Domanda di concessione dei contributi per la riduzione dei costi dei

Bollo
Domanda di concessione dei contributi per la riduzione dei costi
dei combustibili utilizzati per il riscaldamento domestico in montagna
per l’anno 2012 (dichiarazione redditi 2013)
(articolo 22 della legge regionale 20 dicembre 2002, n. 33)
Nota: La domanda potrà essere presentata direttamente alla Provincia e sottoscritta in presenza
dell’incaricato alla ricezione ovvero sottoscritta e presentata, anche tramite servizio postale, unitamente a
copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore (Carta d’identità o documento
equipollente ai sensi dell’articolo 35 del D.P.R. 445/2000), in corso di validità.
Alla Provincia di Trieste
Piazza Vittorio Veneto, 4
34121 TRIESTE
Il/La sottoscritto/a
(Cognome e Nome)
CHIEDE
di poter usufruire dei contributi per la riduzione dei costi dei combustibili utilizzati per il riscaldamento
domestico in montagna, ai sensi dell’articolo 22 della legge regionale 20 dicembre 2002, n. 33.
A tal fine, ai sensi degli articoli 46, 47 e 48 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 e consapevole delle
sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate
dall’articolo 76 del D.P.R. 445/2000:
DICHIARA
a)
di essere residente, domiciliato ed iscritto, unitamente a tutti i componenti il nucleo familiare,
nell’anagrafe
CAP
della
popolazione
in Via/Piazza/Frazione
residente
(A.P.R.)
n.
del
Comune
di
Tel.
b)
che l’alloggio di residenza e domicilio sopra individuato viene utilizzato come prima abitazione dal
sottoscritto e dal nucleo familiare dichiarato;
c)
che il proprio nucleo familiare, compreso il sottoscritto dichiarante, risultante dallo stato di famiglia
alla data della presente domanda è composto come evidenziato nella sottoriportata tabella:
d)
che il reddito imponibile, assoggettato all’IRPeF, dell’intero nucleo familiare, quale risulta dalla
dichiarazioni dei redditi percepiti nell’anno 2012 è composto come evidenziato nella sotto riportata
tabella:
Cognome Nome
Data
nascita
(gg/mm/aa)
Luogo di nascita
Grado di
parentela
Reddito imponibile
percepito nell’anno
2012 e dichiarato ai
fini IRPeF
Codice Fiscale
€.
,
2.
€.
,
3.
€.
,
4.
€.
,
5.
€.
,
6.
€.
,
7.
€.
,
8.
€.
,
9.
€.
,
€.
,
1.
DICHIARANTE
Totale
Il/La sottoscritto/a
consapevole delle sanzioni previste per coloro che rendono dichiarazioni false, dichiara, sotto la propria
responsabilità che le notizie riportate sono veritiere e complete, inoltre, dichiara di essere stato
informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196,
che i dati raccolti saranno trattati su supporti cartacei ed informatici, che il conferimento dei dati è
obbligatorio, in quanto costituisce presupposto necessario per l’ammissione ai contributi in oggetto, e
che pertanto il mancato o incompleto conferimento di dati impedisce all’Ente di intervenire a favore
degli interessati, che i dati verranno trattati esclusivamente dalla Provincia di Trieste e potranno essere
comunicati ai soggetti a ciò legittimati a norma di legge, che il titolare del trattamento è la Provincia di
Trieste, che il responsabile del trattamento è la Provincia di Trieste nella persona del Dirigente
protempore della Funzione Comunità Montana, che gli interessati potranno esercitare in ogni momento
i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento, integrazione, cancellazione o di blocco dei dati trattati in
violazione di legge, come previsto dall’articolo 7 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196.
Firma del richiedente
(Luogo e data)
Riservato alla Provincia
Si attesta che il/la sig./sig.ra
ha apposto la sua firma in calce alla presente domanda in mia presenza, dopo aver esibito il seguente
documento di identificazione:
tipo documento
rilasciato da
n.
il
L’incaricato al ricevimento della domanda
(timbro e firma)
(Luogo e data)
.
Elenco firmatari
ATTO SOTTOSCRITTO DIGITALMENTE AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 E DEL D.LGS. 82/2005 E SUCCESSIVE MODIFICHE E
INTEGRAZIONI
Questo documento è stato firmato da:
NOME: SPARPAGLIONE SILVANA
CODICE FISCALE: SPRSVN56M50L304Q
DATA FIRMA: 17/12/2015 17:22:37
IMPRONTA: 4486CD89E2F810F8B3A58A07FBE936136BD451A5E8EA43E3577B97D28A3D520F
6BD451A5E8EA43E3577B97D28A3D520F0F26119043692E1B019887C717D8F5D5
0F26119043692E1B019887C717D8F5D52F1EEF820D59EB004469CBEABB6B964B
2F1EEF820D59EB004469CBEABB6B964BACE55D1D481E53FFF9CEF446F3D71C1B
Atto n. 2440 del 17/12/2015