elenco documenti subappalto attivita` titolo ie titolo iv

RICHIESTA DI SUBAPPALTO
ATTIVITÀ IN TITOLO I E IN TITOLO IV
DOCUMENTI A CURA DELL’APPALTATORE DA INOLTRARE ALL’AREA ACQUISTI
ALMENO 10 GIORNI PRIMA DELLA DATA PRESUNTA DI INIZIO LAVORI
(DA ALLEGARE ALLA RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE AL SUBAPPALTO PER
ATTIVITÀ IN TITOLO I ED IN TITOLO IV)
1. Lettera del fornitore come da facsimile a pag. 2;
2. Copia iscrizione CCIAA (aggiornata ultimi 6 mesi) della Ditta Subappaltatrice;
3. Copia polizza assicurativa in corso di validità con cedolino ultimo pagamento della
Ditta Subappaltatrice;
4. Lettera di attestazione analisi rischi secondo il D.Lgs 81/08 e s.m.i. come da
facsimile a pag. 4 o 5;
5. Ultimo DURC della Ditta Subappaltatrice (validità tre mesi);
6. Dichiarazione (come da facsimile a pag. 6) di non essere oggetto di provvedimenti
di sospensione o interdittivi di cui al’art.14 del D.Lgs 81/08 e s.m.i da parte
dell’appaltatore e del subappaltatore (allegare documento d’identità in corso di
validità del dichiarante).
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FORMAT DA UTILIZZARE PER ATTIVITÀ IN TITOLO I E TITOLO IV
FENICE S.p.A.
Via Acqui, 86
10098 Rivoli (TO)
C.a. Ufficio Acquisti
FAX 011/9513840
PROT. N. _______________
___________.li, ___________
OGGETTO
: FENICE S.p.A. - Stabilimento di _________________
ORDINE N. ________________ DEL ______________
AUTORIZZAIONE AL SUBAPPALTO
-------------------------------------------------------------------------Con la presente si richiede autorizzazione a subappaltare i lavori relativi a
_____________________ pari al ________.%
Data inizio lavori:……………………..
Data presunta fine lavori: …………………………..
____________________________________
(Ragione Sociiale)
____________________________________
(indirizzo)
POSIZIONE INAIL
: N._________________
POSIZIONE INPS
: N. _________________
PARTITA IVA
: N. _________________
POLIZZA ASSICURATIVA : N. _________________
Titolo I (crocettare se attività in Titolo I e completare la richiesta con il Modulo Facsimile di
dichiarazione a pag. 4)
A tal fine si dà assicurazione di aver verificato che l'impresa __________________________
è in possesso dell'idoneità tecnico - professionale richiesta si sensi del D. Lgs 81/08 e s.m.i.
Titolo IV (Crocettare se attività in Titolo IV e completare la richiesta con il Modulo Facsimile di
dichiarazione a pag. 5)
A tal fine si dà assicurazione di aver verificato che l'impresa __________________________
è in possesso dell'idoneità tecnico - professionale richiesta si sensi del Paragrafo 3 All.XVII
del D. Lgs 81/08 e s.m.i.
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Inoltre si assicura che si è provveduto ad informare l'impresa medesima su rischi specifici esistenti
nell'ambiente in cui è destinata ad operare e sulle misure di prevenzione e di emergenza previste,
così come risulta dalla dichiarazione rilasciataci che si allega in copia alla presente.
Sarà ns. responsabilità cooperare con la stessa impresa per l'attuazione delle misure di
prevenzione e protezione dei rischi sul lavoro necessari per l'espletamento delle attività lavorative
oggetto dell'appalto e coordinare gli interventi di protezione e prevenzione dai rischi cui saranno
esposti i lavoratori, informandosi reciprocamente anche al fine di eliminare i rischi dovuti alle
interferenze fra i lavoratori delle diverse imprese coinvolte nell'esecuzione dell'opera appaltata nel
caso in cui si verifiche tale condizione.
Distinti saluti.
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TITOLO I:
FAC-SIMILE DI DICHIARAZIONE DEL SUBAPPALTATORE IN RIFERIMENTO AL
D.Lgs. 81/08.
Lettera su carta intestata del sub-appaltatore
Indirizzata alla ditta appaltatrice che
deve fare richiesta di autorizzazione al
subappalto
OGGETTO : riferimento all’ordine …………..
per..… (attività’ da eseguire)……
presso ………..
sito………
In riferimento al decreto legislativo 81/08 e s.m.i., si da conferma che da parte Vostra ci
sono state fornite le informazioni sui rischi specifici esistenti nell’ambiente in cui questa
Impresa e’ destinata ad operare e sulle misure di prevenzione e di emergenza adottate sia
da Voi sia dalla Committente.
Si precisa inoltre che la ns. Impresa, esaminata la documentazione, concorda con le
misure di prevenzione adottate, ritiene tali misure idonee, pur non includendo i rischi
dovuti alla ns. attività specifica, che restano a nostra totale gestione e tutela .
Si da altresì atto dell’impegno da Voi assunto nei nostri riguardi nell’azione di
cooperazione all’attuazione e di promozione del coordinamento delle misure e degli
interventi necessari al fine di prevenire i rischi esistenti nell’ambiente in cui si dovrà
operare .
Si da assicurazione che la Ditta scrivente e’ in possesso dell’idoneità tecnico e
professionale ai sensi dell'Art.26 del D.Lgs.81/08 e s.m.i.
Firma del subappaltatore
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TITOLO IV:
FAC-SIMILE DI DICHIARAZIONE DEL SUBAPPALTATORE IN RIFERIMENTO
AL D.Lgs. 81/08.
Lettera su carta intestata del sub-appaltatore
Indirizzata alla ditta appaltatrice che
deve fare richiesta di autorizzazione al
subappalto
OGGETTO : riferimento all’ordine …………..
per..… (attività’ da eseguire)……
presso ………..
sito………
In riferimento al decreto legislativo 81/08 e s.m.i., si da conferma che da parte Vostra ci e’
stato fornito il Piano di Sicurezza e Coordinamento (PSC) a cui abbiamo fatto riferimento
redigendo specifico Piano Operativo di Sicurezza (POS). Inoltre sono state fornite le
informazioni sui rischi specifici esistenti nell’ambiente in cui questa Impresa e’ destinata ad
operare e sulle misure di prevenzione e di emergenza adottate sia da Voi sia dalla
Committente.
Si precisa inoltre che la ns. Impresa, esaminata la documentazione, concorda con le
misure di prevenzione adottate, ritiene tali misure idonee, pur non includendo i rischi
dovuti alla ns. attività specifica, che restano a nostra totale gestione e tutela .
Si da altresì atto dell’impegno da Voi assunto nei nostri riguardi nell’azione di
cooperazione all’attuazione e di promozione del coordinamento delle misure e degli
interventi necessari al fine di prevenire i rischi esistenti nell’ambiente in cui si dovrà
operare .
Si da assicurazione che la Ditta scrivente e’ in possesso dell’idoneità tecnico e
professionale ai sensi dell'Art.26 del D.Lgs.81/08 e s.m.i.
Firma del subappaltatore
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AUTOCERTIFICAZIONE ART. 14 D.Lgs. n. 81/08 e 106/09
Spett.le FENICE SPA
VIA ACQUI, 86
10098 RIVOLI - TO
Oggetto: Dichiarazione del legale rappresentante attestante l’assenza di provvedimenti
sospensivi o interdittivi ai sensi dell’art. 14 del D.Lgs. n. 81/08.
Il sottoscritto ……………. legale rappresentate della ditta ……………….. con sede in via
…………………n°…….. citta ………………., codice fiscale………………… esercente attività di ditta
operante prevalentemente nel settore ………….., consapevole delle sanzioni penali in caso di false
attestazioni (art. 76 D.P.R. 445/2000), sotto la propria personale responsabilità,
DICHIARA
di non essere oggetto di provvedimenti di sospensione o interdittivi di cui all’art. 14 del D.Lgs. n.
81/08 e ss.mm.ii.
data……………….
Il legale rappresentante
Sia allega copia del documento di identità in corso di validità del dichirante.
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