Comunicazione relativa le modalità di a

A Tutto il Personale in Quiescenza
di Cariparma e Calit
Roma, 08 gennaio 2014
Oggetto: Comunicazione relativa le modalità di adesione al Piano Sanitario dedicato al
Personale in quiescenza di Cariparma e Calit
Siamo con la presente a comunicare che Cassa RBM Salute in collaborazione con RBM Salute, con
decorrenza dalle ore 00.00 del 01 gennaio 2015 alle ore 00.00 del 01 gennaio 2016, sono i nuovi soggetti
cui è demandata la gestione delle coperture sanitarie dedicate al personale in quiescenza di Cariparma e
Calit. Quanto premesso, nell’ottica di favorire quanto più possibile una veloce e corretta acquisizione
delle adesioni relative gli Assistiti ed agevolare la fruizione da parte degli stessi dei servizi assicurativi
loro dedicati avuto specifico riguardo al rimborso spese mediche (annualità 2015) si provvede di seguito
a descrivere i passaggi necessari alla formalizzazione del processo di adesione in argomento.
1. Modalità di Adesione
Per aderire al Piano Sanitario offerto da Cassa RBM salute al personale in quiescenza di Cariparma e Calit sarà
sufficiente compilare i moduli sotto riportati curandone l’invio a Cassa RBM Salute con le modalità in essi descritte.
2. Quando Compilare il Modello SDD
La compilazione del Modello SDD, di cui all’Allegato 1, è obbligatoria per tutti gli aderenti in quanto
l’addebito diretto in conto corrente del contributo annuale dovuto è stato identificato, a fini gestionali e
contabili, quale unica modalità di pagamento dei contributi stessi.
In particolare si precisa che è rimessa alla discrezionalità di ogni Assistito optare per il frazionamento
del contributo annuale oppure mensile.
3. Quando Compilare il Questionario Anamnestico
E’ prevista la compilazione e sottoscrizione del Questionario sanitario, di cui all’Allegato 2,
limitatamente a:
- il personale in quiescenza e relativo coniuge, come definiti dall’art.6 delle Condizioni Particolari della
polizza contratta da Casdic in favore del personale dipendente di Cariparma e Calit;
- i figli fiscalmente a carico conviventi del personale in quiescenza, come definiti dall’art.5 delle
Condizioni Particolari della polizza contratta da Casdic in favore del personale dipendente di
Cariparma e Calit.
4. Agevolazioni Fiscali (Deducibilità e Detraibilità)
Si segnala che i contributi versati a Cassa RBM Salute (Fondo Sanitario Integrativo del Servizio
Sanitario Nazionale regolarmente iscritto all’Anagrafe dei Fondi tenuta presso il Ministero della Salute)
sono interamente deducibili dal reddito nel limite di € 3.615,27.
Diversamente, le spese sanitarie eventualmente rimaste a carico dell’Assistito potranno essere, come di
consueto, portate in detrazione sempre in sede di dichiarazione dei redditi.
5. Novità Piano Sanitario
Il presente Piano Sanitario, oltre a recepire tutte le garanzie previste nella precedente polizza, prevede le
seguenti condizioni migliorative:
5.1 - Estensione delle prestazioni extraospedaliere
Cassa RBM Salute ha incrementato le garanzie extraospedaliere con le seguenti prestazioni:
- Radioterapia
- Trattamento HIFU
- Ablatermia
5.2 - Copertura degli ulteriori interventi sopraggiunti rispetto a quanto autorizzato dalla e che
dovessero rendersi necessari/opportuni in occasione di operazioni/accertamenti diagnostici
Cassa RBM Salute si è resa disponibili a prevedere la copertura degli ulteriori interventi sopraggiunti
rispetto a quanto autorizzato e che dovessero rendersi necessari/opportuni in occasione di
operazioni/accertamenti diagnostici.
In merito, qualora gli interventi concomitanti fossero effettuati nella medesima seduta operatoria ed attraverso la
medesima via d’accesso, saranno considerati compresi nel sub-massimale o plafond presente nel Piano Sanitario, ove
previsti; gli interventi concomitanti effettuati nella medesima seduta operatoria ma con diversa via d’accesso saranno
rimborsati al 50% in misura proporzionale alla complessità dell’intervento concomitante rispetto all’intervento principale.
5.3 – Ulteriori prestazioni inserite nel check-up
Cassa RBM Salute ha aggiunto al check-up esistente le seguenti prestazioni:
- Colesterolo parziale
- Trigliceridi
- FT3
- FT4
- TSH
- TRS
- Ferro
- TAS
- VES
6. Network di Strutture Sanitarie
La soluzione proposta da Cassa RBM Salute e RBM Salute in collaborazione con Previmedical consente
l’accesso ad un network di comprovata qualità, una gestione scrupolosa e puntuale delle esigenze dell’Assistito
(soluzione "managed care"), nonché la possibilità per l’Assistito di accedere nell’ambito del network alle
migliori strutture sanitarie operanti a livello nazionale.
Il network di Previmedical è composto da oltre 11.000 strutture sanitarie (tra Case di Cura, IRCCS,
Aziende Ospedaliere, Centri Diagnostici, Ambulatori, Laboratori), oltre 71.000 Medici, oltre
8.800 operatori socio-assistenziali, oltre 240 Residenze Socio Assistenziali, nonché oltre 5.500
dentisti. Il network nazionale, poi, conta anche 25 strutture operanti in regime "intramoenia".
Al di là dell’ampio numero di strutture convenzionate il reale punto di forza del Network reso disponibile da
Previmedical è rappresentato dal numero molto elevato di èquipe chirurgiche e di medici specialisti operanti
all’interno della rete. L’Assicurato potrà essere supportato dalla Centrale Operativa nella scelta delle strutture
convenzionate potendo ricevere, sia telefonicamente che online, tutte le informazioni delle strutture aderenti al
circuito. L’elenco delle strutture convenzionate viene costantemente aggiornato ed è sempre disponibile online:
le reti sono suscettibili di modifiche nel corso dell’anno, in conseguenza della stipula di nuovi accordi o del
recesso dalle convenzioni in essere nel periodo di validità del servizio reso in favore degli Assicurati. Inoltre, la
Centrale Operativa provvede all’aggiornamento costante delle strutture convenzionate presenti nella propria
Banca Dati, potendo fornire all'Assicurato un’informazione sempre aggiornata. In sintesi, le caratteristiche
salienti del servizio possono essere riepilogate come segue:
 fornitura del più ampio network proprietario di strutture convenzionate, capillarmente diffuso in
tutto il territorio nazionale.
 audit qualitativo su base semestrale delle strutture convenzionate ai fini del rispetto e mantenimento degli
standard qualitativi;
 pagamento diretto delle Strutture e dei professionisti convenzionati.
Si riporta qui di seguito una rappresentazione tabellare della distribuzione territoriale in Italia delle Case
di Cura, dei Centri Diagnostici e Poliambulatori, e degli Odontoiatri appartenenti al network reso
disponibile da Cassa RBM Salute e RBM Salute in collaborazione con Previmedical.
Regioni
Case di
Cura
Centri
Medici
diagnostici
specialisti
e laboratori
Operatori
Residenze
sanitari e
socio
Odontoiatri TOTALE
socio
assistenziali
assistenziali
Lombardia
132
2.395
18.232
1.506
77
1.629
23.971
Lazio
78
1.909
15.583
3.748
36
1301
22.655
Piemonte
32
753
4.586
273
26
701
6.371
Valle d'Aosta
1
12
490
366
0
8
877
Emilia Romagna
42
816
5.405
101
19
247
6.630
Toscana
28
623
3.660
511
12
431
5.265
Sicilia
30
687
3.666
233
12
391
5.019
Veneto
20
675
3.826
361
12
582
5.476
Puglia
20
527
2.725
264
10
278
3.824
Liguria
17
356
2.698
564
13
219
3.867
Campania
19
660
2.865
154
6
350
4.054
Abruzzo
12
244
1.658
167
7
93
2.181
Friuli Venezia Giulia
8
159
1.083
48
4
68
1.370
Marche
22
172
788
70
5
110
1.167
Umbria
4
129
659
48
2
100
942
Calabria
15
241
1.277
35
5
76
1.649
Trentino Alto Adige
4
50
717
357
1
16
1.145
Sardegna
4
215
870
70
4
202
1.365
Basilicata
1
79
260
20
0
47
407
Molise
2
89
215
2
0
46
354
491
10.791
71.263
8.898
251
6.895
98.589
TOTALE CONVENZIONI
7. Servizi Dedicati
Da ultimo, si segnala che Cassa RBM Salute e RBM Salute prevedono la fornitura delle attività
accessorie e funzionali alle coperture sanitarie offerte (quali a titolo esemplificativo: il servizio di
gestione sinistri, la fornitura del network di convenzioni sanitarie e la fornitura del portale web per la
gestione dei sinistri online) in collaborazione con Previmedical S.p.A..
Infatti, ritenendo che il servizio sia una delle componenti essenziali per garantire una copertura di
qualità e per gestire correttamente i rischi assunti RBM Salute ha stipulato una partnership pluriennale
con Previmedical, società leader in Italia nella gestione dei Fondi Sanitari e dei prodotti salute.
Il modello gestionale reso disponibile da RBM Salute prevede, pertanto, l’esternalizzazione a
Previmedical del servizio di gestione sinistri e di fornitura del network di convenzioni.
Punti qualificanti del modello proposto sono i seguenti:

Capillarità del Network di convenzioni

Gestione telematica di:
o pratiche di rimborso attraverso la piattaforma on line di gestione dei sinistri o
mediante APP (per smartphone e tablet IOS ed Android)
o richieste di Presa in Carico attraverso la piattaforma on line di gestione dei sinistri o
mediante APP (per smartphone e tablet IOS ed Android)

Gestione Sinistri con utilizzo della documentazione medica e di spesa in formato elettronico
(scansione, foto, etc.) e/o in fotocopia (no originali)

Fastpay dei sinistri rimborsuali, mediante delega di pagamento assegnata a Previmedical.
***
Rimaniamo, in ogni caso, a Vostra completa disposizione per eventuali chiarimenti e/o necessità ai
seguenti recapiti:
dall’Italia:
800 06 98 75 Numero verde gratuito per chiamate da rete fissa
199 28 48 28 Per chiamate da rete mobile
dall’Estero:
+39 0422 17 44 169 Numero raggiungibile sia da rete fissa o mobile. Tariffa a
pagamento secondo il piano tariffario applicato dal proprio gestore.
Email:
[email protected].
Con i migliori saluti.
Cassa RBM Salute
CASSA RBM SALUTE
FONDO SANITARIO INTEGRATIVO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE
MODULO DI ADESIONE PERSONALE IN QUIESCENZA CARIPARMA
Il presente modulo dovrà pervenire a Cassa RBM Salute - Fondo Sanitario Integrativo del SSN al seguente indirizzo:
via Enrico Forlanini, 24 30122 Loc. Borgo Verde Preganziol (TV)
IO SOTTOSCRITTO:
Cognome: _________________________________________
Nome: _____________________________________________________
Codice Fiscale: 
Sesso:  M
F
Nato il: 
Indirizzo di residenza ___________________________________________________________________
CAP _________________
Comune di residenza ___________________________________________________________________ Prov (_______) Nazione ________________________
Indirizzo e-mail: ______________________________ @ _______________________ Recapito telefonico : (ph.) ______________ (mob.) __________________
Recapito Corrispondenza (solo se diverso da residenza)
Indirizzo di residenza ___________________________________________________________________
CAP __________________
Comune di residenza ___________________________________________________________________ Prov (_______) Nazione __________________________
Coordinate Bancarie dell’aderente per eventuali rimborsi : codice IBAN (27 caratteri - rilevabili dall'estratto di conto corrente)
Presa visione dello Statuto, del Regolamento attuativo e del Nomenclatore/Tariffario “GESTIONE COLLETTIVA” di Cassa RBM Salute
CHIEDO
di iscrivermi a Cassa RBM Salute IMPEGNANDOMI a versare la contribuzione a mio carico a Cassa RBM Salute, nonché a provvedere al relativo versamento al Fondo
a mezzo il modello SDD (Allegato1).
CHIEDO
(eventuale)
di iscrivere a Cassa RBM Salute i miei familiari, come definiti dalla normativa del Fondo, come di seguito individuati e MI IMPEGNO a versare la contribuzione a loro
carico a Cassa RBM Salute qualora prevista, nonché a provvedere al relativo versamento al Fondo, a mezzo modello SDD (Allegato1).
Coniuge
Cognome: ______________________________________
Nome: ______________________________________
Codice Fiscale: 
Sesso:  M  F
Indirizzo di residenza ___________________________________________________________________
Fiscalmente a carico* Sì No**
Nato il: 
CAP _________________
Comune di residenza ___________________________________________________________________ Prov (_______) Nazione ________________________
(in alternativa) Convivente more uxorio
Dichiaro di convivere more uxorio con:
Cognome: _________________________________________
Nome: _____________________________________________________
Codice Fiscale: 
Sesso:  M  F
Indirizzo di residenza ___________________________________________________________________
Nato il: 
CAP _________________
Comune di residenza ___________________________________________________________________ Prov (_______) Nazione ________________________
Figlio**
Cognome: ______________________________________
Nome: ______________________________________
Codice Fiscale: 
Sesso:  M  F
Indirizzo di residenza ___________________________________________________________________
Fiscalmente a carico* Sì No**
Nato il: 
CAP _________________
Comune di residenza ___________________________________________________________________ Prov (_______) Nazione ________________________
Figlio**
Cognome: ______________________________________
Nome: ______________________________________
Codice Fiscale: 
Sesso:  M  F
Indirizzo di residenza ___________________________________________________________________
Fiscalmente a carico* Sì No**
Nato il: 
CAP _________________
Comune di residenza ___________________________________________________________________ Prov (_______) Nazione ________________________
Figlio**
Cognome: ______________________________________
Nome: ______________________________________
Codice Fiscale: 
Sesso:  M  F
Fiscalmente a carico* Sì No**
Nato il: 
Indirizzo di residenza ___________________________________________________________________
CAP _________________
Comune di residenza ___________________________________________________________________ Prov (_______) Nazione ________________________
Figlio**
Cognome: ______________________________________
Nome: ______________________________________
Codice Fiscale: 
Sesso:  M  F
Fiscalmente a carico* Sì No**
Nato il: 
Indirizzo di residenza ___________________________________________________________________
CAP _________________
Comune di residenza ___________________________________________________________________ Prov (_______) Nazione ________________________
* L’iscrizione del Nucleo Familiare è ammessa nei limiti delle previsioni e contenuti della polizza di assicurazione contratta con RBM Salute S.p.A..
** Per i figli che si intende inserire in copertura è necessaria la compilazione del questionario anamnestico (Allegato 2)
MI IMPEGNO
-
ad osservare tutte le disposizioni previste dallo Statuto e dalle norme operative interne di Cassa RBM Salute ed a fornire tutti gli elementi utili per la
costituzione e l'aggiornamento della mia posizione. Dichiaro inoltre di essere responsabile della completezza e veridicità delle informazioni fornite,
ivi compresa la sussistenza dei requisiti di partecipazione richiesti.
a comunicare tempestivamente ogni variazione dei dati anagrafici miei e dei miei familiari.
Cassa RBM Salute si riserva la facoltà di effettuare, in qualunque momento, opportune verifiche chiedendo all’assistito idonea
certificazione al fine di controllare la veridicità del contenuto delle dichiarazioni rese.
L’iscrizione al Fondo decorre dalle ore 00.00 del 01 gennaio 2015. L’iscrizione a Cassa RBM Salute impegna ai versamenti per l’intero anno
in corso.
Data compilazione: _____________________
Firma del quiescente: ___________________________________
Consenso al trattamento dei dati personali – D. Lgs 196/2003
Preso atto dell’informativa allegata al presente modulo ai sensi dell’art 13 del D. Lgs 196/03, do il mio consenso al trattamento dei dati
personali. Il consenso è pure esteso nei confronti del service amministrativo, delle banche e delle società che gestiscono servizi postali.
Data compilazione: _____________________
Firma del Quiescente: ___________________________________
Firma dei familiari (se minore, firma di chi esercita la potestà genitoriale o di chi ne ha la tutela):
(1) ________________________________
(2) ________________________________
(4) ________________________________
(3) ________________________________
(5) ________________________________
Il presente Modulo deve essere prodotto in 2 copie di cui una da inviare a cura del Titolare della copertura a Cassa RBM Salute ed una da trattenere.
Il modulo di adesione dovrà essere consegnato al proprio datore di lavoro per la trasmissione a Cassa RBM Salute (Preganziol, via Enrico Forlanini, 24).
NOTA BENE: L’incompleta compilazione del presente modulo o la mancanza delle firme previste comporta il rigetto della domanda presentata.
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (D. LGS. N. 196/2003)
Ai sensi dell’art. 13 del d.lgs. n. 196/03, “Codice in materia di protezione dei
dati personali” (di seguito Codice Privacy), Cassa RBM Salute - Fondo
Sanitario Integrativo del Servizio Sanitario Nazionale, di seguito per brevità la
Cassa, in qualità di Titolare del Trattamento, fornisce le seguenti informazioni
sul trattamento effettuato dei Suoi dati personali e sulla tutela dei Suoi diritti.
Al fine di fornirLe una chiara ed esaustiva informativa in merito al
trattamento dei Suoi dati personali, e rammentandoLe che, ai sensi dell' art. 23
del Codice Privacy, sarà necessario acquisire il Suo consenso scritto, che vorrà
manifestare compilando la relativa scheda, si precisa quanto segue.
1. DATI PERSONALI OGGETTO DI TRATTAMENTO
I dati personali, che possono formare oggetto di trattamento possono essere
comuni o anche sensibili.
Ai sensi del summenzionato Codice Privacy, sono comuni, a titolo
esemplificativo, i seguenti dati personali, anagrafici ed identificativi: cognome
e nome, data di nascita, residenza, abitazione, codice fiscale, titolo
dell'iscrizione; coordinate bancarie; impresa o ex impresa di appartenenza;
cognome e nome, grado di parentela, sesso, luogo e data di nascita dei
familiari a carico.
Sono invece ritenuti sensibili i dati personali di tipo sanitario, idonei a rilevare
lo stato di salute (certificati medici e ogni altra documentazione medica
presentata) oltre, a titolo di completezza, i dati personali idonei a rivelare
l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro
genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od
organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale.
I dati comuni e sensibili da Lei conferiti e le eventuali variazioni di tali dati che
Ella comunicherà in futuro alla Cassa saranno trattati per le finalità e con le
modalità di seguito indicate.
2. FINALITA’ DEL TRATTAMENTO
La raccolta ed il trattamento dei dati personali degli iscritti alla Cassa, sono
effettuati:
 in esecuzione di obblighi previsti da leggi, regolamenti o dalla normativa
comunitaria, nonché da disposizioni impartite da pubbliche autorità a ciò
legittimate o da organi di vigilanza e di controllo a cui la Cassa è soggetta
(ad es. ai sensi della normativa contro il riciclaggio, in materia di
accertamenti fiscali, etc.); il conferimento dei dati personali necessari a
tale finalità è obbligatorio ed il relativo trattamento non richiede il Suo
consenso.

per la finalità di erogare, ai soggetti aventi i requisiti statutari previsti e
nell’ambito di un sistema di mutualità, prestazioni sanitarie integrative
rispetto al Servizio Sanitario Nazionale. In particolare, il trattamento
consiste nell’iscrizione alla Cassa; nella lavorazione delle richieste di
rimborso, ivi compresi gli accertamenti amministrativi ed i controlli
sanitari; nella liquidazione delle pratiche sanitarie indirette e di quelle in
convenzione diretta. Il conferimento dei dati personali necessari a tale
finalità non è obbligatorio ed il loro trattamento richiede il suo
consenso: il rifiuto di fornirlo può comportare l’impossibilità per la
Cassa a prestare il servizio.

per finalità accessorie a quelle della Cassa quali, a titolo esemplificativo,
per finalità di rilevazione della qualità dei servizi, ricerche di mercato ed
indagini statistiche. Il conferimento dei Suoi dati per tali finalità è
facoltativo e il loro mancato rilascio non incide sui rapporti in essere. Il
conferimento dei dati personali necessari a tale finalità non è
obbligatorio ed il loro trattamento richiede il suo consenso.
3. MODALITA’ DEL TRATTAMENTO DEI DATI
Il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali o
elettronici, con modalità strettamente correlate alle finalità sopra indicate e,
comunque, in modo da garantire la sicurezza, la protezione e la riservatezza
dei dati stessi.
All'uopo si precisa ulteriormente che il trattamento dei dati personali è
effettuato in modo da ridurre al minimo i rischi di distruzione o perdita,
anche accidentale, dei dati stessi, di accesso non autorizzato o di trattamento
non consentito e non conforme alle finalità della raccolta. In particolare, nel
trattamento dei dati, la Cassa, e così pure i responsabili a ciò preposti, si
avvarranno di misure organizzative, fisiche e logiche idonee a garantirne la
sicurezza e la riservatezza, con l'utilizzo di ogni più idonea misura atta a
consentire e garantire la classificazione, la conservazione e la riservatezza dei
dati stessi, quali controlli periodici, custodia in armadi chiusi, dispositivi
antincendio e continuità elettrica, identificazione utente, controllo anti virus,
backup periodici, etc.
I dati personali potranno essere trattati da dipendenti e collaboratori della
Cassa, incaricati di svolgere specifiche operazioni necessarie al perseguimento
delle finalità suddette, sotto la diretta autorità e responsabilità della Cassa
stessa e in conformità alle istruzioni che saranno dal medesimo impartite,
nonché da consulenti, dipendenti di società esterne riconducibili ad alcuno dei
soggetti di cui al successivo punto 3.
4. COMUNICAZIONE DEI DATI
Per lo svolgimento di talune attività, la Cassa ha l'esigenza di comunicare
alcuni dati degli assistiti anche a società o soggetti esterni di propria fiducia,
che possono utilizzarli per l'effettuazione di procedure necessarie per
l'erogazione delle prestazioni o dei servizi richiesti, o per svolgere attività di
supporto al funzionamento ed all'organizzazione del lavoro d'ufficio delle
pratiche di rimborso in genere.
I dati personali, possono essere comunicati ai seguenti soggetti:
- Compagnie di Assicurazione e Riassicurazione, Service amministrativi,
Società incaricate della gestione dei servizi di Centrale Operativa e di Contact
Center, delle richieste di rimborso e delle pratiche relative all’accesso in
regime di assistenza diretta alle strutture convenzionate, della gestione dei
collegamenti informatici, delle attività di consulenza, nonché di altre attività
connesse a quelle indicate, della cui collaborazione la Cassa si avvale;
- Istituti bancari che devono effettuare il pagamento degli importi dovuto per
le prestazioni;
- Struttura medica alla quale Ella intende rivolgersi;
- Società che gestiscono servizi postali informatizzati;
- consulenti medici, legali e tributari della Cassa .
Tali soggetti utilizzeranno i dati in qualità di autonomi “titolari” o di
“responsabili” di specifici trattamenti in base ad accordi contrattuali con la
Cassa.
I dati personali degli iscritti non sono oggetto di diffusione a categorie di
soggetti indeterminati.
5. DIRITTI DELL’INTERESSATO
La normativa sulla privacy (artt. 7-10 D.Lgs. 196/2003) Le garantisce il diritto
ad accedere in ogni momento ai dati che La riguardano, a richiederne
l’aggiornamento, l’integrazione, la rettifica o, nel caso i dati siano trattati in
violazione di legge, la cancellazione.
6. REGISTRAZIONE DELLE TELEFONATE
La informiamo che le telefonate al Call center della Cassa potranno essere
registrate per motivi di sicurezza e per finalità di miglioramento del servizio di
Customer Care.
Pertanto, la prosecuzione delle chiamate a seguito dell’ascolto da parte del
chiamante dell’informativa concernente la suddetta possibilità sottintende il
rilascio da parte di questi del consenso al trattamento dei dati personali e
sensibili che verranno forniti all’operatore.
La registrazione delle telefonate avverrà a mezzo di un sistema automatizzato,
che registrerà le chiamate in entrata. Le registrazioni saranno archiviate con
accesso riservato ed in nessun modo disponibile a qualsiasi operatore non
espressamente autorizzato.
Le registrazioni delle telefonate potranno essere ascoltate solo da personale
espressamente autorizzato – dipendenti e/o collaboratori del Call center – i
quali, in qualità di incaricati del trattamento dati, svolgono il servizio di
assistenza tecnica e/o coordinamento dei servizi di Customer Care.
7. TITOLARE E RESPONSABILI DEL TRATTAMENTO
Titolare del trattamento è: Cassa RBM Salute - Fondo Sanitario Integrativo
del Servizio Sanitario Nazionale” con sede in Preganziol, via Enrico Forlanini
n.24.
L’elenco dei Responsabili del Trattamento, all’occorrenza, potrà essere
direttamente richiesto alla Cassa.
Allegato 1
MODULO DI AUTORIZZAZIONE S.D.D.
RIIFERIMENTO MANDATO
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(da completare a cura del Creditore)
Cognome e Nome*:
Indirizzo*:
Via/C.so/P.zza/Largo
N°:
CAP:
Località:
Provincia:
Città:
IBAN*:
Presso la
Banca:
Codice SWIFT (BIC):
Codice Fiscale del Debitore*
CASSA RBM SALUTE
Fondo Sanitario Integrativo del S.S.N.
Ragione Sociale del Creditore*:
Codice Identificativo del Creditore
IT320010000097607920150
Sede Legale*:
VIA E. FORLANINI
Via/C.so/P.zza/Largo
N°:
CAP:
31022
Località:
PREGANZIOL
Provincia:
TREVISO
Paese:
ITALIA
24
Il sottoscritto Debitore autorizza:
- il Creditore a disporre sul conto corrente sopra indicato
addebiti in via continuativa mensili anticipati (relativamente ai contributi dovuti a Cassa RBM Salute per
la copertura garantita dal Piano Sanitario dedicato al personale in quiescenza di Cariparma e Calit)
singolo addebito (Versamento annuale anticipato dei contributi dovuti a Cassa RBM Salute per la copertura
garantita dal Piano Sanitario dedicato al personale in quiescenza di Cariparma e Calit )
-
la Banca ad eseguire l’addebito secondo le disposizioni impartite dal Creditore.
Il rapporto con la Banca è regolato dal contratto stipulato dal Debitore con la Banca stessa.
Il sottoscrittore ha facoltà di richiedere alla Banca il rimborso di quanto addebitato, secondo quanto previsto nel suddetto contratto; eventuali
richieste di rimborso devono essere presentate entro e non oltre 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto.
Cognome e nome del sottoscrittore:
Codice fiscale del sottoscrittore:
(le informazioni relative al sottoscrittore sono obbligatorie nel caso in cui sottoscrittore e Debitore non coincidano)
_____________ , __________________
Luogo
Data
______________________________________________
Firma del Debitore
* I campi indicati con un asterisco sono obbligatori
Copia del presente modulo, debitamente compilato
e sottoscritto dall’interessato dovrà essere restituita
unitamente al modulo di adesione a Cassa RBM
Salute a:
CASSA RBM SALUTE
tramite fax al n. 0422.17.44.713,
o a mezzo posta al seguente indirizzo:
Cassa RBM Salute - Fondo Sanitario Integrativo del SSN via E. Forlanini, 24 30122 Loc. Borgo Verde Preganziol (TV)
Allegato 2
QUESTIONARIO SANITARIO
Il presente questionario deve essere redatto personalmente dall’Assicurato o, se minore, dalla persona esercente la
potestà, anche con il supporto del medico curante.
SEZIONE A - DATI RELATIVI ALL’ASSICURATO
Cognome e Nome dell’Assicurato: ___________________________________________________________________
Via/Piazza: ___________________________________________________ n°: ___________ Cap: ______________
Località: __________________________________ Prov.: __________ Telefono: __________________________
Data di nascita: _______ Peso: ________ Altezza: _________ Pressione arteriosa: Min.:______ Max.:_______
Attività lavorativa principale (e secondaria): ___________________________________________________________
SEZIONE B - NOTIZIE SUI FAMIGLIARI DELL’ASSICURATO
Viventi
Eventuali patologie in atto
Deceduti
Padre: ________________
Madre: _______________
Fratelli/Sorelle n°____
Figli n°____
______________________
______________________
______________________
______________________
Padre: ___________
Madre: __________
Fratelli/Sorelle n°__
Figli n°____
Età decesso Causa decesso
________
________
________
________
__________________
__________________
__________________
__________________
SEZIONE C - NOTIZIE SUI PRECEDENTI ASSICURATIVI
1.
Le è mai stata riconosciuta da
Società di assicurazione una
invalidità permanente o una
Inabilità temporanea?
- sulla base della polizza infortuni
NO
SI
quando e perché
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
- a titolo di responsabilità civile
2.
Fruisce di pensione di Invalidità o ha
presentato domanda per ottenerla?
NO
SI
 per infortuni sul lavoro
 altro
 per malattie professionali
2.1
Gode della qualifica di invalido civile?
NO
SI
Specificare: (percentuale di invalidità, anno, infermità, ente
erogatore) ___________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
3
Ha in corso altre polizze per
NO
assicurazioni malattia, infortunio o vita?
Con quale Società di assicurazione?
SI
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
segue SEZIONE C
3.1
Ne ha avute precedentemente?
Con quale Società di assicurazione?
Per quale motivo sono state annullate?
NO
SI
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
3.2
E’ mai stata rifiutata od accettata a
condizioni speciali da parte di un’altra
Società di assicurazione una sua
richiesta di polizza malattia, infortunio
o vita?
Quale Società di assicurazione?
NO
SI
perché:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
SEZIONE D - NOTIZIE GENERALI SULLO STATO DI SALUTE DELL’ASSICURATO
1
2
3
4
Soffre o ha sofferto in passato di
malattie che abbiano comportato un
ricovero ospedaliero (con o senza
intervento chirurgico)?
a) Se si, quali e quando?
b) Con degenza superiore a 8 giorni?
c) Con postumi clinici permanenti?
NO
Ha subito in passato infortuni che
abbiano causato un ricovero
ospedaliero (con o senza intervento
chirurgico)?
a) Se si, quali e quando?
b) Con degenza superiore a 8 giorni?
c) Con postumi clinici permanenti?
NO
Assume farmaci a scopo terapeutico in
modo continuativo?
a) Se si, quale/i e per quale motivo?
NO
Ha effettuato negli ultimi 3 anni
accertamenti diagnostici che abbiano
dato risultato patologico?
a) Se si, quali?
b) Con quale esito?
NO
SI
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
SI
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
SI
_______________________________________________________
SI
_______________________________________________________
_______________________________________________________
SEZIONE E.1 - NOTIZIE DETTAGLIATE SULLO STATO DI SALUTE DELL’ASSICURATO
1
Negli ultimi 3 anni ha sofferto di
malattie che abbiano comportato cure
mediche o chirurgiche ed assenza dal
lavoro per un periodo complessivo
superiore a 3 mesi o per singoli periodi
continuativi superiori a 15 giorni?
NO
SI
se SI specificare la causa:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Segue SEZIONE E.1 - NOTIZIE DETTAGLIATE SULLO STATO DI SALUTE DELL’ASSICURATO
2
Ha praticato negli ultimi 5 anni esami
e/o accertamenti diagnostici?
Elettrocardiogramma
Quando
Perché
Esito
NO
SI
_______________________________________________________
Radiografie
NO
SI
_______________________________________________________
Elettroencefalogramma
NO
SI
_______________________________________________________
Esami del sangue
NO
SI
_______________________________________________________
Anti - HIV
NO
SI
_______________________________________________________
HBsAg (epatite)
NO
SI
_______________________________________________________
Esami urine
NO
SI
_______________________________________________________
Altri
NO
SI
_______________________________________________________
3
E’ stato sottoposto a Radioterapia o
Chemioterapia?
NO
SI
specificare: (anno, tipo, durata, motivo) ______________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
4
E’ stato mai sottoposto a emotrasfusioni NO
e/o terapie a base di emoderivati?
SI
motivo ________________________________________________
_______________________________________________________
5
Ha imperfezioni fisiche o disturbi
funzionali?
NO
SI
Quali, da quando e di che grado
della vista: miopia
 _______________________________
astigmatismo  _______________________________
altri
 _______________________________
dell’udito  ____________________________________________
degli arti  ___________________________________________
altri
 ___________________________________________
6
Ha subito traumi o lesioni accidentali?
NO
SI
Quali e da quando
del cranio
 ___________________________________
degli organi di senso  ___________________________________
degli arti
 ___________________________________
di altre localizzazioni  ___________________________________
7
Fa uso:
a) di tabacco?
NO
SI
quanto e da quando? ______________________________________
b) di alcolici?
NO
SI
quanto e da quando? ______________________________________
Segue E.1
8
Ha mai fatto o fa uso di sostanze
stupefacenti?
9
10
NO
SI
tipo di sostanza assunta e da quanto tempo: ____________________
_______________________________________________________
PER UOMINI
E’ stato riformato alla visita per il
servizio militare?
NO
SI
motivo: ________________________________________________
_______________________________________________________
PER DONNE
a) ha alterazioni del ciclo e/o disturbi
genitali o malattie delle mammelle?
NO
SI
quali? _________________________________________________
_______________________________________________________
b) è incinta?
NO
SI
mese di gravidanza _______________________________________
c) precedenti gravidanze
NO
SI
quante? ________________________________________________
aborti  quanti? __________ parti cesarei  quanti? ________
parti prematuri  quanti? _________ figli  quanti? _________
Ha sofferto o soffre di malattie:
a) infettive?
NO
SI
quando, tipo e durata: ____________________________________
b) dell’apparato respiratorio?
NO
SI
 asma  bronchite  enfisema  pleurite  tbc  tumori
 altre malattie
Precisare per ogni malattia natura, l’anno di insorgenza e durata:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
c) dell’apparato cardiocircolatorio?
NO
SI
 infarto  angina pectoris  ipertensione  valvulopatie
 varici degli arti inferiori  altre malattie
Precisare per ogni malattia natura, l’anno di insorgenza e durata:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
d) dell’apparato digerente?
NO
SI
 ulcera gastruodenale  colite ulcerosa  epatite virale
 cirrosi epatica  calcolosi biliare  emorroidi  tumori
 altre malattie
Precisare per ogni malattia natura, l’anno di insorgenza e durata:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
e) dell’apparato urogenitale?
NO
SI
 nefriti  calcolosi  insufficienza renale  prostata
 ovaio  utero  tumori  altre malattie
Precisare per ogni malattia natura, l’anno di insorgenza e durata:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
SEZIONE E.2
1
Segue E.2
2
f) dell’apparato osteoarticolare?
NO
SI
 artriti  artrosi  ernia disco  gotta  tumori
 altre malattie
Precisare per ogni malattia natura, l’anno di insorgenza durata e la
sede: __________________________________________________
_______________________________________________________
g) del sistema nervoso o della
psiche?
NO
SI
 morbo di Parkinson  demenza epilessia  tumori
 altre malattie o disturbi
Precisare per ogni malattia/disturbo natura, l’anno di insorgenza e
durata: _________________________________________________
_______________________________________________________
h) del sistema endocrino?
NO
SI
 della tiroide  del surrene  di altre ghiandole
 altre malattie o disturbi
Precisare per ogni malattia/disturbo natura, l’anno di insorgenza e
durata: _________________________________________________
_______________________________________________________
i) metaboliche?
NO
SI
 diabete  dislipidemia  iperuricemia  altre malattie
Precisare per ogni malattia/disturbo natura, l’anno di insorgenza e
durata: _________________________________________________
_______________________________________________________
l) del sangue?
NO
SI
 anemie  leucemie  altre malattie o disturbi
Precisare per ogni malattia/disturbo natura, l’anno di insorgenza e
durata: _________________________________________________
_______________________________________________________
m) del connettivo
NO
SI
 connettivite mista  lupus eritematoso sistemico (LES)
 poliarterite nodosa  sclerodermia  altre malattie o disturbi
Precisare per ogni malattia/disturbo natura, l’anno di insorgenza e
durata: _________________________________________________
_______________________________________________________
n) della pelle?
NO
SI
_______________________________________________________
o) ernie?
NO
SI
_______________________________________________________
p) altre malattie o disturbi?
NO
SI
_______________________________________________________
ULTERIORI CONSIDERAZIONI
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
L’Assicurando dichiara ad ogni effetto di legge che le informazioni e le risposte a tutte le domande del presente questionario sono veritiere e che non ha taciuto, omesso od
alterato alcuna circostanza in rapporto al questionario stesso. L’Assicurato inoltre:
- riconosce che le notizie ed i dati richiesti sono elementi fondamentali e necessari alla valutazione del rischio da parte della Società;
- proscioglie dal segreto professionale tutti i medici alle cui prestazioni sia ricorso o dovesse ricorrere nonché autorizza gli Enti Sanitari, Istituti in genere pubblici e privati,
che siano in possesso di notizie di carattere sanitario che lo riguardino ,a rilasciare ogni relativa informazione, certificazione e documentazione;
- si impegna altresì a fornire, a richiesta dell’impresa o da chi per essa, ulteriori notizie e/o documentazioni cliniche necessarie ad una corretta valutazione del rischio;
- dichiara di aver ricevuto l’Informativa Privacy (MOD. AP PRY 0002 – Ed. 08/2011) ai sensi dell’Art. 13 Dlgs. n. 196/2003 con la sottoscrizione del presente
questionario esprimo il consenso al trattamento dei miei dati personali, anche sensibili, effettuato da RBM Salute S.p.A. alla loro comunicazione ai soggetti indicati
nell’Informativa Privacy e al trattamento da parte di questi ultimi.
LETTO ED APPROVATO SPECIFICATAMENTE
FIRMA DELL’ASSICURATO O, SE MINORE ,
FIRMA DI CHI NE ESERCITA LA POTESTA’
Data, ______________________________________
_____________________________________________