Schadenanzeige Melectronics Gespraechsmissbrauch_i.indd
Transcript
Schadenanzeige Melectronics Gespraechsmissbrauch_i.indd
M-Protect AWP P&C S.A. (Svizzera) CH-8304 Wallisellen · Hertistrasse 2 · Tel. 044 283 32 22 · Fax 044 283 31 19 · www.allianz-assistance.ch · [email protected] Modulo denuncia M-Protect in caso di uso improprio a seguito di furto L'assicurazione per dispositivi mobili di melectronics in collaborazione con Allianz Global Assistance, che include dispositivi mobili, tablet, notebook, lettore MP3, navigazione mobile, console di gioco, macchine fotografiche e videocamere, teleobiettivo, altoparlanti portatili, radio e lettore CD nonché Wearables. Polizza M-Protect n.: Numero di serie/IMEI del dispositivo: Data di acquisto del dispositivo assicurato: Data della stipula dell'assicurazione: 1. Dati della persona assicurata Cognome Nome Via/n. CAP/Città Telefono E-Mail IBAN banca BIC banca 2. Dati relativi al sinistro a) Importo richiesto ad AGA: CHF b) Quando si è verificato il sinistro? Data: Orario: c) Dove è stato stabilito il sinistro? Luogo: Paese: d) Quando è stato stabilito il sinistro? Data: Orario: e) Dove si trovava al momento del sinistro? f) Che cosa stava facendo al momento del sinistro? g) Illustri dettagliatamente la dinamica del sinistro; se necessario utilizzi un foglio aggiuntivo h) Segnalazione del furto al provider/servizio blocco carte SIM: i) Ha sporto denuncia alla polizia? Sì Data della denuncia: Centrale di polizia: No Per la gestione del sinistro necessitiamo della documentazione che segue: • • • • Rapporto della polizia Scontrino d'acquisto dell’oggetto assicurato Certificato di assicurazione Bolletta (calcolo dettagliato del provider), che documenti l'uso illecito del traffico mobile, unitamente alle bollette degli ultimi 3 mesi Confermo che quanto sopra corrisponde a verità ed è completo. Prendo atto che potrò perdere il diritto alla rivendicazione della prestazione, qualora la mia dichiarazione sia falsa, incompleta e contraddittoria, anche qualora non vi sia pregiudizio alcuno per l'assicuratore. Acconsento che Allianz Global Assistance (Svizzera) raccolga altre informazioni e prenda visione di atti presso le autorità (polizia, tribunali ecc.) ed esonero i summenzionati soggetti dal loro obbligo di segreto professionale contrattuale o a norma di legge. Luogo/Data Firma dell'assicurato (in caso di minori, rappresentante legale) Inviare il modulo di segnalazione sinistro compilato e la documentazione relativa a: AWP P&C S.A. (Svizzera), Ufficio sinistri, Hertistrasse 2, 8304 Wallisellen, [email protected]