fac-simile secondo allegato generalità dell`autore/autrice

FAC-SIMILE SECONDO ALLEGATO
GENERALITÀ DELL’AUTORE/AUTRICE
Nome Cognome _____________
(eventuale pseudonimo) ______________
Residente a __________ (__) in via _____________ CAP _____________
Nato a __________ (__) il _______________
Email ____________________
Il/la sottoscritto/a _______________ dichiara: di essere l’autore/autrice del racconto presentato a
concorso; che l’opera presentata è inedita; di aver preso visione del bando integrale del concorso e
di accettarne tutte le condizioni.
In caso di valutazione positiva da parte della Commissione interna, autorizzo la pubblicazione
dell'opera intitolata _________________ all’interno dell’antologia distribuita da Catnip Edizioni.
Data
__________________
In fede,
_________________