07 brolis 2/06 - Assistenza Infermieristica e Ricerca

Dossier
Lavorare in gruppo:
la collaborazione medici-infermieri
Renata Brolis1
Nicoletta Postal2
Roberto Povoli3
Collaborazione medici e infermieri
1Responsabile
Servizio
Infermieristico Distretto,
Azienda Sanitaria di Trento
2Infermiera
Otorinolaringoiatria,
Ospedale di Trento
3Coordinatore Blocco
Operatorio, Ospedale
di Rovereto
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Gli attuali approcci assistenziali riconoscono
la multidisciplinarietà come una strategia irrinunciabile per la gestione di problemi di salute complessi. La collaborazione tra medici
e infermieri è uno, ma non l’unico, modo di
lavorare in forma multiprofessionale. La mancanza di collaborazione tra medici e infermieri è individuata come causa di problemi per
la qualità, la sicurezza e l’efficacia dell’assistenza, e come causa di insoddisfazione professionale e di demotivazione per la carriera infermieristica. Gli interventi che favoriscono la collaborazione medico infermiere
hanno un impatto positivo sulla qualità dell’assistenza, sulla soddisfazione di pazienti e
personale.
Secondo Jane Salvage, infermiere dirigente, e
Richard Smith, direttore del British Medical
Journal, la relazione medici - infermieri non è
mai stata semplice1. Differenze di potere, status sociale, formazione, stipendio, concezioni
stereotipate di genere hanno alternato momenti di pacifica convivenza a momenti dove
la consapevolezza di nuove competenze e l’esigenza di riconoscimento di ruolo, portava al
bisogno di emergere. Tutto ciò in concomitanza allo sviluppo di una nuova immagine della donna, personalizzazione storica dell’infermieristica. I cambiamenti nelle relazioni interne alle professioni nel sistema sanitario sono
conseguenti anche a importanti mutamenti sociali, ad esempio, all’aumento del potere delle donne, all’aumento del numero delle donne medico, al cambiamento del concetto di gerarchia.1
La collaborazione medici-infermieri, tuttavia,
non è cosa semplice: di norma gli infermieri
lamentano uno scarso interesse dei medici nella relazione interprofessionale. Dal loro punto
di vista, i medici preferirebbero evitare intera-
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zioni e coinvolgimento di gruppo; non desiderano lavorare e comunicare in gruppo ed hanno una scarsa concezione dell’autorità infermieristica2.
Malgrado la collaborazione costituisca uno dei
nodi della pratica infermieristica, medici ed infermieri non sono allenati a lavorare insieme:
la loro formazione non comprende esperienze interdisciplinari di comunicazione, pianificazione e decisione integrata. Lavorare insieme aumenta la sicurezza del paziente e riduce
gli errori.2
Perché è rilevante ragionare
in termini multiprofessionali
Zwarestein et al2 in una revisione sistematica
su questo tema hanno valutato l’impatto degli interventi per modificare la collaborazione medico-infermiere, misurando il grado di
collaborazione, la soddisfazione del paziente, l’efficacia e l’efficienza dell’assistenza. Per
collaborazione intendevano lavorare insieme
condividendo la responsabilità nell’assistenza, le informazioni, il coordinamento del lavoro e le decisioni su aspetti riguardanti l’assistenza. Nella loro revisione, gli Autori consideravano interventi di collaborazione medico-infermiere i seminari/ workshop di addestramento per sviluppare la collaborazione e
le abilità comunicative; la costituzione di piccoli gruppi di lavoro; lo sviluppo del gruppo
attraverso seminari, riunioni e altre modalità;
il coordinamento dell’assistenza, gli sforzi e i
tentativi di orientare l’assistenza al paziente
coinvolgendo infermieri e medici in un lavoro comune. I risultati della collaborazione erano: la comunicazione (di informazione, opinioni e sentimenti); la condivisione (compiti,
decisioni, obiettivi); le dinamiche di potere
(espressioni visibili del potere quali la partecipazione paritaria alle decisioni); il rispetto
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reciproco; il monitoraggio dell’efficacia delle
terapie ed altri.
La collaborazione può avere un effetto sull’assistenza: ad esempio sulla durata della degenza, sui costi, sul numero di visite, sulle
riammissioni non pianificate, sull’adesione
alle linee guida di trattamento, sulla soddisfazione, su incidenti e complicanze, su sopravvivenza e mortalità. Malgrado la rilevanza del tema sono disponibili pochi studi. Inoltre, le strategie per aumentare la collaborazione sono state spesso testate senza alcun
riferimento alle teorie del cambiamento o alle barriere della collaborazione interdisciplinare, alle differenze di potere, ai conflitti tra
professioni in riferimento all’autorità ed all’autonomia.
Come misurare la collaborazione
medici-infermieri
Sono disponibili molti strumenti che indagano
ambiti diversi. Dougherty et al3 hanno recentemente analizzato gli strumenti che misurano
la collaborazione (Tabella 1).
Tabella 1 - Strumenti di misurazione della collaborazione medici-infermieri.
Titolo
Che cosa misura
Collaborative Practice Scale
Assertività - Cooperazione
Collaboration and Satisfaction About Care Decision
Assertività, cooperazione, pianificazione comunicazione,
processo decisionale condiviso, soddisfazione, coordinamento
Jefferson Scale of Attitude Toward Psysician Nurse
Collaboration
Relazioni di collaborazione, assistenza vs cura/trattamento,
pianificazione, comunicazione, processo decisionale
condiviso, formazione condivisa, autonomia infermieristica,
autorità medica
Nurses Opinion Questionnaire
Leadership, pratica professionale, relazioni professionali,
possibilità per gli infermieri di decidere, ambiente,
soddisfazione
Nurse-Physician Questionnaire
Leadership, coesione del gruppo, gestione dei conflitti, comunicazione, efficacia, coordinamento, cultura
Esempio di ricerca
Hojat M, Gonella JS, Nasca TJ, Fields SK, Cicchetti A, Lo Scalzo A et al. Comparison of America, Israeli, Italian and Mexical pshysicians
and nurses on the total and factor scores of
the Jefferson scale of attitudes toward physician-nurse collaborative relationship. Int J
Nurs Stud 2003; 40. 427-354.
Gli atteggiamenti verso la collaborazione interprofessionale sono considerati positivi nelle società dove il modello complementare (e
non gerarchico) tra professioni è promosso sin
dalla formazione, e viene rinforzato nella pratica quotidiana dal modo di lavorare dei medici e degli infermieri. Questo accade negli
USA ma anche in Israele, dove la formazione
è simile a quella statunitense. Nelle culture medio-orientali, invece, gli infermieri sono percepiti come servitori dei medici: il modello ge-
rarchico prevale e pone più attenzione alla divisione del lavoro basata su diversità di genere, di potere professionale e di ruoli stereotipati.
Per confrontare gli atteggiamenti sono stati
coinvolti 2522 medici e infermieri, di cui 202
dagli USA, 602 dall’Israele, 1287 dall’Italia, 435
dal Messico: la partecipazione era volontaria.
Scopo della ricerca era di confrontare gli atteggiamenti di collaborazione medico-infermieristica tra americani ed israeliani più che
tra gli altri due gruppi. Gli infermieri coinvolti lavoravano in reparto, i medici in medicina
generale e specialistica, chirurgia e psichiatria.
Per misurare gli atteggiamenti, è stata utilizzata la scala di Jefferson degli atteggiamenti
verso la collaborazione medico infermiere
composta da 4 sottoscale (formazione condivisa e lavoro di gruppo, to care opposto a to
cure, autonomia degli infermieri, autorità meAssistenza infermieristica e ricerca, 2006, 25, 2
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dica), per ciascuna delle quali era possibile
esprimere un parere da forte accordo a forte
disaccordo. Un alto punteggio indicava nel primo fattore un maggior orientamento alla formazione interdisciplinare e interprofessionale; nel secondo fattore, una maggiore attenzione degli infermieri agli aspetti psicologici
e formativi dell’assistenza dei pazienti; nel
terzo fattore, un maggior accordo per il coinvolgimento degli infermieri nelle decisioni
sulle cure del paziente; nel quarto fattore, un
rifiuto di un ruolo totale di dominio medico
nella cura dei pazienti.
La Jefferson scale è stata tradotta dall’inglese
in ebraico, in italiano e in spagnolo. L’indagine era anonima e, solo su base volontaria, si
potevano dare informazioni su età, genere e
area di specializzazione.
Indipendentemente dal ruolo (medici e infermieri), l’Italia e il Messico hanno ottenuto un
punteggio medio più basso nel primo e nel
secondo fattore. Sull’autonomia infermieristica gli israeliani hanno ottenuto il punteggio
più alto, mentre i messicani il più basso. I risultati sono significativamente diversi tra americani e italiani. Gli infermieri degli USA e Israeliani, dove prevale il modello complementare, hanno espresso un atteggiamento positivo
verso la collaborazione rispetto a quelli italiani e messicani dove è più diffuso il modello
gerarchico.
I confronti intraculturali hanno dimostrato
discrepanza di atteggiamenti tra medici e infermieri: gli infermieri desiderano collaborare più dei medici, indipendentemente dalle differenze di cultura. Questi risultati confermano l’ipotesi che i gruppi professionali con maggiori competenze/capacità percepiscono meno il bisogno di collaborare. La
più alta discrepanza di punteggi è tra medici e infermieri Americani, seguita da Israele e Italia.
Alcune voci del questionario potrebbero essere diversamente interpretate da cultura a cultura. Il campione di convenienza può inoltre
rappresentare un limite alla generalizzazione
dei risultati: sarebbe indicato, pertanto replicare lo studio. È auspicabile che le università di
tutti i Paesi includano la formazione interprofessionale nel loro programma di studi per
promuovere la condivisione di esperienze e una
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migliore comprensione dei ruoli. La formazione condivisa e buoni modelli di pratica professionale possono modificare i ruoli stereotipati
e contribuire all’accettazione del modello complementare.
Dibattito critico
La ricerca sull’efficacia degli interventi di
collaborazione è povera di evidenze. Dalla
analisi di questa tematica, emergono quattro aree.
1. La prima riguarda l’appropriatezza dell’approccio sperimentale. Sarebbe necessario approfondire il tema con ricerche qualitative per portare alla luce atteggiamenti,
ostacoli, pregiudizi, elementi che potrebbero aumentare la comprensione delle influenze culturali della collaborazione medici-infermieri. Perché non partire dall’esperienza quotidiana per capire le istanze, le
difficoltà, le incomprensioni, e riprogettare
i rapporti?
2. La seconda riguarda il concetto di collaborazione. Gli interventi considerati
collaborativi sono adeguati a tutti i contesti di cura/assistenza o vanno differenziati? Che cosa intendono infermieri o
medici quando pensano alla collaborazione?
3. La terza riguarda gli investimenti per il
nostro futuro. Qual è il contributo della
formazione universitaria per creare le premesse concettuali e culturali della collaborazione? La collaborazione è davvero un
obiettivo condiviso ed esplicito per medici e infermieri? Quanto è stato elaborato il concetto di fondo di una responsabilità condivisa verso i pazienti? Quanto
la formazione di medici e infermieri crea
atteggiamenti favorevoli o ostili alla collaborazione?
4. La quarta riguarda le priorità della ricerca. Molta letteratura guarda alla collaborazione in termini sociologici o psicologici: quanto stanno male gli uni (gli infermieri) rispetto agli altri (medici); oppure quanto devono rivedere il loro ruolo i medici per la progressiva crescita degli infermieri. Si sta affrontando questo tema dal punto di vista dei pazienti, dei loro bisogni, dei loro diritti? Come influisce
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il contenimento della spesa sulla multidisciplinarietà e sull’integrazione tra professionisti: a volte la scarsità di risorse pone in seria difficoltà le relazioni interprofessionali.
Suggerimenti per approfondire
PAROLE
CHIAVE
Nurse physician collaboration, Collaboration for
health, Psychological Instruments, Cooperative behaviour Patient care team.
Bibliografia
1. Radcliffe M, Salvage J. Gli editoriali del British
Medical Journal: luci e ombre dei cambiamenti.
Ass Inf Ric 2000; 19: 81-4.
2. Zwarestein M, Bryant W. Interventions to promote collaboration between nurses and doctors. UK:
Cochrane Collaboration Review, 2000.
3. Dougherty MB, Larson E. A review of instruments
measuring nurse-physician collaboration. J Nurs
Adm 2005; 35: 244-53.
4. Hojat M, Gonella JS, Nasca TJ, Fields SK, Cicchetti
A, Lo Scalzo A et al. Comparison of American,
Israeli, Italian and Mexical pshysicians and nurses
on the total and factor scores of the Jefferson scale
of attitudes toward physician-nurse collaborative
relationship. Int J Nurs Stud 2003; 40: 427-35.
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