allegato a sala registrazione

Marca da bollo 14,27
ALLEGATO “A”
Istanza di partecipazione alla gara
Da inserire nella busta grande “BUSTA 1”.
Spett.le
COMUNE DI FIUGGI
Piazza Trento e Trieste,
03014 Fiuggi (Fr)
OGGETTO: Istanza di ammissione per la partecipazione alla procedura per
l’affidamento in concessione e gestione della SALA DI MUSICA – PROVE E
REGISTRAZIONE – DEL COMUNE DI FIUGGI – VIA CASAVETERE con contestuale
dichiarazione sostitutiva di certificazione
Il/la sottoscritto/a ______________________________________, nato/a a ___________________
il _____________________________, residente nel Comune di ___________________________
Provincia _____________________Stato ______________Via/Piazza_______________________
n._________, nella sua qualità di:
legale rappresentante dell’impresa ____________________________________________
presidente dell’ associazione _________________________________________________
società di servizi___________________________________________________________
con sede nel Comune di _______________________________ Provincia_____________________
___________________Stato ________________Via/Piazza_______________________________
Posizione I.N.P.S.
di __________________________ matr. n._____________________
Posizione I.N.A.I.L. di ____________________ matr. n. ____________________________
Chiede
di essere ammesso a partecipare alla procedura di gara per l’affidamento in concessione e
gestione della SALA DI MUSICA – PROVE E REGISTRAZIONE – DEL COMUNE DI
FIUGGI
– VIA CASAVETERE, alle condizioni indicate nel relativo bando e capitolato
speciale d’appalto, come:
Impresa singola
Società di servizi
Associazione
In associazione o consorzio con le seguenti imprese concorrenti (indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna
impresa):
impresa capogruppo:
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
imprese mandanti:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R. n.
445/2000 per false attestazioni e dichiarazioni mendaci e sotto la personale responsabilità,
dichiara
 come legale
rappresentante:
di essere in possesso dei requisiti previsti dal bando di gara e pertanto di partecipare alla
gara per l’affidamento in concessione e gestione della SALA DI MUSICA – PROVE E
REGISTRAZIONE – DEL COMUNE DI FIUGGI – Via Casavetere;
della
seguente
ditta,
società,
impresa
concorrente,
denominata:
_________________________________________________________________________
iscritta nel registro delle imprese della C.C.IA.A. (Registro imprese)
al
n._________________________,
per
le
seguenti
categorie:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________ ovvero;
(in caso di cooperative) che la cooperativa______________________________________ è
iscritta all’Albo delle società cooperative, al n.____________________________ oppure;
se cooperative sociali, all’Albo regionale delle Cooperative sociali al n._____________;
ovvero; (laddove previsto dalla normativa di riferimento e dalla natura giuridica dal
soggetto) non iscritta C.C.I .A.A. (registro imprese);
( in caso di associazione ) che l’ associazione
_________________________________________________è iscritta all’ albo
_______________________________________________dal__________________________
_____ al n° ____________/prot._________
che nei confronti dell’impresa/società di servizi/associazione/consorzio di imprese:
non è pendente un procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di
cui all’articolo 3 della legge 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall’articolo
10 della legge n. 575/1965 (Normativa Antimafia);
non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o messo decreto penale
di condanna divenuto irrevocabile, oppure, sentenza di applicazione della pena su richiesta
ex articolo 444 del c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che
incidono sulla moralità professionale;
non è stata pronunciata una sentenza di condanna passata in giudicato, per uno o più reati
di partecipazione ad un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, definiti
negli atti comunitari citati dall’articolo 45 , paragrafo 1, della direttiva CEE n. 2004/18;
di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni
affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara e di non aver commesso un errore
grave nell’esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di
prova da parte della stazione appaltante;
di essere in possesso della regolarità contributiva e di non aver commesso violazioni
gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e
assistenziali; secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita, indicando le
relative posizioni previdenziali e assicurative (se ditte già costituite);
che l’impresa (se costituita) non è soggetta agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui
alla legge n.68/99 ovvero (per le imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le
imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione
dopo il 18 gennaio 2000); se ditte già costituita);
di aver preso visione delle condizione previste dal capitolato speciale;
di essere in grado di avviare la gestione della sala musica a far data dalla data di aggiudicazione;
di aver preso visione dello stato dei luoghi
________________________ li, _________________________
(luogo e data)
_____________________________
(Firma del dichiarante)
AVVERTENZE
-
-
-
barrare la casella relativa alla voce che interessa;
a corredo della suddetta dichiarazione dovrà essere prodotta (A PENA DI ESCLUSIONE)
copia fotostatica di un valido documento di identità del dichiarante, qualora la stessa
dichiarazione non sia stata resa dinanzi l’impiegato competente a riceverla;
le dichiarazioni sullo STATUS PENALE e dei CARICHI PENDENTI, tale dichiarazione
sostitutiva di certificazione deve essere resa: dal legale rappresentante, in caso di ditta
individuale, dai soci accomandatari in caso di società in accomandita e da tutti gli altri soci
muniti di potere di rappresentanza per tutte le altre società);
nel caso di partecipazione alla gara da parte di più persone che intendono costituire la ditta
dopo l’aggiudicazione ma che non hanno costituito, alla data di sottoscrizione dell’offerta,
l’ente giuridico gestore, l’istanza di partecipazione e dichiarazioni da presentare in sede di
gara potranno essere rese e sottoscritte da un solo referente.
________________________ li, _________________________
(luogo e data)
____________________________________________
(Firma del dichiarante)