"Learning by doing: Altervisione in servizio sociale” Formazione al

Al Presidente
dell'Ordine degli Assistent i Sociali
del Veneto
OGGETTO: richiesta iscrizione corso di formazione
Il/la sottoscritta/o _______________________________________________________________
nata/o a _______________________________(________) il ____________________________
codice fiscale __________________________________________________________________
residente in Via/Piazza ___________________________________________________________
a _________________________________________ in provincia di _______________________
telefono ______________________________________________________________________
mail __________________________________________________________________________
iscritta/o all'Ordine degli Assistent i Sociali del Veneto, sezione ___________dal______________
chiede di partecipare al corso
"Learning by doing: Altervisione in servizio sociale”
Formazione al metodo dell’altervisione con assistenti sociali
12 gennaio –20 aprile 2017
organizzato dal CROAS Veneto a Padova presso la sede di AltaVita I.R.A. Piazzale Mazzini,14 .
A tal fine, dichiara sotto la propria responsabilità ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e
consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non verit iere, di formazione o uso di
att i falsi, richiamat i dall’artt.75 e 76 del D.P.R. 445/2000 quanto segue:
1
- di svolgere attualmente l’att ività di assistente sociale nella provincia di
Belluno
Padova
Rovigo
Treviso
Venezia
Verona
Vicenza
- di rientrare in una delle seguent i fasce di anzianità di esercizio della professione come libero
professionista e/o dipendente pubblico
−
oltre i 20
2-4 anni
5-7 anni
8-10anni
10-15 anni
15-20 anni
anni
- di svolgere attualmente l’att ività di assistente sociale
Dipendente
Libero
professionista
Ente Pubblico
Denominazione dell’ente
Ente privato
Denominazione dell’ente
Denominazione dell’Ente pubblico/privato o dello studio professionale
- di svolgere attualmente l’att ività di assistente sociale
AREA
DENOMINAZIONE DEL SERVIZIO
Anziani
Dipendenze
Disabilità
Età Adulta
Immigrazione
Minori
Psichiatria
Altro
2
- di non aver riportato sanzioni disciplinari;
- di essere in regola con il pagamento della quota dell’anno 2016 e precedent i.
Il/La sottoscritto/a esprime inoltre il proprio consenso affinché i dat i personali fornit i possano
essere trattat i, anche con mezzi informat ici, esclusivamente per il procedimento per il quale la
dichiarazione è stata resa (art. 13 D.Lgs. 196/2003).
(firma) _______________________________
Data___________________-
In allegato copia fotostat ica del documento di riconoscimento in corso di validità
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