Linee direttive per la Formazione in Neurologia e - SIWF

Linee guida Neurologia/Carneu 07
Servizio Cantonale di Neurologia
Primario Dr med. C. Tosi
Capo Servizio Dr. med. C. Städler
Capo Servizio Neurofisiologia Clinica Dr. med. C. Gobbi
Capoclinica Dr. med. M. Raimondi
Capo Servizio OSGB Dr med. P. L. Pedrazzi
Medico aggiunto/Centro del sonno
Dr. med. F. Bornatico-Valsangiacomo
V/rif:
N/rif.: TO/fr
Lugano, 24.4.07
Linee direttive per la Formazione in Neurologia e Neurofisiologia
Clinica all’Ospedale Regionale (Sede Civico) di Lugano, nell’ambito
del curriculum FMH
1.Tipo di formazione riconosciuta. Destinatari della formazione
Il Servizio cantonale di Neurologia ha la sua sede principale presso l’Ospedale Regionale
di Lugano (sede Ospedale Civico). E’ associata al servizio di Neurologia dell’Ospedale
Regionale di Bellinzona in cui un unico specialista assicura un servizio di consulenza
interna, e una attività ambulatoriale e di elettrofisiologia clinica. Il Servizio di Neurologia
dell’Ospedale Regionale di Lugano è riconosciuto dalla FMH quale centro di formazione di
categoria B, quindi per un anno di formazione in neurologica clinica. E’ inoltre riconosciuto
quale posto di formazione per l’anno obbligatorio di elettrofisiologia clinica. Chi sceglie un
anno in più di elettrofisiologia come anno a scelta può fare 3 anni, uno di neurologia clinica
e 2 di elettrofisiologia clinica, riconosciuti per la formazione, presso il nostro servizio.
Il servizio dispone di 3 posti di formazione per medico-assistente. 1-2 posti sono destinati
agli specializzandi in neurologia, 1-2 posti agli specializzandi in medicina interna. Di questi
un posto è generalmente attribuito con rotazione prestabilita di 6-12 mesi a mediciassistenti della clinica medica dell’Ospedale Regionale di Lugano. Con la riduzione
dell’orario di lavoro a 50 ore settimanali, abbiamo dall’1.1.06 ottenuto un quarto medicoassistente, posto assegnato ad una collega già in possesso del titolo di specialità in
neurologia.
2.Obiettivi generali della formazione
Il nostro servizio non assume medici-assistenti al primo anno di lavoro ma medici con un
minimo di 2 anni di esperienza dopo la laurea, di cui almeno 1 in un reparto di medicina
interna di tipo A o B. I medici-assistenti sono selezionati sulla base del curriculum
universitario e delle referenze dei lavori precedenti. Sono dei medici da cui ci aspettiamo
senso di responsabilità e compartecipazione attiva alla loro formazione. Le basi generali –
conoscenze mediche generali, relazione medico-paziente, relazione con il personale e i
medici esterni, ecc. – devono essere in buona parte acquisite quando iniziano in
neurologia.
Alla fine dell’anno di formazione in neurologia clinica il medico-assistente deve
possedere una buona sicurezza nella raccolta dei dati anamnestici, nell’esame clinico,
neurologico e neuropsichico, saper distinguere gli elementi chiave dell’anamnesi e dello
status dagli elementi marginali, avere una buona capacità di “gestire” le patologie
neurologiche principali e di riconoscere le situazioni neurologiche che impongono misure
urgenti.
Durante la formazione in neurofisiologia clinica il medico-assistente deve acquisire le
necessarie conoscenze ed eseguire perlomeno il numero di esami che gli permettano di
accedere al certificato di elettroencefalografia, di elettromiografia/elettroneurografia o di
neurosonologia. Alla fine dell’anno di formazione in neurofisiologia clinica il candidato deve
essere in grado di porre l’indicazione al tipo di esame da eseguire in funzione della
situazione clinica, di eseguire gli esami in modo autonomo e di saperli interpretare nel
contesto clinico. Chi fa come anno a scelta un secondo anno di elettrofisiologia clinica
deve acquisire le conoscenze ed eseguire perlomeno il numero di esami che gli permetta
di ottenere un secondo certificato.
3.Strutture e specificità dell’organizzazione del posto di formazione
Il Servizio di Neurologia dell’Ospedale Civico di Lugano dispone di 12 posti-letto, con ca.
450 pazienti degenti all’anno, un ambulatorio con ca. 3'000 visite ambulatoriali all’anno,
1’500 consulti ospedalieri, un laboratorio di neurosonologia con ca. 1’200 esami all’anno,
un laboratorio di elettrofisiologia clinica che esegue ca. 700 ENG/EMG, 300 potenziali
evocati (visivi, acustici, somatosensoriali e motori), ca. 200 infiltrazioni di tossina botulinica
in parte sotto controllo EMG, 850 EEG, ca. 200 tra computer-video-EEG di lunga durata,
polisonnografie e test multipli delle latenze di sonno. Il Centro di Medicina del Sonno
dell’OCL, condotto dalla Dr.ssa Bornatico in collaborazione con il Dr. Pons, pneumologo e
primario di medicina, è stato riconosciuto fin dal 2000 dalla Società Svizzera di Ricerca del
Sonno, Medicina del Sonno e Cronobiologia (SSRSMSC). La responsabile, Dr.ssa F.
Bornatico, già vice-primario e responsabile dell’elettrofisiologia clinica, ora medicoaggiunto del nostro servizio, è Presidente della Commissione Svizzera di Accreditamento
dei Centri Svizzeri di Medicina del Sonno.
Il servizio di neurologia è inserito nel principale Ospedale della Svizzera italiana, con una
clinica medica e chirurgica di tipo A e tutte le principali specialità. Possiede un servizio di
neurochirurgia, una radiologia molto ben equipaggiata sia per la neuroradiologia
diagnostica che invasiva, e un servizio di cure intense di tipo A. Due letti sono a nostra
disposizione per i pazienti con problemi cerebro-vascolari acuti, quale prima tappa del
progetto di una “Stroke Unit” di interesse cantonale. L’angiologia, in particolare la chirurgia
vascolare (carotidi comprese) è un punto di forza dell’Ospedale che è strettamente legato
all’adiacente Cardiocentro Ticino, che si occupa di cardiologia invasiva, con il quale
abbiamo contatti giornalieri.
L’Ospedale dispone di diverse aule per le numerose formazioni che i vari servizi
organizzano settimanalmente ed è organizzato per delle video-conferenze. Il Servizio di
Neurologia riceve regolarmente su carta o in via informatica le principali riviste
neurologiche, disponibili per tutti i medici del servizio che dall’1.07 possono accedere ad
una biblioteca virtuale collegata ad OVID. Il servizio dispone di una buona raccolta di libri e
di una videoteca. Ogni medico-assistente ha accesso al Medline e ad altre banche dati
tramite Internet.
4. Formatori
Il Servizio di Neurologia dell’Ospedale Regionale di Lugano dispone di 4 medici specialisti
attivi a tempo pieno, di cui 3 con molti anni esperienza di lavoro, tutti con una esperienza
di capoclinica in cliniche universitarie alle spalle: il Dr. Tosi, primario, è il principale
formatore per l’anno di neurologia clinica dove è coadiuvato dal Dr. Staedler, Capo
servizio e medico aggiunto (médecin adjoint) alla clinica neurologica del CHUV di
Losanna. Il Dr. Gobbi, Capo servizio del laboratorio di elettrofisiologia clinica e medico
aggiunto presso la clinica neurologica universitaria di Basilea, è il principale formatore per
quanto concerne l’elettrofisiologia clinica. E’ coadiuvato dalla Dr.ssa M. Raimondi,
capoclinica di neurologia, che possiede entrambi i certificati di EMG ed EEG e collabora
attivamente alla formazione dei medici-assistenti. La Dr.ssa Bornatico, medico aggiunto
del nostro servizio e responsabile del Centro di Medicina del Sonno, è la principale
responsabile dell’attività del Laboratorio del Sonno. Il Dr. Staedler, che come il Dr. Gobbi,
è titolare dei 3 certificati di EMG/ENG, EEG e in malattie cerebro-vascolari, è il principale
responsabile del Laboratorio di neurosonologia che ha pure i presupposti per svolgere un
ruolo di formazione. Il rapporto tra formatori e formati attualmente è di 4:3.
5. Descrizione del curriculum di formazione
I medici-assistenti in formazione lavorano a stretto contatto con gli specialisti del servizio.
Ogni paziente, sia di reparto che di ambulatorio, viene presentato al Primario, al Capo
servizio o al Capoclinica. Ogni referto concernente esami clinici o elettrofisiologici viene
corretto dal formatore e il medico-assistente è costantemente invitato a prendere nota
delle correzioni, che rappresentano un elemento importante di formazione. Ogni medicoassistente ha ogni giorno più occasioni di discussione con ogni specialista del servizio.
Questo contatto diretto privilegiato è l’elemento portante della formazione del nostro
servizio. Si tratta di una formazione personale individuale basata sull’analisi dei singoli
casi clinici, dei singoli esami elettrofisiologici, e più in generale dell’attitudine sul lavoro.
Su questa base si innesta la formazione programmata. Abbiamo 2 formazioni regolari
settimanali di un’ora: formazione monotematica, presentazione/discussione di casi clinici e
Journal club. La formazione monotematica, svolta generalmente da uno dei formatori,
concerne le principali sindromi o malattie neurologiche. Il Journal club e la presentazione
di casi clinici vengono generalmente affidati ad uno dei medici-assistenti, con la
supervisione di uno dei formatori. Il servizio organizza inoltre mensilmente all’Ospedale
Civico di Lugano un colloquio di neurogeriatria e un incontro di ca. 2 ore con i neurologi
ticinesi, basato sulla presentazione di casi da parte dei medici del servizio o dei neurologi
esterni, o più solitamente basato su una relazione di uno specialista, generalmente un
neurologo universitario.
Il servizio partecipa annualmente all’organizzazione di 1-2 incontri di formazione con i
medici ticinesi della durata di 2-4 ore - vedi formazione per l’Ordine dei Medici del Cantone
Ticino, vedi Simposio nell’ambito della Settimana del Cervello. Gli specialisti del servizio
sono inoltre più volte all’anno chiamati a partecipare attivamente alla formazione interna
degli altri servizi dell’Ospedale in particolar modo della clinica medica, su temi neurologici.
Altri momenti programmati in cui si fa direttamente o indirettamente della formazione sono
costituiti dal rapporto del lunedì mattina in cui il medico-assistente di picchetto presenta
tutti i problemi avuti durante il fine-settimana e il rapporto radiologico giornaliero che
rappresenta un’occasione di incontro regolare con i colleghi della radiologia e, se
necessario, della neurochirurgia.
Partendo da questa base comune nell’anno di formazione in neurologia clinica teniamo
conto delle diverse esigenze di formazione dello specialista in neurologia rispetto al futuro
internista. Mediamente ai futuri neurologi vengono affidati più pazienti con problemi
neurologici complessi e rari, ai futuri internisti pazienti con problemi al confine con la
medicina interna. Anche la scelta degli articoli da presentare al Journal club e i casi da
presentare alle formazioni basati sulla casistica riflettono questa tendenza. Il futuro
internista viene incoraggiato a partecipare, nei limiti del possibile, anche all’attività
didattica della clinica medica dell’Ospedale Regionale di Lugano, il futuro neurologo è
tenuto a partecipare alle riunioni della Società Svizzera di Neurologia e/o di Neurofisiologia
clinica.
6. 7. Supporto all’assistente in formazione/Piano di formazione
La prima giornata di lavoro del nuovo medico-assistente è dedicata alla sua introduzione a
tutti i servizi interdisciplinari dell’Ospedale secondo un programma organizzato dalla
Direzione amministrativa. In seconda giornata inizia il lavoro clinico, generalmente sul
reparto, insieme ad un altro medico-assistente che lo introduce sul lavoro per 2-3 giorni
prima di assumere il successivo incarico. In quei giorni il nuovo medico-assistente ha
l’occasione di essere orientato sull’organizzazione del servizio sia dal medico-assistente
che da una delle segretarie e naturalmente dal formatore principale e dagli altri specialisti
del servizio. Il medico-assistente che inizia la sua formazione in elettrofisiologia si
sovrappone per qualche settimana (a seconda delle possibilità del servizio) al medico che
lo precede, viene da lui introdotto e comunque seguito strettamente dal formatore, in modo
da consentirgli progressivamente di acquisire le nozioni base per poter iniziare in modo
autonomo.
Per i medici-assistenti in formazione in medicina interna generalmente non si pone il
problema del piano di carriera. Hanno già un programma per gli anni a venire. I mediciassistenti che iniziano a Lugano la loro formazione in neurologia devono innanzitutto
dimostrare di averne le qualità sufficienti. Nel caso di elementi sopra la media un giudizio
positivo può essere formulato generalmente nei primi 3 mesi di lavoro, un giudizio
negativo impone un periodo di osservazione minimo di 6 mesi. Il medico-assistente è
orientato sul nostro apprezzamento non appena questo può essere formulato. Viene
orientato anche sulle ev. lacune che devono essere colmate. Il medico-assistente ha
innumerevoli possibilità e occasioni di chiedere il nostro parere sulla qualità del suo lavoro
ed ev. spiegazioni in caso di nostre perplessità al suo riguardo. Un colloquio formale con il
candidato sul suo programma di formazione avverrà, secondo le indicazioni della FMH,
entro l’ottavo mese di lavoro. Durante tale colloquio il candidato verrà informato se è da
noi ritenuto o meno idoneo alla formazione in neurologia e di conseguenza se potrà
entrare nella formazione in elettrofisiologia clinica da noi rispettivamente se verrà o meno
sostenuto nella ricerca di un posto di formazione in una clinica universitaria. Tenuto conto
dei nostri ottimi rapporti con tutti i servizi universitari svizzeri di neurologia, non abbiamo
particolari problemi a facilitare un candidato valido nella ricerca di un posto di formazione
in una clinica universitaria.
8. Documentazione della formazione da parte del medico-assistente
Il medico-assistente in formazione è incoraggiato a raccogliere in forma anonima copia
delle relazioni da lui redatte sui pazienti da lui esaminati sul reparto, e nell’ambulatorio e i
referti degli esami elettrofisiologici eseguiti, rispettivamente valutati. E’ stimolato ad
informarsi sull’evoluzione dei pazienti da lui esaminati e su ev. modifiche diagnostiche. E’
invitato a tenere una documentazione delle formazioni e dei congressi da lui seguiti, e in
particolar modo delle formazioni in cui ha avuto un ruolo attivo.
Dr. Carlo Tosi
Ospedale Regionale di Lugano
Primario del Servizio di Neurologia
Posto di formazione nr. 401587
Dr. Claudio Gobbi
Ospedale Regionale di Lugano
Capo Servizio del Servizio di Neurologia/Neurofisiologia Clinica
Posto di formazione nr. WBS 401591