Scarica - Appimperia

APPI
Associazione titolari Posti barca Porto di Imperia
sede legale- viale Matteotti 17 - 18100 Imperia
www.appiimperia.it
[email protected]
[email protected]
Imperia ___ /___ / ______
Spett.le
Associazione Titolari Posti Barca Porto di Imperia (APPI)
c/o Studio Bruna – Viale Matteotti 17 18100 IMPERIA
Oggetto: Richiesta di iscrizione
Io sottoscritto ______________________________ nato __________________________
il ___ / ___ / ______ e residente in _____________________________________________
telefono ___________________________ e-mail ________________________________
In qualità di:
persona fisica – Codice Fiscale ___________________________________________
delegato a rappresentare la Società _______________________________________
con sede in __________________________________________________________
Partita IVA _____________________ Codice Fiscale _________________________
(allego al presente modulo la delega sottoscritta dalla Società)
Titolare si sub-concessione dei seguenti posti barca:
1) Pontile _______ n° ______ lunghezza mt ______ posto auto n°_______ coperto/scoperto
2) Pontile _______ n° ______ lunghezza mt ______ posto auto n°_______ coperto/scoperto
3) Pontile _______ n° ______ lunghezza mt ______ posto auto n°_______ coperto/scoperto
4) Pontile _______ n° ______ lunghezza mt ______ posto auto n°_______ coperto/scoperto
5) Pontile _______ n° ______ lunghezza mt ______ posto auto n°_______ coperto/scoperto
Avendo versato la quota di iscrizione per l’anno corrente pari ad € ___________ per ciascun
posto barca e la quota per spese straordinarie pari ad € ___________ sul conto corrente
dell’Associazione Titolari Posti Barca
Imperia (APPI) presso BANCA PROSSIMA S.P.A.
IBAN: IT75 G033 5901 6001 0000 0138 831
Codice BIC: BCITITMX (per bonifici esteri)
Chiedo di essere iscritto all’Associazione.
Firma del richiedente __________________________
Con riferimento all’art. 7 del D.L. 196/2003, prendo atto che i miei dati personali qui indicati saranno conservati
dall’Associazione per l’invio di comunicazioni riguardanti il Porto di Imperia e l’Associazione e non saranno
divulgati a terzi salvo quanto previsto dalle disposizioni di legge in materia di privacy.
Firma per il consenso _____________________
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