6%
Essudato
17,9 %
Prurito
6%
Tabella 2 Prevalenza dei sintomi per numero di pazienti (Maida et al, 2009)
1. Cattivo odore
È importante ricordare che non tutte le fungating wounds hanno cattivo odore e non tutte le lesioni maleodoranti
sono maligne. Le più comuni cause di cattivo odore sono le necrosi tessutale, le colonizzazioni batteriche ed il
ristagno di essudato nella medicazione. Il caratteristico odore deriva dall’abbondante essudato spesso presente in
questo tipo di lesioni (Naylor 2002, Grocott 1995). Il controllo di questo segno è la più grande sfida sia dei sanitari
che del paziente, il quale tende all’isolamento sociale anche all’interno del nucleo familiare.
Interventi
a. Debridement (PRODIGY 2009):
· Nelle lesioni maligne lo sbrigliamento dovrebbe essere attivato con la finalità di eliminare la fonte di cattivo
odore (tessuto necrotico e batteri);
· In generale il debridement chirurgico non è raccomandato a causa della tendenza di queste lesioni a
sanguinare;
· Il debridement enzimatico può risultare una soluzione efficace e non influisce sulla produzione di essudato.
b. Medicazioni
· Il metronidazolo gel topico allo 0.75-0.80%, è un agente antinfiammatorio ed antimicrobico attivo contro gli
anaerobi18,19;
· Le medicazioni al carbone attivo vengono usate per controllare l’odore con qualche risultato positivo. La loro
azione è esercitata dalla struttura alveolare del carbone attivato, captando in modo irreversibile le molecole
volatili degli acidi grassi. Per garantire un’ottima performance delle medicazioni al carbone è però necessario
seguire alcuni accorgimenti: i margini della medicazione devono essere sigillati e lo strato a contatto dovrebbe
essere mantenuto asciutto13.
c. Terapia antibiotica sistemica
· La terapia antibiotica sistemica dovrebbe considerata qualora vi sia il forte sospetto di infezione e se tollerata
dal paziente (EPUAP/NPUAP).
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2. Essudato
Un problema cardine con le lesioni cutanee maligne è il problema della gestione dell’essudato (Grocott 1995,
Grocott 1998). La vasodilatazione e un aumento della permeabilità dei capillari consente il passaggio dei liquidi e
l’uscita degli elementi cellulari attraverso le pareti dei vasi. L’eccesso di umidità crea un ambiente ideale per la
proliferazione batterica, specialmente quando le difese dell’organismo-ospite sono compromesse. L’umidità è
controindicata nelle ulcere non guaribili. La produzione di essudato è stimolata dall’infiammazione che può essere
associata all’infezione. Quando l’essudato è a contatto prolungato con la cute si possono verificare danni ai tessuti e
prurito.
Interventi
I sistemi di medicazione devono fornire le seguenti tre funzioni23:
· Conservazione della superficie;
· Fornire la possibilità di assorbire, raccogliere l’eccesso di essudato;
· Essere molto traspiranti in modo da garantire l’areazione per evitare l’eccesso di secrezione e gestire
l’iperproduzione di essudato.
Medicazioni
· Gel idratanti e medicazioni che trattengono l’umidità (es. idrocolloidi) dovrebbero essere evitate20;
· Per contenere e rimuovere l’eccesso di essudato dall’ulcera sono disponibili diverse medicazioni assorbenti
(schiume, alginati, idrofibra, etc)13,20,21,22.
Dato che l’essudato è ricco di proteine, una perdita consistente come quella che si verifica in una lesione di grande
dimensioni, potrebbe condurre a gravi deficit proteici. L’iperessudazione associata al cattivo odore può ridurre
l’appetito, aggravando lo stato di malnutrizione (Ratliff, 2008).
3. Il Dolore
Il dolore è un fenomeno complesso e soggettivo, vissuto in modo unico da ogni individuo, per questo può essere
valutato solo da quanto la persona comunica, sia in modo verbale che non verbale. Può essere secondario alla
compressione esercitata dal tumore o dall’invasione di questo in prossimità di vasi e di nervi (dolore neuropatico) o
alla stimolazione delle terminazioni nervose (dolore nocicettivo), oppure all’esposizione delle terminazioni nervose
cutanee del derma (McManus, 2007). Può inoltre essere causato da cure inappropriate come una medicazione adesa
sul letto della lesione o da un’inappropriata tecnica di detersione e medicazione (Prost et al, 2009).
Interventi
Per la gestione della sintomatologia dolorosa è indispensabile un accertamento accurato che ne comprenda
l’identificazione del tipo, del grado, della frequenza con cui compare e della sua durata (Naylor 2002). I fattori chiave
per la gestione del dolore sono: il monitoraggio del dolore, i farmaci sistemici, il supporto emozionale e la qualità
della tecnica nella gestione della medicazione. E’ stato documentato che un’attenta selezione delle medicazioni con
interfaccia atraumatica e non aderente come quelle al silicone limita i danni/traumi cutanei alla rimozione e riduce il
dolore al cambio della medicazione. Anche se non sono disponibili solide evidenze l’uso di medicazione contenente
Ibuprofene a lento rilascio può aiutare a ridurre il dolore. Cambi della medicazione troppo frequenti o la rimozione
troppo aggressiva causano lo stripping delle cellule dello strato corneo, irritando la cute 24. I professionisti sanitari
sono incoraggiati a rimuovere le medicazioni con delicatezza, riducendo gli intervalli di cambio. Alcuni pazienti
possono sviluppare dermatiti da contatto ed allergie, dovute all’essudato corrosivo e ai componenti delle medicazioni
con conseguente eritema localizzato, edema e flittene sui margini della ferita.
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Per ridurre al minimo i traumi secondari alla rimozione troppo energica o troppo frequente di medicazioni adesive,
è utile l’uso di prodotti barriera da applicare sulla cute perilesionale.
4. Il Sanguinamento
La fragilità capillare del tumore aumenta il rischio di emorragie (Grocott 1995). Le lesioni sono spesso formate da
tessuto sottile, fragile, friabile con tendenza al sanguinamento, soprattutto se, durante la medicazione si creano dei
traumi, ad esempio rimovendo la medicazione (Hallet 1995, Jones et al 1998). Sanguinamenti spontanei si hanno
per lo più se il tumore erode grossi vasi sanguigni, con conseguenze tali da mettere in pericolo di vita il paziente.
Anche le condizioni generali di salute (es. funzionalità anomala delle piastrine, deficit di vitamina K, etc) possono
esporre il paziente oncologico o con altre patologie terminali a rischio di sanguinamento.
Interventi
Semplici strategie e tecniche di medicazione possono ridurre l’insorgenza del sanguinamento, tra queste: l’utilizzo di
medicazioni che non aderiscono al fondo della lesione e mantengono umida la superficie e la delicata detersione
con irrigazione a bassa pressione. In caso di sanguinamento:
· Applicare pressione locale può ridurre il sanguinamento dei vasi ma può provocare dolore;
· Alginato di calcio, collagene, cellulosa ossidata sono molto utilizzati per i tumori vegetanti con modesto o alto
essudato. Hanno proprietà emostatiche perché facilitano il meccanismo di crostificazione del tumore sanguinante;
· Per il trattamento vengono segnalati l’uso di spugne emostatiche, acido tranexamico, radioterapia (Bates-Jensen
e Seaman, 2007). L’utilizzo dell’adrenalina sotto forma di impacco, è controversa in quanto la vasocostrizione che
viene indotta dal farmaco potrebbe provocare ischemia e necrosi locale. Essa deve essere usata con cautela e solo
controllo medico, pertanto non trova indicazione in ambito domiciliare25 (Naylor,2002).
5. Prurito
Il prurito è solitamente il risultato di un tumore a livello cutaneo in fase attiva (Grocott 2001). Lo sviluppo di nuovi
noduli cutanei associati all’attività del tumore può causare prurito o irritazione della zona intorno alla lesione. La
letteratura lo descrive come uno dei sintomi più fastidiosi e merita la stessa attenzione del dolore (Alexander, 2009).
Interventi
· Spesso il prurito non è sensibile agli antistaminici (Groctt, 2007; Stephen-haynes, 2008);
· La terapia ormonale o la chemioterapia palliativa potrebbero ridurre il prurito (Crocott, 2007);
· La TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) potrebbe alleviare il prurito associato a lesioni maligne,
poiché questo trattamento produce la contrazione ed il rilassamento dei muscoli promuovendo così il flusso
sanguigno (Grocott, 2000);
· L’uso di medicazioni con idrogel conservate in luogo fresco danno sollievo sintomatologico;
· Altri suggeriscono l’uso di creme mentolate a base acquosa per l’effetto lenitivo e rinfrescante, non inaridiscono
la cute e si applicano sulle aree pruriginose 2-3 volte al giorno, ovviamente non vanno applicate sulle lesione
aperte (Naylor 2002).
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6. Infezione
Nei pazienti oncologici in cui il sistema immunitario è compromesso, i batteri possono attecchire e proliferare sul
fondo della lesione provocando danno tissutale superficiale o profondo. All’infezione possono essere associato alcuni
segni come essudato abbondante, cattivo odore e dolore.
Interventi
a. Detersione (PRODIGY 2009).
·
·
·
·
·
·
·
Una buona detersione riduce la carica batterica;
Per la detersione usare fisiologica o acqua potabile (se non è richiesta una tecnica sterile);
Lavare la lesione sotto la doccia se le condizioni del paziente e della lesione lo consentono;
Non strofinare o sfregare per evitare traumi, dolore e sanguinamento;
Pulire la lesione tramite irrigazione a bassa pressione per evitare di provocare dolore o sanguinamento;
La temperatura della soluzione dovrebbe essere a temperatura corporea;
La carica batterica rappresenta una problematica più allarmante rispetto a quella della tossicità tessutale; l’uso
di antisettici come lo iodio-povidone, la clorexidina e loro derivati sono delle buone opzioni di trattamento26.
b. Debridement
· Lo sbrigliamento dovrebbe essere avviato per rimuovere i tessuti devitalizzati (escara, slough, etc) che
costituiscono un ottimo terreno di crescita per i batteri;
· Nelle ulcere cutanee maligne non è raccomandato un debridement aggressivo come quello chirurgico per il
rischio di sanguinamento, dolore e invasione batterica27;
· Il rischio d’infezione diminuisce usando medicazioni che mantengono l’umidità per promuovere uno
sbrigliamento autolitico.
c. Medicazioni
· Nel caso la detersione e debridement non siano sufficienti per controllare la carica batterica, potrebbe trovare
indicazione il ricorso ad agenti antimicrobici come antisettici, medicazioni antisettiche ed antibiotici (Atiyeh et
al, 2009);
· Si trovano in commercio prodotti topici antimicrobici, ma nessun prodotto è indicato o adatto per tutti i
pazienti26;
· Le medicazioni all’argento sono uno degli agenti topici più usati28;
· Affinchè l’argento eserciti un effetto antimicrobico, esso deve essere attivato nella forma ionica in un ambiente
acquoso, controindicato nelle ulcere non guaribili;
· E’ stato dimostrato che la profilassi antibiotica non favorisce la guarigione delle ulcere29;
· La terapia antibiotica sistemica dovrebbe essere considerata qualora vi sia il forte sospetto di infezione e se
tollerata dal paziente (EPUAP/NPUAP).
Conclusioni
Il controllo dei sintomi migliora l’autostima e ristabilisce uno scopo nella vita del paziente (Lo et al. 2011). Per un
paziente oncologico con lesioni neoplastiche cutanee l’intervento deve avere come obiettivo il mantenimento della
qualità di vita del soggetto, attraverso trattamenti terapeutici attivi o palliativi che permettano il proseguimento della
quotidianità nel migliore dei modi possibili. La valutazione delle caratteristiche della lesione permetterà di scegliere la
medicazione più adeguata per garantire il comfort del paziente, il controllo dell’essudato, minimizzando o eliminando
l’odore, prevenendo l’infezione e alleviando il dolore. È importante che il paziente ed il caregiver partecipino
attivamente al processo di cura, nelle decisioni e nelle scelte dei prodotti al fine di trarre il maggior beneficio possibile.
10 - Il Wound Care basato su prove di efficacia - Italian Journal of WOCN Volume 6 Numero 3 - Se embre 2015
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11 - Il Wound Care basato su prove di efficacia - Italian Journal of WOCN Volume 6 Numero 3 - Se embre 2015
Massaggi e frizioni possono essere considerati una strategia
efficace per la prevenzione delle Lesioni da Pressione (LdP)
nell'assistito ipomobile?
Nella Liporace, Infermiere Esperto in Wound Care, Libero Professionista
Veronica Ruggeri, Infermiere Esperto in Wound Care, AOU Careggi, Cardioanestesia
Fabio Trotto, Infermiere Esperto in Wound Care, AOU Careggi, UTIP
Introduzione
A tutt’oggi gli approcci di prevenzione e di cura delle lesioni da pressione (LdP) sono disomogenei: molte volte si
osserva un’assoluta mancanza di uniformità nei comportamenti assistenziali, terapeutici e diagnostici malgrado i
numerosi studi condotti sull’argomento.
Obiettivi
Lo scopo della Revisione è quello di ricercare e confrontare le linee guida presenti in letteratura e di valutare gli
outcomes relativi ai massaggi/frizioni nella prevenzione delle LdP.
Materiali e Metodi
La ricerca è stata condotta mediante consultazione delle principali banche dati biomediche, documenti
internazionali, nazionali, regionali e integrativi.
Risultati
Sono state reperite cinque linee guida, tutte concordi nell’affermare che massaggi e/o frizioni non possono essere
considerati una strategia efficace per la prevenzione delle LdP. Al contrario risultano essere sconsigliati in quanto
dannosi per l’assistito, in particolare per l’anziano fragile.
Conclusioni
I risultati emersi dagli studi consentono di assumere decisioni rilevanti per la pratica clinica essendo tutte le prove reperite di
buona qualità metodologica.
Parole Chiave: Ulcere da Pressione, Linee Guida
Background
To date, approaches to prevention and treatment of pressure sores are inconsistent: many times we observe a
complete lack of uniformity in behavior welfare, therapeutic and diagnostic despite numerous studies on the subject.
12 - Il Wound Care basato su prove di efficacia - Italian Journal of WOCN Volume 6 Numero 3 - Se embre 2015
Can massaging and friction be considered an efficient strategy for
the prevention of Pressure Ulcers (PU) in a patient with reduced
mobility?
Nella Liporace, Infermiere Esperto in Wound Care, Libero Professionista
Veronica Ruggeri, Infermiere Esperto in Wound Care, AOU Careggi, Cardioanestesia
Fabio Trotto, Infermiere Esperto in Wound Care, AOU Careggi, UTIP
Introduction
To date, approaches to prevention and treatment of pressure sores are inconsistent: many times we observe a
complete lack of uniformity in behavior welfare, therapeutic and diagnostic despite numerous studies on the subject.
Objectives
The purpose of the revision is to research and compare the guidelines in the literature and to evaluate outcomes
related to massage/clutches in preventing pressure ulcers (PU).
Materials and Methods
The research was conducted by consulting the main biomedical databases or other documents (International,
national and regional guidelines).
Results
Were found five guidelines, all agree that massage and / or friction cannot be considered an effective strategy for
the prevention of the PU. On the contrary it appears to be advised against as harmful to the patient, in particular for
the frail elderly.
Conclusions
The results from the studies allow to take decisions relevant for clinical practice because all the studies found good
methodological quality.
Keywords: Pressure Ulcer, Guidelines
13 - Il Wound Care basato su prove di efficacia - Italian Journal of WOCN Volume 6 Numero 3 - Se embre 2015
Introduzione
Il tema delle lesioni cutanee e, in particolare delle ulcere da pressione, rappresenta da sempre un ambito di studio,
di ricerca e di educazione, propria degli infermieri. Questo anche perché il problema delle ulcere da pressione è
strettamente correlato al problema assistenziale della mobilizzazione/immobilizzazione della persona interessata da
eventi che riguardano il suo stato di salute e la sua autosufficienza1. Un’ulcera da pressione è una lesione localizzata
alla cute e/o agli strati sottostanti, generalmente in corrispondenza di una prominenza ossea, quale risultato di
pressione, o pressione in combinazione con forze di taglio2. Un’analisi della letteratura3 evidenzia che a tutt’oggi gli
approcci di prevenzione e di cura sono disomogenei e molte volte si osserva una assoluta mancanza di uniformità
nei comportamenti assistenziali, terapeutici e diagnostici malgrado i numerosi studi condotti sull’argomento4. Un
dato inequivocabile5, conferma però che una adeguata valutazione del soggetto ed un corretto approccio
preventivo svolgono un ruolo determinante nella salvaguardia dell’integrità cutanea degli assistiti6.
Obiettivi
Lo scopo della presente revisione è quello di ricercare e confrontare linee guida internazionali, nazionali e regionali
per la prevenzione delle LdP e, nello specifico, degli effetti relativi a massaggi/frizioni. Il primo passo è stato quello di
definire il quesito clinico usando il metodo PICO (Tabella 1). Quesito clinico: Massaggi e frizioni possono essere
considerati una strategia efficace per la prevenzione del rischio insorgenza LdP nei pazienti ipomobili?
P
Paziente
Paziente adulto
ipomobile
I
Intervento
C
Comparazione
Applicazione di
massaggi e frizioni
della cute in
soggetti a rischio
Assenza
dell’intervento in
studio (massaggi e
frizioni della cute in
soggetti a rischio)
O
Outcome
M
Metodologia
Outcome primario: Guidelines italiane
Prevenzione LdP
e internazionali
pubblicate negli
Outcome
ultimi 13 anni
secondario:
benessere del
paziente
Tabella 1 Picom
1. Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Procedura P/903/84 ed.1, Osservatorio Lesioni Cutanee, Firenze
2. http://www.epuap.org/guidelines/QRG_Prevention_in_Italian.pdf
3. www.health.wa.gov.au/WoundsWest
4. http://www.health.wa.gov.au/WoundsWest/survey/docs/WWWPS_07_State-wide_Report_Overview.pdf
5. Hutchinson, B., & Orsted. H. (2003). Pressure management: Assessment, prevention, intervention & evaluation, Skills Lab #1. Skin and Wound Assessment and Treatment,
Calgary Health Region, Calgary, AB.
6. Cit. Servizio Sanitario Regionale Emlia-Romagna, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi, Azienda USL di Bologna, Linee Guida
Prevenzione e Trattamento delle lesioni da pressione, Febbraio 2010.
Materiali e Metodi
La ricerca sistematica è stata condotta attraverso la revisione della letteratura mediante consultazione delle principali
banche dati biomediche: PubMed, Cochrane, Embase, Clearinghouse, documenti integrativi con il metodo scanning:
linee guida, prodotti dalle istituzioni, associazioni e società scientifiche accreditate internazionalmente (NICE, SIGN,
AAWC, NPUAP, EPUAP A.I.S.Le.C, SNLG, Agenzie Regionali Sanitarie Italiane), Google Scholar.
Dopo la stesura del PICO si sono determinati i criteri d’inclusione per la revisione. La ricerca è stata condotta nel mese
di maggio 2015 ed ha incluso tutte le linee guida pubblicate nell’arco temporale degli ultimi dieci anni. Nella ricerca
sono state utilizzate le seguenti parole chiave e limiti:
INDEX TERMS - Medical Subject Headings (MeSH)
Keywords: Pressure Ulcer/prevention and control [Mesh], Pressure Ulcer/therapy [Mesh]), Guidelines [MESH]
Limits Activated: Humans, All Adult: 19+ years, published in the last 10 years
14 - Il Wound Care basato su prove di efficacia - Italian Journal of WOCN Volume 6 Numero 3 - Se embre 2015
Segue...
15 - Il Wound Care basato su prove di efficacia - Italian Journal of WOCN Volume 6 Numero 3 - Se embre 2015
16 - Il Wound Care basato su prove di efficacia - Italian Journal of WOCN Volume 6 Numero 3 - Se embre 2015
Risultati
La motivazione della scelta di questi documenti è la pertinenza degli stessi al quesito di ricerca. Gli endpoints misurati
negli studi sono clinicamente rilevanti e pertinenti al quesito di ricerca.
È stato evidenziato che l’applicazione di frizioni/massaggi non può essere considerata una strategia efficace per la
prevenzione delle LdP. Al contrario risulta essere sconsigliata in quanto dannosa per l’assistito, in particolare per
l’anziano fragile. Gli outcomes secondari sono stati disattesi in quanto l’applicazione degli interventi provoca dolore
e discomfort del paziente.
Risultati
I cambiamenti demografici della popolazione, con un aumento previsto del numero di persone affette da patologie
croniche, espongono ad un aumentato rischio di prevalenza ed incidenza di ulcere per i prossimi anni. L’impegno
dei professionisti dovrà focalizzarsi pertanto sulla prevenzione delle ulcere anche attraverso l’attuazione di strategie
idonee a ridurre il complicarsi di una sottostante malattia cronica, come ad esempio il diabete.
I risultati emersi dagli studi consentono di assumere decisioni rilevanti per la pratica clinica essendo tutti gli studi
reperiti di buona qualità metodologica.
Definizioni e Abbreviazioni
EPUAP: European Pressure Ulcer Advisory Panel
EWMA: European Wound Management Association, è una associazione che raggruppa tutte le società scientifiche europee che
si occupano di wound care. È stata fondata nel 1991 e lavora per promuovere la ricerca su patogenesi, epidemiologia, diagnosi,
prevenzione e trattamento di ferite/lesioni cutanee di qualsiasi origine.
Frizione (una terza forza meccanica): forza meccanica esercitata quando la cute viene trascinata su di una superficie
ruvida come può essere la biancheria del letto. Si sviluppa quando due superfici scivolano una sull'altra, e spesso si
origina durante la rimozione di strati superficiali della cute. Il danno da frizione si verifica spesso come risultato di
tecniche di sollevamento del paziente inadeguate (RCN, 2000). In aggiunta, movimenti volontari e involontari
dell'assistito possono causare lesioni da frizione, in particolare su gomiti e caviglie. Ogni dispositivo che elimini questo
contatto o riduca la frizione che si origina tra la cute e la superficie del letto (lenzuola comprese) ridurrà la potenziale
incidenza di lesioni (AHCPR,1992).
Lesione: termine aspecifico per descrivere un danno tessutale.
Lesione da Pressione: LdP
NPUAP: National Pressure Ulcer Advisory Panel
Bibliografia e Sitografia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Servizio Sanitario Regionale Emlia-Romagna, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Policlinico S. OrsolaMalpighi, Azienda USL di Bologna, Linee Guida Prevenzione e Trattamento delle lesioni da pressione, Febbraio
2010
http://www.epuap.org/guidelines/QRG_Prevention_in_Italian.pdf
Congresso Nazionale A.I.S.Le.C, Slide set di Angela Peghetti, Bologna 2011
www.regionetoscana.it
www.pnlg.it
www.aislec.it
http://rnao.ca
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
http://scholar.google.it/
17 - Il Wound Care basato su prove di efficacia - Italian Journal of WOCN Volume 6 Numero 3 - Se embre 2015
Incidenza di lesioni da pressione (LdP) nei soggetti cardiologici
e cardiochirurgici in assistenza meccanica con membrana di
ossigenazione extracorporea (ECMO) posizionati su dispositivi
antidecubito dinamici. I risultati di uno studio osservazionale.
Simona Bagni, Laurea in Infermieristica, Università degli Studi di Firenze
Veronica Ruggeri, Infermiere Specialist in Wound care, Terapia Intensiva Cardiochirurgica - AOU Careggi, Firenze
Isabella Sperduti, Biostatista, Servizio Studi Statistici - Istituto Regina Elena IFO - Istituti Fisioterapici Ospitalieri, Roma
Per corrispondenza: [email protected]
Introduzione
L’ECMO (Extra Corporeal Membrane Oxigenation) è una circolazione extracorporea che si è dimostrata efficace nel
ridurre la mortalità di soggetti con insufficienza cardiaca e/o respiratoria gravemente compromessi, refrattari al
trattamento farmacologico. L’utilizzo dell’ECMO nell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi ha luogo da tempi
recenti. Nella Terapia Intensiva Cardiologica Medico-Chirurgica l’iniziale esperienza, partita nel 2011, ha contato una
casistica di 11 assistiti: 5 con shock cardiogeno, 4 in arresto cardio-respiratorio (ACR) e 2 con scompenso cardiaco
end-stage. La durata media del supporto con ECMO è stata di 198 ore (min. 24 max. 504). A partire dalla raccolta
dati e dalla rilevazione sul campo delle complicanze connesse all’utilizzo della terapia, il quesito posto dagli autori
riguarda l’assistenza infermieristica preventiva e, solo marginalmente, il trattamento delle LdP che rappresentano a
tutt'oggi un problema sempre aperto nell'assistenza.
Obiettivi
It is a retrospective observational study was carried out in order to investigate the incidence of ulcers in subjects
placed on ECMO devices antidecubitus Dynamic air loss, alternating pressure and low pressure continues.
Metodi e Strumenti
Sono stati arruolati tutti gli assistiti in trattamento con ECMO degenti dal 01/01/2012 al 31/12/2012. I criteri di
esclusione dallo studio sono stati: l'età minore di 18 anni e il posizionamento del dispositivo antidecubito dopo 48
ore dal ricovero in Terapia Intensiva.
Risultati
Il gruppo di controllo era composto da 11 soggetti posizionati su dispositivi a cessione d'aria, mentre il gruppo di
trattamento da 4 assistiti posizionati su pressione alternata. Non sono stati utilizzati i dispositivi antidecubito a bassa
pressione continua. L'incidenza di LdP risulta maggiore nel gruppo di controllo (63,6%) rispetto al gruppo
sperimentale (50%).
Conclusioni
I risultati dello studio confermano che le LdP costituiscono un problema clinico complesso ad eziologia multifattoriale,
capace di incidere negativamente sulla qualità della vita degli assistiti, malgrado l'evoluzione delle tecnologie.
Parole chiave: Ulcere da pressione, Terapia intensiva, ECMO, Dispositivi antidecubito
18 - Il Wound Care basato su prove di efficacia - Italian Journal of WOCN Volume 6 Numero 3 - Se embre 2015
Incidence of pressure Ulcers (PU) in cardiology and cardiac
surgery patients on extracorporeal membrane oxygenation
(ECMO) positioned on dynamic support surface for the
prevention of pressure ulcers. Results of an observational study
Simona Bagni, Laurea in Infermieristica, Università degli Studi di Firenze
Veronica Ruggeri, Infermiere Specialist in Wound care, Terapia Intensiva Cardiochirurgica - AOU Careggi, Firenze
Isabella Sperduti, Biostatista, Servizio Studi Statistici - Istituto Regina Elena IFO - Istituti Fisioterapici Ospitalieri, Roma
Reference e-mail: ruggeri [email protected]
Background
The ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) is an extracorporeal circulation that has proven effective in
reducing mortality in patients with heart failure and/or severe respiratory compromise, refractory to drug treatment.
The use of ECMO in the Company University Hospital Careggi takes place from recent times. In the Cardiac Intensive
Care Medicine and Surgery the initial experience, started in 2011, it has counted 11 cases of assisted: 5 with
cardiogenic shock, 4 in cardio-respiratory arrest (ACR) and 2 with end-stage heart failure. The median duration of
ECMO was 198 hours (min. 24 max. 504). Since the data collection and fieldwork of complications related to the use
of the therapy, the question posed by the authors concerning the nursing preventive and, marginally, the treatment
of pressure ulcers representing still a problem always open in the assistance.
Objectives
It is a retrospective observational study was carried out in order to investigate the incidence of ulcers in subjects
placed on ECMO devices antidecubitus Dynamic air loss, alternating pressure and low pressure continues.
Materials and methods
We enrolled all patients treated with ECMO patients from 01/01/2012 to 31/12/2012. Exclusion criteria from the
study were: age under 18 years and the placement of the device anti-decubitus after 48 hours of admission to the
ICU.
Results
The control group was composed of 11 subjects placed on such low air loss, while the treatment group from 4
assisted positioned on alternating pressure. The incidence of pressure sores is higher in the control group (63.6%)
compared to the experimental group (50%).
Conclusions
The results of the study confirm that the pressure ulcers represent a clinical problem complex multifactorial etiology,
which will impact negatively on the quality of life of patients, despite the evolution of technology.
Keyword: Pressure ulcer, Intensive care unit,Extracorporeal Membrane Oxygenation, Mattresses/beds, Humans
19 - Il Wound Care basato su prove di efficacia - Italian Journal of WOCN Volume 6 Numero 3 - Se embre 2015
Introduzione
L’ECMO (Extra Corporeal Membrane Oxigenation) è una circolazione extracorporea che si è dimostrata efficace nel
ridurre la mortalità di soggetti con insufficienza cardiaca e/o respiratoria gravemente compromessi, refrattari al
trattamento farmacologico. Si tratta di un supporto e non di un trattamento terapeutico vero e proprio che ha lo
scopo di mantenere a riposo cuore e/o polmoni consentendone il ripristino funzionale. È un trattamento definito di
supporto in quanto rende possibile un trattamento medico massimale in presenza di severe limitazioni funzionali,
potenzialmente reversibili, a carico dell'apparato cardiopolmonare7. L'Ossigenazione Extracorporea attraverso
Membrana avviene tramite un pompa collegata al paziente che spinge il sangue in un polmone artificiale costituito
da una membrana porosa8. Questa speciale membrana permette lo scambio dei gas rimuovendo l'anidride
carbonica dal flusso ematico che la percorre arricchendolo in ossigeno; il sangue spinto da questa pompa viene
reintrodotto nel paziente9.
Il supporto delle funzioni di base ha ampiamente beneficiato dello sviluppo di tecnica e metodologia degli ultimi
anni, che hanno permesso un trattamento massimale di molte patologie aumentando di fatto le possibilità di cura a
soggetti con deficit importanti a carico dell'apparato cardiocircolatorio e respiratorio10. L’utilizzo dell’ECMO
nell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi ha luogo da tempi recenti. Nella Terapia Intensiva Cardiologica
Medico-Chirurgica l’iniziale esperienza, partita nel 2011, ha contato una casistica di 11 assistiti: 5 con shock
cardiogeno, 4 in arresto cardio-respiratorio (ACR) e 2 con scompenso cardiaco end-stage. La durata media del
supporto con ECMO è stata di 198 ore (min. 24 max. 504). Per quanto riguarda il decorso, 6 pazienti sono deceduti
durante il trattamento mentre 5 sono stati svezzati dall’ECMO. A partire dalla raccolta dati e dalla rilevazione sul
campo delle complicanze connesse all’utilizzo della terapia, il quesito posto dagli autori riguarda l’assistenza
infermieristica preventiva e, solo marginalmente, il trattamento delle LdP che rappresentano a tutt'oggi un problema
sempre aperto nell'assistenza. Ci si è posti l’obiettivo di stimare l’incidenza di LdP in questa fascia di popolazione
sottoposta a circolazione extracorporea e di valutare quali benefici possano effettivamente apportare i dispositivi
antidecubito dinamici (DAD) presenti nell’Unità Operativa (UO): a cessione d’aria, a pressione alternata e a bassa
pressione continua. Sulla base della domanda di ricerca, il disegno di studio più adeguato sarebbe stato lo studio
sperimentale di trattamento. Purtroppo, per problematiche relative a tempistiche di accettazione maggiori da parte
del Comitato Etico Locale Sperimentale si è preferito partire con uno studio osservazionale, per fare il punto della
situazione al punto zero e, successivamente, anche ampliando la casistica, realizzare un RCT.
È stata effettuata una ricerca bibliografica sulle banche dati PubMed, Cihnal ed Embase che ha evidenziato una
carenza di studi riguardanti il quesito di ricerca.
L’Associazione Infermieristica per lo Studio delle Lesioni Cutanee (A.I.S.Le.C.) ha condotto nel 2010 uno studio di
prevalenza sulle LdP correlato ad età, sesso, area assistenziale e area geografica. Sono stati raccolti i dati di 3420
pazienti ricoverati presso 50 ospedali. La prevalenza generale, suddivisa per setting assistenziale, evidenzia il 28,94%
di LdP nelle Rianimazioni/Terapie Intensive correlato al 17,98% nelle medicine e lungodegenze. In generale, le sedi
maggiormente interessate dalle LdP sono il sacro (41,3%) e i talloni (35,9%). Questi dati epidemiologici, presenti in
letteratura, mettono in evidenza che il problema LdP è più che mai presente nelle U.O. di Rianimazione/Terapia
Intensiva.
7 http://www.reterespira.it
8 Ibidem 1
9 Ibidem 1
10 Ibidem 1
Obiettivi
È stato realizzato uno studio osservazionale, monocentrico, di coorte, retrospettico. Lo scopo primario dello studio è
quello di indagare l'incidenza di LdP nei soggetti cardiologici e cardiochirurgici in ECMO posizionati su dispositivi
antidecubito dinamici presenti nella Terapia Intensiva: a cessione d'aria, a pressione alternata e a bassa pressione
continua. Gli outcomes secondari dello studio riguardano: le sedi maggiormente colpite, il grado del danno secondo
la scala EPUAP/NPUAP (European and National Pressure Ulcer Advisory Panel 2009), il grado di rischio nei pazienti
secondo la scala di Braden e la ricerca dei fattori che nel perioperatorio possono essere predittivi dello sviluppo di
LdP.
20 - Il Wound Care basato su prove di efficacia - Italian Journal of WOCN Volume 6 Numero 3 - Se embre 2015
Quesito espresso secondo la metodologia PICO:
P: soggetto adulto in Terapia Intensiva Cardiologica Medico-Chirurgica in ECMO
I: posizionamento DAD a cessione d'aria (standard)
C: posizionamento DAD a pressione alternata e/o a bassa pressione continua
O: Outcomes primari: incidenza di LdP; Outcomes secondari: sedi colpite con danno maggiore, grado di rischio nei pazienti secondo
la scala di Braden e identificazione dei fattori che nel perioperatorio possono essere predittivi dell'insorgenza di LdP.
Formulazione del quesito clinico
Negli assistiti adulti di Terapia Intensiva Cardiologica Medico-Chirurgica in ECMO, il posizionamento su DAD dinamico
(a cessione d'aria, a pressione alternata o a bassa pressione continua) può ridurre l'incidenza di LdP?
Metodi e Strumenti
La ricerca è stata condotta nella Terapia Intensiva Cardiologica Medico-Chirurgica dell'Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi. È stato richiesto e ottenuto il consenso del Comitato Etico Locale per gli Studi Osservazionali. I
soggetti scelti sono gli assistiti, cardiologici e cardiochirurgici, in trattamento con ECMO. Gli outcomes che si
intendono valutare sono l'incidenza di lesioni da pressione e l'individuazione dei fattori che nel perioperatorio
possono essere predittivi dello sviluppo di LdP.
La ricerca ha confrontato i vari dispositivi antidecubito dinamici adottati nella Terapia Intensiva. La metodologia
adottata è di tipo osservazionale retrospettivo. Sono stati presi in esame gli assistiti degenti dal 01/01/2012 al
31/12/2012. I criteri di esclusione dallo studio sono stati: l'età minore di 18 anni e il posizionamento del dispositivo
antidecubito dopo 48 ore dal ricovero, perché il danno cutaneo a quel punto potrebbe essersi già verificato. Al
momento dell'ammissione tutti gli assistiti sono posizionati di routine su un materasso statico in viscoelastica non
disponendo, per scelte aziendali, di DAD dinamici in stand-by. Successivamente, in seguito alla valutazione
infermieristica, viene richiesto il dispositivo più idoneo previa compilazione della scala di Braden correlata al giudizio
clinico dell’infermiere. Tre sono le tecnologie disponibili: a bassa pressione continua, a cessione d'aria e a pressione
alternata. Si precisa che i materassi antidecubito a cessione d'aria sono quelli scelti come standard dal team
assistenziale dopo confronto interno.
È stato predisposto un database per la raccolta dati.
Da un totale di 2080 cartelle cliniche del 2012 sono state selezionate 20, quelle degli assistiti in ECMO. 2 di queste
cartelle non erano consultabili perché al momento della richiesta risultavano mancanti dall'archivio clinico per motivi
di ricerca. Sono stati esclusi dallo studio 3 assistiti perché non rispondenti ai criteri di inclusione. Le variabili incluse
nello studio sono state: la tipologia di DAD, l'età, la durata del ricovero, la diagnosi d'ingresso, il team assistenziale di
afferenza (se cardiologico o cardochirurgico), la durata dell'intervento e la circolazione extracorporea (CEC). Tra i
fattori predisponenti l'insorgenza delle lesioni sono stati considerati: la vasculopatia, il diabete, i traumi ossei, l'anemia,
l'ipoalbuminemia, l'obesità e l'incontinenza. Le comorbilità prese in esame sono state: lo scompenso cardiaco, la
BPCO, l'insufficienza renale cronica, deficit neurologici, deficit immunitari, ETP, vasculopatia periferica. Inoltre, sono
stati presi in esame l'Indice di Massa Corporea (BMI), la temperatura corporea all'ingresso, la frazione d'eiezione e
alcuni indici per la valutazione iniziale dell'assistito quali: la Scala Braden per la valutazione del rischio di lesioni, la
Glasgow Coma Scale (GCS) per la valutazione dello stato neurologico e l'Apache II, uno score utilizzato all'ammissione
nelle Terapie Intensive per la valutazione della gravità della malattia e del rischio di decesso dell'assistito. Sono stati
considerati e annotati anche i vari devices dell'assistito, il numero di lesioni presenti (singola/multipla), sede interessata
con danno maggiore, stadiazione, il tipo di trattamento effettuato e l'eventuale attivazione dell'infermiere esperto
dipartimentale. Tutti i record presi in esame sono stati riportati nel database per poi essere estrapolati attraverso delle
queries, ossia degli incroci di dati tra quelli ritenuti più significativi. La raccolta dei dati è avvenuta nel rispetto
dell'anonimato e della confidenzialità dei dati.
21 - Il Wound Care basato su prove di efficacia - Italian Journal of WOCN Volume 6 Numero 3 - Se embre 2015
Dimensione del campione e analisi statistica
100 pazienti saranno sufficienti per valutare la percentuale di outcome con un errore standard massimo del 5%.
Verranno calcolate statistiche descrittive per tutte le variabili di interesse. Le variabili categoriche saranno riportate
con frequenze assolute e relativi valori percentuali mentre le variabili continue verranno attraverso mediana, media,
range e deviazione standard. Le associazioni tra le diverse variabili verranno valutate mediante il test del Chi-Quadro
di Pearson o il test esatto di Fisher. I confronti tra le variabili quantitative sono stati effettuati utilizzando sia il test
parametrico t di Student sia il test non parametrico U di Mann-Whitney. I confronti nei vari tempi verranno valutati
mediante l’ANOVA per misure ripetute o il test di Friedman. Verranno riportati sensibilità, specificità, accuratezza
diagnostica per l’indice di Braden. Verrà adottato un modello di regressione binaria per valutare i fattori che
influenzano l’outcome di interesse. Tutte le analisi statistiche saranno condotte mediante il software statistico SPSS
(versione 20.0).
Risultati
Il gruppo di controllo (ctr) era composto da 11 soggetti posizionati su DAD a cessione d'aria, mentre il gruppo di
trattamento (exp) da 4 assistiti posizionati su DAD a pressione alternata. Nessuno degli assistiti è stato posizionato su
materassi a bassa pressione continua. Dei soggetti arruolati l’80% presenta un’età > di 60 anni (vedi tabella 1).
Età p=0.99
gruppo1
exp
ANNI
41-60
Conteggio
% entro gruppo1
61-80
Totale
2
3
25,0%
18,2%
20,0%
3
9
12
75,0%
81,8%
80,0%
4
11
15
100,0%
100,0%
100,0%
Conteggio
% entro gruppo1
ctr
1
Conteggio
% entro gruppo1
Totale
Tabella 1 Età dei soggetti in studio
12 assistiti (80%) appartengono al genere maschile (tabella 2).
Genere p=0.99
gruppo1
exp
sex
m
Conteggio
%
f
Conteggio
%
Totale
Conteggio
%
Totale
ctr
3
9
12
75,0%
81,8%
80,0%
1
2
3
25,0%
18,2%
20,0%
4
11
15
100,0%
100,0%
100,0%
Tabella 2 Caratteristiche di genere dei soggetti in studio
22 - Il Wound Care basato su prove di efficacia - Italian Journal of WOCN Volume 6 Numero 3 - Se embre 2015
Per quanto concerne il setting di cura, la percentuale maggiore di assistiti è afferente alla cardiologia (tabella 3).
Setting di cura p=0.60
gruppo1
exp
setting1
CCH
Conteggio
5
6
25,0%
45,5%
40,0%
3
6
9
75,0%
54,5%
60,0%
4
11
15
100,0%
100,0%
100,0%
Conteggio
%
Totale
Conteggio
%
ctr
1
%
Cardio
Totale
Tabella 3 Setting di cura
Le giornate di degenza sono risultate essere maggiori nei pazienti del gruppo sperimentale rispetto ai controlli. I valori
medi degli indici esaminati hanno evidenziato la prevalenza di soggetti affetti da patologie severe a rischio di vita
(tabella 4). La circolazione extracorporea risulta avere durata maggiore nel gruppo ctr con una media di 164,18
mentre la frazione d’eiezione (FE) assume valori superiori nel gruppo exp.
Statistiche di gruppo
gruppo1
GG_TE
BRADEN
APACHE_2
GCS
CEC
FE
N
Media
Deviazione std.
Errore std.
Media
exp
4
20,50
22,840
11,420
ctr
11
14,27
12,067
3,638
exp
4
7,75
1,258
,629
ctr
11
8,09
,944
,285
exp
4
29,50
6,557
3,279
ctr
11
26,91
8,746
2,637
exp
4
5,25
,957
,479
ctr
11
6,27
4,077
1,229
exp
4
160,00
48,990
24,495
ctr
11
164,18
75,331
22,713
exp
4
46,25
16,091
8,045
ctr
11
36,18
14,282
4,306
Tabella 4 Statistiche di gruppo
23 - Il Wound Care basato su prove di efficacia - Italian Journal of WOCN Volume 6 Numero 3 - Se embre 2015
Test per campioni indipendenti
Test t di
uguaglianza
delle medie
Sig. (2-code)
GG_TE
,496
BRADEN
,579
APACHE_2
,602
GCS
,635
CEC
,920
FE
,262
Test per campioni indipendenti
Gruppo sperimentale
GG_TE
N
BRADEN
APACHE_2
GCS
CEC
FE
Validi
4
4
4
4
4
4
Mancanti
0
0
0
0
0
0
15,50
8,00
27,50
5,50
150,00
51,0
0
1
6
24
4
120
23
50
9
39
6
220
60
Mediana
Minimo
Massimo
gruppo di controllo
GG_TE
N
Validi
Mancanti
Mediana
Minimo
Massimo
BRADEN
APACHE_2
GCS
CEC
FE
11
11
11
11
11
11
0
0
0
0
0
0
8,00
8,00
26,00
6,00
120,00
35,0
0
4
6
13
3
110
15
40
9
45
15
354
60
Tabella 5 Test per campioni indipendenti
24 - Il Wound Care basato su prove di efficacia - Italian Journal of WOCN Volume 6 Numero 3 - Se embre 2015
La tipologia di ECMO più utilizzata è l’artero-venoso. La sede periferica è maggiore nel gruppo di controllo
(tabella 6).
p=0.40
gruppo1
ecmo1
AVperif
AVcentr
ctr
3
4
7
75,0%
36,4%
46,7%
1
6
7
25,0%
54,5%
46,7%
0
1
1
0,0%
9,1%
6,7%
4
11
15
100,0%
100,0%
100,0%
Conteggio
%
VV
exp
Conteggio
%
Conteggio
%
Totale
Conteggio
%
Totale
Tabella 6 Tipologie di ECMO
La tabella 7 evidenzia le complicanze perioperatorie rilevate.
Complicanze p=0.52
gruppo1
Complicanze
no
exp
ctr
2
9
11
50,0%
81,8%
73,3%
2
2
4
50,0%
18,2%
26,7%
4
11
15
100,0%
100,0%
100,0
%
Conteggio
%
si
Conteggio
%
Totale
Conteggio
%
Totale
Tabella 7 Complicanze
L'incidenza di lesioni da pressione risulta prominente nel gruppo ctr che utilizza la cessione d'aria (63,6%) rispetto al
gruppo exp (50%), come mostrato nella tabella seguente. 9 soggetti hanno sviluppato LdP, 2 assistiti erano in
trattamento con pressione alternata e 7 con cessione d’aria.
p=0.99
gruppo1
exp
LdP
SI
Conteggio
%
NO
Conteggio
%
Totale
Conteggio
%
Totale
ctr
2
7
9
50,0%
63,6%
60,0%
2
4
6
50,0%
36,4%
40,0%
4
11
15
100,0%
100,0%
100,0%
Tabella 8 LdP rilevate
25 - Il Wound Care basato su prove di efficacia - Italian Journal of WOCN Volume 6 Numero 3 - Se embre 2015
I pazienti posizionati su materassi a cessione d’aria presentavano una maggiore incidenza di lesioni multiple
confrontati con i materassi a pressione alternata (tabella 9).
p=0.99
gruppo1
Totale
exp
lesione
singola
Conteggio
2
4
6
50%
36,3%
40%
2
7
9
50%
63,6%
60%
4
11
15
100,0%
100,0%
100,0%
%
multipla
Conteggio
%
Totale
ctr
Conteggio
%
Tabella 9 LdP singole/multiple
La sede più colpita nel gruppo ctr è il tallone (45,5%), mentre per il gruppo exp è il sacro (50%).
p=0.38
gruppo1
exp
sede
talloni
Conteggio
%
sacro
Conteggio
%
occipite
Conteggio
%
altro
Conteggio
%
Totale
Conteggio
%
Totale
ctr
1
5
6
25,0%
45,5%
40,0%
2
2
4
50,0%
18,2%
26,7%
0
3
3
0,0%
27,3%
20,0%
1
1
2
25,0%
9,1%
13,3%
4
11
15
100,0%
100,0%
100,0%
Tabella 10 Sedi maggiormente colpite
26 - Il Wound Care basato su prove di efficacia - Italian Journal of WOCN Volume 6 Numero 3 - Se embre 2015
La tabella 11 descrive la complessità del danno cutaneo più grave. Le LdP di grado I-II sono il 44,4%.
p=0.70
gruppo1
ctr
danno1
non stadiabile
Conteggio
%
I-II
Conteggio
%
III-IV
Conteggio
%
Totale
Conteggio
%
Totale
exp
3
0
3
42,8%
0%
33,3%
3
1
4
42,8%
50%
44,4%
1
1
2
14,2%
50%
22,2%
7
2
9
100,0%
100,0%
100,0%
Tabella 11 Danno cutaneo più grave secondo la classificazione NPUAP
La tabella 12 esplicita alcune delle variabili in studio. I risultati più interessanti hanno evidenziato un’associazione tra
la presenza di LdP, ipoalbuminemia e anemia. Viene garantito il supporto nutrizionale in buona parte degli assistiti
mentre resta comunque elevata la percentuale di decessi soprattutto nei pazienti che utilizzano la cessione d’aria
(45,4%). È stata riscontrata una LdP all'ingresso presente nel gruppo ctr mentre negli altri soggetti lo sviluppo è
avvenuto principalmente nella fase acuta.
Pressione alternata (n = 4)
Bassa pressione continua (n = 0)
Cessione d'aria
(n = 11)
Provenienza etnica:
UE
Extra UE
Lesioni cutanee all'ammissione
4 (100%)
0
0
10 (90,9%)
1 (9,09%)
1 (9,09%)
Ipoalbuminemia
4 (100%)
11 (100%)
Infusioni vasoattive
4 (100%)
10 (90,9%)
Supporto nutrizionale
3 (75%)
10 (90,9%)
Anemia
4 (100%)
11 (100%)
N. soggetti con LdP
Giornata d'insorgenza:
fase acuta (entro 7 giorni)
2 (50%)
7 (63,6%)
2 (50%)
7 (63,6%)
2 (50%)
6 (54,5%)
3 (75%)
1 (25%)
6 (54,5%)
5 (45,4%)
Variabile
LdP al follow-up
Esito ricovero:
Trasferito/dimesso
Deceduto
Tabella 12 Alcune delle variabili in studio…. Segue
27 - Il Wound Care basato su prove di efficacia - Italian Journal of WOCN Volume 6 Numero 3 - Se embre 2015
Pressione alternata (n = 4)
Bassa pressione continua (n = 0)
Cessione d'aria
(n = 11)
0
2 (18,1%)
35.5
35.2
1 (25%)
3 (27,2%)
Incontinenza fecale
0
4 (36,3%)
Pregressi deficit neurologici
0
1 (0,9%)
Altri problemi (scompenso cardiaco, BPCO,
IRC, ETP, trazione ossea, vascolopatia
periferica, deficit neurologici e immunitari)
0
1 (0,9%)
2 (50%)
7 (63,6%)
Variabile
Diabete
Temperatura corporea all’ingresso (media)
Obesità (BMI >30)
Attivazione infermiere esperto dipartimentale
Tabella 12 Alcune delle variabili in studio
La figura 1 confronta il numero di LdP riscontrate nella fase acuta (entro 7 giorni) e al follow-up. In quest’ultima fase
si rilevano 2 LdP nel gruppo exp e 6 nel gruppo ctr.
Figura 1 Tempi d'insorgenza delle LdP
Infine, la figura 2 riporta l'analisi dei dati effettuata mediante il calcolatore del sito www.evidencebasednursing.it.
STUDI DI COORTE
Evento – Insorgenza di LdP
Pressione alternata
Si
No
2
2
a b
Cessione d’aria
7
4
(a+b)
4
c d
11
(c+d)
9
6
15
(a+c)
(b+d)
(a+b+c+d)
Figura 2 Analisi calcolatore EBN ....... Segue
28 - Il Wound Care basato su prove di efficacia - Italian Journal of WOCN Volume 6 Numero 3 - Se embre 2015
Valore
I.C. 95%
0,50 0,01000000 0,99000000
0,64 0,35208380 0,92064347
0,79 0,26762243 2,30678325
Rischio esposti
a/a+b
EER
Rischio non esposti
c/c+d
CER
Rischio relativo
Riduzione rischio
relativo
RS/RC
RR
(RC -RS)/RC
RRR
(a/b)/(c/d)
OR
-0,21 0,73237757 1,30678325
0,57 0,05654065 5,77514776
RC -RS
ARR
-0,14 0,70285726 0,43012999
Number need to harm
1/(RC -RS)
NNH
Number need to harm
1/(RC -RS)
NNH
Odds ratio
-
-
Rischio attribuibile
-7
-7
2
Infinito
-1
Infinito
Figura 2 Analisi calcolatore EBN
L’EER (Experimental Event Rate) mostra l’incidenza dell’evento nel gruppo dei trattati (EER=a/a+b) pari al 50% (I.C. al
95%: 0,01-0,99). L’intervallo che va quindi dal limite inferiore al limite superiore ha 95 probabilità su 100 di contenere
la media vera della popolazione. È stato utilizzato l’intervallo di confidenza perché la variabilità del campione può
rendere aleatoria l’interpretazione dei risultati. Il CER (Control Event Rate) fornisce l’incidenza di LdP nei pazienti
posizionati su cessione d’aria (CER=c/c+d) ovvero il 64% (I.C. al 95%: 0,35-0,92).
Essendo lo studio retrospettivo andremo a calcolare l’Odds Ratio diversamente da uno studio prospettico nel quale
avremmo dovuto calcolare il rischio relativo (RR). L’Odds è la probabilità dell’evento nel gruppo dei trattati, nel nostro
caso risulta <1, ciò sta a significare che il trattamento sperimentale risulta essere un fattore protettivo sull’insorgenza
di LdP (OR=0,57; I.C. al 95%: 0,05-5,77). Inserendo nella pratica clinica l’intervento sperimentale, con 95 probabilità
su 100 p<0,05, l’effetto reale potrebbe corrispondere ad una riduzione del rischio pari al 43% (1-0,57), ma variabile
fra il 43% e il 478% (1-5,78).
Il Rischio Attribuibile (ARR=CER-EER) esprime la riduzione assoluta del rischio dell’evento nel gruppo dei trattati rispetto
ai controlli. Il NNH (Number Need to Harm) si utilizza solo quando è negativo e rappresenta il numero di pazienti
che sottoposti al trattamento sperimentale, conterebbe un paziente in più danneggiato rispetto al trattamento di
controllo. Il rischio assoluto dell’evento indesiderato riscontrato nel braccio di intervento (ARi) è maggiore del rischio
assoluto dell’evento indesiderato nel braccio di controllo (ARc), il Risk Difference sarà negativo a testimonianza della
dannosità dell’intervento. NNH è una misura di outcome che quantifica quindi il rischio di un determinato evento
avverso (NNH=1/ARR). Non avendo lo studio prodotto un beneficio andremo ad analizzare il NNH, ossia il numero
di soggetti da trattare affinché si possa prevedere, almeno per uno di essi, l’insorgenza di un determinato effetto
indesiderato. In pratica, ogni 3,7 pazienti in trattamento con cessione d’aria potremo prevedere almeno una LdP
correlata al trattamento.
Discussione
Fattori multipli quali alterato stato di coscienza, impiego di farmaci sedativi e/o curarizzanti, complicanze chirurgiche,
all’interno delle terapie intensive, condizionano il piano di posizionamento. L’ipomobilità è associata a diverse
complicanze ampiamente documentate in letteratura note come sindrome ipocinetica.
Lo studio ha evidenziato dei risultati che, seppur non generalizzabili per la presenza di un campione di popolazione
circoscritto, possono costituire le basi per nuove e più approfondite indagini epidemiologiche. In letteratura, vi sono
pochi studi clinici a confronto, uno dei quali è stato pubblicato sul periodico Critical Care Nursing Clinics of North
America di J. Jesurum et all nel 1996, “Balloon, beds and breakdown”.
29 - Il Wound Care basato su prove di efficacia - Italian Journal of WOCN Volume 6 Numero 3 - Se embre 2015
Lo studio ha evidenziato dei risultati che, seppur non generalizzabili per la presenza di un campione di popolazione
circoscritto, possono costituire le basi per nuove e più approfondite indagini epidemiologiche. In letteratura, vi sono
pochi studi clinici a confronto, uno dei quali è stato pubblicato sul periodico Critical Care Nursing Clinics of North
America di J. Jesurum et all nel 1996, “Balloon, beds and breakdown”.
Lo studio ha coinvolto 36 pazienti adulti appartenenti al medesimo setting assistenziale, un numero maggiore ma
ugualmente insufficiente per trarre delle conclusioni utili alla pratica clinico-assistenziale. Gli interventi somministrati
sono solo parzialmente comparabili con quelli descritti negli obiettivi del presente studio. Gli ulteriori studi rintracciati
nelle banche dati interrogate sono sempre meno rispondenti al nostro quesito di ricerca.
Nello studio condotto nell’A.O.U. Careggi risulta del tutto assente il ricorso a materassi a bassa pressione continua.
Su quest’ultimo aspetto ci sarebbe da individuare le motivazioni che conducono al mancato utilizzo di tale tecnologia.
Sebbene la struttura presenti due team mediche distinte che prendono in carico i rispettivi assistiti, la gestione
infermieristica è affidata ad un unico gruppo che prende in carico tutti i pazienti.
I punteggi ottenuti negli scores hanno messo in luce ragguardevoli comorbilità.
L’indagine ha evidenziato un’incompletezza delle cartelle cliniche, in taluni casi non ci sono dati sufficienti per valutare
l’evoluzione nel tempo del danno cutaneo né l’attivazione della continuità assistenziale. Nel gruppo di controllo è
stato incluso l’unico soggetto portatore di un’ulcera al momento dell’ammissione. Si evidenzia una buona attivazione
dell’infermiere esperto in wound care come supporto al processo decisionale mentre risulta carente la descrizione
del tipo di medicazione utilizzata. Tra le variabili in studio, l'ipoalbuminemia, l’anemia e la presenza di infusioni
vasoattive rappresentano sicuramente una costante in tutti gli assistiti.
Una nutrizione adeguata al fabbisogno energetico dell'assistito può contrastare e ritardare il danno cellulare. Sono
stati riscontrati dati confortanti sulla prescrizione della nutrizione enterale e/o parenterale agli assistiti, fornita con
percentuale del 75% nel gruppo exp e 90,9% nel gruppo ctr. Non ci sono dati sufficienti per valutare l’efficacia del
regime nutrizionale e se è stato valutato il rischio di malnutrizione. Quest’ultimo, all’interno della struttura, dovrebbe
essere valutato utilizzando la Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), validata a livello internazionale, di facile
esecuzione, che prevede la rilevazione del peso corporeo, della lunghezza dell’ulna e della circonferenza del braccio.
La sede maggiormente colpita da LdP è il tallone nel gruppo ctr (45,5%). Per quanto riguarda la prevenzione delle
ulcere in tale sede, le linee guida della Regione Toscana raccomandano nei soggetti allettati, il sollevamento dei
talloni dal piano del letto mediante un cuscino posizionato sotto la gamba evitando che sul supporto appoggi
esclusivamente il tendine di Achille. Viene inoltre ribadito che nessun materasso antidecubito riesce a ridurre
efficacemente la pressione sui talloni. Nei casi in cui l’assistito debba mantenere una posizione obbligata, dovranno
essere intraprese ulteriori strategie atte a ridurre l’insorgenza del danno cutaneo.
Tra le criticità dello studio si rileva la difficoltà nella lettura delle cartelle cliniche per le seguenti motivazioni: scritture
illeggibili, datazione non chiara, disordine dei documenti e incompletezza. Tra i dati mancanti più rilevanti si evince
l’assenza di registrazione di interventi di mobilizzazione durante la degenza (es. basculamento del letto,
posizionamento di cuscini sotto il tallone, etc). Sebbene gli assistiti in ECMO non possano essere posizionati sul
decubito laterale a causa dei vari devices presenti, sarebbe stato comunque utile annotare eventuali cambi di
posizione mediante il basculamento del letto articolato in dotazione nel reparto, provvisto di tale meccanismo e il
sollevamento dei talloni ove possibile. Le linee guida11 sono esplicite nell'affermare che il solo posizionamento di un
dispositivo antidecubito non esclude la necessità di impostare un piano di posizionamento dell'assistito nel letto,
almeno ogni 2-4 ore.
Tra i limiti maggiori dello studio possiamo identificare: il disegno di studio poco specifico per il quesito di ricerca, la
dimensione del campione, la varianza e l’ampiezza dell’intervallo di confidenza. Gli autori dichiarano l’assenza di
conflitti d’interesse e sponsorizzazioni.
11 www.snlg-iss.it/cms/files/LG_Toscana_ulcere.pdf
30 - Il Wound Care basato su prove di efficacia - Italian Journal of WOCN Volume 6 Numero 3 - Se embre 2015
Conclusioni
Attraverso l’analisi dei dati ottenuti si può concludere che gli assistiti posizionati su materassi a cessione d’aria
presentano una maggiore incidenza di LdP rispetto al gruppo exp che utilizza materassi a pressione alternata. Dalla
rilevazione dei dati sono emersi molti fattori importanti per la stratificazione del rischio di LdP in questo setting
assistenziale.
Tra i dati che costituiscono criticità dello studio si rileva la difficoltà nel confronto tra LdP in fase acuta e follow-up
perché questi dati spesso non venivano trascritti all’interno della cartella clinico-assistenziale.
In considerazione delle ristrettezze numeriche campionarie, i risultati devono essere interpretati con cautela
mancando di generalizzabilità. In questa prospettiva, sarebbe auspicabile un ampliamento del numero di casi.
osservati, anche attraverso studi multicentrici essendo la casistica interna limitata nel periodo di osservazione di un
anno.
I risultati dello studio confermano che il danno cutaneo da pressione è un problema clinico complesso con una
eziologia multifattoriale. Il problema dell’integrità cutanea rimane ancora oggi un problema attivo, capace di incidere
negativamente sulla qualità della vita degli assistiti, nonostante l'evoluzione delle tecnologie e la maggiore attenzione
alla prevenzione che resta l'impegno prioritario per migliorare la qualità dell'assistenza ed evitare lo sviluppo di
complicanze. Viene richiesta pertanto una riflessione a più livelli: da parte dell'organizzazione, dal team assistenziale
e dell'assistito. L'organizzazione sanitaria deve impiegare le risorse tecniche e umane in maniera appropriata per
permettere un approccio idoneo e specifico alla prevenzione. Il team assistenziale è chiamato a cooperare in sinergia
con i medesimi obiettivi. L'assistito, infine, ha il diritto di ricevere un'assistenza appropriata ed efficace durante la
degenza.
La professionalità e l'umanità del professionista sanitario che si prende cura dell'assistito rappresentano una sfida
ineludibile che nessuna tecnologia potrà mai sostituire. Questo resta l'impegno dell'infermiere, oggi come sempre.
Bibliografia e Sitografia
· Peghetti, A.I.S.Le.C, Continua la ricerca:
http://www.slideshare.net/aislec/peghetti, 2013.
il
fenomeno
LdP
e
la
prevalenza
nazionale,
· Consiglio Sanitario Regionale Regione Toscana, Linea Guida. Ulcere da pressione: prevenzione e trattamento,
2005.
· European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment of
pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009.
· Fox, Pressure ulcers: are they inevitable or preventable?, Br J Nurs. 2002
· J. Feuchtinger, R. Halfens at all., Pressure ulcer risk factors in cardiac surgery: A review of the research literature,
Heart & Lung, November/dicember 2005.
· J. Jesurum, K. Joseph et all., Balloons, beds, and breakdown. Effects of low-air loss therapy on the development of
pressure ulcers in cardiovascular surgical patients with intra-aortic balloon pump support, Crit Care Nurs Clin North
Am. 1996 Dec;8(4):423-40.
· Mc Innes E., Jammali-Blasi A., Bell-Syer S.E.M., Dumville JC, Cullum N., Support surface for pressure ulcer prevention
(review), The Cochrane Collaboration, John Wilei and Sons Ltd, 2011.
· Servizio Sanitario Regionale Emlia-Romagna, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Policlinico S. OrsolaMalpighi, Azienda USL di Bologna, Linee Guida. Prevenzione e Trattamento delle lesioni da pressione, Febbraio
2010.
· www.health.wa.gov.au/Wounds
· http://www.reterespira.it
· www.snlg-iss.it/cms/files/LG_Toscana_ulcere.pdf
31 - Il Wound Care basato su prove di efficacia - Italian Journal of WOCN Volume 6 Numero 3 - Se embre 2015