Untitled - Azienda USL 7 di Siena

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REDAZIONE CARTELLA CLINICA
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Presidio Ospedaliero
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SCOPO
Lo scopo del presente procedura è di definire e uniformare le modalità di compilazione della
cartella clinica, intesa come fascicolo che, per ogni episodio di ricovero, consta di una pluralità di
documenti recanti informazioni relative alla persona assistita e alle attività clinico-assistenziali
poste in essere dal personale a ciò abilitato.
CAMPO DI APPLICAZIONE
La presente procedura si applica alle cartelle cliniche dei pazienti ricoverati nelle Strutture/Unità
Operative dei Presidi Ospedalieri dell’ASL 7 Siena.
RIFERIMENTI NORMATIVI
 Codice Penale art.i 326, 328, 357, 476, 479, 622
 Cass. Penale - Sez. unica 11.7.1992 e 27.5.1992 - Cass. Sez. 3° Civ. 18..1980, n° 5296
 DPR 27.3.1969, N. 128, art.i 1, 2, 5, 7, 41, DPR 30.6.1995 N 418
 DM 5.8.1977, art. 24 - DM 28.12.1991 - DM 1.9.1995, art.i 4,8, 10
 Cass. Penale – Sez. V, 21.1.1981, 22.1.1981, 6.7.1981, 26.11.1997, 18.1.1967, N° 1382
 Decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196 "Codice in materia di protezione dei dati
personali"
 Regolamento aziendale attuativo del Codice in materia di protezione dei dati personali di cui
al Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n.196
 Le linee guida del Garante della Privacy per la Sanità 2011
 Regolamento per l’applicazione della legge sulla Privacy
 DGR 697/2011: protocollo attuativo per la verifica dell'appropriatezza del ricovero e sistema
di rilevazione del risultato dei controlli di cui al DPCM 10 dicembre 2009
DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI
ACRONIMO
CC
DMP
DPO
LG
Mod.
RUO
SDO
TSO
U.O./UU.OO.
DESCRIZIONE
Cartella Clinica
Dirigente Medico Presidio
Direzione di Presidio Ospedaliero
Linee Guida
Modulo/Modello
Responsabile Unità Operativa
Scheda Dimissione Ospedaliera
Trattamento Sanitario Obbligatorio
Unità Operativa/ Unità Operative
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RESPONSABILITÀ
Le responsabilità relative alla gestione della cartella clinica sono descritte nella seguente tabella:
RESPONSABILITÀ
Presidio Unico
Aziendale
RUO
Coordinatore
Infermieristico
ATTIVITÀ









Dirigenti Medici
Operatori Sanitari

emette le regole per la gestione della cartella clinica di Presidio
definisce i soggetti autorizzati a fare annotazioni nelle CC
gestisce la verifica delle Cartelle Cliniche tramite check list
appositamente predisposta
assicura la protezione e la riservatezza delle CC
garantisce l’accesso alle informazioni per i singoli utilizzatori
rende disponibili le CC agli operatori individuati per assicurare
la trasmissione delle informazioni
verifica la completezza della bdocumentazione inserita in CC
rasmettono le CC alla Direzione di Presidio
provvedono alla compilazione, all’aggiornamento costante in
ogni sezione con la modulistica predisposta, alla chiusura e
verifica della CC
provvedono alla compilazione della CC per la parte di
competenza
MODALITA' OPERATIVE
FUNZIONI DELLA CARTELLA CLINICA
La cartella clinica redatta da un medico di un ospedale pubblico è atto pubblico (Cass. Sez. V, ud.
26.11.1997, dep. 27.1.1998 n. 1098, Noce, in Cass. pen., 1999, p. 153, m. 22; Cass. Sez. V, ud.
11.1.2000, dep. 17.4.2000 n. 4679, Tomassini, cit.); in particolare secondo l’attuale orientamento
giurisprudenziale si definisce atto pubblico di fede privilegiata, dal momento che,
indipendentemente dalla sua revocabilità e non definitività, sarebbe formata da un pubblico ufficiale
nell’esercizio di una speciale potestà di attestazione conferita dalla legge, dai regolamenti o
dall’ordinamento interno dell’ente, nel cui nome e conto l’atto è formato. Da ciò deriverebbe
logicamente che essa fa fede fino a querela di falso, come tutti gli atti redatti da qualsiasi pubblico
ufficiale.
La cartella clinica può essere definita l’insieme dei documenti che registrano un complesso
eterogeneo di informazioni sanitarie, anagrafiche, sociali, aventi lo scopo di rilevare il percorso
diagnostico-terapeutico di un paziente al fine di predisporre gli opportuni interventi sanitari. La
realtà rappresentata in cartella clinica è giuridicamente rilevante o suscettibile di divenirlo.
Tale documento permette di registrare le informazioni necessarie alla soluzione dei problemi di
salute del cittadino e consente di soddisfare le esigenze di carattere amministrativo, giuridico,
medico-legale.
In particolare, anche attraverso i dati di sintesi riportati e codificati nella SDO:
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



permette di valutare l’appropriatezza del ricovero e la qualità dell’assistenza erogata
tutela gli interessi medico-legali dell’utente, dell’azienda e degli operatori
fornisce gli strumenti per l’analisi di gestione, la pianificazione sanitaria aziendale e per il
finanziamento del ricovero;
costituisce la base informativa per la ricerca scientifica e la formazione degli operatori
sanitari.
La cartella clinica, deve consentire di:
 identificare correttamente il paziente (Obiettivo Internazionale per la Sicurezza del
Paziente);
 pianificare e registrare l’assistenza e le cure fornite;
 predisporre e documentare la valutazione e rivalutazione del paziente, il processo
diagnostico terapeutico, il decorso della degenza e i risultati terapeutici;
 fornire gli elementi per supportare la diagnosi, giustificare il trattamento, documentare il
decorso e i risultati del trattamento;
 identificare i soggetti autorizzati a fare annotazioni nelle cartelle cliniche;
 registrare le prescrizioni mediche e la somministrazione dei farmaci;
 registrare le attività svolte, per permettere di risalire alle responsabilità, alla cronologia e alla
modalità di esecuzione al fine di consentirne la rintracciabilità durante il ricovero,
identificando gli operatori sanitari interessati, gli strumenti, materiali, metodi, documenti e
atti compiuti;
 garantire la condivisione delle informazioni tra gli operatori sanitari (durante i turni di
lavoro e all’atto del trasferimento tra UU.OO.) sul percorso diagnostico terapeutico e sulla
risposta al trattamento
 assicurare il rispetto della privacy, della riservatezza e l’integrità dei dati
 organizzare la pianificazione e la documentazione della dimissione e/o del trasferimento del
paziente, documentando lo stato di salute dell’assistito, i trattamenti effettuati ed i risultati
conseguiti necessari alla formulazione della diagnosi;
 promuovere la continuità dell’assistenza tra i vari fornitori di prestazioni sanitarie;
REQUISITI DI CONTENUTO E MODALITA' DI COMPILAZIONE
I requisiti del contenuto dei documenti della cartella clinica sono: tracciabilità, chiarezza,
accuratezza e appropriatezza, completezza, veridicità, attualità e pertinenza, come indicato nella
normativa e nella letteratura.
Più nello specifico:
1) Tracciabilità: consiste nel tenere traccia di dati inerenti atti compiuti, decisioni adottate, fatti
riscontrati, al fine di conoscere quanto accaduto, anche a distanza di tempo, ricostruendo le attività e
risalendo agli esecutori.
Sussiste pertanto l’esigenza di impiegare mezzi di registrazione indelebili, come penne con
inchiostro nero, in quanto meglio leggibili nelle copie fotostatiche.
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La moltitudine di atti posti in essere in un ricovero pone l’esigenza di definire quali siano meritevoli
di traccia indicando:
 data, ora e minuti (specie per prestazioni in emergenza/urgenza e per procedure invasive)
 identità degli autori chiaramente leggibile con firma/sigla (anche mediante timbro).
Quando l’autore non coincide con l’artefice di un atto/decisione, occorre sia data indicazione di
quest’ultimo. Ogni scritta acquisisce il carattere di definitività ed esce dalla disponibilità del suo
autore nel momento in cui viene completata. Per questo occorre procedere con estrema accuratezza
alla correzione di eventuali errori, per i quali non va mai usato il correttore (bianchetto o altro) e
non sono consentite cancellazioni con gomma. Gli errori possono essere distinti in: errori materiali
ed errori “valutativi” o di contenuto tecnico-professionale:

Per gli errori materiali rilevati in un momento successivo al completamento della stesura, in
aggiunta alla modalità sopra indicata, è necessario annotare data di apposizione, identità
dell’estensore e sua firma. In tal caso occorre tracciare una riga sulla scritta errata, in modo
che essa risulti comunque leggibile e procedere con la scritta corretta, apponendo data e
firma dell’estensore.

Per gli errori valutativi, il professionista (autore del documento) può inserire in allegato
annotazioni sulle risultanze di accertamenti successivamente effettuati anche presso altri
organismi sanitari accreditati, senza alterare la stesura del documento originale.
2) Chiarezza: riguarda sia la grafia sia l’esposizione. Il testo deve essere facilmente leggibile dagli
operatori che utilizzano la cartella, senza ingenerare incertezze. L’esposizione non deve dare adito a
interpretazioni differenti. L’utilizzo di sigle o acronimi è possibile purché conformi a standard
nazionali, internazionali o aziendali; tuttavia vanno forniti i parametri per la comprensione del
relativo significato; in ogni caso si sconsiglia vivamente l’utilizzo di sigle o acronimi nella
diagnosi, nella lettera di dimissione, nelle prestazioni di consulenza.
3) Accuratezza e appropriatezza: per un documento che deve dar conto di quanto avvenuto nel
corso di un ricovero è particolarmente importante registrare il percorso di accertamento seguito, a
partire dall’ipotesi diagnostica ed enunciare diligentemente i vari passaggi dell’iter clinico–
assistenziale.
Ogni U.O. deve garantire l’accuratezza dei dati prodotti e la loro congruenza. E’ opportuno
ricordare che la Corte di Cassazione ha in più sentenze sancito che una imperfetta compilazione
della cartella clinica rappresenta un inadempimento di un’obbligazione strumentale; se da questo
dovesse discendere l’impossibilità di trarre elementi di giudizio utili per la valutazione della catena
causale di un evento lesivo per l’assistito, il professionista sarebbe di quest’ultimo responsabile
ravvisandosi gli estremi per negligenza nella redazione documentale.
4) Completezza: la cartella clinica è completa quando in essa risultano presenti tutti i documenti
costitutivi suoi propri. La completezza può coincidere con la chiusura del ricovero, ma non
necessariamente, allorché referti di indagini eseguite in corso di degenza pervengano solo in un
tempo successivo alla dimissione.
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5) Veridicità: i dati riguardanti elementi oggettivi (segni clinici, indici biologici, attività eseguite,
ecc) devono essere riportati secondo verità.
6) Attualità: gli eventi devono essere registrati contestualmente al loro verificarsi o nell’immediato
seguito. Non può sfuggire la rilevanza che tale requisito assume per la sicurezza del paziente; solo
una tempestiva disponibilità di informazioni può permettere, in correlazione con le effettive
condizioni dell’assistito, di assumere decisioni appropriate.
7) Pertinenza: i dati riportati, nel rispetto della Legge sulla privacy, devono essere “pertinenti,
completi e non eccedenti rispetto alle finalità per le quali sono raccolti o successivamente trattati”.
Il concetto di pertinenza esige una prudente valutazione da parte del professionista, specie in sede di
acquisizione di informazioni anamnestiche, accuratamente soppesando le esigenze di tutela della
salute, ma altresì quelle inerenti la protezione della riservatezza.
In sintesi si ribadisce che nella compilazione della cartella clinica devono essere osservate le
seguenti indicazioni:
 la CC deve essere compilata con grafia chiaramente leggibile e comprensibile da tutti gli
operatori che utilizzano il documento







l' esposizione del testo deve essere diretta e non dare adito a diverse interpretazioni
tutta la modulistica e gli allegati devono essere identificati (anche con l’apposizione delle
etichette autoadesive), compilati in ogni loro parte, eventuali campi non utilizzati devono
essere barrati
le registrazioni devono essere annotate con penne a sfera nere ad inchiostro indelebile, per
garantire una fotocopiatura nitida; non possono essere utilizzate penne di altro colore o
matite
le correzioni di errori materiali o di omissione, commessi all’atto della stesura, devono
essere compiute con un tratto di penna sulla parte da correggere e devono permettere la
lettura della parte cancellata
non possono essere usati correttori (vernici o coprenti), non sono permesse cancellature con
gomma
le correzioni devono essere firmate in modo tale da permettere l’identificazione
dell’operatore che le ha effettuate
per errori o omissioni rilevati in epoca successiva all’atto della stesura, è necessario apporre
un’annotazione che ne dia esplicitamente atto, accompagnata dalla data di stesura e dalla
firma dell’estensore.
APERTURA DEL RICOVERO
La cartella clinica è generata per ogni episodio di ricovero,in regime di DH, ordinario
(programmato o urgente), o in Trattamento Sanitario Obbligatorio. La accettazione viene effettuata
dagli operatori sanitari del Pronto Soccorso e di Reparto.
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L’ammissione dell’assistito richiede la presentazione della proposta-prescrizione di ricovero redatta
dal medico di:
 medico di medicina generale o pediatra di libera scelta (su modulo SSN)
 medico specialista convenzionato (su modulo SSN)
 medico ospedaliero in attività ambulatoriale istituzionale(su modulo SSN)
 medico di struttura protetta (modulo SSN)
 medico ospedaliero del Pronto Soccorso (su verbale di PS)
 medico di continuità assistenziale o dell’emergenza territoriale (guardia medica ovvero 118
modulo SSN).
All’atto dell’accettazione, è richiesta al paziente la sottoscrizione del consenso al trattamento dei
dati, secondo le modalità contenute nel “Regolamento per l’applicazione della Legge sulla privacy”
I documenti anzidetti sono parte integrante della cartella clinica.
Al fine di identificare correttamente il paziente (Obiettivo Internazionale Sicurezza del Paziente n.
1), di correlarlo alla cartella clinica, di rintracciare facilmente le CC e di documentare le cure nel
tempo, ad ogni CC è assegnato un codice nosologico identificativo unico attribuito al momento
della accettazione amministrativa.
Ogni cartella clinica è così contrassegnata:
 codice della CC, composto dall’anno del ricovero e dal numero progressivo della pratica
 denominazione dell’Ospedale
 codice dell’Ospedale
 codice delle UU.OO. di ammissione
 dati di identificazione della persona
 dati amministrativi di apertura del ricovero.
I dati anagrafici del paziente, il numero nosologico della CC vengono utilizzati dagli operatori:

per correlare il paziente alle indagini diagnostiche e terapeutiche che eseguirà nel corso del
ricovero;

identificare la documentazione (allegati) parte integrante della CC.
STRUTTURA DELLA CARTELLA CLINICA
La cartella clinica deve avere una struttura modulare, caratterizzata da una sezione generale comune
e da parti specifiche per ogni U.O.
Essa comprende diversi documenti, correlati con le attività cliniche, assistenziali e riabilitative che
possono caratterizzare le fasi di un ricovero:




pre-ricovero
ingresso in Ospedale
degenza
trasferimento interno
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




trasferimento ad altro presidio ospedaliero o struttura sanitaria
esecuzione di procedure diagnostico-terapeutiche in altra sede ospedaliera
dimissione
dimissione temporanea
post-dimissione.
I documenti che compongono il fascicolo devono essere ordinati in raggruppamenti omogenei per
tipologia (anamnesi, esame obiettivo, diario, referti, ecc) e per successione cronologica.
I fogli che costituiscono la cartella devono avere formato A4 o suoi multipli ed essere intestati con i
dati identificativi del paziente, con l’indicazione del codice della cartella clinica e col titolo del
documento (anamnesi, diario clinico, scheda anestesiologica, verbale operatorio, diario riabilitativo,
foglio unico di terapia, grafico, ecc.).
Su ogni modulo deve essere apposto il logo della struttura sanitaria, l’identificativo del paziente e
del documento.
Per fogli composti da più pagine deve essere predisposta la numerazione di ogni facciata,
indicando:

il codice identificativo della cartella clinica

i dati di identificazione del paziente

il titolo del documento di cui sono parte (es. foglio unico di terapia, ecc.).
I modelli delle cartelle cliniche in uso sono conservati presso la Direzione Sanitaria di Stabilimento.
REDAZIONE DELLA CARTELLA CLINICA
1) Soggetti autorizzati: secondo il DPR n. 128 del 27.3.69 il Primario (oggi Direttore di UO) è
responsabile della regolare compilazione della cartella clinica e di ogni documento che la compone,
della sua conservazione fino alla consegna all’archivio centrale. La responsabilità del Primario è più
propriamente una corresponsabilità, in quanto l’obbligo giuridico del Primario è quello di vigilare
che la compilazione e la conservazione delle cartelle cliniche sia sostanzialmente e formalmente
regolare.
Hanno titolo a redigere documenti di cartella clinica
 i professionisti sanitari (medici, infermieri, ostetriche, fisioterapisti) che, nel rispetto delle
competenze loro proprie, siano chiamati ad assumere decisioni incidenti sull’assistito o ad
attuare prestazioni in favore dello stesso
 ulteriori figure (assistenti sociali, ecc.), compatibilmente con le attribuzioni loro conferite,
che pongano in essere attività connesse con il paziente;
 personale in formazione, se ed entro il limite consentito dalla disciplina di settore e previa
autorizzazione del Responsabile di UO.
Ogni R.U.O. rende disponibili le CC soltanto ai soggetti autorizzati alla loro compilazione e
consultazione, al fine di garantire la trasmissione delle informazioni.
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La Direzione di Presidio identifica i soggetti autorizzati alla consultazione (P.generale)della
cartella clinica per verifiche interne od esterne inerenti la qualità, la contabilità e l’adeguatezza
dell’assistenza prestata.
L’operatore, la data e l’ora di tutte le annotazioni registrate in cartella, compresi l’anamnesi e
l’esame obiettivo, debbono essere chiaramente identificabili tramite la firma leggibile e/o la sigla
Per consentire la rintracciabilità degli operatori, la Direzione di Presidio gestisce l’elenco delle
firme e delle sigle degli operatori sanitari, medici e non medici, depositate all’atto dell’assunzione
in servizio.
2) Documentazione afferente cartella clinica: la documentazione, afferente e parte integrante
della cartella clinica, è generata dalle seguenti attività:

inquadramento clinico iniziale: volto all’identificazione chiara e dettagliata dei problemi
diagnostici, terapeutici, assistenziali in atto e alle ragioni del ricovero, per la predisposizione
di un progetto di cure personalizzato. Andranno così a formularsi ipotesi diagnostiche,
ovvero individuati problemi attivi per il paziente cui seguiranno iter diagnostico-terapeutici
assistenziali e riabilitativi confacenti e appropriati. Componenti di rilievo
dell’inquadramento iniziale sono:

Anamnesi che si articola in familiare, personale remota,
fisiologica e prossima; può essere più o meno estesa in base alle peculiarità del
caso, ma deve essere sempre accurata e pertinente. L’anamnesi (famigliare,
prossima e remota) deve essere orientata all’identificazione dei problemi attivi ed
inattivi in relazione con l'episodio attuale di malattia e deve permettere
l’identificazione di altri aspetti (sociali e psicologici) utili all'inquadramento
generale del paziente e alla definizione dei suoi bisogni complessivi. L'anamnesi
deve inoltre comprendere la valutazione dei sistemi/apparati correlati ai problemi
del paziente per identificarne, in modo accurato, i segni e i sintomi. L'anamnesi
raccolta in questi due modi complementari può essere breve, estesa o completa in
base al dettaglio ritenuto necessario (storia di uno più problemi, inventario di uno
o più sistemi/apparati.

Esame obiettivo che deve essere orientato all’indagine
semeiologica dei diversi sistemi e apparati, specie di quelli correlati con le
motivazioni del ricovero, non trascurando l’esame dei principali sistemi organofunzionali. La registrazione dell’obiettività non deve essere circoscritta al solo
momento iniziale, ma deve essere ripetuta ogni qualvolta le variate condizioni
cliniche dell’assistito lo richiedano. L’esame obiettivo é: mirato al problema;
esteso ad altri aspetti correlati; dettagliato e completo in base a quanto ritenuto
necessario tenendo conto delle condizioni cliniche del paziente.

Valutazione dello stato psicologico, nutrizionale, sociale,
economico ed educativo del paziente. L’inquadramento clinico iniziale deve
essere effettuato e completato entro le prime 24 h dall'accettazione in regime di
ricovero ordinario oppure in termini più brevi in caso di ricovero con carattere
d'urgenza. L'anamnesi, l'esame obiettivo e la valutazione iniziale devono
riportare la data, l'ora e la firma del medico e/o dell’operatore sanitario.
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
Diario clinico: finalizzato a documentare gli eventi riguardanti l’evoluzione dello stato di
salute del paziente, i trattamenti diagnostici, terapeutici, assistenziali, riabilitativi ritenuti
appropriati. Gli atti clinici devono essere riportati contestualmente al loro verificarsi e
devono essere ben circostanziati mediante la segnalazione dell’ora, della data e della
firma/sigla del medico (il redattore deve essere sempre identificabile). Il diario deve essere
costantemente aggiornato e riportare almeno una registrazione al giorno, al fine di garantire
la trasmissione e lo scambio delle informazioni più recenti. In particolare, nel diario devono
essere segnalate con tempestività:

le variazioni delle condizioni di salute rispetto a un
inquadramento clinico pregresso le eventuali modifiche apportate al programma
di cura, con debita motivazione

Dopo tutte le prestazioni invasive e gli interventi chirurgici
deve essere registrata, con data, ora e firma dell'operatore, la valutazione
successiva alla procedura diagnostica/intervento chirurgico eseguito.

E’ raccomandabile che nei reparti per acuti vi sia almeno una
valutazione per giorno di degenza. In caso di trasferimento interno deve esser
riportata l’epicrisi, che descrive i problemi affrontati nel processo di cura con gli
eventuali problemi ancora aperti, per consentire alla U.O. accettante
l’identificazione dei problemi di salute della persona ricoverata.

Foglio unico di terapia (STU): deve essere redatto con grafia leggibile evitando di
utilizzare acronimi o sigle;a tal proposito è prevista legenda delle abbreviazioni o dei
simboli dove viene esplicitato il significato dei simboli utilizzati per la prescrizione e/o per
la somministrazione di farmaci .Esso deve consentire la rintracciabilità ed evidenza delle
terapie effettivamente somministrate durante tutta la durata della degenza e deve essere
costantemente aggiornato e contenere i dati relativi alla prescrizione e alla registrazione di
somministrazioni, come di seguito specificato:

descrizione della terapia (nome commerciale o del principio
attivo del farmaco – forma farmaceutica prescritta del farmaco: compressa,
capsula, fiala , con relativo dosaggio e posologia per singola somministrazione
comprensivo dell’unità di misura, via di somministrazione)

identificazione del medico prescrittore

tempi e modalità di somministrazione della dose prescritta

motivazione della non avvenuta somministrazione

identificazione dell’infermiere che somministra la terapia

indicazione della data di sospensione della terapia e del
medico che l’ha sospesa

segnalazione degli eventi avversi legati al trattamento
farmacologico

Le sigle e le firme di medici ed infermieri autorizzati a
prescrivere e somministrare le terapie devono essere apposte in reparto in un
registro in cui sono archiviate.

Il modello unico adottato e le regole di compilazioni sono
quelle previste nel Documento Regionale.
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
Grafico: deve contenere i dati relativi all’andamento dei parametri vitali e di altre
condizioni associate (temperatura, pressione arteriosa, frequenza cardiaca e respiratoria,
peso, diuresi, alvo, evacuazioni, eventuali drenaggi, scala del dolore VAS). Tutte le
rilevazioni vanno datate (giorno e ora) e firmate in modo chiaro e leggibile da colui il quale
le ha effettuate

Rilevazione gestione del dolore: valutato e gestito mediante un sistema di costante
registrazione, secondo quanto previsto nella DGR di cui sotto. Sono possibili differenti
opzioni di registrazione del dolore nella cartella clinica, la cui scelta è subordinata alle
esigenze delle singole realtà:

Timbro ad hoc in cartella clinica

Stampato dedicato o cartella algologica da allegare alla
cartella clinica (ogni reparto può personalizzare il suo modulo)

Spazio apposito per la registrazione dei dati nella cartella
clinica cartacea o informatizzata
Ogni reparto, attraverso la collaborazione ed integrazione medico-infermieristica, deve stabilire
l’opzione più opportuna per la registrazione del dolore. Per ogni giorno di degenza deve essere
previsto uno spazio per la registrazione di almeno tre rilevazioni: lo standard è che lo staff
infermieristico assicuri almeno tre valutazioni giornaliere (una per turno), salvo le indicazioni
previste nel sotto-paragrafo precedente .
Le valutazioni andranno annotate nelle apposite caselle e costituiranno un grafico dell’andamento
del dolore del paziente durante il ricovero. Va effettuata registrazione in cartella del trattamento
del dolore quando viene superata la soglia stabilita secondo specifici protocolli sul trattamento del
dolore che prevedano l’intervento automatico dell’ infermiere nella somministrazione dei farmaci
analgesici o altre terapie e nel caso di non del dolore l’intervento del medico che valuterà
l’opportunità di: prescrivere altro trattamento.
Ogni trattamento antalgico impone una rivalutazione e una registrazione del punteggio del dolore
dopo un intervallo di tempo congruo con il tipo di trattamento intrapreso.
La registrazione
del dolore avviene all’ingresso del paziente e poi almeno una volta per turno infermieristico (ad es.:
h8, h15, h22) o più spesso, in relazione alla sua intensità.
Se almeno due misurazioni consecutive indicano valori inferiori al valore di riferimento di dolore,
non sono necessari ulteriori controlli e successive registrazioni .
La misurazione e le relative registrazioni del dolore va ripresa se:

intervengono eventi che modificano la situazione clinica

su segnalazione del paziente

comunque sempre dopo intervento che potrebbe essere
doloroso per il paziente.
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La misura del dolore deve essere registrata sempre anche al momento della dimissione e deve essere
disponibile per la compilazione della relazione di degenza, al fine di garantire una continuità
assistenziale tra ospedale e territorio.

Richieste di consulenza: devono essere registrate e motivate sul diario clinico. I pareri
formulati dal consulente devono essere firmati, timbrati e riportare l’indicazione della data e
dell’ora, in modo da permettere l’identificazione del medico stesso; si ribadisce la necessità
di non utilizzare acronimi o sigle.

Richieste di prestazioni diagnostiche: devono essere registrate sul diario clinico, con
l’indicazione dettagliata della prestazione richiesta e redatte su supporto informatico o su
modulistica identificata.

Referti: si attribuisce qui la denominazione di referto alla certificazione correlata ad attività
diagnostica, di consulenza o di erogazione di prestazione terapeutica, riabilitativa o
assistenziale. Per facilitare la consultazione, è consigliabile conservare i referti suddivisi in
gruppi omogenei, per tipologia di trattamento a cui si riferiscono, e in ordine cronologico.
Tutti i referti degli esami ematici, istologici, strumentali (Es: RX e ECG, ecc.) devono
sempre dare evidenza della presa visione da parte del Medico di UO che ha in carico il
Paziente Il referto va formulato riportando in maniera veridica, chiara e completa tutti gli
elementi utili a risolvere il quesito diagnostico ed eventuali ulteriori elementi rilevanti ai fini
diagnostici e terapeutici.
Il referto deve riportare:

identificazione del paziente (cognome, nome, sesso; data e
luogo di nascita);

unità operativa erogante;

U.O. richiedente (cognome e nome del medico richiedente);

identificazione del caso:

numero di registrazione della U.O.

data e sede di eventuale prelievo;

natura di eventuale materiale biologico;

eventuale quesito diagnostico o motivazione;

tipo di esame eseguito;

modalità di esecuzione o eventuale somministrazione di
farmaci/mezzi di contrasto;

formulazione dell’esito/parere;

conclusioni diagnostiche ed eventuali commenti o
suggerimenti;

grado di affidabilità dell’esame (accuratezza della metodica
e/o limitazioni tecniche riferite al caso specifico);

data di richiesta dell’esame/consulenza (ora, in caso di
urgenza);

data di esecuzione dell’esame/consulenza (ora, in caso di
urgenza);
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
data di refertazione dell’esame/consulenza (ora, in caso di
urgenza );

rintracciabilità
degli
operatori
che
hanno
collaborato
all’esame;


firma o atto di validazione dell’esame/consulenza.
Verbale operatorio (vedi anche PP Gestione Documentazione Sanitaria - I.O.
“Compilazione, custodia, conservazione e archiviazione registro operatorio”): Il verbale
operatorio è presente in forma di copia nella cartella clinica in quanto è documento
assoggettato alla stessa disciplina della cartella clinica. Secondo quanto disposto dal
ministero della sanità con nota 900.2/ 2.7/190 del 14/3/1996 "il registro operatorio, ossia il
verbale di ogni intervento, costituisce parte integrante e rilevante della cartella clinica, nella
quale dovrà sempre essere compresa una copia di tale verbale qualunque siano le modalità
della sua tenuta". Per intervento o atto operatorio si intende l’insieme delle procedure che
iniziano con l’incisione (cutanea o mucosa) e terminano con la sutura. Il R.U.O è
responsabile direttamente della corretta compilazione, come anche della tenuta e della
conservazione del registro operatorio. Oltre agli estremi identificativi del paziente (vedi
etichette prima menzionate), deve riportare i seguenti elementi:

numero del verbale

numero identificativo del paziente

codice delle UU.OO. di ricovero del paziente

UO chirurgica

indicazione della data e dell’ora di inizio e di termine dell’atto
operatorio

indicazione del nome del primo operatore e di quanti hanno
partecipato all’intervento
Qualora vi sia partecipazione all’intervento di più équipes chirurgiche, è necessario definire la sfera
di responsabilità di ciascuna, provvedendo ad annotare nel verbale operatorio i dati utili a
individuare la partecipazione di professionisti non appartenenti all’UO che ha in carico il paziente.
Quando nell’intervento équipes chirurgiche diverse agiscono in successione e in modo indipendente
l’una dall’altra, su strutture anatomiche o organi diversi, occorre generare verbali operatori distinti
per ciascuna equipe diagnosi operatoria denominazione e descrizione chiara e sufficientemente
particolareggiata della procedura chirurgica eseguita e relativa codifica della stessa codifica
secondo classificazione ICD IX - CM delle procedure eseguite in funzione della compilazione della
SDO, tipo di anestesia utilizzata e nome dei sanitari che l’hanno condotta (anestesisti).
sottoscrizione del verbale stesso da parte del primo operatore.

cartella anestesiologica: Racchiude le informazioni relative a:

Valutazione preoperatoria che deve considerare i problemi
ragionevolmente prevedibili a carico del paziente, con assegnazione dello stesso
a una classe di rischio (classe ASA) e individuare la tecnica anestesiologica più
appropriata . Oltre agli estremi identificativi del paziente e del ricovero deve
comprendere:
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






la data della valutazione pre-anestesiologica
la diagnosi
l'intervento
l'anamnesi anestesiologica
l'esame obiettivo
le prescrizioni terapeutiche pre-operatorie
sintesi degli esami ematici con emo-gruppo, prove di compatibilità,
sieropositività

sintesi esami strumentali

classe di rischio anestesiologica (ASA, Goldman, Hopkins)

informative all'anestesia e alle tecniche anestesiologica

consenso all'anestesia.
NOTA: è indispensabile una nuova valutazione immediatamente prima dell’induzione
dell’anestesia . La rivalutazione del essere riportata con data e firma delle valutatore .

Scheda anestesiologica, contenente monitoraggio intraoperatorio:

dati identificativi dell'anestesista con firma dello stesso

il tipo di intervento

l’équipe chirurgica

l'infermiere/nurse

il tipo di anestesia utilizzato ed eventuali modificazioni resesi
necessarie

il tipo di supporto respiratorio

la registrazione delle procedure invasive e dei parametri vitali
monitorati dalla fase di pre-induzione alla fase di risveglio e fino
all’uscita del paziente dal blocco operatorio

l’indicazione di nome, dose, vie e ora di somministrazione dei farmaci
utilizzati

l’eventuale identificazione degli emo-componenti somministrati a
segnalazione di eventuali complicanze








Valutazione post-operatoria, contenente:
le condizioni del paziente (respiratorie, cardiocircolatorie,
neurologiche)
il tipo di sorveglianza necessaria
la segnalazione degli accessi vascolari e di altri mezzi invasivi
presenti e il loro stato
le terapie in corso e quelle consigliate
gli esami di controllo necessari
la rilevazione dell’intensità del dolore con apposita scala di
misurazione
ora/minuti della dimissione dal blocco operatorio o da altro ambiente
di intervento e trasferimento all’unità operative di degenza.
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
Dispositivi medico-chirurgici: è necessario indicare in cartella i dispositivi medicochirurgici utilizzati, anche con etichette riportanti tutti gli elementi utili a rintracciare il
dispositivo stesso.

Documentazione relativa a sperimentazioni cliniche e farmaci “off label” (vedi anche
IO “Farmaci off label”): è necessario riportare in CC gli elementi essenziali della ricerca
(rispetto di determinati vincoli, terapia somministrata, indagini particolari da eseguire,
consenso informato scritto, rinviando al Istruzione operativa referenziato, gli
approfondimenti).

Informative e dichiarazioni di volontà dell’assistito che comprendono:

consenso informato per le procedure diagnostico-terapeutiche
previste secondo norma e per quelle invasive che comportino un rischio (anche
remoto) per il degente, secondo quanto dettagliato nella Procedura Aziendale
“Gestione dell'informazione e l'acquisizione del consenso informato nei
trattamenti sanitari ” e informative correlate (TR Documento di sintesi
dell'informazione e consenso).

consenso per le sperimentazioni cliniche: la partecipazione di
un paziente a un programma di ricerca clinica deve essere riportato in cartella e
agevolmente rilevabile, con indicazione degli elementi essenziali della ricerca
stessa (rispetto di determinati vincoli, terapie somministrate, indagini particolari
da eseguire;

consenso all’uso di emoderivati

espressioni di assenso/dissenso dell’assistito quali:

decisione di autodimissione contro il parere dei sanitari

indicazione delle persone cui fornire informazioni sanitarie e diniego
di rendere nota la presenza all’interno della U.O. di degenza,
secondo quanto dettagliato nel Regolamento per l’applicazione della
legge sulla Privacy” eventuale denuncia di infortunio o caduta
accidentale secondo quanto dettagliato nella Buona Pratica sulla
“Prevenzione delle cadute accidentali dei pazienti in ospedale” e
modulistica correlata

Documentazione dei professionisti non medici: Gli operatori appartenenti ai profili
professionali sanitari (Infermiere, Ostetrico, Tecnico, Fisioterapista, Logopedista, Dietista,
Psicologo) devono documentare i piani assistenziali, le attività diagnostico-terapeutiche,
educative e riabilitative con la specificazione della data, dell’ora e della firma dell’operatore
sul Documento Infermieristico, Cartella Riabilitativa ed altra documentazione specifica Il
documento infermieristico, in particolare, rappresenta lo strumento informativo che, oltre a
riportare le condizioni del degente e l’assistenza erogata rispetto ai bisogni di salute, prende
anche in considerazione gli aspetti umani e relazionali, la prevenzione e l’educazione della
persona assistita. Devono essere registrate le informazioni sullo stato nutrizionale
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dell’assistito, comprese le decisioni sanitarie del caso e deve essere data evidenza anche di
eventuali dati relativi a prescrizioni di diete speciali o di alimentazione enterale o
parenterale La documentazione infermieristica è descritta in dettaglio nella specifica IO. La
cartella riabilitativa è un documento che, oltre a contenere i dati anamnestici ed elencare le
figure che compongono l'equipe riabilitativa che ha in carico il paziente, deve contenere i
risultati dei test e delle valutazioni funzionali effettuate, dal fisioterapista e/o dal
logopedista, all'ingresso ed alla dimissione. Tutta la documentazione prodotta è parte
integrante della cartella clinica e deve essere chiaramente individuabile e archiviata insieme
ad essa


Documentazione attestanti l’adesione della U.O. alle relative buone pratiche regionali
per la sicurezza del paziente.
Lettera di dimissione, redatta dal medico e consegnata all’assistito al momento della
dimissione. Copia della stessa è conservata in cartella clinica. Le informazioni in essa
contenute devono comprendere :

circostanze e motivo del ricovero

iter diagnostico-terapeutico

accertamenti significativi

evoluzione del quadro clinico durante la degenza,
dall’ammissione alla dimissione

diagnosi ben circostanziata secondo nosologia riconosciuta e
non sostanzialmente caratterizzata da sintomi o segni

terapia farmacologica attuata

terapia successiva alla dimissione e istruzioni di follow-up

eventuali occorrenze di prestazioni sanitarie e/o sociali

suggerimenti su abitudini di vita in relazione al nuovo
equilibrio psico-fisico raggiunto.
Non è consigliabile allegare alla lettera di dimissione copia dei referti degli accertamenti eseguiti
durante il ricovero, sia pure essi significativi in rapporto all'iter diagnostico e terapeutico. Qualora si
ritenesse necessario allegare alla lettera di dimissione copia dei referti, si suggerisce di apporre sugli
stessi timbro “COPIA” ed elencare la tipologia degli allegati nella lettera di dimissione

SDO: come strumento di supporto ai processi di valutazione, programmazione, gestione e
controllo delle attività ospedaliere, nonché quale rilevazione sistematica di carattere
epidemiologico (DM 28/12/1991); è parte integrante della Cartella Clinica e come questa ha
valore medico-legale per cui deve essere regolarmente compilata in ogni settore e conservata
con le stesse modalità. Deve essere redatta contestualmente alla dimissione dell’assistito,
comunque entro e non oltre 30 giorni dalla data di dimissione, secondo la vigente normativa
ministeriale e regionale.
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NOTA: Non è consentito l’utilizzo di acronimi, sigle e simboli: nella stesura del referto di
consulenze specialistiche; nel frontespizio della CC/Documento Infermieristico; nella SDO; nella
lettera di dimissione e nella formulazione della diagnosi
3) Trasferimento di paziente tra UU.OO.: comporta quanto descritto nella seguente tabella:
Azione
Gestione
Trasferimento tra UU.OO. per acuti dall'interno La cartella clinica è unica e riporta lo stesso
dello stesso presidio (Stabilimento)
numero nosologico anche se ogni unità operativa
utilizzerà il proprio cartaceo.
L'U.O. che trasferisce deve registrare sulla propria
cartella clinica data, ora, motivazione e l’unità
operativa in cui avviene il trasferimento
L'U.O. accettante deve effettuare idoneo raccordo
anamnestico ed inquadramento iniziale del
paziente.
La SDO deve essere compilata cura dell’U.O. che
dimette ed il Responsabile della chiusura
definitiva
deve
effettuare
un
controllo
complessivo, registrando anche le procedure
eseguite nelle altre UU.OO.
Trasferimento da U.O. per acuti a degenza Si chiude la cartella e se ne apre una nuova.
riabilitativa specialistica all'interno dello stesso
presidio ospedaliero.
Trasferimento da U.O. ad altra struttura sanitaria
Si chiude la cartella.
4) Permessi e dimissioni volontarie: nel caso di richiesta del paziente a lasciare temporaneamente
il Presidio Ospedaliero, l'autorizzazione va registrata nel diario clinico con la segnalazione della
data/ora d’uscita e della data/ora di rientro. L’autorizzazione è rilasciata da un Dirigente Medico
della U.O. e controfirmata dal Pz ovvero da chi ne esercita legale rappresentanza. Nel caso di
dimissioni richieste dal Pz contro il parere dei sanitari, la manifestazione di volontà dovrà essere
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registrata sul diario clinico a firma congiunta del medico – paziente; il medico dovrà comunque
fornire al Pz attenta informazione sulle possibili conseguenze della sua scelta.
5) Dimissione e chiusura del ricovero: alla dimissione del degente deve cessare la compilazione
del diario clinico e di tutte le parti della CC. La chiusura della CC deve essere effettuata nel più
breve tempo possibile, compatibilmente col tempo necessario per raccogliere i referti non ancora
pervenuti e comporta la verifica del contenuto e l’ordinamento cronologico della documentazione a
cura di RUO/Medici/Infermiere Coordinatore.
La dimissione e chiusura del ricovero prevede le seguenti fasi:

compilazione dei dati di chiusura del ricovero (data ed ora contestuali alla
dimissione del paziente, modalità di dimissione)

compilazione della SDO, compatibilmente con le necessità di attesa di
referto di indagini essenziali e, comunque, non oltre 30 giorni dalla data di dimissione

stesura della lettera di dimissione indirizzata al Medico di Medicina
Generale o Pediatra di Libera Scelta, la cui copia deve essere allegata alla cartella

verifica della completezza della documentazione allegata; devono essere
presenti tutti i referti e gli allegati prodotti durante il ricovero e registrati nell“Elenco
dei documenti annessi alla cartella clinica”

restituzione al dimesso dei documenti sanitari non fotocopiabili di sua
proprietà

il Direttore dell’UU.OO, prima di consegnare la cartella all’Archivio
centrale per la sua archiviazione, deve esaminarla e apporre il timbro della divisione
con il proprio nome e cognome, firmandola per attestarne la completezza.

le attività correlate alla pianificazione della dimissione e/o del trasferimento
del paziente, che documentano lo stato di salute dell’assistito, i trattamenti effettuati e i
risultati conseguiti necessari alla formulazione della diagnosi, sono contenute nella
cartella
6) Elenco documenti annessi alla cartella clinica
Verbale di PS
(Tipo di Ricovero)
Modulo Consenso Trattamento Dati
SDO (completa di firma e timbro del Medico)
Consenso Informato per procedure invasive
Relative informative alle procedure invasive
Consenso Informato all’intervento chirurgico
Relative informative all’intervento chirurgico
Verbale Operatorio
Tracciabilità Blocco Operatorio scheda Regione Toscana (7 pagine della stessa chek list
di sala operatoria)
Cartella Anestesiologica
Cartella Trasfusionale
STU
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Copia della lettera di dimissione e/o relazione di trasferimento ad altra struttura
Documento infermieristico ed allegati
Cartella Riabilitativa
Copia documento decesso
Copia riscontro diagnostico se richiesto
Copia di denuncia malattia infettiva
Copia modulistica relativa alla applicazione della “Buona pratiche” applicate in quella
U.O.
Documento per la presa in carico di protesi dentarie dei pazienti
Documento per la presa in carico di oggetti di valore di proprietà del paziente
Documentazione relative al TSO (da parte del medico curante e della Autorità Sanitria
Locale)
Presenza in cartella clinica della prescrizione in merito all’utilizzo di mezzi di
contenzione per la prevenzione delle cadute in ambito ospedaliero –
Scheda Vas per il monitoraggio del dolore
Documentazione decesso feto/neonato
Modulistica per attivazione di Assistenza Domiciliare
Scala Braden per la prevenzione delle lesioni da decubito
Scheda TVP per la prevenzione del rischio tromboembolico
Ogni altro documento emesso in occasione dell’iter diagnostico terapeutico relativo al
ricovero, compresi accertamenti e prestazioni eseguiti in funzione del ricovero.
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