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Proposta di Assicurazione
Proteggere & Servire
Data ultimo aggiornamento: 03.12.2012
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AIG Europe Limited Rappresentanza Generale per l’Italia - Via della Chiusa, 2 - 20123 Milano
Tel: +39 02 36901, Fax: +39 02 3690222, www.aig.co.it - Registro Imprese Milano / C.F. / P.I. 08037550962 - REA Milano n. 1999051
Sede Secondaria di AIG Europe Limited - Registrata in Inghilterra e nel Galles con il numero 01486260
Sede legale: The AIG Building, 58 Fenchurch Street, Londra EC3M 4AB, Regno Unito - Capitale Sociale Sterline 197.118.478
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PRESENTAZIONE E BENVENUTO
Gentile Cliente,
di seguito troverà tutta la documentazione necessaria per valutare la ricchezza della soluzione assicurativa denominata
“Proteggere & Servire” predisposta da AIG Europe Limited in collaborazione con l'Agenzia Cardellicchio Sas.
Confidiamo possa trovare la nostra proposta di suo gradimento e diventare così nostro assicurato.
La modalità di adesione al programma prevede la scelta tra 4 Opzioni di copertura Infortuni, a cui si posso liberamente
aggiungere coperture per la Responsabilità Civile in ambito privato e la Responsabilità Civile Patrimoniale.
Successivamente alla scelta, la sua adesione sarà subordinata a inviata alla verifica della documentiaozne da parte di AIG
Europe Limited e alla possibilità di effettuare l’addebito del premio di polizza attraverso la trattenuta dello stesso sullo
stipendio mensile, unica modalità di pagamento prevista.
L'agenzia Le invierà in seguito il Suo Certificato di Assicurazione unitamente alle Condizioni Generali di Assicurazione quale
conferma della copertura.
Il presente modulo disciplina l’adesione alla copertura prevista dal contratto di assicurazione stipulato con AIG Europe
Limited – Rappresentanza Generale per l’Italia –Via della Chiusa, 2 – 20123 Milano.
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PARTE 1 – DATI DEL PROPONENTE
CODICE PROPOSTA
Produttore:……………………..
NOME/COGNOME
Nome ……………………………………. Cognome ………………………….……………………
ANAGRAFICA DI BASE
Nato/a il …..../……./…..……… a ……………………………………….……. Prov (..……)
Proposta Num ……………………………….………….
C.F.:………………………………………………………………...…………………..………..........
COMPONENTI NUCLEO
FAMILIARE (anche non
fiscalmente a carico)
Coniuge/convivente more uxorio ………………………………………………….
Figli n° …………………………………………………………………………………………..
Altri (specificare) : …………………………………………………………………………
INDIRIZZO RESIDENZA
Via/Piazza …………………………………………………..………………… Num……....…….
Città……………………………………………………… Prov(….….) CAP…...…..……………
RECAPITI
Telefono: ……………………………………………… Cellulare…………..…………………
Email: ……………………………………………………………...……………..…………………….
ANAGRAFICA MILITARE
Corpo di appartenenza ……………………………………………………………..…………..
Reparto ………………………………………………… Grado …………………………...………
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PARTE 2 – SELEZIONE DELLE GARANZIE
SEZIONE A - INFORTUNI e SEZIONE B – ESTENSIONE FAMIGLIA
(selezionare una delle Opzioni A1, A2, A3 o A4, ed eventualmente l’Opzione B1 qualora si vogliano estendere
le coperture al Nucleo Familiare)
OPZIONE A1
OPZIONE A2
OPZIONE A3
OPZIONE A4
MORTE DA INFORTUNIO
€ 120.000,00
€ 120.000,00
€ 150.000,00
€ 150.000,00
INVALIDITA’ PERMANENTE DA
INFORTUNIO
€ 120.000,00
€ 120.000,00
€ 150.000,00
€ 150.000,00
INDENNITA’ SPECIALE DI LICENZA
€ 120.000,00
€ 120.000,00
€ 150.000,00
€ 150.000,00
€ 20,00
€ 20,00
€ 20,00
€ 5.500,00
€ 5.500,00
€ 5.500,00
€ 5.500,00
€ 5.500,00
€ 2.500,00
€ 2.500,00
€ 2.500,00
€ 2.500,00
€ 2.500,00
€ 10.000,00
€ 10.000,00
€ 10.000,00
€ 10.000,00
LENTI E OCCHIALI
€ 500,00
€ 500,00
€ 500,00
€ 500,00
CURE DENTARIE
€ 1.000,00
€ 1.000,00
€ 1.000,00
€ 1.000,00
ADATTAMENTO ABITAZIONE E MEZZO
DI TRASPORTO
€ 15.000,00
€ 15.000,00
€ 15.000,00
RIMPATRIO SALMA E SPESE FUNEBRI
€ 5.000,00
€ 5.000,00
€ 5.000,00
SUPPORTO PSICOLOGICO
€ 5.000,00
€ 5.000,00
€ 5.000,00
INABILITA’ TEMPORANEA DA
INFORTUNIO
RIMBORSO SPESE SANITARIE DA
INFORTUNIO
FRATTURE
USTIONI
PREMIO MENSILE LORDO
SELEZIONA LA TUA OPZIONE
OPZIONE B1
€ 50.000,00
OPZIONE A1
OPZIONE A2
OPZIONE A3
OPZIONE A4
OPZIONE B1
€ 24,30
€ 30,99
€ 40,10
€ 35,40
€ 15,00
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SEZIONE C – R.C. AMMINISTRATIVA /CONTABILE
(ESTENSIONE NON VENDIBILE AGLI APPARTENENTI AL CORPO NAZIONALE DEI VIGILI DEL FUOCO)
(selezionare una delle Opzioni C1, C2, C3 o C4) ATTENZIONE: la presente sezione può essere acquistata solo se sottoscritta anche un’Opzione della Sezione A
MASSIMALE SOTTOUFFICIALI
OPZIONE C1
OPZIONE C2
€ 250.000,00
€ 500.000,00
MASSIMALE UFFICIALI/EQUIPARATI
OPZIONE C3
OPZIONE C4
€ 750.000,00
€ 1.000.000,00
OPZIONE C1
OPZIONE C2
OPZIONE C3
OPZIONE C4
€ 8,00
€ 10,50
€ 19,00
€ 30,00
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SEZIONE D – R.C. DEL CAPOFAMIGLIA
ATTENZIONE: la presente sezione può essere acquistata solo se sottoscritta anche un’Opzione della Sezione A
OPZIONE D1
MASSIMALE
€ 500.000,00
OPZIONE D1
€ 6,75
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PARTE 3 – DICHIARAZIONI
Requisiti di accesso alle coperture
Ai sensi e per gli effetti di cui agli articoli 1892 e 1893 C.C., il Proponente dichiara:
1. di avere subito sinistri afferenti le coperture di cui alla Sez. A - Infortuni e Sez. B - Estensione Famigilia
nei 3 anni precedenti. Se SI , fornire precisazioni:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. di non essere portatore di menomazioni fisiche, mutilazioni, postumi di malattie gravi e permanenti e non
risulta affetto da alcolismo, tossico dipendenza, A.I.D.S. o sindromi collegate, sindromi organiche
celebrali, schizofrenia, forme maniaco depressive, psicosi in genere;
3. di non avere ricevuto alcuna richiesta di risarcimento, e di non essere a conoscenza di fatti e/o circostanze
che possano far supporre il sorgere dell'obbligo di risarcimento nei suoi confronti, in relazione alla
copertura Sez. C - Responsabilità Civile Amministrativa e Amministrativa – Contabile che si intende
stipulare;
4. che non sono mai state annullate o rifiutate coperture assicurative di cui alla Sez. D - Responsabilità Civile
Amministrativa e Amministrativa – Contabile.
Il Proponente dichiara che le dichiarazioni qui contenute sono conformi a verità e che nessun fatto
essenziale è stato esposto in maniera inesatta, erroneamente dichiarato o omesso volontariamente. Ogni
informazione fornita dal Proponente sarà preso a fondamento del contratto assicurativo stipulato con AIG
Europe Limited il Proponente si impegna a informare AIG Europe Limited in merito a qualsiasi
cambiamento sostanziale di tali fatti che intervenga prima della data di decorrenza della polizza (anche ai
sensi degli Artt. 1897 e1898 C.C.).
Data e Luogo
Il Proponente
………………………………
……………………………..............
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Ai sensi e per gli effetti degli artt. 1341 e 1342 C.C., il sottoscritto dichiara di approvare specificamente
le disposizioni dei seguenti articoli delle Condizioni Generali di Assicurazione :
NORME CHE REGOLANO L’ASSICURAZIONE IN GENERALE
Art. 2 - Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio
Art. 4 - Pagamento del premio - Decorrenza dell’assicurazione
Art. 6 - Diritto di recesso
Art. 9 - Modalità per la denuncia dei sinistri - documentazione richiesta
Art. 13 - Cessazione del rapporto assicurativo
Art. 15 - Controversie e arbitrato irrituale – Sezione A
SEZIONE A – NORME CHE REGOLANO L’ASSICURAZIONE INFORTUNI
Art. 19.1 - Oggetto dell’assicurazione
Art. 20 - Rischi non assicurati
Art. 21 - Prestazioni assicurate
Art. 21.9 - Criteri di indennizzo
SEZIONE C – NORME CHE REGOLANO L’ASSICURAZIONE RESPONSABILITA’ AMMINISTRATIVA/CONTABILE
Art. 25 Art. 26 Art. 27 Art. 28 Art. 29 Art. 30 -
Oggetto dell’assicurazione
Esclusioni
Inizio e termine della garanzia
Limite di indennizzo
Franchigia
Perdite patrimoniali per l’attività derivante dal decreto legislativo n. 81 del 9 aprile 2008
SEZIONE D – NORME CHE REGOLANO L’ASSICURAZIONE RESPONSABILITA’ CIVILE DEL CAPOFAMIGLIA
Art. 34 Art. 35 Art. 37 Art. 38 Art. 39 -
Novero dei terzi
Validità temporale
Limite di indennizzo
Esclusioni
Franchiga frontale
Data e Luogo
Il Proponente
………………………………
……………………………..............
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Sezione A – Beneficiari in caso di Morte ( solo se diversi da eredi legittimi o testamentari)
Cognome e Nome
Data di nascita
Codice Fiscale
………………………………………
………………………………………..
……………….………………………
………………………………………..
………………………………………..
……………………………………….
………………………………………..
………………………………………..
……………………………………….
Dichiarazioni ai sensi del Reg. ISVAP N. 34 del 19/03/2010 e N. 35 del 26/05/2010.
Il Proponente dichiara di aver ricevuto, prima della conclusione del contratto, copia del Fascicolo Informativo, in
conformità a quanto previsto dall’art. 32 del Reg. ISVAP n. 35 del 26/05/2010, costituito da:
a) Nota Informativa , comprensiva del Glossario (all. A);
b) Condizioni di Assicurazione - Ed. 01/05/2012 (all. B);
c) fac – simile Proposta di Assicurazione (All. C);
d) Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/2003 (all. D);
Il Proponente dichiara di avere espresso altresì il consenso all’utilizzo da parte della Società di tecniche di
comunicazione a distanza e riconosce la piena validità delle comunicazioni e dei documenti che la Società
dovesse inviare per mezzo di tali modalità, ai fini della conclusione e dell’esecuzione del contratto, ai sensi degli
Art. 21 del Reg. ISVAP N. 35 del 26/05/2010 e Art. 10 del Reg. ISVAP N. 34 del 19/03/2010.
Data e Luogo: ………………………………
Il Proponente: ……………………………..............
Dichiarazione di consenso al trattamento dei dati comuni e sensibili.
Il Proponente, dopo aver esaminato attentamente l’informativa fornita dalla Società ai sensi dell’art. 13 del D.
Lgs 196/2003 (All. D del Fascicolo Informativo) ed aver preso visione dei diritti attribuiti dall’art. 7 del Decreto
Legislativo stesso, in relazione ai propri dati personali comuni e sensibili esprime il consenso:
- al trattamento e alla comunicazione ai soggetti indicati al punto 4 lettere a) e b) dell’informativa, al
trasferimento verso i Paesi indicati al punto 6 dell’informativa, in relazione alle finalità di cui al punto 2,
lettere A) e B) dell’informativa stessa.
Data e Luogo: ………………………………
Il Proponente: ……………………………..............
- al trattamento ed alla comunicazione ai soggetti indicati al punto 4 lettera c) dell’informativa, in relazione alle
finalità di cui al punto 2, lettera C) dell’informativa stessa.
Data e Luogo: ………………………………
Il Proponente: ……………………………..............
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PARTE 4 - QUESTIONARIO ADEGUATEZZA
Il presente questionario ha lo scopo di acquisire, nell’interesse del Proponente, informazioni necessarie a conoscere
le sue aspettative e le sue esigenze assicurative per poter valutare l’effettiva adeguatezza del contratto che intende
stipulare. Qualora, sulla base delle indicazioni ricevute, il prodotto scelto risulti inadeguato alle esigenze manifestate
dal Proponente e questi intenda comunque stipulare il contratto, invitiamo a sottoscrivere la “Dichiarazione di
volontà di acquisto in caso di possibile inadeguatezza”. Qualora, invece, non si intenda fornire una o più informazioni
richieste, richiediamo gentilmente di sottoscrivere la “Dichiarazione di rifiuto di fornire una o più informazioni
richieste”.
Il presente questionario è finalizzato alla acquisizione di informazioni utili alla valutazione dell’adeguatezza del
prodotto oggetto di proposta assicurativa in relazione alle esigenze assicurative ed alle aspettative manifestate dal
Proponente durante la compilazione. Costituisce una fase necessaria e preliminare alla successiva individuazione
analitica dei contenuti contrattuali che richiede, invece, il consueto confronto tra Proponente e Intermediario in
merito a tutte le variabili che compongono il prodotto. Solo al termine di questa seconda fase il Proponente deciderà
se stipulare il contratto di assicurazione.
A) Informazioni sulle aspettative in relazione al contratto/prestazioni attese
Risposte
Sono interessato esclusivamente a coperture assicurative per la responsabilità civile della
mia vita privata che NON comportino alcuna franchigia
Sono interessato a coperture Infortuni che comprendano anche l’esercizio di attività sportive
a livello agonistico
Sono interessato a coperture della mia responsabilità civile amministrativa che comprendano
anche la copertura dei dnani derivanti da multe o ammende a me personalmente inflitte
Sono interessato a coperture Infortuni che coprano anche la mia permanenza in missione
all’estero per qualsiasi motivo
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Il Proponente dichiara di aver preso visione della presente Proposta di Assicurazione e di essere stato
adeguatamente informato delle limitazioni, esclusioni, franchigie, scoperti e massimali applicabili ai singoli
rischi oggetto di assicurazione.
Data e Luogo
Il Proponente
…………………………….
…………………………….
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B) Dichiarazione di rifiuto a fornire una o più delle informazioni richieste (da sottoscrivere qualora sia stata
selezionata la relativa casella)
il Proponente dichiara di non voler fornire una o più delle informazioni richieste, nella consapevolezza
che ciò potrebbe pregiudicare per l’Intermediario la possibilità di individuare il contratto adeguato alle
sue esigenze assicurative.
Il sottoscritto Proponente dichiara di voler comunque sottoscrivere il relativo contratto.
(Riportare il/i principale/i motivo/i dell’eventuale inadeguatezza)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data e Luogo
L’Intermediario (Timbro Filiale)
Il Proponente
…………………………….
…………………………….
…………………………….
C) Dichiarazione della volontà di acquisto in caso di possibile inadeguatezza (da sottoscrivere se il
Proponente ha risposto SI anche a solo una delle domande proposte al punto A), oppure in caso sia stata
selezionata la Dichiarazione di cui al punto B)
Il sottoscritto Intermediario dichiara di aver informato il Proponente dei principali motivi di seguito riportati
per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non
risultare adeguata alle sue esigenze assicurative:
- è interessato esclusivamente a coperture assicurative per la responsabilità civile della sua vita privata
che NON comportino alcuna franchigia;
- è interessato a coperture Infortuni che comprendano anche l’esercizio di attività sportive a livello
agonistico;
- è interessato a coperture della sua responsabilità civile amministrativa che comprendano anche la
copertura dei danni derivanti da multe o ammende direttamente inflitte al Proponente;
- è interessato a coperture Infortuni che coprano anche la sua permanenza in missione all’estero per
qualsiasi motivo.
Il sottoscritto Proponente dichiara di voler comunque sottoscrivere il relativo contratto.
Data e Luogo
L’Intermediario (Timbro Filiale)
Il Proponente
…………………………….
…………………………….
…………………………….
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PARTE 5 – RIEPILOGO GARANZIE E CALCOLO DEL PREMIO
Si considerano in copertura solo le Sezioni selezionate e per le Opzioni riportate,come di seguito riepilogate:
OPZIONE
PREMIO LORDO
MENSILE
PREMIO LORDO
ANNUO
Sez. A
Sez. B
Sez. C
Sez. D
TOTALE
DATA DI EFFETTO:
La presente polizza avrà decorrenza dalle ore 24.00 del ………../……………/………………. ed è subordinata
all’accettazione della presente Proposta da parte della AIG Europe Limited In caso di rifiuto verrà trasmessa
comunicazione per iscritto.
Dichiarazione di volontà di adesione
Il Proponente dichiara di aver preso visione dei termini e condizioni di copertura tutti previsti nella presente
Proposta di assicurazione, di aver ricevuto e compreso il Fascicolo Informativo e di voler sottoscrivere la
relativa copertura, salva l’accettazione della Società.
Data e Luogo: ………………………………
Il Proponente: ……………………………..............
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PARTE 6 – SCHEDA DI DELEGA DI PAGAMENTO
A ________________________________________ (1)
Oggetto: Istanza di delegazione di pagamento per contratto di assicurazione.
Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________________________________
(nome)
(cognome)
nato/a a _____________________________________________________________________________________________
provincia di _____________________________________________ il _______/_______/_________
codice fiscale __________________________________________________ partita stipendiale n. _____________________
residente a ___________________________________________________________________________________________
provincia di _____________________________________________ cap ______________________
in via/piazza __________________________________________________________________________ n. _____________
telefono ___________________________________________ fax ______________________________________________
posta elettronica _________________________________________@___________________________________________
premesso che
ha stipulato un contratto con ________________________________________________ – di seguito Istituto delegatario –
che, dal canto suo, ha compilato e sottoscritto la parte riservata della presente istanza, attestando l’esistenza di una polizza
assicurativa afferente a rischi connessi, in senso lato, alla persona umana, e vista la circolare 17 gennaio 2011, n. 1/RGS,
recante istruzioni in materia di trattenute mensili sugli stipendi dei dipendenti pubblici mediante delegazione di
pagamento,
chiede
di avvalersi della delegazione di pagamento per quanto concerne il pagamento del premio assicurativo appresso specificato
e, per l’effetto,
autorizza
la propria amministrazione e con essa l’ufficio che gestisce la propria partita stipendiale a:
trattenere irrevocabilmente dalle competenze mensili spettanti l’importo di euro ____________________________;
effettuare le trattenute nella misura suesposta, anche qualora le proprie spettanze fossero temporaneamente
ridotte per qualsiasi ragione, a condizione che sia garantita la conservazione della metà dello stipendio, al netto di
ritenute fiscali e previdenziali, in godimento prima della riduzione per la delegazione, escludendo comunque dal
calcolo il trattamento di famiglia;
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riprendere ad effettuare le trattenute, in caso di loro sospensione per la temporanea riduzione delle proprie
spettanze, all’atto del ripristino delle spettanze stesse;
versare quanto trattenuto in esecuzione della delegazione sul conto corrente bancario/postale intestato all’Istituto
delegatario ed avente le seguenti coordinate:
IBAN IT 63A0356601600000114190047
ovvero su altro conto dell’Istituto delegatario, dietro formale richiesta dello stesso.
PARTE RISERVATA ALL’ISTITUTO DELEGATARIO
Oggetto del contratto:
assicurazione sulla vita;
assicurazione infortuni, responsabilità civile vita privata, responsabilità civile patrimoniale;
costituzione di posizione previdenziale integrativa dell’assicurazione generale obbligatoria.
Codice Proposta/Prodotto ________________________________________________________________
Scadenza ovvero durata __________________________________________________________________
Spese complessive euro ___________________,00_______
(in cifre)
Ammontare premio su base mensile
euro ________,00___ euro ______________________________________________________________
(in cifre)
(in lettere)
______________________,_______________________
(luogo)
(data)
ISTITUTO DELEGATARIO
TIMBRO E FIRMA
L’istante
si impegna
a comunicare tempestivamente all’Istituto delegatario ogni suo trasferimento e a conferire analogo mandato per la
prosecuzione del pagamento del premio, essendo consapevole che l’Istituto delegatario potrà esperire nei propri confronti,
per i pagamenti rimasti inevasi, le azioni previste dalla legge.
_________________________________________________
(firma)
(2)
Allegati :
1) ____________________________________
2) ____________________________________
3) ____________________________________
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DICITURA DA RIPORTARE SULLA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ AI FINI DELLA AUTOCERTIFICAZIONE:
In base all'art. 21 del D.P.R. 445/2000, copia documento inerente a polizza di assicurazione stipulata
con AIG Europe Limited
Luogo....................................... data……………………………….
Firma del dipendente……………………………………………………
ALTERNATIVAMENTE, IN ASSENZA DI AUTOCERTIFICAZIONE:
AUTENTICA DI FIRMA
Il
presente
atto
è
stato
sottoscritto
in
mia
presenza
dalla
persona
istante,
identificata
a
mezzo
__________________________________________________________________________________ (3)
___________________,_____________________
(luogo)
(data)
IL FUNZIONARIO (4)
TIMBRO
Istruzioni per la compilazione - Parte 7
Il modello va redatto a stampa o compilato in stampatello, senza cancellazioni o abrasioni, in ogni sua parte, se del caso barrando il
campo previsto.
La data, nei campi ove è richiesta, va inserita nel formato giorno/mese/anno (gg/mm/aaaa).
Note
(1)
(2)
(3)
(4)
Amministrazione di appartenenza, che dovrà trasmettere l’istanza all’ufficio ordinatore del pagamento dello stipendio, da
individuarsi come appresso specificato:
Ufficio del personale, per i dipendenti delle Amministrazioni centrali;
competente Direzione Territoriale dell’Economia e delle Finanze-DTEF e, dal 1° marzo 2011, subentrante Ragioneria
Territoriale dello Stato-RTS, per i dipendenti degli uffici periferici.
Descrivere sinteticamente i documenti allegati, specificando se in originale, copia libera o copia autenticata.
Tipo ed estremi del documento di riconoscimento ovvero, ricorrendone i presupposti, indicare “conoscenza personale”.
Specificare nome, cognome e qualifica, anche a mezzo stampigliatura o timbro, del funzionario che ha proceduto all’autentica
della firma.
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PARTE 7 – INFORMATIVA INTERMEDIARI
COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO
TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI
Ai sensi delle disposizioni del d. lgs n. 209/2005 (Codice delle Assicurazioni Private) e del regolamento
ISVAP n. 5/2006 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell’esercizio
dell’attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto,
nonché in caso di modifiche, consegnano al proponente/contraente copia del documento (Allegato
n. 7B del regolamento ISVAP) che contiene notizie sull’intermediario stesso, sulle potenziali situazioni
di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del proponente/contraente;
prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto,
illustrano al proponente/contraente – in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile – gli
elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata; ai costi, ai
limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro
elemento utile a fornire un’informativa completa e corretta;
sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e
previdenziale del proponente/contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del
contratto, alla sua propensione al rischio; a tal fine acquisiscono dal proponente/contraente stesso
ogni informazione che ritengono utile;
informano il proponente/contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle
informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze;
nel caso di volontà espressa dal proponente/contraente di acquisire comunque un contratto
assicurativo ritenuto dall’intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi
dell’inadeguatezza;
consegnano al proponente/contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale
prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da
esso sottoscritto;
possono ricevere dal proponente/contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti
mezzi di pagamento:
•
assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati
all’impresa di assicurazione oppure all’intermediario, espressamente in tale qualità;
•
ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento
elettronico, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al punto precedente;
•
denaro contante, esclusivamente per i contratti contro i danni del ramo responsabilità civile
auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la
responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di 500 euro
annui per ciascun contratto.
Il sottoscritto dichiara di ricevere il presente documento Conforme all’allegato 7° del Regolamento ISVAP
5/2006 a titolo di nota informativa ai sensi dell’art. 49 comma 1 e 3 del Regolamento.
Data e Luogo: ………………………………
Il Proponente: ……………………………..............
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INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O,
QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO, NONCHÉ IN CASO DI MODIFICHE DI RILIEVO DEL
CONTRATTO O DI RINNOVO CHE COMPORTI TALI MODIFICHE.
Ai sensi della vigente normativa, l’intermediario assicurativo ha l’obbligo di consegnare al contraente il
presente documento che contiene notizie sull’intermediario stesso, su potenziali situazioni di conflitto di
interessi e sugli strumenti di tutela del contrante. L’inosservanza dell’obbligo di consegna è punita con
sanzioni amministrative pecuniarie e disciplinari.
PARTE I – Informazioni generali sull’intermediario che entra in contatto con il contraente
Dati Generali dell’Agenzia
Cognome e Nome /Denominazione:
Iscrizione nel registro:
Data iscrizione: 03/02/2012
N. iscrizione: A000407058
Sezione: A
Qualifica: Agente
Indirizzo Sedi Operative:
Indirizzo: Via Boncompagni 93
Cap: 00187
Località: Roma
Pr: RM
Sito web: www.cardellicchioassicurazioni.com
E-mail:
Telefono: 06-42020880
Denominazione sociale sell’Impresa: Cardellicchio Assicurazioni S.a.s
Dati dell’Intermediario che entra in contatto col cliente
Tipo rapporto con Intermediario presso cui è svolta l’attività
___ Agente
___ Intermediario Iscritto Sez.
___ Addetto all’Interno dei locali
Cognome e Nome:
Iscrizione nel registro:
Data iscrizione:
N. iscrizione:
Sezione:
Indirizzo Sede legale:
Indirizzo:
Cap:
Località:
Pr:
Sito web:
E-mail:
Telefono:
ISVAP è l’Autorità competente alla vigilanza dell’attività svolta.
Gli estremi identificativi e di iscrizione dell’intermediario possono essere verificati consultando
il registro unico degli intermediari assicurativi e riassicurativi sul sito Internet dell’ISVAP
(www.Isvap.it).
Conforme all’allegato 7B Regolamento ISVAP 5/2006
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Informativa sul trattamento dei dati personali
ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196, e successive modificazioni (di seguito chiamata Legge)
I- Utilizzo dei dati personali per scopi assicurativi
I dati fomiti da Lei stesso, o da altri soggetti per suo conto,
sono utilizzati da Cardellicchio Assicurazioni S.a.s e da terze
società a cui essi verranno comunicati allo scopo di:
- emettere e dare esecuzione al contratto di assicurazione che
ci ha richiesto, compresa la gestione e la liquidazione dei
sinistri:
- qualora necessario, ridistribuire il rischio derivante dalla
stipula del contratto di assicurazione, mediante la conclusione
di contratti di coassicurazione e di riassicurazione;
- effettuare la valutazione del rischio in via preliminare alla
conclusione del contratto.
Tali dati, senza i quali non potremmo dar corso al contratto di
assicurazione, si riferiscono alle seguenti categorie: dati
anagrafici ed altri elementi di identificazione personale, dati
attinenti il rischio o il servizio assicurato, dati relativi alle
modalità del pagamento premi e del risarcimento danni.
Potremmo inoltre avere la necessità di trattare anche Suoi dati
sensibili strettamente inerenti al rapporto assicurativo. Il
conferimento di dati sensibili è facoltativo ma necessario per
procedere alla valutazione del rischio, all’esecuzione
dell'eventuale contratto ed alla ridistribuzione del rischio.
Le chiediamo di esprimere il consenso per il trattamento dei
Suoi dati personali, compresi quelli sensibili, per le finalità
sopra indicate.
II - Modalità d'uso del dati
I suoi dati personali sono utilizzati, solo con modalità e
procedure strettamente necessarie per gli scopi sopra indicati,
utilizzando supporti cartacei ed informatici. È previsto
l’utilizzo
del telefono, del fax e della posta elettronica.
Il trattamento è svolto direttamente dall'organizzazione di
Cardellicchio Assicurazioni S.a.s e di altre società che
svolgono compiti di natura tecnica, organizzativa e
assicurativa.
Queste società, che in taluni casi operano all'estero, svolgono
il ruolo di responsabile del trattamento dei dati, e pertanto non
sono vincolate contrattualmente a operare garantendo la
protezione delle informazioni, oppure operano in totale
autonomia come distinti titolari del trattamento, e quindi sono
tenute all'esercizio della propria attività nel rispetto delle
disposizioni a tutela dei dati: ad esse vengono trasmessi solo i
Suoi dati strettamente necessari per lo svolgimento dei compiti
loro affidati.
Si tratta, in modo particolare, di soggetti quali intermediari di
assicurazione e riassicurazione, società di assicurazione e
riassicurazione; produttori e operatori di altri canali distributivi
assicurativi; consulenti tecnici e altri soggetti che svolgono
attività ausiliare per nostro conto quali legali, periti e medici;
società di servizi per il quietanziamento; centrali operative di
assistenza e società di consulenza per la tutela giudiziaria;
cliniche mediche; società di riparazione danni; società di
servizi informatici, telematici, di archiviazione e di stampa:
società di servizi amministrativi: società di servizi assicurativi
quali valutazione dei rischi, gestione e liquidazione dei sinistri:
società di servizi postali, società di revisione: società di ricerca
e selezione e di formazione del personale; società di ricerche di
mercato: società di servizi di sicurezza; società di
informazione commerciale; società di servizi investigativi;
società di recupero crediti.
Sempre per il conseguimento delle medesime finalità
potremmo avere la necessità di trasmettere i Suoi dati ad altri
soggetti terzi: ANIA, ISVAP, CONSAP, Casellario Centrale
Infortuni, enti gestori di assicurazioni sociali obbligatorie (ad
esempio: INPS, lNAlL. Ccc.) altri organismi consortili propri del
settore assicurativo (ad esempio Convenzione Indennizzo
Diretto ClD, Concordato Cauzione e Credito, ecc.) ed alle
Società. In
alcuni casi la comunicazione avviene per obbligo di legge (lo
prevede ad esempio la disciplina di antireciclaggio).
ll consenso che Le chiediamo, pertanto, riguarda anche la
trasmissione a queste categorie di enti terzi.
III - Diritti dell'Interessato
I soggetti cui si riferiscono i dati personali hanno il diritto, ai
sensi della Legge di ottenere in qualunque momento la
conferma dell'esistenza o meno dei medesimi dati e di
conoscerne il contenuto, l’origine, le finalità e le modalità di
trattamento, verificarne l'esattezza o chiederne
l'aggiornamento. Inoltre hanno il diritto di chiedere la
cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco
dei dati trattati in violazione di legge, nonché di opporsi in ogni
caso, per motivi legittimi, al loro trattamento.
Titolare del trattamento dati è Cardellicchio Assicurazioni
S.a.s, con sede a Roma, in Via Boncompagni.
Per l’esercizio dei diritti di cui sopra, nonché per visionare
l'elenco aggiornato dei responsabili per i trattamenti e dei
soggetti destinatari di comunicazione ci si potrà rivolgere a
Cardellicchio Assicurazioni S.a.s, Via Boncompagni 93 00187 Roma.
Con la presente sottoscrizione a margine, Lei consente a Cardellicchio Assicurazioni S.a.s di utilizzare i
Suoi dati personali compresi eventuali dati sensibili, per le finalità di cui al punto I:
Data e Luogo: ………………………………
Il Proponente: ……………………………………..............
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SPAZIO LASCIATO INTENZIONALMENTE VUOTO
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RICEVUTA PER IL CLIENTE
Il sottoscritto dichiara di aver consegnato al Proponente copia della Proposta di Assicurazione per le coperture
assicurative prestate dalla polizza “Proteggere & Servire”, di cui si riepilogano di seguito le principali caratteristiche:
CODICE PROPOSTA
Produttore:……………………..
NOME/COGNOME
Nome ……………………………………. Cognome ………………………….……………………
ANAGRAFICA DI BASE
Nato/a il …..../……./…..……… a ……………………………………….……. Prov (..……)
Proposta Num ……………………………….………….
C.F.:………………………………………………………………...…………………..………..........
COMPONENTI NUCLEO
FAMILIARE (anche non
fiscalmente a carico)
Coniuge/convivente more uxorio ………………………………………………….
Figli n° …………………………………………………………………………………………..
Altri (specificare) : …………………………………………………………………………
ANAGRAFICA MILITARE
Corpo di appartenenza ……………………………………………………………..…………..
Reparto ………………………………………………… Grado …………………………...………
RIEPILOGO GARANZIE SELEZIONATE E CALCOLO DEL PREMIO
OPZIONE
PREMIO LORDO
MENSILE
PREMIO LORDO
ANNUO
Sez. A
Sez. B
Sez. C
Sez. D
TOTALE
DATA DI EFFETTO:
La polizza avrà decorrenza dalle ore 24.00 del ………../……………/………………. ed è subordinata all’accettazione della
presente Proposta da parte della AIG Europe Limited In caso di rifiuto verrà trasmessa comunicazione per iscritto.
Data e luogo: ………………………………………
L’Intermediario (per ricevuta): ………………………………………….
Info di contatto:
Cardellicchio Assicurazioni Sas, Via Boncompagni, 93 – 00187 Roma
Tel.: 06 – 42020880
Email: [email protected]
Sito Web: www.cardellicchioassicurazioni.com
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