ordinanza sindacale n. 151/2006 installazione di giochi gonfiabili e

COMUNE DI COMACCHIO
Sezione Commercio e P.S.
Protocollo Generale
AL SINDACO
DEL COMUNE DI COMACCHIO
ORDINANZA SINDACALE N. 151/2006
INSTALLAZIONE DI GIOCHI GONFIABILI E TAPPETI ELASTICI (RETI
GINNICHE) PRESSO STABILIMENTI BALNEARI
Dichiarazione sostitutiva di cui all’art.47 – D.P.R. 445/2000
Il Sottoscritto __________________________________________________________ nato a
_______________________________ il _______________ di nazionalità ____________________, residente
in __________________________________ Via __________________________________ n. _______ CAP
_________ Cod. fisc. ___________________________ Telefono _______________
Da compilare solo in caso di società.
In qualità di
legale rappresentante della società_________________________________________
con sede legale in _____________________________, Via ______________________________ n.____
Prov. ______ CAP ______ Tel. ____________ cod.fisc.: _______________________
Relativa all'Installazione di:
Con riferimento alla D.I.A. presentata in data ___________ prot. n. ____________ relativa
all’installazione di:
giochi gonfiabili in n.______
tappeti elastici in n.________
da effettuarsi presso lo stabilimento balneare all’insegna_______________________ sito in Lido
_______________________
DICHIARA
di essere in possesso del dovuto certificato di collaudo annuale redatto e sottoscritto da tecnico
abilitato in data _____________ in relazione a quanto disposto dal D.M. 19.08.96;
di essere in possesso di polizza assicurativa R.C. per la copertura di eventuali danni causati a
persone e/o cose nell’esercizio dell’attività di che trattasi, stipulata con la compagnia
_________________________ polizza n°______________________ ;
di essere in possesso di regolare quietanza di pagamento del premio per l’assicurazione sopra citata,
con validità _________________ ;
che, in caso di installazione di giochi gonfiabili, l’impianto elettrico è dotato di tutte le
certificazioni che attestano la corretta realizzazione del medesimo;
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di attenersi, nell’esercizio dell’attività, alle disposizioni contenute nell’ordinanza sindacale n.
151/2006 e successive modifiche;
che ogni modifica alle condizioni di esercizio sarà oggetto di tempestiva comunicazione;
che tutta la documentazione citata nella presente dichiarazione è conservata in originale presso lo
stabilimento balneare di che trattasi a disposizione degli organi di controllo per le eventuali
verifiche in loco;
che l’attività avrà inizio in data _________________ ;
di essere in possesso dei requisiti di cui agli artt. 11, 12, 92 e 131 del T.U.L.P.S., approvato
con R.D. 18.06.1931 n. 773;
che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione
previste dall’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (“antimafia”);
(barrare la casella e completare la dichiarazione solo in caso di società)
di non essere a conoscenza che nei confronti della società denominata
________________________ di cui meglio in premessa, della quale sono sono legale
rappresentante dal _________________ sussista alcun provvedimento giudiziario
interdittivo, disposto ai sensi della legge 31 maggio 1965, n. 575;
ALLEGA dichiarazione sostitutiva “antimafia” per tutti i soggetti tenuti a presentarla;
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi
comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art.76 del D.P.R. 28/12/00, n.445 ed
è altresì consapevole delle sanzioni stabilite dagli artt. 483, 495 e 496 del codice penale per le
false attestazioni e le mendaci dichiarazioni.
Data __________________
Firma_________________________________________
ATTENZIONE: Quando la sottoscrizione non è apposta in presenza del dipendente comunale incaricato al ricevimento
dell’istanza, occorre allegare, all’istanza medesima, copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore.
N.B. I DATI IN NOSTRO POSSESSO VERRANNO TRATTATI NEL RISPETTO DEL D.LGS. 30 GIUGNO 2003
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