La difficoltà: una caratteristica del paziente o del curante?

La difficoltà: una caratteristica
del paziente o del curante?
Elementi di difficoltà :
il versante del paziente (1)
• gravità
clinica,
sintomatologica
e
prognostica;
• gravosità
per
scarsa
autonomia
o
contenimento complesso;
• aspetti particolari: rischio di passaggio
all’atto e violenza auto od etero diretta;
• tratti di personalità: egoismo, insensibilità,
instabilità,
bassa
tolleranza
alle
frustrazioni;
• problemi e bisogni extraclinici: di carattere
socioeconomico, di discontrollo pulsionale,
ecc.;
Elementi di difficoltà :
il versante del paziente (2)
• stile relazionale: particolare tendenza
alla dipendenza e all’anaclitismo;
• scarsa
aderenza
al
trattamento,
spesso determinata da un intreccio
complesso
di
fattori
biologici,
personologici e contestuali;
• mancanza di quel senso di malattia
che rende disponibili a ricevere aiuto
(Perris, 1994).
Elementi di difficoltà :
il versante del curante (1)
• aggressività nel rapporto terapeutico:
un atteggiamento frettoloso, indisponibile o addirittura irrispettoso;
un errore terapeutico tra i tanti
possibili;
una frase indelicata;
un’insufficiente attenzione agli effetti
indesiderati di un farmaco e ai vissuti
del paziente ad essi collegati;
un uso improprio della contenzione
fisica o di altri strumenti afflittivi;
ecc.;
Elementi di difficoltà :
il versante del curante (2)
• aggressività nel rapporto terapeutico:
è sempre controtranfert?
• frammentazione e conflitto
nell’équipe: è sempre lecito chiamare
in causa l’identificazione proiettiva?
• la “pazienza” di molti tra i nostri
pazienti
Elementi di difficoltà :
il versante del curante (3)
il curante “impiegato”
il curante “corporativo”
il curante “distratto”
il curante “nostalgico”: a proposito di
memoria e anaclitismo
• il curante “impaziente” e il paziente
“ingrato”
•
•
•
•
Elementi temporali della difficoltà
• il precipitare del tempo nell’urgenza
• l’urgenza come elemento negoziale
• il perdersi del tempo e il fantasma
della cronicità
• il tempo dell’ingresso e dell’uscita
(reparto,
residenze,
trattamenti,
lavoro ecc.)
• l’impossibile idillio: la temporalità
imposta e i problemi della razionalizzazione dell’intervento
La difficoltà : un’esperienza che
paziente e curante condividono
• pazienti difficili
• curanti, servizi difficili
• situazioni, momenti difficili: il
tempo e il contesto;
• luoghi difficili
• incontri, relazioni difficili
LA RELAZIONE TERAPEUTICA (1)
• SI FONDA SU CONDIZIONI DI PROFONDA DISPARITA’:
“diseguale e asimmetrica” (Greenacre); “ìmpari” (Balint)
- di bisogni, cultura, conoscenze tecniche, benessere,
potere
- le peculiarità della malattia psichiatrica: (avere o
essere?)
- il T.S.O.
• E’ DA COSTRUIRE, E’ DA MANTENERE
• E’ DIFFICILE E FRAGILE
- il PAZIENTE: può non accettarla, quindi può essere
unilaterale
- NOI : la difficoltà della “giusta distanza”
CONSEGUENZE
SULLA RELAZIONE TERAPEUTICA
NELLA PSICHIATRIA DI COMUNITA’
• RIDUZIONE (molto) relativa del potere
* tuttavia: il rischio dell’abbandono
• SVILUPPO della nostra consapevolezza
della importanza dell’adesione del paziente
al trattamento per gli esiti
* TSO vs. trattamenti volontari
• INCREMENTO delle nostre capacità a
costruire relazioni difficili o “impossibili”
• AUMENTO dei rischi di usura degli operatori
setting pubblico
Servizio
famiglia
operatore ----------------- paziente
équipe
contesto (cultura, leggi, stigma)
VARIABILI INFLUENTI
ENORME PESO DI VARIABILI
“ESTERNE” ALLA RELAZIONE,
“IMPLICITE” E MENO APPARISCENTI:
• il tipo di Servizio in cui si realizza la
relazione
• l’opinione pubblica e la cultura sociale
• la famiglia di quel paziente e le nostre
strategie (esistenti/non esistenti) al
suo supporto
• …………
CRITICITA’ E RISCHI
VS.
Qualità e Garanzie
2. IL POTERE
PREVARICAZIONE/ABUSO
• Ospedali psichiatrici e violazione dei diritti umani
• La limitazione della libertà: il T.S.O. e le evidenze
• Le proposte di Riforma : l’assalto ai princìpi
(sanitari) del TSO, ai tempi, alle garanzie del
paziente
• Il silenzio dei pazienti e il molto parlare dei
paladini dei loro diritti
CONSEGUENZE
a livello del singolo operatore (1)
1. NON TUTTI SIAMO ADATTI:
• L’importanza delle variabili soggettive:
caratteristiche individuali, motivazione,
età, etc.
• … ciascuno può dare solo ciò che ha,
vale a dire ciò che è…
LA SELEZIONE DEL PERSONALE ?!?
CONSEGUENZE
a livello del singolo operatore
(2)
2. POSSIAMO APPRENDERE
(esperienza ≠ competenza)
• il valore del training
* nella sede di lavoro
* centrato prevalentemente su casi clinici e
sulle relazioni che si instaurano (quindi su
ciò che facciamo ma anche sulle nostre emozioni e sui nostri “sbandamenti” emotivi)
* basato su evidenze sperimentali e sulla
valutazione degli esiti
• la diversificazione del lavoro
• le turnazioni nel Servizio
CONSEGUENZE
a livello della équipe
FATTORI PROTETTIVI
• Dimensioni contenute del gruppo (6-15)
• Incontri periodici
- programmazione
- discussione di casi clinici problematici
- risoluzione divergenze
• Supervisioni sistematiche
• Verifica dei risultati e valutazione degli
esiti
• SOSTEGNO RECIPROCO