liberatoria - portalesila.it

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________________
nato/a a ______________________________________________________ il _______/________/_____________
Codice Fiscale _______________________________________________________________________________
residente in (indirizzo completo) __________________________________________________________________
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Tel. ____________________________, email ______________________________________________________
CHIEDE
di partecipare al contest letterario RaccontiDiSila2015 organizzato da Teomedia e portalesila.it con il racconto
dal titolo _____________________________________________________________________________________
DICHIARA
sotto la propria responsabilità quanto segue:
•
che il racconto è inedito;
•
di essere l'unico/a autore/autrice del racconto e/o di possedere i diritti esclusivi per lo sfruttamento dell'opera
compatibilmente con il presente contest;
•
di essere a conoscenza che il contest è a titolo gratuito e che nessun onere è richiesto per la partecipazione e
che nessun compenso è previsto per i racconti vincitori;
AUTORIZZA
Teomedia.it e portalesila.it alla pubblicazione del racconto sulle pagine web dei siti organizzatori in ogni forma e
modalità;
Autorizza anche, in caso di vincita del contest, alla pubblicazione del racconto in un ebook gratuito distribuito sulle
maggiori librerie digitali nazionali ed internazionali, con un regolare contratto di edizione e con ISBN (vale come
pubblicazione) e che nessun compenso sarà previsto per la pubblicazione;
Luogo, data _____________________,____/____/______
firma
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La presente liberatoria deve essere consegnata secondo una delle seguenti modalità:
fax al numero 0984.36022
email a [email protected]
posta tradizionale a Silanet Solutions Via Marconi, 152 87100 Cosenza