Tecnologie avanzate in Neurochirurgia
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Tecnologie avanzate in Neurochirurgia
BOLLETTINO DELLA FACOLTÀ La stimolazione cerebrale profonda (DBS, "Deep Brain Stimulation" ) nella terapia del morbo di Parkinson é stata svilppata dalla scuola francese nella metà degli anni '90. Rappresenta una tecnica d'avanguardia, che sta diffondendosi nei principali Centri del mondo e la cui validità, anche se suscettibile di ulteriori ed entusiasmanti conferme, é destinata a perdurare nel tempo. In Italia sono 8 i Centri che attualmente applicano tale metodica. La Clinica Neurochirurgica della Università di Messina, che per prima in Italia ha applicato la pallidotomia (1996) , tuttora molto diffusa negli Sati Uniti, ha attuato per la prima volta la metodica con DBS nell'aprile del 1999 ed é ancora oggi l’unico centro dell'Italia meridionale ed insulare ad avvalersene. T E C N O L O G I E A VA N Z AT E U NA F RANCESCO T OMASELLO S EVOLUZIONE DELLA TECNICA Il trattamento chirurgico, che si avvale tuttora della tecnica stereotassica per raggiungere bersagli localizzati nei nuclei basali (prevalentemente talamo, subtalamo e pallido interno), si basava fino a pochi anni addietro unicamente sulla determinazione di termolesioni localizzate, al fine di rimodulare i circuiti neuronali. Tali lesioni, pur se efficaci nel controllo dei sintomi, comportano un'alta incidenza di complicanze (quali difficoltà del linguaggio, disfunzioni cognitive, compromissioni visive e talvolta deficit motori) ed una percentuale variabile di recidive, in virtù di una nuova rimodulazione dei circuiti neuronali per effetto di CLINICA NEUROCHIRURGICA DELL'UNIVERSITÀ DI MESSINA DIRETTORE: PROF. FRANCESCO TOMASELLO Hanno collaborato: Dott. D. G. Iacopino 24 Dott. S. Lucerna N EUROCHIRURGIA N U O VA PROSPETTIVA NEL TRATTA M E N TO DEI DISORDINI D E L M O V I M E N TO L'opzione c hir u rg ica ha REMESSE TORICHE d o min at o l o scenario terapeutico dei disordini del movimento dall'inizio degli anni '50 fin quasi alla fine degli anni '60, nonostante l'alta incidenza di insuccessi e di complicanze, dovuta all'uso di una metodica necessariamente vincolata alla tecnologia dell'epoca e per questo piuttosto imprecisa ed approssimativa. L'avvento dell'L-Dopa alle soglie degli anni '70 ha determinato l'accantonamento dell'approccio chirurgico per quasi quindici anni, fino a quando l'nsorgenza di una patologia L-Dopa correlata - costituita soprattutto da discinesie - ha rimesso in discussione la sovranità della terapia medica, con il conseguente progressivo ritorno all'opzione chirurgica. P IN Prof. F. Salpietro mediatori chimici o in seguito alla creazione di circuiti collaterali. Tale metodica, affinata nel '92 dalla scuola di Stoccolma, si è tuttavia molto diffusa, specie negli Stati Uniti, ove è già stata effettuata su migliaia di pazienti, con la completa risoluzione delle discinesie L-Dopa indotte e con una riduzione della bradicinesia e della rigidità nell’80% dei casi. In Italia i primi interventi di questo tipo sono stati effettuati nel 1996 presso la Clinica Neurochirurgica dell'Università di Messina, che si è avvalsa della collaborazione, tutt'oggi attiva, con la Southwestern Medical School dell’Università del Texas (Dallas). Il follow-up dei pazienti operati è di quasi quattro anni ed i benefici clinici raggiunti devono essere considerati ormai stabili. Negli anni '90 la scuola francese sviluppa la tecnica della stimolazione cerebrale profonda (DBS, "Deep Brain Stimulation"), caratterizzata dall'invio di impulsi elettrici in specifiche strutture encefaliche, mediante l’utilizzo di minuscoli elettrodi impiantabili. BASI FISIOPATOLOGICHE E MECCANISMO D'AZIONE Il vantaggio più evidente di questa procedura, rispetto a quelle ablative tradizionali, è rappresentato dalla caratteristica di essere reversibile e modulabile. La stimolazione cerebrale profonda, infatti, non determina alcun danno sul tessuto neuronale, per cui lo stimolatore può essere modulato, minimizzato, spento e finanche rimosso, nel caso in cui si dovessero presentare effetti indesiderati. L’altro evidente vantaggio è rappresentato dalla possibilità di regolazione dell'intensità e della durata degli impulsi elettrici inviati dallo stimolatore, al fine di ottenere il miglior risultato clinico. Nella malattia di Parkinson, l’ipereccitabilità di alcuni circuiti nervosi, conseguente alla ridotta attività B O L L E T T I N O D E L L A FA C O LT À D I M E D I C I N A E C H I R U R G I A U N I V E R S I T À D I M E S S I N A - A N N O I N 1 - G I U G N O 2 0 0 0 BOLLETTINO DELLA FACOLTÀ @@@@@@@@e? @@@@@@@@e?@@@@@@@@?e@@@@@@@@e? @@@@@@@@e? @@@@@@@@e?@@@@@@@@?e@@@@@@@@e?@@@@@@@@ @@@@@@@@ @@h? @@ @@h? @@ @@h? @@ @@h? @@ @@h? @@ @@h? @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@g ?@@ @@g ?@@ @@g ?@@ @@g ?@@ @@g ?@@ @@g ?@@ @@@@@@@@ @@@@@@@@ ?@@@@@@@@?e@@@@@@@@e?@@@@@@@@ ?@@@@@@@@?e@@@@@@@@e?@@@@@@@@ ?@@@@@@@@ ?@@@@@@@@ alcuni circuiti nervosi, conseguente alla ridotta attività inibitoria per carenza di dopamina, viene contrastata dall’effetto della stimolazione elettrica ad alta frequenza di porzioni dei nuclei della base. Si ottiene in definitiva la rimodulazione di un circuito che in qualche modo era stato alterato. In sintesi, la tecnologia della stimolazione cerebrale profonda permette di ottimizzare i benefici clinici, minimizzando le complicanze. RISULTATI I target per l’impianto degli elettrodi sono attualmente tre: il talamo, il subtalamo ed il pallido interno. Il talamo è un bersaglio di scelta per quanto riguarda il tremore (movimento anomalo, involontario e ritmico degli arti o di altre parti del corpo), che costituisce uno dei sintomi principali del morbo di Parkinson e che in alcuni soggetti può divenire assolutamente invalidante. La stimolazione elettrica ad alta frequenza del nucleo ventrale intermedio (VIM) del talamo consente di raggiungere una percentuale di successo dell' 80% in pazienti con tremore essenziale refrattario ad ogni altro approccio terapeutico. La stimolazione del subtalamo è attualmente indicata per i pazienti affetti da morbo di Parkinson avanzato, nei quali, nonostante l’ottimizzazione della terapia medica, permangono tremore disabilitante, rigidità e bradicinesia, instabilità posturale con fluttuazioni motorie e fenomeni di “on–off”. In questa patologia si riesce ad ottenere un miglioramento dello score motorio di oltre il 70%, con la possibilità di ridurre la terapia farmacologica di oltre il 50%. Le complicanze, quali eventi emorragici ed infezioni, sono inferiori al 2%. Per quanto concerne il pallido interno, la preferenza viene ormai universalmente data alla sua porzione ventro-postero-mediale, per la cura di alcuni sintomi del Parkinson come le discinesie L-Dopa indotte, la bradicinesia, la rigidità, le fluttuazioni motorie con i fenomeni di “on–off”. Presso la Clinica Neurochirurgica dell'Università di Messina sotto stati trattati due pazienti. Nel primo paziente, una donna di 68 anni, é stato effettuato, nell'aprile del '99, il posizionamento bilaterale di neurostimolatori nel pallido interno. Nel secondo paziente, una donna di 69 anni, é stato effettuato, nel marzo 2000, il posizionamento bilaterale di neurostimolatori nei nuclei subtalamici. Entrambi i pazienti hanno avuto un ottimo decorso, con un miglioramento apprezzabile delle condizioni cliniche e della qualità di vita. In atto altri 6 pazienti sono in lista d'attesa per essere sottoposti a questo tipo di trattamento. DBS ( D EEP B RAIN S TIMULATION ): RAPPRESENTAZIONE SCHEMATICA DELL ' ACCESSO CHIRURGICO E CORRISPETTIVA IMMAGINE R X - GRAFICA . Bibliografia 1. Chronic electrical stimulation of the ventralis intermedius nucleus of the thalamus as a treatment of movement disorders. Benabid AL., Pollak P., Gao D., Hoffmann D., Limousin P., Gay E., Payen I., Benazzouz A., J. Neurosurg. 1996 Feb; 84 (2): 203-14. 2. Ablative surgery and deep brain stimulation for Parkinson's disease. Starr PA., Vitek JL., Bakay RA., Neurosurgery. 1998 Nov; 43(5):989-1013; discussion 1013-5. 3. Electrical stimulation of the subthalamic nucleus in advanced Parkinson's disease. Limousin P., Krack P., Pollak P., Benazzouz A., Ardouin C., Hoffmann D., Benabid AL., N. Engl. J. Med. 1998 Oct. 15;339(16):1105-11. 4. Pallidotomy improves quality of life in selected parkinsonian patients: an Italian report. Iacopino D.G., Lucerna S., Giller CA., Salpietro F.M., Lo Presti R, Sessa E., Di Bella P., Bramanti P., Tomasello F., Funct Neurol. 1998 Apr-Jun;13(2):105-15. 5. Comparison of pallidal and subthalamic nucleus deep brain stimulation for advanced Parkinson's disease: results of a randomized, blinded pilot study. Burchiel KJ., Anderson VC., Favre J., Hammerstad JP. Neurosurgery. 1999 Dec;45(6):1375-82; discussion 1382-4. 6. A comparison of continuous thalamic stimulation and thalamotomy for suppression of severe tremor. Schuurman PR., Bosch DA., Bossuyt PM., Bonsel GJ., van Someren EJ., de Bie RM., Merkus MP., Speelman JD. N Engl J Med. 2000 Feb 17;342(7):461-8. o B O L L E T T I N O D E L L A FA C O LT À D I M E D I C I N A E C H I R U R G I A U N I V E R S I T À D I M E S S I N A - A N N O I N 1 - G I U G N O 2 0 0 0 25 BOLLETTINO DELLA FACOLTÀ @@@@@@@@e? @@@@@@@@e?@@@@@@@@?e @@@@@@@@e? @@@@@@@@e?@@@@@@@@?e@@@@@@@@ @@@@@@@@ @@h? @@ @@h? @@ @@h? @@ @@h? @@ @@h? @@ @@h? @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@g @@g @@g @@g @@g @@g @@@@@@@@ @@@@@@@@ ?@@@@@@@@?e@@@@@@@@ ?@@@@@@@@?e@@@@@@@@ ?@@ ?@@ ?@@ ?@@ ?@@ ?@@ ?@@@@@@@@ ?@@@@@@@@ (segue da pag. 4) preferenza ad un semplice schema a blocchi, scartando senza indugio tutte le coloriture offerte dalla grafica digitale, certamente più accattivanti, ma senz'altro meno adatte a rappresentare la veste editoriale di un organo divulgativo ufficiale. o STRUTTURAZIONE Nello studio della strutturazione delle pagine ci si è ispirati soprattutto a quegli attributi di immediatezza ed essenzialità che per definizione un BOLLETTINO deve possedere e che rendono sicuramente più gradevole e "leggibile" qualsiasi pensiero scritto. Su questa base, sono state scelte alcune linee conduttrici, qui di seguito elencate: a) minimo "affollamento" di ogni singola pagina, attraverso una ridotta rappresentazione di sottotitoli, riquadrature, simboli ed altro; b) ampio spazio riservato al titolo dell'articolo; d) estensione massima di ogni singolo articolo non superiore alle due facciate; c) distribuzione del testo su una superficie non superiore ai quattro quinti dell'area di stampa; o CONTENUTI E STILE I contenuti e lo stile che dovranno caratterizzare il Bollettino trovano una loro prima origine in quegli stessi attributi che ne hanno ispirato la veste editoriale e la strutturazione delle pagine e che per quest'altro aspetto si identificano sostanzialmente con la immediatezza dei messaggi, che debbono essere sempre concisi e riferiti esclusivamente ad atti concreti. - Sul frontespizio della rivista, insieme al sommario, sarà sempre inserita una "Lettera del Preside", che simbolicamente ripropone le "Comunicazioni del Preside", che aprono sempre le sedute di Facoltà. - Sul retro della copertina, riservato alla "pagina legale" (casa editrice, tipografia, registrazione etc.), saranno indicati il nome ed il ruolo di coloro che hanno collaborato a ciascun numero della rivista. 26 - I temi trattati, nel rispetto dei principi basilari del Bollettino, dovranno costituire, in uno stile che risulti il più possibile impersonale, un'espressione tangibile delle multiformi attività istituzionali della Facoltà, considerate anche in un'ottica di integrazione con altri Organi e figure del mondo universitario, della Sanità, della cultura e delle scienze. - Appositi spazi della rivista saranno dedicati agli studenti dei corsi di laurea, dei diplomi universitari ed agli specializzandi. - Temi inerenti il sapere medico, nel significato più esteso della parola, saranno trattati solo se di grande rilevanza ed attualità e di provato valore scientifico. - Saranno pubblicate comunicazioni riguardanti l'organizzazione di congressi, relazioni ed altro, purché in armonia con lo spirito e lo statuto del bollettino, a prescindere dalla loro rilevanza. - Non saranno inserite comunicazioni riguardanti incontri scientifici già avvenuti, a meno che non si riferiscano a temi di provata rilevanza ed attualità, la cui divulgazione postuma possa risultare comunque utile. - Non saranno riportate notizie, considerazioni o giudizi che possano in qualsiasi modo, anche se involontariamente, porre in risalto il pensiero o l'operato di uno o più studiosi rispetto a quello di altri, a prescindere dai contenuti e dalla loro valenza scientifica. - Non saranno pubblicate idee o proposte in cui possano essere ravvisati, implicitamente od esplicitamente, anche se non intenzionalmente da parte dell'autore, contenuti politici di qualsiasi genere ed indirizzo. - Il Direttore Editoriale e il Direttore Responsabile, nel rispetto dello statuto e delle prerogative della rivista, hanno facoltà di apportare ai testi tutte le correzioni e le sintesi che dovessero rendersi necessarie, purché non comportino una modifica sostanziale al pensiero dell'autore. @@@@@@@@e? @@@@@@@@e?@@@@@@@@?e@@@@@@@@e? @@@@@@@@e? @@@@@@@@e?@@@@@@@@?e@@@@@@@@e?@@@@@@@@ @@@@@@@@ @@h? @@ @@h? @@ @@h? @@ @@h? @@ @@h? @@ @@h? @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@g ?@@ @@g ?@@ @@g ?@@ @@g ?@@ @@g ?@@ @@g ?@@ @@@@@@@@ ?@@@@@@@@ @@@@@@@@ ?@@@@@@@@?e@@@@@@@@e?@@@@@@@@ ?@@@@@@@@?e@@@@@@@@e?@@@@@@@@ ?@@@@@@@@ B O L L E T T I N O D E L L A FA C O LT À D I M E D I C I N A E C H I R U R G I A U N I V E R S I T À D I M E S S I N A - A N N O I N 1 - G I U G N O 2 0 0 0