Schadenanzeige Melectronics Gespraechsmissbrauch_i.indd

M-Protect
AWP P&C S.A. (Svizzera)
CH-8304 Wallisellen · Hertistrasse 2 · Tel. 044 283 32 22 · Fax 044 283 31 19 · www.allianz-assistance.ch · [email protected]
Modulo denuncia M-Protect in caso di uso improprio a seguito di furto
L'assicurazione per dispositivi mobili di melectronics in collaborazione con Allianz Global Assistance,
che include dispositivi mobili, tablet, notebook, lettore MP3, navigazione mobile, console di gioco, macchine
fotografiche e videocamere, teleobiettivo, altoparlanti portatili, radio e lettore CD nonché Wearables.
Polizza M-Protect n.:
Numero di serie/IMEI del dispositivo: Data
di acquisto del dispositivo assicurato: Data
della stipula dell'assicurazione:
1. Dati della persona assicurata
Cognome
Nome
Via/n.
CAP/Città
Telefono
E-Mail
IBAN banca
BIC banca
2. Dati relativi al sinistro
a) Importo richiesto ad AGA:
CHF
b) Quando si è verificato il sinistro?
Data:
Orario:
c) Dove è stato stabilito il sinistro?
Luogo:
Paese:
d) Quando è stato stabilito il sinistro?
Data:
Orario:
e) Dove si trovava al momento del sinistro?
f) Che cosa stava facendo al momento del sinistro?
g) Illustri dettagliatamente la dinamica del sinistro; se necessario utilizzi un foglio aggiuntivo
h) Segnalazione del furto al provider/servizio blocco carte SIM:
i) Ha sporto denuncia alla polizia?
 Sì
Data della denuncia:
Centrale di polizia:
 No
Per la gestione del sinistro necessitiamo della documentazione che segue:
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Rapporto della polizia
Scontrino d'acquisto dell’oggetto assicurato
Certificato di assicurazione
Bolletta (calcolo dettagliato del provider), che documenti l'uso illecito del traffico mobile, unitamente alle bollette degli ultimi 3 mesi
Confermo che quanto sopra corrisponde a verità ed è completo. Prendo atto che potrò perdere il diritto alla rivendicazione della prestazione, qualora la mia dichiarazione sia falsa, incompleta e contraddittoria, anche
qualora non vi sia pregiudizio alcuno per l'assicuratore. Acconsento che Allianz Global Assistance (Svizzera) raccolga altre informazioni e prenda visione di atti presso le autorità (polizia, tribunali ecc.) ed esonero i summenzionati soggetti dal loro obbligo di segreto professionale contrattuale o a norma di legge.
Luogo/Data
Firma dell'assicurato (in caso di minori, rappresentante legale)
Inviare il modulo di segnalazione sinistro compilato e la documentazione relativa a:
AWP P&C S.A. (Svizzera), Ufficio sinistri, Hertistrasse 2, 8304 Wallisellen, [email protected]