Riassunto del manuale di Guardia Medica Antonicelli

Riassunto del manuale di Guardia Medica Antonicelli (ed.
2012)
L'autore del presente documento non si assume alcuna
responsabilità riguardo il suo contenuto
CONSIGLI PRATICI
L’azione più importante consiste nel visitare sempre il paziente, evitando le lusinghe delle diagnosi
telefoniche.
Se la chiamata è effettuata da una terza persona, cercate di parlare con la persona interessata.
Lungo la strada, preparatevi mentalmente al modo migliore per affrontare la situazione.
Attenzione alle sintomatologie banali che possono ingannare in assenza di una completa conoscenza del
paziente, quadri clinici rapidamente evolventisi (a questo proposito una dottoressa mi ha raccontata di
aver ricevuto una chiamata dalla moglie di un paziente: si lamentava che il marito aveva fatto indigestione.
Voleva solo che la GM gli prescrivesse del Plasil senza andare a visitarlo. In realtà, alla vista del paziente:
Lasciare indirizzo e telefono del posto in cui vi recate specie se in zone isolate o in condizioni
metereologiche avverse.
Chiedere ai parenti del malato di venirvi a prendere in luoghi noti (comune, chiesa..).
Non avere scrupoli di mettere alla porta le persone vocianti trattenendo solo gli individui più tranquilli utili
per raccogliere l’anamnesi.
Se all’inizio non sapete cosa fare, prendete PA e FC.
Costruitevi un metodo ordinato per eseguire un EO completo ed applicatelo costantemente.
Questo ci consentirà, al di là del valore clinico della PA e dell’EO, di prendere tempo e riorganizzare le idee.
Vale la pena ricordare che:

In ogni paziente con vomito, cefalea, febbre ricercare i segni meningei.

L’addome va palpato in ogni paziente che lamenti anche solo un leggero dolore addominale.

La misurazione della PA è d’obbligo nel paziente con cefalea.
E’ assolutamente necessario conoscere i farmaci, posologia e modalità d’uso (almeno di quelli più usati) e
saperli prescrivere a memoria: non fatevi “beccare” a spulciare libretti e prontuari, abbatterete la fiducia
che il paziente ripone in voi, e di solito è poca già prima di iniziare! Se proprio avete dei dubbi, controllate il
prontuario dichiarando che volete vedere se il farmaco è mutuabile o meno.
Se somministrate un farmaco e non ottenete gli effetti desiderati, sospettate un'altra eziologia del sintomo
(una cefalea che non risponde ai FANS più potenti deve far pensare, per esempio, ad un ESA).
Agire sempre con la massima calma, anche quando non sapete che fare.
LA BORSA
Primi passi di guardia medica
Borsa del medico: Strumentario e Farmaci
LA SICUREZZA PERSONALE
Le condizioni di rischio non sono tanto determinate dalla gestione di pazienti in stato di alterazione quanto
da atti volontari perpetrati da persone normali con lo scopo di estorcere denaro, oggetti, farmaci, oppure
attraverso minacce, aggressioni verbali.
Mantenere la distanza di sicurezza.
Appoggiare lontano da noi eventuali oggetti (ombrelli, bastoni..).
Osservare la collocazione delle stanze ed individuare una eventuale via di uscita, mai rivolgere le spalle.
I farmaci non devono essere visibili e oggetti come forbici non devono essere a portata di mano.
In casi estremi può essere utile contattare le forze dell’ordine indicando dove vi state recando e
descrivendo la situazione che state per affrontare: questo vi tranquillizzerà ed in caso di necessità basterà
telefonare senza dilungarsi in troppe parole.
COME VISITARE I BAMBINI
L’anamnesi pediatrica è particolare perché di solito è la madre che descrive i problemi del figlio (la madre
conosce bene il suo piccolo, fidatevi!).
Ricordarsi che i reperti (PA, FC, FR) variano con l’età del piccolo bambino.
Ci deve allarmare una condizione in cui:

Il bambino sia troppo tranquillo, sonnolento, poco reattivo.

Il bambino presenta una risposta esagerata a stimoli visivi, acustici e tattili.
Palpare con delicatezza le fontanelle: una fontanella bregmatica tesa, pulsante con diastasi della sutura
sagittale indicano una ipertensione endocranica.
La percussione del torace deve essere leggera così come l’auscultazione (la pressione del fonendo può
produrre dei rumori patologici aggiunti). I polsi sono poco apprezzabili cosi che la FC è meglio valutabile con
l’auscultazione.
Un aumento volumetrico modesto linfonodale è un reperto normale nel bambino per fatti infiammatori
intercorrenti.
Fegato e milza sono normalmente palpabili fino a 2-3 anni e debordano di 2 cm dall’arcata costale.
Solo alla fine dell’EO eseguite quelle manovre che possono rendere il bambino poco collaborante come la
pressione sul trago (nel sospetto di otite media) e l’esame dell’orofaringe.
COME VISITARE GLI ANZIANI
La visita dell’anziano richiede sempre una attenta anamnesi (attenzione ai farmaci: gli anziani li
dimenticano spesso o li confondono tra loro) ed EO anche in presenza di sintomi marginali, data la presenza
frequente di patologie progressive, comorbilità e liste infinite di farmaci.
In questa categoria di pazienti è frequente osservare:

Segni clinici che esprimono alterazioni di apparati lontani da quello interessato dal sintomo (con
quadri sindromici aspecifici e fuorvianti).

Alcuni sintomi possono essere assenti (p.e il dolore precordiale dell’IMA, la febbre e la tosse nella
polmonite..)

Spesso una malattia acuta (scompenso, IVU, febbre, infezioni, ostruzioni urinarie, occlusioni
intestinali..) si manifesta come rapido peggioramento dello status funzionale: i parenti o la badante
vi riferiranno per esempio “ieri camminava, oggi no, oggi non mangia..”.
Può succedere che il paziente non sia disponibile al colloquio con voi. La soluzione a tutto ciò è chiarire fin
da subito che noi non lo conosciamo come il suo medico curante e che quindi abbiamo la necessità di
raccogliere più informazioni possibili per offrire la assistenza migliore possibile.
Per ovviare ai deficit uditivi, visivi e cognitivi del paziente, è utile visitare in una stanza ben illuminata,
parlando a voce alta, chiamandolo per nome, tenendogli la mano e scandendo bene le parole con il labiale
e presentandosi come il “dottore”.
In alternativa chiedere alla badante (ricordarsi che il problema che affligge il paziente può essere molto
diverso da quello che descrive la badante o i familiari).
Nel paziente demente, osservare bene il suo volto alla ricerca di smorfie di dolore durante le manovre
semeiologiche.
ANALGESICI, ANTIPIRETICI, ANTINFIAMMATORI
Durante i turni di GM, 8 chiamate su 10 riguardano problemi che risolvono con queste 3 categorie di
farmaci.
ANALGESICI
Per un loro corretto è fondamentale chiarire l’eziologia del dolore perché ci sono situazioni in cui la
sedazione del dolore può ritardare il percorso diagnostico (per es. appendicite acuta). Bisogna inoltre
cercare di quantificare il dolore indipendentemente dalla partecipazione emotiva del paziente (per evitare
di sparare col cannone sulle mosche).



o
ASA (Vivin C* 1-2 cpr dopo i pasti ogni 6-8hh)
o
In caso di intolleranza gastrica prescrivere:

Diclofenac + Misoprostolo (Misofenac 1cpr dopo i pasti ogni 8 ore).

Paracetamolo (Tachipirina) cpr da 500mg max 4g/die.

Dexketoprofene Trometamolo (Enantyum) 1cpr x3/die.
Dolore più violento (coliche renali, biliari, dolore artrosico..):
o
Diclofenac (Voltaren) fiale im.
o
Ketorolac (Toradol) fiale im.
Dolore grave, incoercibile:
o
Buprenorfina (Temgesic) cpr sublinguali o im.
o
Morfina fiale 1 fiala da 10mg sottocute.
ANTINFIAMMATORI, ANTIPIRETICI
Anche in questi casi l’ASA è il farmaco di scelta. La sua somministrazione è indicata nel caso di febbre > 38.5
°C senza accennare a risoluzione spontanea.
ANTIBIOTICI
La terapia antibiotica va intrapresa solo quando necessario.
Le condizioni cliniche in cui l’introduzione di un antibiotico può modificare il quadro nell’arco di 12 ore sono
molto limitate (e sono le condizioni in cui opera la GM). Se riteniamo l’utilizzo dell’antibiotico
indispensabile, bisogna attenersi alle seguenti regole:

Utilizzare il più possibile la via orale, utilizzando la via parenterale solo per gravi infezioni tipo
polmoniti.

Siccome in GM l’eziologia dell’infezione è solo presuntiva, bisogna:
o
Usare antibiotici ad ampio spettro.
o
Attivi sui germi più comuni nella pratica extraospedaliera.
o
Tossico il meno possibile.
Con queste premesse, la scelta ricade su:

Cefalosporine: tra queste, la Cefixima (Cefixoral) cpr da 400mg in monosomministrazione è da
preferirsi in GM per il profilo di estrema maneggevolezza. Esiste anche la formulazione in bustina
per chi ha problemi con le cpr.

Macrolidi: la Claritromicina (Macladin cpr da 500mg x1/die o da 250mg x2/die e, per i pazienti con
difficoltà a deglutire Macladin 250mg in bustina x2/die) e la Eritromicina (Eritrocina cpr da 600mg
x1-3/die).

Penicilline semisintetiche: Augmentin cpr 1gx2/die.

Per la terapia iniettiva: Ampicillina + Sulbactam (Loricin fiale da 1,5g 1 fiala im x2/die).

Chinolonici di ultima generazione attivi soprattutto su G- (CONTROINDICATI IN BAMBINI E
ADOLESCENTI, attenzione alla fotosensibilizzazione soprattutto d’estate): Ciprofloxacina
(Ciproxin 250mg-750mg x2/die in base alla gravità), Levofloxacina (Levofloxacin 200mg-500mg x12/die in base alla gravità).
ANTISTAMINICI E CORTISONICI
ANTISTAMINICI
Somministrare quelli più recenti (che non danno sedazione) tipo:

Cetirizina (Zirtec cpr da 10mg x1/die).

Loratadina (Clarityn da 10mg x1/die).
Le indicazioni principali sono l’oculorinite e l’orticaria.
CORTISONICI
L’indicazione elettiva al loro uso è la necessità di agire rapidamente ed energicamente su una condizione di
flogosi acuta come l’attacco d’asma, la flogosi articolare..L’uso sistemico, anche a dosi elevate, ma per
breve periodo, è considerato sicuro dal punto di vista clinico.
La dose media di attacco si aggira intorno a 1-2 cpr di Prednisone (Deltacortene forte cpr da 25mg) o una
fiala di Betametasone (Bentelan fiale da 4mg).
Le controindicazioni al momento dell’impiego sono soprattutto l’ulcera in atto ed il diabete.
Anche se somministrato per via parenterale, l’azione non è mai immediata! Nello schock anafilattico il
cortisone va sempre associato all’Adrenalina!
REAZIONI ALLERGICHE AI FARMACI
Prima di cominciare una terapia, è sempre buona regola chiedere al paziente se è allergico a qualche
farmaco. A volte, il paziente riferisce di essere allergico a “tutto”. Ciò non è vero. Bisogna:

Differenziare tra effetti collaterali e reazioni allergiche.

Individuare farmaci che all’anamnesi risultino ben tollerati.

Usare molecole singole e non associazioni per limitare le interazioni.

Usare formulazioni semplici (cpr) piuttosto che preparati più complessi (sciroppi, bustine..) per
ridurre la presenza di additivi e coloranti a volte implicati in reazioni para allergiche.

Sostituire i farmaci ai quali il paziente appare allergico con altri farmaci (farsi portare tutta la
documentazione clinica del paziente e vedere quali farmaci ha già assunto senza particolari
problemi).

Usare la via orale il più possibile.
La classe farmacologica più soggetta a reazioni allergiche sono i beta lattamici ed i sulfamidici. Quando
l’associazione con la reazione appare chiara, sostituire con altri antibiotici di classi differenti. Data la affinità
strutturale tra penicilline e cefalosporine, non è intelligente sostituire una penicillina con una cefalosporina
(passare ai non beta lattamici).
Nel caso invece di allergia a FANS (orticaria, asma, rinite..), bisognerà sospendere tutti i FANS
indipendentemente dalla classe molecolare. Sostituire con Paracetamolo o Tramadolo o Buprenorfina.
Consigliare inoltre una consulenza allergologica per la gestione a lungo termine del paziente.
CARDIOLOGIA
DOLORE PRECORDIALE
Sospettare la sindrome coronarica acuta se:
-dolore precordiale
-oppressivo, costrittivo
-irradiato all’arto sinistro, collo, mandibola
-associato a dispnea, nausea, sudorazione
-anamnesi di cardiopatia ischemica, DM o altri fattori di rischio
-all’EO edema polmonare, 3-4 tono, insufficienza mitralica, ipotensione
Se sospetto sindrome coronarica acuta ricovero immediato
Se invece non sospetto, o palpazione del torace che riproduce il dolore medico curante
INFARTO MIOCARDICO E ANGINA PECTORIS
Dolore violento e duraturo nel tempo (>20 min). Se il paziente è un anginoso, dirà che il dolore non passa
con il Carvasin. Attenzione a diabetici ed anziani in cui il dolore può essere:
-debole e ridotto a fastidio precordiale.
-irradiato a zone atipiche come l’epigastrio.
-presentarsi come equivalenti anginosi, ovvero dispnea ingravescente, stato comatoso, grave
compromissione dello stato generale.
Il paziente è agitato, pallido e sudato, cute fredda. PA variabile, polso filiforme e rapido.
Se dolore molto violento con le caratteristiche di cui sopra, e che non varia con Carvasin, disporre il
ricovero urgente. Anche se il dolore recede col Carvasin ma si tratta del primo episodio, ricoverare lo
stesso.
Somministrare:
-ASA 300mg
-Morfina 1fl da 10mg im (per il dolore)
-Valium 20-30gg (se agitato)
Se il quadro è meno eclatante procedo con:
-mettere a letto il paziente
-una cpr di Carvasin sublinguale. Possibile ripeterla dopo 10 min se il dolore non recede. Posso avere
ipotensione. Se dopo 2 cpr il dolore non cessa, ospedalizzare per sospetto IMA e procedere come sopra.
-una fiala di lasix im (se valori pressori elevati)
Se il dolore scompare consigliare al paziente di contattare al piu presto il medico curante e nel frattempo
prescrivere:
-riposo assoluto
-ASA 300mg il primo giorno, 100 i seguenti
-isosorbide mononitrato 1cpr x 3
-Carvasin al bisogno
-B blocco (se buon compenso emodinamico e FC>70): Tenormin (Atenololo) 100mg ½ cp al di
Se si tratta del primo episodio anginoso, ospedalizzare comunque.
DISSEZIONE AORTICA
Dolore molto intenso, viscerale profondo, spesso irradiato al dorso con spostamento progressivo verso il
basso. Sospetto avvalorato dala storia di HTN, da polsi asimmetrici, soffi cardiaci/carotidei.
Anche solo nel dubbio ricoverare.
Nel frattempo:
-Morfina 1fl da 10mg
-Lasix im o Nifedipina 10-20gtt sb (se HTN, che fa progredire la dissecazione).
PERICARDITE
Sospettata se:
-dolore precordiale, aggravato dagli atti respiratori
-attenuazione della sintomatologia con la posizione seduta
-sfregamenti pericardici
-febbre
-all’anamnesi spesso preceduta da fatti infettivi alle vie superiori o eventi analoghi pericarditici
Suggerire il ricovero e nel frattempo somministrare:
-Ibuprofene (Brufen 600mg x3/die)
-Mepral (Omeprazolo, 20mg al di) se gastropatico
COSTOCONDRALGIA (SINDROME DI TIETZE)
Dolore superficiale, puntorio, accentuato dalla compressione sulle articolazioni condrocostali. Utili i FANS
tipo Nimesulide 100mg 1bust 2/3 al di.
ERNIA JATALE
Dolorabilità epigastrica sotto forma di bruciore retrosternale, peggiorata dal clinostatismo e dall’assunzione
di una posizione reclinata in avanti ed associata ad eruttazioni. La palpazione a livello epigastrico può
esacerbare il dolore. Storia di rigurgiti acidi.
Si risolve con antiacidi o PII (Maalox, Mepral..)
TAMPONAMENTO CARDIACO
-paziente pallido, sudato, sofferente
-tachicardia, ipotensione
-dispnea, turgore giugulare
-toni cardiaci ipofonici, scomparsa del polso radiale durante l’inspirazione (polso paradosso
Ricovero d’urgenza.
SCOMPENSO CARDIACO ACUTO
Varie gravità: il paziente può apparire lievemente dispnoico con rantolini alle basi, oppure può presentarsi
con grave dispnea e stato francamente congestizio.
-FORME LIEVI GIA’ IN TERAPIA: spesso si tratta di pazienti anziani, alcuni dimenticano di assumere le
pastiglie. In questi casi può bastare semplicemente l’assunzione della terapia e/o il potenziamento della
terapia diuretica.
-FORME LIEVI NON IN TERAPIA O FORME GRAVI: disporre per il ricovero.
Nel frattempo misurare la PA (discrimina tra le forme ad alta e bassa gittata, queste ultime più gravi).
Procedere con:
-posizione semiseduta
-O2 se possibile
-morfina fl1ml 10mg im (no se BPCO o altre pneumopatie)
A questo punto:
-ALTA GITTATA:
Carvasin 5mg ripetibile previo controllo della PA
Lasix fl eventualmente ripetibili ogni 10minuti
-BASSA GITTATA:
Lanoxin ½ fl ev lentamente
Se non abbiamo con noi mezzi terapeutici, fare un salasso bianco.
CRISI IPERTENSIVA
Ricordare che nell’anziano le crisi vanno modulate, no stroncate!
Procedere cosi:
-mettere il paziente a letto, se agitato dare 10gtt di Valium
-se non si risolve, Lasix 1fl im, ripetibile dopo 15 min.
Se la PA non scende e si mantiene elevata, provare con Norvasc 10mg.
Se persiste, ricoverare il paziente.
Se si risolve, prescrivere la terapia (se dimenticata) e inviarlo dal curante. Volendo, nel caso in cui dopo la
risoluzione della crisi i valori permangano elevati, si può impostare una terapia ipotensiva ex novo a
piacimento.
IPOTENSIONE
Cause frequenti di ipotensione sono:
-SHOCK

Cardiogeno (deficit di pompa)

Settico (gravi infezioni)

Ipovolemico (gravi emorragie)

Anafilattico (punture di insetti..)

Neurogeno (antipertensivi, assunzioni di farmaci a scopo suicidiario)
Clinicamente:
-ipotensione marcata
-obnubilamento del sensorio
-oligoanuria
-estremità fredde e marezzate (eccetto che nel settico e neurogeno in cui sono calde)
Ricoverare rapidamente il paziente.
Nell’attesa, dopo attenta valutazione clinica (campi polmonari, grado di idratazione, febbre, toni aggiunti..):
-infondere SF (se shock ipovolemico)
-terapia dello scompenso acuto (se shock cardiogeno)
-steroidi ev ad alte dosi preceduti da adrenalina se disponibile (se shock anafilattico con orticaria e
broncospasmo (es. Solucortef 1000mg 1fl ev)
-TERAPIA IPOTENSIVA
-INSIEME DI CIRCOSTANZE QUALI: elevata temperatura ambientale, sudorazione intensa, scarsa
alimentazione, diarrea, vomito. E’ sufficiente raccomandare riposo e idratazione. In casi resistenti,
Midodrina cloridrato (Gutron 1cpx2/die o 20gtt x2/die).
DISTURBI DEL RITMO
Da sospettare nel paziente che si presenta con:
-palpitazioni
-dispnea di varia entità
-dolori precordiali
-vertigine fino a sincope
-ipotensione
-cianosi
-turgore giugulari (raramente)
-polso piccolo ed irregolare
Valutare attentamente il ritmo cardiaco per vari minuti auscultando il cuore e contemporaneamente
palpando l’arteria radiale.
EO completo dato che numerose condizioni medico-chirurgiche possono scatenare un quadro aritmico
(diarrea profusa, tireotossicosi, infarto, embolia, infezioni, rottura aneurisma aortico..).
E’ importante stabilire se il problema è insorto acutamente o se si tratta di un problema di tipo cronico
riacutizzatosi. In entrambi i casi si tratta di problemi potenzialmente gravi.
Pertanto, soprattutto se alle prime armi, è lecito ricoverare il paziente.
NEVROSI CARDIACA
Soggetti spesso giovani, ansiosi, soprattutto donne. Palpitazioni, dolori precordiali, tachicardia, extrasistoli.
Spesso impediscono il riposo o la capacità di addormentarsi. Anamnesi negativa per fattori di rischio.
Tranquillizzare il paziente. Eventualmente 10/20 gtt di Valium
NON porre mai questa diagnosi con facilità!!!
PATOLOGIA VASCOLARE
ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI INFERIORI
Dolore localizzato in genere all’arto inferiore, variamente accompagnato da alterazioni della sensibilità o
deficit motorio.
Clinicamente:
-pallore
-ipotermia
-assenza di polso
-parestesie
-paralisi
E utile stabilire l’eziologia: nel paziente non cardiopatico affetto da claudicatio, verosimilmente si tratta di
una trombosi. Nel paziente cardiopatico (FA, stenosi mitralica, cardiopatia dilatativa, protesi valvolari..) è
verosimile una origine embolica.
Ricovero nel sospetto.
Se il ricovero tarda:
-proteggere l’arto con coperta soffice
-Enoxaparina sodica (Clexane 4000ui 1fl sc x2/die)
ISCHEMIA CRITICA DEGLI ARTI INFERIORI
E’ un quadro meno drammatico del precedente. Si riferisce a pazienti affetti da claudicatio che presentano
un aggravamento dei sintomi (disturbo peggiorato improvvisamente, paziente che passa dal dolore alla
deambulazione al dolore al riposo).
Escludere una ischemia acuta: se presente, ospedalizzare.
Se il flusso di sangue è sufficiente:
-riposo assoluto
-consigliare visita chirurgica vascolare urgente
-Enoxaparina sodica (Clexane) come sopra
-Paracetamolo 1000mg x3/die (controllo del dolore)
-ASA 100mg/die (se non assunta) + protettore gastrico (Pantoprazolo 20mg x2/die)
ROTTURA DI ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE
Il sintomo principale è il dolore di tipo severo: lombare, periombelicale, pelvico.
Se la rottura è retroperitoneale avrò dolore (per distensione del peritoneo), se invece è intraperitoneale
avrò dolore più segni/sintomi di shock ipovolemico con assenza dei polsi periferici.
All’EO si apprezza una massa pulsante addominale (nei soggetti magri), non sempre reazione di difesa
addominale (raccolta retroperitoneale).
In ogni caso ospedalizzare immediatamente.
TVP
Valutare sempre i fattori di rischio di TVP: età avanzata, allettamento, recenti interventi chirurgici in
particolare ortopedici, gravidanza, neoplasie, trombofilia, lunghi viaggi, scompenso cardiaco..
Clinicamente: dolore all’arto, edema con aumento della circonferenza dell’arto interessato.
All’EO dolore alla compressione manuale del polpaccio e alla dorsiflessione forzata del piede (segni
comunque poco sensibili e specifici).
Se il sospetto è fondato:
-riposo assoluto con arto in scarico
-elastocompressione con monocollant 18mmhg (no se concomita arteriopatia periferica)
-Enoxaparina sodica (Clexane 4000UI sc x2/die)
-Terapia diuretica (es. Lasix 25mg 1cp/die la sera) se sussiste importante edema dell’arto
Raccomandare inoltre il paziente al curante per le indagini del caso (ECOcolor doppler compressivo)
TROMBOSI VENOSA SUPERFICIALE
All’EO si riscontra la presenza di varici.
Clinicamente: dolore in sede dell’ectasia venosa, con alla palpazione riscontro di cordone duro, dolente,
caldo ed arrossato.
Il rischio embolico è remoto ma non trascurabile, per cui:
-Enoxaparina sodica 4000UI 1fl sc una volta al giorno
-FANS (es. Feldene 20mg/die), si possono usare dato il basso dosaggio di eparina
-Pantoprazolo 20mgx2/die (protezione gastrica)
-impacchi caldo-umidi nella zona interessata
-elastocompressione (una volta superata la fase acuta)
ATTENZIONE: SE IL PAZIENTE CON TVS O SOSPETTA TVP LAMENTA IMPROVVISAMENTE DISPNEA /TOSSE,
VALUTARE LA POSSIBILITA’ DI EMBOLIA POLMONARE
ROTTURA DI GAVOCCIOLO VENOSO VARICOSO
Frequente nei pazienti con varici a seguito di traumi. Può esserci emorragia imponente. E’ sufficiente la
compressione con garza sterile per arrestare la perdita ematica.
TAO
MECCANISMO D’AZIONE
Rapidamente assorbiti per via orale.
Legati per il 99% alle proteine plasmatiche, solo la frazione libera è quella biologicamente attiva.
Agiscono bloccando, negli epatociti, la riduzione della VitK epossido a VitK mediante inibizione dell’enzima
epossido-reduttasi. Questo impedisce la carbossilazione dei fattori II, VII, IX, X (fattori VitK dipendenti),
carbossilazione indispensabile per la loro attività biologica.
PREPARATI
WARFARINA SODICA (Coumadin 5mg): emivita da 46 a 32 ore.
ACENOCUMAROLO (Sintrom, 1 e 4mg): emivita 12 ore.
Il Coumadin ha un effetto più stabile ed è il farmaco di scelta nelle terapia di lunga durata in
monosomministrazione quotidiana. Il Sintrom, invece, presenta il vantaggio di una reversibilità dell’effetto
anticoagulante più rapida che, teoricamente, risulta utile in caso di emorragia da sovradosaggio. Inoltre, la
disponibilità della pastiglia da 1mg favorisce i pazienti anziani, disabili e non vedenti che faticano nella
manipolazione del farmaco in frazioni di compressa.
CONTROLLO DELLA TAO
Nella maggior parte dei casi il range terapeutico dell’INR è tra 2 e 3.
DECIDERE LA DOSE SETTIMANALE
Il rapporto tra la dose di TAO e INR non è lineare: anche piccole variazioni della DS (5-10%) si possono
tradurre in ampie variazioni dell’INR. L’effetto non è identificabile entro 24-36 ore e non è completo fino 47 giorni.
-INR in range: si continua con la stessa dose.
-INR fuori range: se si tratta di un fenomeno occasionale (salto della dose, raddoppio accidentale della
dose, o patologia acuta) la DS non verrà modificata. Se invece si tratta di una condizione cronica la DS verrà
modificata.

INR tra 1,1 e 1,4: aumentare la DS del 10-20% cercando di aumentare la dose già nel primo giorno;
controllo dopo una settimana.

INR tra 1,5 e 1,9: aumentare la DS del 5-10%; controllo dopo 2 settimane.

INR tra 3,1 e 4,9: ridurre la DS del 5-10%; si può omettere la dose del primo giorno; controllo dopo
2 settimane.

INR tra 5 e 8,9: se non ci sono FR emorraggico sospendere per 2 giorni e poi ridurre la DS del 1020% con controllo dopo 2-5gg. Se ci sono invece FR emorraggico sospendere la TAO e
somministrare VitK 1-3mg con controllo dopo 2 gg.

INR maggiore di 9: sospendere la TAO, somministrare VitK 5mg, controllo quotidiano. Riprendere la
terapia quando INR inferiore a 5.

INR maggiore di 20 o grave emorragia: ricovero urgente.
DECIDERE LA DATA DEL CONTROLLO SUCCESSIVO

INR in range: 1 volta al mese

INR fuori range/modifica alla DS: controllo dopo 7-15gg

INR molto elevato o rischio emorraggico: stesso giorno o nei giorni sucessivi.
INTERAZIONI
Fenomeno importante dato che i pazienti che assumono la TAO sono spesso anziani affetti da comorbilità
importanti e che per queste assumono numerosi altri farmaci. La TAO presenta delle caratteristiche
farmacologiche “sfavorevoli” che la rendono oltremodo soggetta ad interazioni.
POTENZIANO LA TAO: numerosi antibiotici (Ciprofloxacina, Cotrimossazolo, Eritromicina, Amoxicillina,
Levofloxacina), farmaci cardiovascolari (Amiodarone, Diltiazem, Fluvastatina, Simvastatina, Gmfibrozil,
Fenofibrato), FANS (Piroxicam, Acetaminofene, Tramadolo, ASA..), alcool, neurologici (citalopram, SSRI..),
cimetidina, olio di pesce, omeprazolo, spremuta di ananas..
INIBISCONO LA TAO: Griseofulvina, ribavirina, rifampicina, colestiramina, barbiturici..
L’introduzione di un nuovo farmaco può quindi rendere necessario un rapido aggiustamento della dose in
considerazione dell’effetto previsto (potenziamento o inibizione).
Per quanto riguarda i FANS, sono gastrolesivi e nei pazienti in terapia con TAO possono causare gravi
emorragie: preferire Paracetamolo e tra i FANS quelli meno gastrolesivi (ibuprofene, ketoprofene..)
COMPLICAZIONI
EMORRAGIE: sono le piu frequenti, variabili come localizzazione e gravità, spontanee o dopo un trauma
anche lieve. Ricovero ospedaliero per tutte le emorragie gravi (intracraniche, retroperitoneali, articolari,
calo dell’Hb maggiore di 2mg/dl).
Non richiedono la sospensione della TAO: epistassi lievi o moderate, microematuria, gengivorragie,
emorragie congiuntivali, ecchimosi (migliorano con 2g di VitC in cicli di 15gg), sanguinamenti emorroidari
occasionali.
NECROSI INDOTTA DA CUMARINE: squilibrio tra azione coagulante e procoagulante che porta a trombosi
dei piccoli vasi, più frequente nella prima settimana di terapia nelle zone ricche di tessuto adiposo
(mammelle, coscie, natiche). Somministrare plasma e VitK o eparine per via parenterale.
CANCRENA VENOSA DELLE ESTREMITA’: simile alla precedente, colpisce tessuti distali quali piedi, alluci,
mani. Si verifica una trombosi venosa delle estremità. Somministrare VitK e antitrombotico per via
parenterale.
SINDROME DELLE DITA BLU: rara, maschi con aterosclerosi grave. Si ritiene origini da un emorragia della
placca con sucessiva embolizzazione di cristalli di colesterolo.
ALTRI: vescicole cutanee, orticaria, prurito sine materia, alopecia.
PNEUMOLOGIA
IPEREMIA DEL FARINGE
Di solito si tratta di influenza, trattabile con comuni analgesici ed antipiretici. Occorre sempre però valutare
lo stato delle tonsille per accertarsi che non siano la sede della flogosi.
Il sospetto di una forma virale sarà avvalorato dalla prsenza di:

Esordio graduale

Febbre

Sintomatologia sistemica (congiuntivite, rinite, malessere generale, artralgie, mialgie, tosse secca)

Scarsa faringodinia e odinofagia

Assenza di essudato o placche sulle tonsille
Il sospetto di una forma batterica (tonsillite) sarà avvalorato dalla presenza di:

Esordio improvviso

Febre

Notevole faringodinia e odinofagia

Essudato e placche sulle tonsille

Raramente congiuntivite, rinite, tosse secca
Nel caso vi fosse la certezza di una forma virale, bisogna avere il coraggio di non impostare una terapia
antibiotica e fare solo terapia antipiretica e antinfiammatoria (tranne che negli anziani e nei defedati in cui
risulta utile una copertura antibiotica per prevenire sovrainfezioni batteriche)
Se invece sospettiamo una forma batterica:
Augmentin 1gx2/die o Macladin (Claritromicina 500mg 1cp/die)
Nel bambino: Augmentin 51,4mg/kg/die in 2 somministrazioni o Macladin granulato 15mg/kg/die in 2
somministrazioni.
Ricordare che un angina con essudato, resistente all’antibiotico, associata a
splenomegalia/linfoadenopatia/epatopatia, suggerisce la mononucleosi infettiva.
EPIGLOTTITE ACUTA (sopraglottica)
Rara ma potenzialmente mortale, acuta e ingravescente. Colpisce soprattutto bambini tra 3 e 6 anni.
Clinicamente si avverte lo stridore inspiratorio del piccolo entrando nella stanza, paziente dispnoico con
rientramento degli spazi intercostali, al giugulo, al solco diaframmatico, polipnoico. Febbre e scialorrea (il
bambino non riesce a deglutire). Possono esserci tosse, cianosi.
All’EO si può rilevare l’epiglottide tumefatta, ma non esitare nel cercarla. Ospedalizzare immediatamente il
paziente.
Nel frattempo praticare steroidi ev:
-Betametasone (Bentelan f 4mg circa 0,1-0,3mg/kg)
Se il ricovero ritarda:
-O2 se disponibile
-Antibiotico terapia vs HaemofilusLoricin f 1,5g 150mg/kg/die in 2 somministrazioni im
-Respirazione assistita (se arresto respiratorio)
Raramente questa condizione si presenta nell’adulto: da sospettare quando ad una patologia faringea
banale si associano intensa ed inspiegabile faringodinia e difficoltà respiratoria.
In questo caso somministrare terapia ev Bentelan f 4mg, 2 fiale ev. Se non fa effetto, organizzare il ricovero
immediato.
LARINGITE IPOGLOTTICA (pseudocroup)
Meno grave del quadro precedente. Anche qui c’è stridore inspiratorio ma ad esso vi si associa anche tosse
abbaiante di timbro metallico e pianto rauco, la febbre è scarsa o assente. A volte si tratta di bambini
allergici con laringiti ipoglottiche ricorrenti notturne.
Ricoverare se:

Dispnea grave

FR>50

FC>160

Piccolo con meno di 1 anno di età

Genitori inaffidabili

Impossibilità ad eseguire una terapia corretta
La terapia consiste in:
-posizione seduta
-fumenti caldi (portare il bambino in bagno e fargli respirare l’acqua bollente)
-bevande zuccherate
-Bentelan f 4mg per os,im,ev in base alla gravità
BRONCHIOLITE
E’ una infezione delle piccole vie aeree. Colpisce di solito i bambini sotto l’anno di età in particolare durante
le epidemie influenzali, rara negli adulti. Abitualmente causata dal VRS.
Clinicamente, si presenta con tachipnea, tosse, rinite, cianosi, febbre o febbricola
All’EO si possono rilevare broncospasmi serrati con prolungamento della fase espiratoria o silenzio
respiratorio (per intrappolamento di aria).
Ricovero immediato e intanto idratazione e Bentelan f da 4mg 0,1-0,2mg/kg im o ev.
BRONCHITE E BRONCOPOLMONITE
Ogni paziente con tosse va valutato per bronchite e focolai broncopneumonici.
Nessun dato anamnestico o rilievo obbiettivo si è rivelato sufficiente per la dx di polmonite che rimane un
sospetto fino alla conferma radiologica.
BRONCHITE: esordio graduale, febbre di media entità con condizioni generali buone, espettorato mucoso o
giallastro, a volte sensazione di bruciore retrosternale, raucedine, all’EO rantoli più o meno grossolani.
Quasi sempre associata a faringite o laringite.
La terapia consiste in:

Riposo a letto

Idratazione; bevande calde favoriscono l’espettorazione; fumenti.

Proibire il fumo

Sedativi della tosse se tosse notturna insistente

Analgesici ed antipiretici al bisogno

Gli antibiotici non sono consigliati perché sono virali il 90%: da somministrare in caso di comorbilità
o complicanze)->Augmentin 1gx3 per 8gg o Macladin cp da 250mg x2/die

Ventolin 2 inal x4 (se broncospasmo)
POLMONITE: esordio brusco, febbre elevata preceduta da brivido resistente agli antipiretici, frequente il
dolore puntorio toracico aggravato dal respiro, condizioni generali compromesse con frequente Herpes
labiale. Espettorato purulento, a volte rugginoso o striato di sangue. All’EO rantoli a piccole bolle/crepitanti,
MV ridotto o abolito e sostituito da soffio bronchiale, sfregamenti pleurici nella sede del dolore, ottusità
alla percussione.
Ricovero se:

Focolai broncopneumonici multipli, specie se con pustole/vescicole cutanee (stafilococcica)

Stato neurologico alterato

Paziente anziano specie se mal assistito, con comorbilità.

Residenza disagiata (fredda) o lontana da ospedali, scarsa compliance.

Il bambino piccolo o con condizioni compromesse (cianosi dei prolabi)
La terapia consiste in:
-riposo a letto
-Idratazione per os
-drenaggio posturale con frequenti cambi di decubito (per impedire il formarsi di tappi mucosi o atelettasie)
-terapia dell’insufficienza cardiaca (ricercarla sempre, spesso viene scatenata dall’infezione)
-antibiotico terapia (Macladin 250mg ogni 12 ore per 8-10gg)
-ASA e paracetamolo
CASI PARTICOLARI: Nell’anziano la tosse, febbre ed espettorato possono essere anche ridotte. Il paziente
può rendere difficoltosa la visita. In questo caso ospedalizzare.
Nel paziente con BPCO spesso si assiste a riattivazioni della malattie di base sottoforma di un aggravamento
della tosse, dispnea ed espettorazione. In questo caso si consiglia una valutazione in ambito ospedaliero.
PERTOSSE
Può capitare di trovarsi immersi in una epidemia. Ricercare sempre il criterio epidemiologico.
Clinicamente insorge durante le ore tarde della notte, è catarrale ma stizzosa. Termina con una inspirazione
sibilante. L’EO è di solito negativo.
La terapia consiste in:
-Eritrocina 600mg x 3/die
-Destrometorfano (Aricodil tosse 10 gocce x2/3/die)
La denuncia della malattia è obbligatoria.
PLEURITE
Clinicamente: febbre, dolore puntorio in una regione toracica aggravato dai movimenti dalla tosse e dal
respiro, tosse secca. All’EO riduzione del MV, del FVT e ottusità percussoria. Sfregamenti pleurici.
Procedere col ricovero ospedaliero.
ASMA
La crisi di asma è piuttosto frequente, va distinta dalla dispnea cardiaca e dalla dispnea psicogena.
ANAMNESI: importantissima. Il paziente è cardiopatico? è asmatico? ha BPCO (riacutizzazione)?ha assunto
aspirina prima dell’attacco di dispnea?
EO:-paziente agitato, seduto sul tavolo con finestra aperta che respira a fatica->respiratorio
-paziente sul letto con cuscini dietro, immobile come se ogni sforzo costasse fatica->cardiaca
L’entità della tosse, della dispnea e dei sibili non correlano in modo preciso con la severità della crisi. L’uso
dei muscoli accessori della respirazione e le retrazioni retrosternali suggeriscono una crisi severa. Valutare
sempre FC e FR. Misurare il PEF con il misuratore di picco di flusso espiratorio.
In caso di paziente adulto con lieve broncospasmo è sufficiente un broncodilatatore tipo Ventolin 2puff
x4/die.
In caso di riacutizzazione asmatica (pz dispnoico, agitato, fischi e sibili, FR aumentata, PEF tra 60 e 80)
somministrare:

Nella 1a ora: Ventolin 2-4 puff ogni 20 minuti + Betametasone (cp da 1mg, 2-3 cp in unica
somministrazione, oppure Bentelan fiale da 4mg im o diluite in SF)

Dopo la 1a ora: dipende dal quadro clinico

Nel 30% dei casi il quadro non migliora col Ventolin e lo steroide può richiedere fino a 4 ore per
rendersi efficace. Se il paziente non migliora nel giro di un ora, ricoverare.

Consigliare una rivalutazione della terapia di fondo da parte del curante.
Se il quadro appare fin da subito grave (pz cianotico, FC>120, FR>30, PEF<60%, stato mentale alterato, crisi
di lunga durata, prostrazione con assenza di fischi) ricoverare il paziente e nel frattempo trattare con:

Ventolin 4 puff in rapida successione

Bentelan fiale da 4mg, una o due fiale ev in unica somministrazione.
Attenzione che nell’asma non trovano ragione d’uso i sedativi della tosse, i mucolitici e il sodio
cromoglicato.
EMBOLIA POLMONARE
Da sospettare in caso di improvvisa comparsa di dispnea, sudorazione, tachicardia e tachipnea,
accompagnata o meno da dolore violento che spesso arresta il respiro in inspirazione, a volte emottisi.
Da sospettare in particolare se:
-paziente allettato da tempo
-recente chirurgia ortopedica o in sede pelvica
-arti ingessati
-recente ictus
-cardiopatico o bronchitico cronico
-anche giovani donne fumatrici che assumono estroprogestinici
-sintomatologia (dolore, dispnea) senza correlazioni all’EO o all’Rx
Predisporre immediatamente il ricovero avendo cura che il pz venga trasportato in barella (altrimenti di
rischiano altri emboli). Se siamo lontani dall’ospedale, una volta esclusi FR emorragici, praticare:
-morfina mezza fiala ev.
-O2 6L/min.
-Eparina 5000ui ev.
PNX
Dolore trafittivo a pugnalata, dispnea, tosse secca. All’EO emitorace espanso e ipomobile, iperfonesi alla
percussione, MV assente cosi come il FVT, deviazione dell’asse tracheale e spostamento dell’itto puntale.
Predisporre il ricovero anche in caso di solo sospetto.
Se il paziente presenta gravissime difficoltà respiratorie con rischio di morte imminente, decomprimere il
torace:
-percuotere il cuore fino a trovare una area iperfonetica lontana dal cuore.
-predisporre un ago da siringa grosso, collegato ad un dito di guanto bucato e legato all’ago in modo da
formare un palloncino.
-disinfettare.
-infiggere l’ago scivolando dal basso verso l’alto lungo il margine superiore di una costa fino a che non si
osserva gonfiarsi il palloncino durante le inspirazioni.
EMOTTISI
Emissione di sangue rosso vivo, schiumoso, con gli atti della tosse (ddx con ematemesi: rosso scuro,
coagulato, odore acido, frammisto a cibo, accompagnato da dolore addominale).
Predisporre il ricovero.
Nel caso di emissione di escreato ematico:
-raccomandare di consultare il curante al piu presto.
-Ugurol (Ac Tranexanico) 1 o 2 fiale per os al dì da diluire in acqua.
-Destrometorfano (Aricodil tosse 15-30 gocce x2/3/die) come sedativo della tosse.
-profilassi antibiotica (per polmonite post emoftoica).
-decubito laterale rispetto all’emitorace eventualmente positivo per rantoli crepitanti inspiratori.
EMATEMESI
Per prima cosa bisogna differenziarla dall'emottisi. E' sempre necessario il ricovero urgente. Procedere con:

Valutazione PA, FC.

Infusione di SF.

Avvisare il PS.

In caso di sospetta ematemesi da malattia peptica (bruciori epigastrici, uso di FANS, dolore
epigastrico..)→ Esomeprazolo 1 fiala da 40mg diluita in 100cc d SF da infondere in 30 minuti.
GASTROENTEROLOGIA
DOLORE ADDOMINALE
E' uno dei quadri più frequenti e temuti in GM, mai da sottovalutare. Di solito la GM ha a che fare con
situazioni acute → la valutazione del dolore addominale segue sempre lo stesso iter, anche se un dolore
particolarmente grave deve portare sempre alla consulenza chirurgica urgente ed al ricovero. E'
fondamentale riconoscere subito le condizioni potenzialmente gravi e meritevoli di ricovero. Solo dopo
aver escluso tali patologie si potrà tranquillizzare il paziente e somministrare antispastici o altri rimedi
sintomatici. In tutti gli altri casi, anche se la sintomatologia è sfumata ma si sospetta una lesione
organica, va sempre evitato ogni intervento perchè potrebbe ritardare la diagnosi ed il trattamento
chirurgico. Di fronte ad una eventuale insistenza del paziente, sarà più opportuno convincerlo che è
meglio attendere un po' di tempo e ripassare a vederlo dopo un paio d'ore.

Dove era localizzato il dolore in origine?dove si è irradiato?
◦
Fossa iliaca sn: diverticolite.
◦
Fossa iliaca dx: appendicite, diverticolite cecale, diverticolite di meckel, adenite mesenterica.
◦
Quadrante inferiore dx o sn: cistite, endometriosi, ernia incarcerata, dolore mestruale, calcolo
renale, torsioni annessiali, gravidanza ectopica, malattia infiammatoria pelvica, ascesso
addominale o dello psoas, ematoma di parete, malattia infiammatoria intestinale..
◦
Ipocondrio dx: colecistite, colica biliare, epatomegalia congestizia, epatite acuta, ulcera
duodenale perforata, appendicite retrocecale.
◦
Ipocondrio sn: gastrite, patologia splenica (rottura, ascesso..).
◦
Quadrante superiore sn o dx: pancreatite, ischemia miocardica, polmonite inferiore, zoster..
◦
Dolore addominale diffuso: pancreatite, ischemia mesenterica, peritonite, chetoacidosi,
gastroenterite, occlusione intestinale, crisi di anemia falciforme.

Il dolore è insorto improvvisamente o gradualmente?l'andamento è stato costante o ciclico tipo
colica? Il dolore colico è tipico degli spasmi di un viscere cavo (ureteri, intestino, vie biliari), il dolore
costante è più tipico di un processo infiammatorio o di una ischemia. Il dolore improvviso
suggerisce ulcera perforata, litiasi renale, gravidanza ectopica, torsioni annessiali, rotture
aneurismi..Di solito il dolore a partenza dalla colecisti è localizzato in ipocondrio dx e può essere
irradiato in zona sottoscapolare dx, quello gastrico in epigastrio, quello del piccolo intestino a livello
periombelicale, quello del colon ai quadranti inferiori dell'addome. Il dolore pancreatico e di
rottura della milza si può irradiare alla spalla sn.

Il dolore è trafittivo, lancinante (dissecazione..) puntorio, peristaltico, crampiforme?

Qual'è l'intensità in una scala da 1 a 10? attenzione agli anziani in cui, in genere, il dolore si
manifesta con minore intensità.

Il paziente ricorda di aver sofferto in passato di episodi analoghi? Se si: coliche biliari, malattia
ulcerosa, diverticolite, dismenorrea.

Il dolore ha avuto rapporti con:
◦
i pasti (ulcera peptica).
◦
riduzione dell'appetito (patologia organica).
◦
la defecazione o la minzione.
◦
è stato preceduto da assunzione di farmaci (cortisonici, TAO..), alcoolici (pancreatite), cibi
inusuali.

Ha notato alterazioni dell'alvo (diarrea, stipsi, chiusura ai gas, sangue nelle feci) e/o della minzione
(pollachiuria, disuria, ematuria)?Sintomi accessori tipo nausea, vomito, ittero?

Concomita febbre?

Il paziente ricorda traumi addominali recenti o interventi chirurgici addominali recenti o passati?

Se si tratta di una donna in età fertile: è incinta?in che fase del ciclo mestruale è?è portatrice di
IUD?
EO: Importante è l'aspetto del paziente: un paziente rilassata difficilmente avrà problemi seri, al contrario
del paziente ansioso, diaforetico, pallido. Valutare polso, PA, FC, stato mentale. Palpare l'addome con le
mani calde, facendo flettere le ginocchia. Ispezionare l'addome. Iniziare con la palpazione superficiale
cominciando dalle zone meno dolenti: compito della palpazione superficiale è definire se l'addome è
trattabile o meno, ovvero se esiste o no una contrattura addominale “di difesa” che esprime la possibile
presenza di una irritazione peritoneale (di solito è all'inizio localizzata, poi con l'aggravarsi del quadro
clinico diviene diffusa con “addome ligneo”).
Se la contrattura addominale è dubbia è utile eseguire il Blumberg e la risposta al colpo di tosse (entrambe,
se positive, sono un valido indice di reazione peritoneale).
La percussione risulta utile per definire la distensione addominale come timpanismo (meteorismo,
perforazione) o come ottusità (versamento).
L'auscultazione è utile per rilevare soffi (aneurismi), iperperistalsi con borborigmi ad alta frequenza con
timbro metallico (ileo meccanico), riduzione od assenza della peristalsi (ileo paralitico).
Fondamentale sono anche l'esplorazione rettale e vaginale (alla ricerca di sangue, masse, dolorabilità.
Ricercare anche tutte le ferite chirurgiche e valutare tutte le porte erniarie.
Interpretazione dei reperti:

La distensione, associata a cicatrici chirurgiche (predispongono alle aderenze), timpanismo,
borborigmi ad alta frequenza di timbro metallico → Occlusione intestinale.

Dolore intenso in paziente che giace il più immobile possibile e con assenza di peristalsi →
Peritonite (la sede suggerisce l'eziologia, per es. l'ipocondrio sx suggerisce perforazione di colecisti).

Dolore improvviso irradiato alla schiena, schock e massa pulsante e dolorabile → Rottura AAA.

Shock e sanguinamento vaginale in donna gravida → gravidanza ectopica.

Ecchimosi degli angoli costovertebrali (segno di Grey Turner) e della zona periombelicale (segno di
Cullen) → grave pancreatite emorragica.

Dolore moderato con peristalsi attiva di normale tonalità → Gastroenterite.
NAUSEA E VOMITO
Va distinto dal rigurgito (emissione di materiale gastrico senza vomito o sforzi, come avviene nei diverticoli
esofagei). Le cause sono:


Gastrointestinali:
◦
Occlusione intestinale: stipsi, distensione, timpanismo → Rx addome.
◦
Gastroenterite: vomito, diarrea, febbre, EO addominale rassicurante (peristalsi attiva).
◦
Gastroparesi/ileo adinamico: diabetici/pazienti chirurgici, vomito di cibo ingerito ore prima →
Rx addome.
◦
Epatite: ittero, anoressia, a volte epatalgia → AST/ALT, bilirubina, titolo virale.
◦
Perforazione/altro addome acuto: significativo dolore addominale, segni peritoneali → vedi
dolore addominale.
◦
Tossici: evidente al'anamnesi.
Patologie del SNC:
◦
Trauma cranico: evidente all'anamnesi → TAC capo.
◦
Ictus emorragico: cefalea occipitale improvvisa, alterazione stato mentale, spesso segni
meningei → TAC capo, puntura lombare.
◦
Infezione: cefalea, febbre, rigor nucalis, segni miningei, alterazioni stato mentale, petecchie
(meningococciemia) → TAC capo, puntura lombare.

◦
Aumento pressione intracranica: cefalea, alterazione stato mentale, a volte deficit neurologici
focali → TAC capo.
◦
Labirintite: vertigine, nistagmo, acufeni.
◦
Emicrania: cefalea a volte preceduta da aura, fotofobia, all'anamnesi attacchi simili.
◦
Cinetosi: anamnesi.
◦
Psicogena (vomito al pensiero del cibo, anamnesi familiare di vomito disfunzionale).
Malattie sistemiche:
◦
Cancro in fase avanzata.
◦
Chetoacidosi diabetica: poliuria, polidipsia, disidratazione, anamnesi di diabete → glicemia,
chetonuria.
◦
Farmaci (digitale, aminofillina..).
◦
Insufficienza epatica/renale: evidente all'anamnesi.
◦
Gravidanza: vomito mattutino scatenato dal cibo, EO benigno.
◦
Radiazioni: anamnesi.
◦
Dolore intenso vedi litiasi..
Anamnesi:

Storia clinica: interventi chirurgici (aderenze), ernie e laparoceli, storia di malattia peptica (stenosi
del piloro), di litiasi biliare. Storia di diabete, di uremia, di endocrinopatie (Addison,
ipertoroidismo..). Anamnesi farmacologica. Se donna accertare la gravidanza. Escludere il cancro.

Caratteristiche del vomito: acquoso (succhi gastrici,saliva), alimentare, biliare (il protrarsi del
vomito determina sempre un reflusso di bile dal duodeno, quindi la presenza di bile non indica
sempre occlusione), emoraggico, fecaloide (ostruzione).

Modalità di insorgenza: preceduto da conati o a getto (ipertensione endocranica).

Correlazione con l'alimentazione: il vomito la mattina è tipico della gravidanza, dell'uremia o della
gastrite alcoolica. Quello che compare poco dopo o durante il pasto indica una causa psicogena o
un ulcera con spasmo del piloro. Il vomto post prandiale indica ritenzione gastrica (stenosi, alterata
motilità..) o colecistopatie.

Sintomi associati: vertigini ed acufeni (Meniere o labirintite), il calo ponderale (neoplasia gastrica),
diarrea e febbre (gastroenterite), cefalea (emicrania, ipertensione endocranica), dolore addominale
(occlusione, coliche, pancreatite, IMA.
EO: valutare lo stato del sensorio (vomito da cause centrali) praticando un accurato esame neurologico
(ricercare anche i segni meningei), segni di disidratazione. La presenza di ittero depone per l'epatite o per
litiasi biliare. L'esame obiettivo dell'addome è fondamentale per escludere l'occlusione intestinale.
Esplorazione rettale e vaginale alla ricerca di dolorabilità, masse, sanguinamenti.
Ricoverare in caso di:

Sospetta occlusione intestinale.

Alterazione dello stato mentale, segni meningei.

Sospetto di grave malattia metabolica o intossicazione.

Segni di severa disidratazione.
Una volta escluse queste eventualità, si può procedere con:

Metoclopramide (Plasil 1fiala im) [col vomito in atto non ha senso darlo per os].

Qualche ora di digiuno.

Quando il paziente se la sente di mangiare: biscotti, pane, patate (assorbono l'eccesso di secreto
gastrico) e infine liquidi zuccherati in piccole dosi.

Per la cinetosi: scopolamina cerotto da 1mg (indossato fino a 72ore).
DIARREA
Peso fecale >200g, feci liquide, aumento della frequenza.
Diarrea acuta:

Infezione virale: novovirus, rotavirus.

Infezione batterica: salmonella (feci color verde pisello), campylobacter, shigella, e. coli,
clostridium.

Infezione parassitaria: giardia, e.histolytica, cryptosporidia.

Avelenamento da cibi: stafilococco, bacillus cereus, clostridium perfringens.

Farmaci: lassativi, antiacidi (contenenti Mg), caffeina, chemioterapici, antibiotici..
Le cause più frequenti di diarrea acuta sono le infezioni e le intossicazioni alimentari.
Diarrea cronica:

Farmaci (vedi sopra).

Funzionale: colon irritabile.

Dieta: intolleranza ai carboidrati.

Malattia infiammatoria: Chron, RCU.

Chirurgia: by-pass, resezioni..

Malassorbimenti: celiachia, whipple, insufficienza pancreatica.

Tumori: K del retto, linfoma, adenoma villoso.

Tumori endocrini: vipoma, gastrinoma, carcinoide, mastocitosi..

Endocrina: ipertiroidismo.
Anamnesi:

Episodi simili nei familiari?viaggi recenti? → eziologia infettiva.

Assunzione di farmaci?sostanze tossiche?recente radio-chemioterapia? → eziologia tossica.

Recente modifica dell'alvo in persona adulta? → sospetto K colon-retto.
APR: storia di IBD, colon irritabile, precedenti procedure chirurgiche resettive, infezione da HIV.
Modalità di insorgenza:

Diarrea mattutina o dopo i pasti o esacerbata da fattori emozionali → colon irritabile.

Diarrea notturna → patologia di solito organica, non funzionale.

Diarrea alternata a stipsi → neoplasia intestinale.
Caratteristiche della diarrea: durata e gravità, frequenza, caratteristiche delle feci (acquose, sangue, muco,
pus..). Le diarree a partenza dal tenue tendono ad essere voluminose, acquose e grasse. Le diarree coliche,
invece, tendono ad essere di piccolo volume, a volte accompagnate da fastidio addominale, sangue e muco
o pus.
Sintomi associati: La presenza di febbre, malessere, nausea e vomito depone per un origine infettiva. Le
mialgie e i sintomi respiratori suggeriscono una virosi. Il dolore addominale, crampiforme, è sempre
presente nelle diarree infettive, nelle IBD, nella diverticolite e nella colite ischemica.
EO: prima di tutto valutare i parametri vitali (TC, FC, PA) e lo stato di idratazione. Ricercare tumefazioni
tiroidee. All'EO dell'addome valutare la presenza di masse, peritonismo, distensione, timpanismo.
Esplorazione rettale per escludere la presenza di melena, fecalomi o masse rettali.
La presenza di diarrea, dolore crampiforme e addome trattabile faranno propendere per una enterocolite
(la situazione più frequente in GM). In questo caso la condotta più corretta è la sola idratazione (tè, acqua e
limone, spremute..) senza terapia (che prolunga la persistenza dell'agente infettivo nell'intestino). Solo se la
diarrea è grave e si possono ragionevolmente escludere diarree da batteri e diarree ematiche:

Loperamide (Imodium 2cpr subito, e poi una cpr subito dopo ogni scarica che sopraggiunge almeno
un ora dopo l'assunzione delle prima 2 compresse).

Buscopan cpr o fiale im (se c'è anche una componente spastica). Nell'anziano e nel cardiopatico è
preferibile il Prifinio Bromuro (Riabal 1fiala im).
La terapia antibiotica và instaurata solo dopo l'eventuale positività della coprocultura, quindi non è
appannaggio della GM.
Mandare in PS in caso di:

Sospetto addome acuto.

Diarrea sanguinolenta.

Forte disidratazione e scadimento.

Sospetta riacutizzazione di IBD.

Concomitante IRC, scompenso, diabete scompensato.

Sintomi neurologici, sospetta intossicazione da farmaci, funghi, organofosfati.
EMORROIDI
Nel caso in cui si veda un gavocciolo venoso esterno e strozzato dallo spasmo dello sfintere, tentare di
riposizionarlo in ampolla previo massaggio dello sfintere.
TROMBOSI: si presenta con dolore e presenza di gavocciolo venoso bluastro associato a forte dolore. In
questo caso:
-astensione da cibi piccanti e alcoolici, abbondante idratazione, dieta ricca di fibre (frutta con la buccia,
verdure cotte e crude, pane integrale..).
-semicupi con acqua tiepida.
-Proctolyn dopo ogni defecazione.
-Xylocaina pomata (se dolore insopportabile).
-Laevolac 2 cucchiai/die (sono spesso pazienti stitici).
ULCERAZIONI E SANGUINAMENTI: tamponare con una garza arrotolata e consigliare visita chirurgica
urgente.
PANCREATITE ACUTA
Clinicamente dolore ad insorgenza rapida, violento, localizzato all’epigastrio ed irradiato al dorso (a cintura
o a sbarra), frequente il vomito. All’anamnesi litiasi biliare, consumo di alcoolici, diabete, obesità..
Anche solo nel sospetto ricoverare.
LITIASI BILIARE, COLECISTITE, COLANGITE
Un quadro clinico di:

Dolore spastico o gravativo in epigastrio/ipocondrio dx, irradiato alla spalla dx

Anamnesi positiva per eccessi alimentari (pasti ricchi di grassi..)

Murphy positivo
Suggerisce fortemente una colica biliare. In questo caso somministrare:
-Ioscina butilbromuro (Buscopan) 1fiala im da inettare lentamente.
-Diclofenac (Volatern) 1fiala im (se oltre alla componente spastica c’è anche un dolore subcontinuo).
-consigliare il controllo dal curante per accertamenti sucessivi.
Se invece, oltre ai sintomi sopraindicati, vi fossero anche:

Febbre con brivido

Subittero o ittero franco

Sudorazione, vomito alimentare e biliare
Si dovrà sospettare una colecistite, una colangite o un calcolo incuneato nel coledoco. In questi casi è
indicato il ricovero.
ERNIE STROZZATE
Può succedere che:

Il paziente sa di essere portatore di ernia e riferisce aggravamento della sintomatologia (dolore,
tumefazione, irriducibilità, tensione, rossore e calore)

Il paziente non sa di avere un’ernia e si presenta con gli stessi sintomi descritti sopra.
Attenzione alle donne anziane che possono presentare piccole ernie crurali strozzate all’esordio. Un quadro
di ileo meccanico può esserci fin da subito o eventualmente presentarsi durante il decorso (distensione
addominale, dolore peristaltico, chiusura dell’alvo, vomito..).
Predisporre sempre per il ricovero. Non somministrare antispastici o antidolorifici che possono alterare il
quadro di presentazione e quindi la diagnosi ospedaliera.
CRURALE: soprattutto donne anziane, piccole dimensioni, sotto l’area dell’ernia inguinale.
INGUINALE: soprattutto maschi, è la più frequente. Lateralmente al pube, ma può arrivare ad occupare
anche lo scroto.
PERFORAZIONE DI VISCERE ADDOMINALE
Sfocia sistematicamente in peritonite, saccata o diffusa.
La situazione più frequente è la perforazione di un ulcera gastrica o duodenale. All’anamnesi valorizzare
precedenti ulcerosi, assunzione di farmaci gastrolesivi (steroidi, FANS..). Clinicamente dolore trafittivo a
pugnalata inizialmente epigastrico, soprattutto dopo i pasti, che poi sfocia in un quadro peritonitico. All’EO
scompare l’aia di ottusità epatica. Se alla perforazione si associa emorragia vi saranno i segni dello schock
(tachicardia, astenia, ipotensione, pallore..)
Altra situazione frequente è la perforazione di un diverticolo colico. In questo caso all’anamnesi stipsi
cronica o malattia diverticolare nota o anamnesi muta con solo saltuari dolori addominali in fossa iliaca sx.
All’EO la contrattura addominale peritonitica può mancare (perché la raccolta viene delimitata da
aderenze) cosi come la scomparsa dell’aia di ottusità epatica.
Nel sospetto di perforazione, ricoverare immediatamente. Nel frattempo:

SF ev rapida.

Monitoraggio parametri vitali.

Bentelan fiale 4mg 1-2fiale ev.
INFARTO INTESTINALE E COLITE ISCHEMICA
INFARTO: Quadro gravissimo, mortale. Da sospettare in pazienti affetti da claudicatio abdominis, FA,
cardiopatie embolizzanti o grandi vasculopatici. Clinicamente, chiusura dell’alvo a volte preceduta da
scariche diarroiche talvolta emorragiche, accompagnata a peritonismo e grave compromissione dello stato
generale
Ricovero immediato.
COLITE ISCHEMICA: Quadro subacuto o cronico. Clinicamente, scariche diarroiche spesso ematiche
accompagnate da dolore.
Inviare il paziente dal curante.
OCCLUSIONE INTESTINALE
ILEO MECCANICO: clinicamente dolore addominale, mancata evacuazione da ore o giorni, nausea e vomito
(alimentare o anche solo biliare). Il dolore è di tipo peristaltico, colico, che inizia raggiunge un acme e poi
sparisce per poi riapparire. Spesso è localizzato poiché viene avvertito a monte dell'ostacolo.
ILEO PARALITICO: dolore meno intenso, diffuso e gravativo, oppure può essere assente. Predomina la
distensione addominale, la chiusura dell'alvo a feci e gas, con nausea e vomito. La distensione addominale
può mancare in caso di occlusione alta: in questo caso avremo vomito intenso.
VOLVOLO: quadro ingannevole. Può alternare diarrea muco-sanguinolenta (per sofferenza vascolare del
viscere) a fasi di occlusione totale con accentuazione del dolore e distensione addominale.
Il ricovero deve sempre essere urgente, anche solo nel dubbio.
Per quanto riguarda le cause, ricercare (in particolare nell'anziano allettato) la presenza di fecalomi
all'esplorazione rettale (in questo caso eviteremo al paziente il ricovero risolvendo il tutto con una
rettoclisi) e il globo vescicale (chiedere al paziente se soffre di prostatismo). Palpare bene l'addome alla
ricerca di masse tumorali. Indagare le porte erniarie e chiedere di recenti interventi chirurgici sull'addome
8che valorizzano la probabilità di ostruzione).
MELENA
Ricoverare sempre in ogni caso, anche se la melena è modesta (una melena modesta a partenza dalle alte
vie può indicare un'emorragia importante).
PIROSI GASTRICA
Assicurarsi della benignità del quadro (escludere patologia miocardica, pancreatica o biliare) e prescrivere:

Consigliare di astenersi da caffè, bibite, alcolici, carne, brodo, spezie, fumo.

Magaldrato (Riopan gel 1 bustina x2/die) o IPP (Pantorc 20mg x2/die).
ESOFAGITE DA REFLUSSO
Clinicamente, pirosi , eruttazione, disfagia, dolore retrosternale. Il quadro peggiora con l'aumento della
pressione endoaddominale (stipsi, meteorismo, gravidanza, clinostatismo) e con l'assunzione di caffè,
alcool, fumo.
Una volta escluse altre patologie di rilievo:

Pantorc 20mg x2/die.
APPENDICITE ACUTA
Quadro frequente nell'adolescente ma non disdegna nessuna età in assoluto. Il dolore è inizialmente
epigastrico con successiva migrazione in fossa iliaca dx con possibile irradiazione alla regione inguinoscrotale (specie nell'appendicite pelvica). Se l'appendice è retrociecale, il dolore può simulare quello di una
colica biliare. Nausea e vomito sono frequenti all'esordio. Una o più scariche diarroiche sono frequenti
all'esordio, seguite poi dalla progressiva chiusura dell'alvo a feci e gas. La TC può essere anche normale
(bisognerebbe misurare la TC rettale che risulta elevata).
La palpazione evoca viva dolorabilità in fossa iliaca dx con resistenza muscolare. Il Blumberg ed il colpo di
tosse positivi sono molto indicativi. Data la variabilità della posizione dell'appendice non è fondamentale
individuare punti precisi (come quello di Mc Burney).
Nella ragazza la diagnosi può essere più difficoltosa data la possibile presenza di una patologia annessiale
(rottura follicolo ovarico, emorragia del luteo..).
NEUROLOGIA
ANAMNESI:








Patologie preesistenti:
o Diabete: crisi ipo/iperglicemica?
o HTN, patologia cardiaca: ictus?
o Neoplasie: metastasi?
o Encefalopatia ipercalcemica’
Risposte del paziente. Orientata, appropriata, disturbo della loquela.
Quando, come e dove sono iniziati i disturbi? Esordio acuto o graduale? Un esordio acuto
suggerisce l’ictus ischemico od emorragico. La cefalea associata a febbre e stato confusionale
indirizzano verso la meningite o meningoencefalite. Un esordio lento e graduale invece depone per
una origine endocrino-metabolica.
Cefalea improvvisa, perdita di coscienza dopo uno sforzo (coito, defecazione..): esa?
Anamnesi di crisi epilettiche? Nuova crisi da febbre, modifica o sospensione della terapia.
Farmaci, alcool, droghe? Abuso, intossicazione, sospensione.
Trauma cranico e midollare con intervallo libero da malattia? Ematoma.
Riduzione della capacità deambulatoria o dell’equilibrio o della sensibilità a distanza di 2 settimane
da una infezione acuta o vaccinazione? Poliradicolonevrite acuta.
ESAME ISPETTIVO :
 Livello di coscienza: paziente vigile, soporoso, risvegliabile o non risvegliabile.
 Deficit motorio o sensitivo di un emicorpo (ictus ischemico o emorragico).
 Posizione con tronco, gambe e ginocchia flesse (cane di fucile), opistotono cioè iperestensione della
schiena (meningite, tetano).
 Morso della lingua, incontinenza sfinterica (crisi epilettiche).
 Ematoma cutaneo del capo, ferite alla testa (pregresso trauma cranioencefalico, ictus con perdita di
coscienza).
 Segni di iniezione venosa (abuso di droghe).
 Alitosi alcoolica o da dismetabolismo (chetoacidosi).
EO NEUROLOGICO:
 Cranio e colonna cervicale:
o Mobilità passiva della colonna cervicale alla ricerca di eventuale meningismo.
 Sistema motorio:
o Arti superiori:
 Prove antigravitarie: braccia distese con palmo verso l’alto. Per verificare la caduta
di un arto o la sua pronazione.
 Tono muscolare e forza: per cogliere differenze tra i 2 lati.
 ROT: bicipitale, tricipitale, radioflessore, cubitopronatore.
o Arti inferiori:
 Prove antigravitarie: sollevamento delle gambe.
 Tono muscolare e forza.




 Test di Lasègue.
 ROT: rotuleo, achilleo.
 Segno di Babinsky (lesione piramidale).
Sensibilità: tattile, superficiale, senso di posizione, vibratoria.
Coordinazione: prova indice-naso, test di Romberg.
Nervi cranici:
o II: acuità visiva.
o III, IV, VI: posizione dei bulbi oculari, nistagmo, mobilità di uno ed entrambi gli occhi,
reazione pupillare alla luce.
o V: sensibilità tattile e dolorifica del volto, riflesso corneale.
o VII: motilità del volto, ammiccamento, digrignamento dei denti.
o IX, X, XII: motilità del velo pendulo, simmetria della lingua, deviazione alla estroflessione
della lingua.
GCS: utilissima per relazionarsi con altre strutture sanitarie.
o Apertura degli occhi:
 Assente: 1
 Allo stimolo doloroso: 2
 Allo stimolo verbale: 3
 Spontanea: 4
o Risposta verbale:
 Assente: 1
 Suoni incomprensibili: 2
 Parole inappropriate: 3
 Confusa: 4
 Orientata: 5
o Risposta motoria:
 Assente: 1
 Estensione allo stimolo doloroso: 2
 Flessione allo stimolo doloroso: 3
 Retrazione allo stimolo doloroso: 4
 Localizzata allo stimolo doloroso: 5
 Al comando: 6
COMA
Di fronte ad un paziente privo di coscienza bisogna, in ordine di importanza:
 Valutare le funzioni vitali (PA, FC, FR, pervietà delle vie aeree). Eventualmente rianimare il paziente
in attesa del 118.
 Livello di coscienza: tramite la GCS (3-15). Valori inferiori a 10 impongono il ricovero. Appuntare
l’ora della prima rilevazione in modo da seguire l’evoluzione del quadro. Le risposte motorie vanno
valutate pizzicando le gambe, le braccia ed il volto (in tutti e 4 gli arti). Se non si ottiene una
risposta, comprimere in maniera decisa il margine superiore oculare (a livello del soppraciglio)
oppure pizzicare il capezzolo.
I fattori indicativi di emiparesi/emiplegia sono:
 Caduta flaccida o più rapida di un arto rispetto al controlaterale (Mingazzini).
 Angolo labiale spianato con incapacità a fare smorfie o sorridere.
 La difficoltà nel parlare.
 Il movimento spontaneo ridotto ad un emicorpo.
Osservare sempre i movimenti e la posizione degli occhi alla ricerca di:

 Divergenza orizzontale o verticale dei bulbi

Diametro, simmetria e reattività pupillare:
 Miosi da oppiacei.
 Anisocoria da erniazione cerebrale.
 Pupille fisse e dilatate in seguito a ipossia/ischem
Postura (più spesso indotta da stimolo doloroso). Le posture in flessione implicano di solito una lesione più
alta e una prognosi migliore:
 Decorticata: posizione in estensione degli arti inferiori, con arti superiori flessi, addotti ed
intraruotati.
 Decerebrata: le braccia e le gambe si estendono marcatamente in seguito allo stimolo doloroso.
 Non responsività associata a flaccidità: lesioni del tronco inferiore, trauma midollare cervicale,
poliradiculopatia cuta..
 A cane di fucile (decubito laterale, tronco gambe e ginocchia flesse).
Sindrome meningea:
 Febbre elevata, cefalea e vomito, rigor nucalis.
 Postura a cane di fucile, opistotono (atteggiamento in estensione del corpo).
 Segni meningei:
o
o
o
o
o
Brudzinski: flessione arti inferiori tentando di flettere il capo in avanti.
Brudzinski controlaterale: flettendo un arto sul bacino si flette anche l’arto controlaterale.
Binda: la torsione passiva del capo da un lato fa sollevare la spalla controlaterale.
Lasègue.
Kernig: impossibilità ad estendere la gamba sulla coscia ad arto inferiore flesso ad angolo
retto sul bacino (comparsa di intenso dolore).
Qualità e ritmo del respiro.
Il ricovero si impone sempre. Nell’attesa rianimare nel caso sia necessario sostenere le funzioni vitali.
Sono 2 i casi in cui la GM può e deve intervenire nell’immediato: il coma ipoglicemico e l’overdose da
oppiacei o da BDZ. Importante l’anamnesi, segni sulle braccia, sulle spalle, sui piedi, la miosi, la
depressione respiratoria ed eventualmente l’edema polmonare.
In caso di overdose di oppiacei (miosi serrata, apnea/bradipnea, segni di punture..), somministare:
 Naloxone (Narcan 0,4mg im o sc o ev). Si può ripetere se dopo 4 minuti il respiro non si modifica. Se
dopo 3 somministrazioni non succede nulla, l’overdose può essere esclusa.
In caso di ipoglicemia (stick cutaneo, storia di diabete in terapia, tremore, tachicardia, sudorazione):
 Glucosata al 33%.
 Acqua zuccherata non appena il paziente riesce a bere.
In caso di sospetta intossicazione da BDZ (storia clinica di depressione, uso ed abuso di sostanze..):

Flumazenil (Anaxate fiale ev, 1 fiala lentamente seguita da una seconda fiala; è un farmaco
ospedaliero, usare solo se il paziente è in coma!).
CRISI EPILETTICA
Raro assistere alla crisi. Di solito si è chiamati e si arriva che il paziente è in fase post critica: coma o
sonnolenza, cefalea, mialgie, spossatezza.
Anamnesi accurata (parlare coi testimoni o col paziente se sveglio) circa l’esordio (aura epilettica?), la
durata (le crisi di grande male durano 15 minuti con fase clonica max di 4 minuti e fase post critica di 10
minuti).
Le possibili situazioni sono 2:
 Primo episodio in un paziente che non riferisce episodi analoghi in precedenza. Può essere
l’esordio di una patologia del SNC diffusa o focale, con fattori scatenanti quali deprivazione di
sonno, droghe, alcool, luci intermittenti (videogiochi, discoteche..), stress psicofisico, trauma
cranico. In ogni caso si impone sempre il ricovero a scopo diagnostico e terapeutico.
 Paziente epilettico (che va ripetutamente incontro a crisi, assume farmaci anticomiziali). In questi
casi basta consigliare l’esecuzione di un EEG ed il TDM dei farmaci antiepilettici. Non usare il Valium
(che anzi modifica la fase post critica confondendo il medico del PS. Di solito il ricovero non serve a
meno che:
o Crisi più lunga del solito.
o Il coma postcritico non si risolve nei tempi abituali.
o Crisi ripetute ed avvicinate.
o Permane un deficit neurologico post critico.
o La crisi fa seguito a sospensione o variazione delle terapia.
o Crisi diversa dalle precedenti.
 Stato di male epilettico (crisi subentranti senza recupero della coscienza con durata > 20min. In
questo caso è giustificata la somministrazione di Diazepam (Valim fiale da 10mg im), ripetibile se
necessario fino a 50mg. Frapporre qualcosa tra i denti per impedire la morsicatura della lingua,
proteggere la testa dagli urti, ruotare il capo lateralmente una volta terminata la crisi per favorire il
drenaggio delle secrezioni. La crisi è seguita da midriasi, ipotonia diffusa, areflessia, rilasciamento
sfinterico (il paziente sembra deceduto!!).
STATO CONFUSIONALE
Disturbo della coscienza che comporta un alterato rapporto con l’ambiente circostante con facile
distraibilità e disattenzione. Paziente attonito e agitato. Disorientato nello spazio e nel tempo, rallentato,
può avere allucinazioni. Moltissime condizioni possono causare questo stato. Indagare di:





Ha assunto farmaci? (ansiolitici, antidepressivi, insulina, cortisonici, anticolinergici..)
Fa uso di droghe? Ha interrotto l’assunzione?
Abusa di alcoolici?
Alcolista che non assume alcolici da parecchie ore?
E’ disidratato o ha motivi per avere squilibri elettrolitici? (oliguria)
 Traumi recenti?
 Epilessia?
 Ha segni neurologici focali o sintomi da ipertensione endocranica?
 Patologie psichiatriche?
 Diabete? Ipertensione?
EO alla ricerca di:
 FC (bradicardia da ipertensione endocranica, tachicardia da febbre), PA (elevata nell’ipertensione
endocranica), FR, TC.
 Idratazione cutanea, sudorazione.
 Alitosi (IR, chetoacidosi, intossicazione etilica..).
 Diametro e reattività pupillare.
 Segni meningei.
 Stick glicemico.
Mai sottovalutare il paziente confuso.
Ricoverare in caso di.
 Effetto collaterale di un farmaco, nel caso in cui tale farmaco non possa essere sospeso (se invece
posso sospenderlo, lo faccio e invio dal curante).
 Farmaco in sovradosaggio.
 Paziente ubriaco con marcata ipotensione e difficoltà respiratoria (se invece le funzioni vitali sono
buone tenerlo a casa, eventualmente Metadoxina 1fiala im).
 Astinenza alcoolica (il paziente comincia a presentare allucinazioni microzooptiche): dò al paziente
un bicchiere di superalcoolico e lo mando in PS.
ACCIDENTI CEREBROVASCOLARI
Improvvisa comparsa di deficit neurologico focale come: paresi /paralisi, afasia, disartria, diplopia, calo del
visus, ipoestesia, disturbo dell’equilibrio (vertigini, drop attacks). Le caratteristiche distintive sono:
 L’esordio rapido.
 La presenza di deficit neurologico focale, variabile in relazione alla sede (vertebro-basilare/
carotidea).
 Eventuale rilievo anamnestico di episodi precedenti.
 FR (fumo, ipertensione..).
 Negatività anamnestica per epilessia, isteria, sincopi, emicrania..
In condizioni più gravi possono associarsi anche segni di ipertensione endocranica, irritazione meningea,
segni di erniazione (anisocoria, paralisi del III).
Per prudenza (può essere anche un ictus in evoluzione) ricoverare sempre in osservazione.
EMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Di solito è causata dalla rottura di un aneurisma sacculare. Di solito preceduta da sforzi (tosse, coito,
defecazione, picco pressorio..), clinicamente caratterizzata da cefalea violenta nucale, trafittiva. Spesso
accompagnata da vomito e fotofobia. Coesiste agitazione psicomotoria. Se lo stravaso è abbondante, vi può
essere perdita di coscienza e ipertensione endocranica.
Nel sospetto ricoverare sempre.
TRAUMA CRANICO
Valutare attentamente:
 Entità del trauma (altezza di caduta, velocità..).
 Perdita di coscienza.
 Lacuna mnesica.
 Crisi epilettica.
 Anamnesi familiare positiva per epilessia, convulsioni febbrili.
 TAO.
 Sospetto di fratture all’ispezione del cuoio capelluto.
In base a queste osservazioni, consigliare accesso in PS per TAC cranio o rassicurare il paziente,
avvertendolo però di monitorare la situazione (insorgenza di vomito, diplopia, crisi epilettiche, cefalea
intensa..). Consigliare riposo e di non guidare.
COMPLICANZE TARDIVE DI TRAUMI CRANICI
Possono manifestarsi a distanza di settimane o mesi dal trauma (ricercare bene all’anamnesi).
Ematoma subdurale cronico: più spesso anziani, alcolisti. Segni neurologici focali (di solito emiparesi,
compromissione di coscienza e cefalea).
Fistola carotido-cavernosa: esoftalmo pulsatile con edema e congestione di palpebra e congiuntiva.
Frequente la paralisi nei nervi oculomotori. A volte soffio intracranico auscultabile.
Epilessia post traumatica.
Tutte le suddette condizioni devono imporre l’immediato ricovero.
CEFALEA
PRIMITIVE:


Nevralgia del trigemino
territorio di distribuzione delle banche del V, scatenati da zone trigger come la palpazione, il lavarsi
i denti..
o
Carbamazepina (Tegretol 200mg), iniziare con una cpr/die e poi aumentare a 4/die.
o
Controllo dal curante ed eventualmente visita specialistica (per escludere le cause
secondarie).
Cefalea muscolo tensiva
interferisce con l’attività, di solito la nausea è assente. La terapia consiste in:
o
Allontanamento da fattori scatenanti.


o
Tachipirina cpr da 500mg o da 1000mg.
o
Oki (Ketoprofene 80mg in bustina x3/die).
Cefalea a grappolo
-temporale. Monolaterale, alla stessa ora della giornata. Da 30
a 180 minuti. Spesso lacrimazione, sindrome di Horner, agitazione. La terapia consiste in:
o
O2 terapia.
o
Iniezione sottocute di Imigran 6mg fiale
Emicrania
associa a volte nausea e vomito, fonofobia, fotofobia. Da 4 a 72 ore. Nella forma con aura il dolore
è preceduto da scotomi, annebbiamento del visus, a volte segni neurologici focali. Il ricovero
cautelativo si impone quando:
o
L’amaurosi duri fino a 6 minuti.
o
Parestesie orbitali, periorali e all’arto superiore.
o
Disartria.
Negli altri casi si inizia con entiemetici e antidolofici, riservando l’ergotamina e i triptani ai casi più
severi:

Flectadol (acetilsalicilato di lisina) 1g, 1 bustina x3/die oppure

Voltaren 1fl im.

Domperidone (Peridon sciroppo) o Plasil se coesiste il vomito.

Sumatriptan (Imigran cpr da 100mg): assumere il prima possibile, se non efficace non
ripetibile nello stesso attacco. Si può ripetere se compare un altro attacco di emicrania.
SECONDARIE:

Farmaci/tossine: abuso di analgesici, astinenza da caffeina, monossido di C (chiedere sempre le
condizioni dell’impianto, soprattutto per persone che abitano da sole; nel dubbio consigliare di
arieggiare subito l’ambiente! Si può associare vertigine, vomito, dispnea e angina), nitrati,
estrogeni, IPP..

Patologie intracraniche: tumori o masse, emorragie, infezioni, idrocefalo ostruttivo. La cefalea da
meningite è diffusa, peggiora ad ogni stimolo visivo, tattile, acustico. La cefalea da ipertensione
endocranica è occipito-nucale, in genere notturna o mattutina, si associa a vomito a getto, a
bradicardia, lesioni dei NC, diplopia, torpore ingravescente.

Patologie extracraniche: dissecazione carotidea o vertebrale (dolore anche al collo), patologie
dentarie (disfunzione temporo-mandibolare, infezioni..), glaucoma, sinusite.

Patologie sistemiche: ipertensione acuta grave (misurare sempre la PA!), batteriemia, febbre,
arterite a cellule giganti (claudicatio mandibolare, dolore all’arteria temporale, disturbi visivi,
anziani..), ipercapnia, ipossia (mal di montagna), infezioni virali.
E’ quindi importante descrivere all’anamnesi:

Caratteristiche della cefalea (intensità, distribuzione, esordio, decorso..).

Fattori scatenanti (movimento, sforzi, stress, abuso di alcool, coito, assunzione di nitrati..).

Sintomi associati (fotofobia, fonofobia, vomito, nausea, vertigini, deficit neurologici, rinorrea,
starnuti, diplopia..).

APR (diabete, HTN, anemia, emicrania, ulcera gastrica, traumi cranici recenti, epilessia, neoplasia,
sinusiti, artrosi, glaucoma..).
CERVICOBRACHIALGIA
La GM può essere chiamata dal paziente per la comparsa di dolore acuto al collo, irradiato all’arto
superiore, con limitazione antalgica della mobilità. Frequentemente vi si associa riduzione della forza,
ipoestesie e riduzione dei ROT. Il dolore si intensifica facendo flettere e ruotare il collo dal lato opposto con
abduzione ed estensione posteriore della spalla. Può essere causato da:

Ernia discale.

Trauma meccanico da contraccolpo (colpo di frusta).
Prescrivere:

Flectadol (acetilsalicilato di lisina) bustine da 1g x3/die oppure

Voltaren fiale, 1 fl im.

Lucen 20mg (se il paziente ha problemi di tipo gastrico).

Valium 10gtt (azione miorilassante).

Eventuale posizionamento di collare morbido.

Nel paziente già in terapia con FANS con dolore urente persistente, Gabapentin (Neurontin 400mg)
1cp/die fino a 3cp/die.
DOLORE ALLA SUPERFICIE ANTERIORE DEL TRONCO
Sintomatologia dolorosa acuta a livello intercostale. E’ un dolore lancinante, trafittivo, rapidissimo.
Attenzione alla DDX con le coronaropatie. Di solito non ci sono problemi di carattere motorio o sensitivo (a
meno che non siano coinvolti 3 nn adiacenti). A volte precede la comparsa dello Zoster.
Voltaren 1fl im.
LOMBOSCIATALGIA, CRURALGIA
Dolore tensivo, urente, costrittivo, con irradiazione tipica. Lasègue e/o Wasserman positivi. Spesso coesiste
anche deficit motorio e della sensibilità e della forza.
La terapia è analoga a quella della cervicobrachialgia, con l’accorgimento di consigliare il paziente una visita
dal curante e l’esecuzione di RMN lombosacrale ed eventualmente EMG.
In caso di dolore crurale alla superficie superomediale della coscia e all’inguine, escludere prima coxartrosi,
appendicite, ernie strozzate inguinali o crurali, versamento artrosico.
MALATTIE PSICHIATRICHE
Per prima cosa bisogna sottolineare che i sintomi comunemente definiti psichiatrici spesso sottendono
patologie organiche ed internistiche o abuso di farmaci. Misconoscere una grave malattia internistica o
tossica può avere gravi conseguenze.
L’intervento farmacologico urgente ha di solito come fine la sedazione del paziente.
FARMACI:

Lorazepam cp sublinguali da 1mg (Tavor): funziona in 10min, è quasi come farlo ev.

Lorazepam fiale im o ev da 4mg (Tavor fiale): è la piu veloce per via im: 15min circa.

Diazepam fiale im o ev da 10mg (Valium fiale): la più conosciuta.

Clorpromazina fiale im da 50mg (Largactil fiale): buon effetto sedativo, buona maneggevolezza,
ripetibile dopo 30’.

Aloperidolo fiale im da 2mg (Haldol): scarso effetto sedativo, buon effetto antipsicotico.
CRISI DI ANSIA
Il paziente presenta segni di attivazione neurovegetativa, senza una causa apparente. E’ cosciente, chiede
aiuto e non capisce cosa gli stia accadendo. Le crisi durano da pochi minuti a qualche ora, lasciando poi il
paziente poi incredulo e spossato. A volte vi sono anche senso di oppressione toracica e difficoltà a
respirare, segni che impongono una ddx con patologie cardiorespiratorie.
All’anamnesi, quasi sempre, si può documentare un lutto o un evento vitale per il paziente.
Porre sempre attenzione al quadro clinico del paziente. Per esempio l’ansia può accompagnare:

Ipoglicemia e la chetoacidosi.

Angina, embolia, infarto, tachiaritmie.

Feocromocitoma, ipertiroidismo, spasmofilia, esofago irritabile.

Intossicazione da cocaina, caffeina, anfetamine, astinenza da barbiturici.

Epilessia temporale.
Somministrare Lorazepam (Tavor) sl 1 cp da 1mg e consigliare visita psichiatrica. Se dubbi diagnostici
inviare in ospedale.
CRISI ISTERICA
Si tratta quasi sempre di donne giovani. Si presenta in apparente perdita di coscienza o in stato
crepuscolare, insensibili a stimoli dolorosi anche intensi. EO completamente normale, tranne che per lieve
tachicardia.
Sollevando la palpebra, vi sarà una normale reazione alla luce e per un momento sarete seguiti dallo
sguardo.
Sollevando una mano sopra la testa e lasciandola cadere, il paziente eviterà di colpirsi.
L’episodio quasi sempre segue un litigio tra familiari o un evento importante per il paziente. La crisi si
appalesa sempre in presenza di altre persone, meglio se in molti e pronti a preoccuparsi. Questo rende
ragione dell’effetto “teatralità” in cui ci si imbatte di solito.
Stare al gioco e prevedere lunghi ricoveri e interventi chirurgici: di solito la paziente si risveglia
miracolosamente piangendo.
Somministrare Lorazepam sl 1cp da 1mg e consigliate la visita da uno psichiatra.
CRISI MANIACALE
Paziente eccitato, esagerato, clamoroso. “Lui sta bene”. Di solito chiamano i familiari. Il paziente di solito è
restio a farsi ricoverare. L’ospedalizzazione però è la strada giusta in questi casi.
Cercare di somministrare Largactil 1fl im + Valium 1fl im (possono essere associati), altrimenti considerare il
TSO.
CRISI PSICOTICA
Clinicamente polimorfa, ma in linea generale il paziente si colloca nello spettro di 4 sintomi:

Deliri

Allucinazioni

Sospettosità

Perlessità
All’impatto col paziente, appare diverso, alieno ai presenti, impaurito. Il paziente ha scarsa coscienza di sé
stesso.
Raccogliere informazioni anamnestiche dai parenti e dai presenti. Richiedere il supporto delle forze
dell’ordine qualora vi sia una aggressività da parte del soggetto. Non negare la “sua realtà” ma convincerlo
a farsi ricoverare . Se possibile, Largactil fiale 1fl im.
Se non riusciamo ad incontrare il paziente, valutare la possibilità di un A.S.O (accertamento sanitario
obbligatorio.
Se invece pur avendolo visitato non riusciamo a ricoverarlo, pensare al T.S.O.
PAZIENTE IN STATO DI AGITAZIONE PSICOMOTORIA
Paziente ipercinetico, confuso ed inconsapevole, può essere aggressivo.
Avvicinare il paziente con le Forze dell’Ordine.
Somministrare:

Lorazepam 1fl im.

Largactil 1fl im.

Associazione tra i due precedenti.
DELIRIUM
Paziente confuso, incoerente, disorientato. Passa dal riso al pianto rapidamente in modo incongruo. Ha
allucinazioni visive/uditive. I rapporti col mondo circostante sono interrotti.
Può complicare la crisi maniacale, la crisi psicotica e l’agitazione psicomotoria ma, spesso, consegue ad
affezioni organiche più o meno gravi.
Chiamare l’ambulanza e nel frattempo:

Infusione di Diazepam 1fiala in 100cc di SF

Aloperidolo 1fiala im
TENTATIVO DI SUICIDIO
Adoperare ogni convincimento affinchè egli si ricoveri. Se non è possibile, immediatamente predisporre un
TSO.
Se invece il tentato suicidio è avvenuto tramite tossici o farmaci, mentre arrivano i soccorsi cercare di
stabilire la natura, quantità e il tempo trascorso dall’assunzione cosi come il peso del paziente. Comunicare
coi centri antiveleni di Roma o Milano e comunicare i dati al PS.
TSO E ASO
TSO: Si può proporre nei casi in cui sussistano i seguenti:

Alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici.

Gli interventi non sono accettati dal paziente.

E’ impossibile adottare idonee misure terapeutiche extraospedaliere.
Servono 2 certificati di 2 medici appartenenti alla stessa ASL. Il secondo medico (convalidante) può essere
la GM.
ASO: Il paziente è verosimilmente nella prima delle 3 situazioni ma è impossibile accertarsi delle sue
condizioni cliniche. Con questo provvedimento lo specialista psichiatra entra in contatto col malato in una
situazione altrimenti inavvicinabile.
E’ sufficiente una sola certificazione, quindi usare con responsabilità.
ENDOCRINOLOGIA
DIABETE
Può capitare di trovarsi di fronte ad un paziente diabetico in coma.
I casi possono essere 4:

Coma ipoglicemico.

Coma iperosmolare non chetosico.

Coma chetoacidosico.

Coma lattacidosico.

Sepsi, colpo di calore, scompenso cardiaco, iperpiressia.
In questi casi bisogna provvedere a:

Anamnesi coi familiari (terapia insulinica o orale, livelli glicemici usuali..)

Stick glicemico.

Multistix per glicosuria e chetonuria.
Il paziente in terapia con insulina o AO (danno coma piu severo perché l’azione è piu prolungata,
soprattutto sulfoniluree) di frequente va incontro a crisi ipoglicemica. Fattori scatenanti sono l’esercizio
fisico, pasti poco abbondanti, farmaci, alcool.
Clinicamente sintomi adrenergici (tremori, ansietà, fame..) + neuroglicopenici (astenia, cefalea,
sonnolenza..). All’EO cute pallida, sudata, tachicardia, iperpnea.
Se lo stick lo conferma (glicemia<50mg/dl, glicosuria assente, ketonuria assente o lieve):
-acqua zuccherata per os nel caso di semplice crisi ipoglicemica.
-glucosata ev (se possibile preceduta da un bolo di glucosata al 20%).
-glucagone (se disponibile, molto efficace).
NB: la crisi ipoglicemica è un evento grave!in pochi minuti il coma che sopraggiunge può comportare seri
danni cerebrali. Pertanto, di fronte alpaziente diabetico in coma, trattare come crisi ipoglicemiche ogni
forma di perdita di coscienza!
Coma chetoacidosico: più bambini o giovani adulti con DM1. All’anamnesi, nei giorni precedenti, poliuria
abbondante con enuresi, polidipsia e calo ponderale nonostante l’aumento dell’appetito. Nausea, vomito e
dolore addominale. All’EO alito acetonico, disidratazione, ipotensione, respiro di Kussmaul. Spesso
scatenato da infezioni (aumentano il fabbisogno insulinico).
Agli stick iperglicemia con glicosuria e ketonuria.
Ricoverare immediatamente il paziente.
Coma iperosmolare: più tipico dell’anziano con DM2, sia all’esordio che in occasione di episodi infettivi.
Clinicamente simile al coma chetoacidosico, ma manca la ketonuria.
Ricoverare il paziente e nel frattempo idratare.
Coma lattacidosico: diabetici in terapia con biguanidi, con IRC, insufficienza respiratoria, cardiaca, epatica.
CRISI TIREOTOSSICA
E’ una condizione rara, caratterizzata da palpitazioni, tachicardia, aritmie, ansietà, diarrea, tremori,
sudorazione.
Non và confusa con l’agitazione psicomotoria endogena o secondaria all’assunzione di droghe o farmaci:
solo una corretta anamnesi (storia di perdita di peso, insonnia, aumento dell’appetito, facilità al pianto,
cardiopalmo) e EO (tachicardia, aumento della PA differenziale, iperreflessia, gozzo, esoftalmo) può
dirimere il quadro di presentazione.
ATTACCO ACUTO DI GOTTA
Di solito uomini di mezza età, vanno a letto dopo abbondante eccesso alimentare. Durante la notte si
svegliano con forti dolori all’alluce, caviglia, più raramente al ginocchio o al piede. Coesiste spesso febbre
con brivido. La sensibilità della parte colpita è notevolissima tanto che il paziente evita persino il contatto
con le lenzuola. Tumor, rubor, calor, functio lesa ai massimi termini. Somministrare:

Indometacina (Indoxen cpr da 50g) x1-3/die oppure

Colchicina 1mg: 1 compressa subito, poi mezza cp x3 il primo giorno.
NEFROUROLOGIA
COLICA RENALE
Provocata dall’incuneamento di un calcolo dalla pelvi renale nell’uretere, a cui consegue idronefrosi,
distensione della capsula renale e dolore. E’ un evento improvviso e drammatico.
Clinicamente, il dolore insorge in sede lombare (Giordano positivo) e si sposta progressivamente lungo il
decorso dell’uretere fino alla faccia anteromediale della coscia ed anche ai genitali. Può coesistere febbre,
ipotensione, pelle fredda e sudata. A volte anche peritonismo, nausea e vomito (ddx con appendicite
acuta). Macroematuria nel 50% (la microematuria al multistix indirizza verso la colica renale). Raramente
oligoanuria. Ogni tanto il paziente riferisce l’eliminazione con le urine di renella (sabbia formata da minute
concrezioni bruno-rossastre).
DDX anche con lo scroto acuto (valutare se presenti entrambi i testicoli nello scroto!)
Terapia:

Diclofenac (Voltaren 1f im)

Se dopo 30’ il dolore non recede si può ripetere la dose o passare al Tramadolo (Contramal 20gtt o
1f im)

Se non risponde ricoverare il paziente (và morfinato)

Gli antispastici (tipo Riabal) non sono indicati in fase acuta perché possono impedire il passaggio del
calcolo in vescica.

Se disuria: Ciproxin 250mg 1cpr x2/die

Buona idratazione (2L)
CISTITE ACUTA
Clinicamente si presenta con urgenza, bruciore minzionale, dolore, pollachiuria, a volte ematuria, urine
torbide e maleodoranti. La febbre indica una compromissione renale! (pielonefrite, pielite..).

Se la sintomatologia appare sfumata e sopportabile è corretto non fare la terapia ma consigliare
l’esecuzione di esame urine completo + urocultura con antibiogramma.

Se invece la sintomatologia è significativa somministrare Ciprofloxacina (Ciproxin 250mg x2/die) o
Levofloxacina (Tavanic 500mg/die) per 7 giorni.

Consigli di ordine igienico: lavare prima i genitali e separatamente dalla zona anale; bere acqua ed
evitare gli alcoolici; evitare indumenti stretti o slip aderenti; attenzione all’igiene intima prima o
dopo i rapporti sessuali e durante le mestruazioni.
MACROEMATURIA
Il color rosso vivo indirizza verso affezioni del tratto urinario, mentre un aspetto coca cola verso patologie
renali. Inviare il paziente dal curante tranne che nei casi in cui si sospetti:

GN acuta: ematuria, contrazione della diuresi, HTN, edemi al volto e agli arti inferiori

Traumi renali sia addominali che costali: dolore lombare, ematuria/anuria.

Infarto renale: comparsa di improvviso dolore lombare, nausea, vomito e poi febbre,
macroematuria, HTN
RITENZIONE URINARIA ACUTA
Clinicamente, il paziente riferisce dolore all’ipogastrio, ansietà, incapacità ad urinare pur avvertendo uno
stimolo imperioso. All’EO si osserva il globo vescicale, si percuote, si palpa.
All’anamnesi spesso si rileva paziente anziano, con storia di IPB, con progressiva riduzione della forza del
mitto, storia di calcoli, tumori o stenosi.
La terapia consiste in:

Diclofenac (Voltaren) fiala da 1mg im (se dolore intenso).

Tramadolo (Contramal) 20gtt o 1fiala im.

Applicazione di una borsa di acqua calda.

Cateterismo vascicale (se esperienza sufficiente) o invio in PS per consulenza specialistica.
PRIAPISMO
E’ una condizione rara, caratterizzata da erezione prolungata (>4ore) senza eccitazione sessuale, dolorosa.
Il glande ed il corpo spongioso dell’uretra non sono coinvolti dal processo (limitato ai corpi cavernosi). A
volte anche ritenzione urinaria e febbre.
La condizione è grave e richiede immediato ricovero in clinica urologica (se non trattata comporta
impotenza definitiva).
Può essere secondaria a anemia falcemica, sdr mieloproliferative, neoplasie pelviche o farmaci tipo
Sildenafil.
TORSIONE DEL FUNICOLO (SCROTO ACUTO)
Improvvisa comparsa di dolore ad un testicolo, aumento volumetrico dell’emiscroto con iperemia della cute
scrotale, dolore ai quadranti addominali inferiori. A volte nausea e vomito. Piu frequente tra gli adoloscenti
e nei testicoli ritenuti (valutare sempre lo stato dei testicoli).
All’EO innalzamento ed orrizzontalizzazione del testicolo, aumento del dolore provando a sollevare il
testicolo (segno caratteristico)
DDx con epididimite (rara tra gli adolescenti, associata piu spesso a piuria e disturbi minzionali), parotite,
traumi.
Ricovero immediato in PS per derotazione (il testicolo dx ruotato verso sx e viceversa).
PROSTATITE ACUTA
Clinicamente come la cistite ma con l’aggiunta di febbre, dolore perineale e lombare, diminuzione della
libido e coito molto doloroso. A volte coesiste epididimite (per diffusione retrograda).
E’ importante curare velocemente la forma acuta per impedirne la cronicizzazione (la forma cronica è
difficile da gestire):

Ciproxin 500mgx2/die per 4-6 settimane o Tavanic 500mg/die.

Voltaren supposte 1-2/die
EPIDIDIMITE
Di solito complica una uretrite o una prostatite, può essere mono o bilaterale.
Clinicamente, eritema e dolore scrotale. Febbre e brividi indicano una grave infezione o un ascesso.
All’EO si palpa una tumefazione, un indurimento, edema dell’epididimo e dolorabilità marcata.
La terapia consiste in:

Riposo a letto e supporto scrotale (l’elevazione porta ad un sollievo: segno di Prehn).

Impacchi ghiacciati sullo scroto.

Ciproxin 500mgx2/die.

FANS tipo Feldene 1c
ORL
OTODINIA-OTALGIA
Per otodinia si intende un dolore provocato da patologia auricolare (flogosi dell’orecchio medio ed
esterno). Per otalgia, invece, si intende un dolore auricolare riflesso provocato da patologie in altre sedi
(porzione posteriore della lingua, faringe, laringe).
La secrezione sierosa o francamente purulenta rappresenta la diagnosi di certezza di otite. E’ sempre
essenziale esaminare bene naso e gola che frequentemente sono coinvolti.
La terapia consiste in:

Paracetamolo 500mg al bisogno.

Nimesulene 100mgx2/die.
Nel sospetto di otite media purulenta iniziare la terapia antibiotica (per evitare complicanze quali
otomastoidite, meningite..):

Augmentin 1gx2/die.
OTITE ESTERNA
Flogosi del canale uditivo esterno o della conca. Di solito eziologia batterica (S. Aureo), fungina (Aspergillo)
o virale (influenza, herpes..).
Clinicamente simile alle otiti interne, il canale uditivo esterno è edematoso ed iperemico e rende
difficoltosa l’otoscopia.
La terapia si può fare con Gentalin pomata.
CORRETTO USO DELL’OTOSCOPIO
Introdurre lo speculum auricolare di qualche millimetro nel meato acustico mentre con l’altra mano si tira
leggermente il padiglione auricolare in modo da allineare il più possibile il condotto uditivo.
E’ necessaria cautela.
Impugnare l’otoscopio con il 4 e 5 dito e con il pollice, mentre l’indice guida lo speculum e il dito medio
viene appoggiato alla guancia del paziente.
OTORREA
Qualsiasi tipo di secrezione dal meato. Trattare come otite media purulenta e consigliare valutazione ORL.
OTORRAGIA

Se conseguente a trauma cranico, ospedalizzazione immediata (frattura osso temporale).

In assenza di trauma può avere molteplici cause di solito lievi:
-ferite del canale per pulizia troppo aggressiva.
-otite bolloso-emorragica.
-otite media purulenta acuta.
In questo caso la terapia è eziologica ed è consigliabile una pronta consulenza dell’ORL.
SINUSITE
Di solito colpisce i seni frontali o mascellari. Di solito è lo stesso paziente ad indirizzare verso la diagnosi
corretta in quanto di solito si tratta di una riacutizzazione di un processo cronico.
Clinicamente, intenso dolore del seno coinvolto, irradiato verso le strutture coinvolte (orbita e denti per il
mascellare, irbita e regione temporo-parietale per il frontale), febbre e rinorrea purulenta. Segue di solito
processi infettivi rinitici o tuffi in piscina o in mare. Il dolore è sordo, pulsante, aggravato la mattina e coi
movimenti del capo.
All’EO dolorabilità alla digitopressione a livello dell’insorgenza del nervo sopra e sotto orbitario.
NB: mai etichettare come sinusite una cefalea con queste caratteristiche: fare sempre EO neurologico
completo e nel dubbio Rx seni paranasali! (solo poche cefalee sono dovute a rinosinusite).
La terapia consiste in:

Augmentin 1gx2/die.

Utili l’aerosol e i decongestionanti nasali (Argotone 2gtt per narice x3/die.
ACUFENI
Percezione soggettiva di un suono in assenza di stimolo acustico.

Cronicisono permanenti e non responsivi a terapia, conseguono a patologie croniche del
recettore acustico.

AcutiUn fischio all’orecchio che dura qualche secondo o minuto è una cosa fisiologica.
L’insorgenza, invece, improvvisa o recente, di un acufene che non si attenua né scompare col
trascorrere delle ore, rappresenta una vera emergenza audiologica (specie se associato a vertigini e
ipoacusia) in quanto può indicare la sofferenza acuta del nervo acustico (labirintite, ipoacusia
improvvisa, trauma acustico acuto, neurite del VIII nervo). Ospedalizzare immediatamente.
Altre cause di acufeni sono i tappi di cerume (vedi oltre), otiti, otosclerosi.
TAPPO DI CERUME
Si forma lentamente, e quindi spesso il paziente non si accorge dell’ipoacusia. I sintomi appaiono di solito
all’improvviso, quando durante la pulizia il tappo viene spinto più in profondità, oppure quando si rigonfia
con l’acqua (doccia, mare..). Compare quindi ipoacusia con ovattamento, acufeni, autofonia, a volte
vertigini e stordimento.
La diagnosi è otoscopica.
Se è di vecchia data (nero e duro) è bene mettere dell’olio da cucina appena tiepido nel meato 3 gg prima
del lavaggio con acqua tiepida. Le gocce reperibili sul mercato servono solo a prevenirne la formazioni in chi
usa protesi auricolari o tappi protettivi.
CORPI ESTRANEI NEL MEATO ESTERNO
L’unico rimedio è la rimozione tramite lavaggio auricolare. Non usare pinze o ferri (solo lo specialista può
farlo).
CORPI ESTRANEI NASALI
Inviare subito in PS per il pericolo di aspirazione.
EMORRAGIA DOPO TONSILLECTOMIA
E’ sempre pericolosa. Trattare l’eventuale schock emorragico e deficit respiratorio e portare il paziente in
PS.
PARALISI DEL NERVO FACIALE
Può essere centrale (asimmetria del volto solo a livello del quadrante inferiore) o periferica (più spesso a
frigore o paralisi di Bell).
Clinicamente, dal lato leso, spianamento delle rughe della fronte e del solco naso-genieno, occhio aperto e
ptosi palpabrale inferiore, abbassamento dell’emirima buccale, impossibilità ad aprire l’occhio o sorridere.
La terapia consiste in:

Deflazacort (Deflan) 30mg x2/die per circa 10 giorni.
EPISTASSI
Fattori di rischio:

TAO o anche una sola dose di ASA.

Varici del locus valsalvae.

Crisi ipertensiva (misurare a tutti la pressione).

Malattie infettive ed emopatie.

Frattura traumatica delle ossa nasali (no del setto nasale come spesso si dice!).
Solitamente di breve durata e modesta entità, basta stringere il naso per 10’ e far tenere al bambino la
testa abbassata (tirare indietro il capo favorisce lo scolo retronasale del sangue!). E’ frequente nel bambino,
spesso per mani nel naso o anche per corpi estranei (sospettare se epistassi maleodorante).
Se importante:

Tamponamento nasale anteriore (raramente posteriore, da fare questo in PS): con l’ausilio di una
pinza a baionetta, inserire garze o meglio appositi materiali espandibili (stecche di Merocel).

Tranex 1fl per os x3/die.
VERTIGINE
Bisogna innanzitutto cercare di distinguere la vertigine periferica (labirintica) da quella centrale.

Periferica: lesione del recettore labirintico, del VIII nervo, dei nuclei vestibolari. E’ di tipo oggettivo
(il paziente vede gli oggetti ruotare attorno a sé), accompagnata a nausea, vomito e altri segni
neurovegetativi. E’ di solito improvvisa.
Se il paziente riferisce anche ipoacusia e acufeni ricoverare (labirintite, ipoacusia improvvisa). Nella
labirintite cercare il nistagmo spontaneo che è sempre presente.
Di solito sono benigni: se il paziente è giovane, considerare la vertigine parossistica di posizione,
droghe o ingestione di frutti di mare e le sindromi psicosomatiche. Nell’anziano invece può essere
secondaria a numerose condizioni (artropatie cervicali, vasculopatie, dismetabolismo, farmaci..).
Nel bambino con parotite sospettare un coinvolgimento dell’orecchio interno da parte del virus (è
la prima causa di sordità percettiva monolaterale grave nell’infanzia).

Centrale: è di tipo soggettivo (il paziente si sente cadere da un lato, prova di Romberg positiva), è
più sfumata ed insidiosa, gradualmente ingravescente, può conseguire a masse in fossa posteriore
o malattie demielinizzanti. E’ necessario ospedalizzare per le indagini del caso.
La terapia della crisi vertiginosa si giova di:

Plasil 1fl im.

Valium 1fl im (se paziente agitato).

Tietilpirazina (Torecan) 1 suppostax2/die.
DISFONIE

Dopo aver urlato allo stadiobasta riposare la voce.

Laringite acuta (virale, antinfiammatorio come terapia).

Paralisi cordale (per lesione del nervo ricorrente soprattutto), con comparsa di improvvisa disfonia
e lieve dispnea (perchè la corda paralizzata restringe lo spazio glottico). Sollecita visita ORL per
escludere neplasie comprimenti (esofagee, mediatiniche, polmonari..) o cardiopatie.

Neoplasia laringe: sospettare in presenza di FR (fumo, alcool). Avvisare il paziente di consultare un
ORL nel caso in cui la disfonia non si risolta nell’arco di 2 o 3 settimane.
OCULISTICA
Le cose importanti da valutare sono:

Se c’è edema palpebrale o blefarospasmo.

Se la cornea è trasparente e perfettamente riflettente la luce.

Se sulla superficie corneale vi sono corpi estranei.

Se l’occhio è rosso per iperemia diffusa dei vasi congiuntivali o per iperemia dei vasi episclerali
pericheratici.

Se c’è secrezione.

Se l’iride è regolare e se esistono aderenze (sinechie) tra cornea e iride, tra iride e cristallino.

Se la pupilla è miotica o midriatica e se reagisce alla luce.
EDEMA PALPEBRALE
Può avere eziologia internistica o oculistica. Per quanto riguarda l’origine oculare, nella maggior parte dei
casi si tratta di un orzaiolo o di un calazio (flogosi delle ghiandole palpebrali): tumefazione rossastra,
dolente.
Consigliare:

Impacchi caldo umidi.

Netildex (Netilmicina+desametasone) collirio 1gttx3 per 10 giorni.
Se invece la tumefazione è vicina al sacco lacrimale e il paziente lamenta lacrimazione e dolore sospettare
una dacriocistite acuta (infiammazione del sacco, secondaria ad ostruzione). Spremendo il condotto, esce
materiale purulento. Consigliare:

Netildex.

Macladin 250mgx2/die.

Visita oculistica.
CORPI ESTRANEI E CAUSTICAZIONI CORNEO-CONGIUNTIVALI
Si possono vedere con la lente d’ingrandimento. Se superficiali provare a toglierli con una garza ed un
collirio anestetico (Novesina coll), altrimenti inviare in PS. Dopo l’eventuale asportazione:

Tropicamide coll 1gtt/die (provoca midriasi e offusca la vista).

Tobradex (Tobramicina+Desametasone) pomata 3-4 applicazioni nel sacco congiuntivale/die.

Idrossipropilmetilcellulosa (Keratostill collirio 1gttx3/die (per riepitelizzare).

Bendare l’occhio.
In caso di causticazioni, irrigare subito l’occhio ripetutamente con una siringa, ed inviare in PS.
OCCHIO ROSSO NON DOLENTE
Capita spesso un paziente che lamenta la comparsa di bruciori, prurito, senso di corpo estraneo, difficoltà
ad aprire le palpebre al risveglio. Può esserci secrezione, palpebre edematose, congiuntiva iperemica.
Trattasi di congiuntivite (virale, batterica o allergica). La forma virale spesso è associata a sindrome
influenzale.

Se prevale il prurito con scarsa secrezione è verosimile una forma allergica (spesso stagionale).
Somministrare Allergodil (Azelastina) 1gttx2/die e, nelle forme piu eclatanti, Zyrtec 10mg
(Cetirizina) 1cp/die la sera. Evitare gli steroidi, almeno all’inizio, per evitare di incappare in un
errore diagnostico con la cheratite erpetica (in cui gli steroidi vanno evitati).

Se prevale invece la secrezione, trattasi verosimilmente di una forma batterica. Trattare con
Oftaquix collirio (Levofloxavina) 1gttx4/die.

I segni che devono far sospettare la cheratite erpetica sono: presenza di ulcera corneale (la cornea
perde la sua trasparenza e continuità in piu punti), perdita di sensibilità (saggiare la sensibilità con
un batuffolo). MAI dare cortisonici!! Somministrare Trifluridina pomata 1 applicazionex4/die e, se
dolore, Voltaren ofta collirio 1gtx3/die. Bendare l’occhio e consigliare visita oculistica urgente.
NB: l’occhio può essere rosso anche per una emorragia sottocongiuntivale, controllare la PA, consigliare
controllo dal Curante.
OCCHIO ROSSO DOLENTE

Se ricevete la telefonata alle 2 o 3 di notte, sospettare una congiuntivite da esposizione solare
(sciatori senza occhiali protettivi o un saltatore) o abrasioni corneali da lenti a contatto (portate per
troppo tempo durante il giorno).

Se un paziente si presenta con forte dolore periorbitario, occhio rosso, nausea e vomito, visione
diminuita, aloni intorno alla luce, si sospetta un attacco di glaucoma acuto. La cornea è appannata,
come “alitata”, pupilla in media midriasi scarsamente responsiva alla luce, tono oculare aumentato
(palpando sopra la palpebra superiore). Se in possesso somministrare Acetazolamide 1cpx3,
Bbloccanti (Timololo 1gtx2) e ricoverare subito.
Ddx con dolori perioculari di altra natura (nevralgie trigeminali->occhio normale).

Se il paziente si presenta con dolore che si accentua alla palpazione, occhio rosso e MIOSI, si
sopsetta invece una iridociclite

Ulcera corneale infettata da batteri: c’è dolore, fotofobia, blefarospasmo, secrezione purulenta. Si
presenta come area biancastra all’ispezione.
DIMINUZIONE O PERDITA IMPROVVISA DELLA VISTA
La prima cosa da fare è accertare se sia una riduzione o la perdita. Mettersi a 5 metri dal paziente e fargli
contare le dita: se le vede avrà almeno 1/10 nell’occhio valutato. Una perdita improvvisa del visus che
risulta inferiore a 1/10 richiede l’ospedalizzazione (occlusioni vascolari, distacco retinico, emorragia del
vitreo, lesioni alle vie ottiche..).
In caso di acuità visiva >1/10 valutare caso per caso considerando tempi e modalità di comparsa, storia
clinica e farmacologica.
Annebbiamenti transitori (max 2 min) possono essere causati da spasmo dell’arteria retinica, emboli
piastrinici transitori, emicrania oftalmica (scotoma scintillante->emicrania), iniziale glaucoma, neurite
ottica, isteria..). Utile consigliare una visita oculistica.
DERMATOLOGIA
USTIONI
La prima cosa da fare è definire il grado dell’ustione. Nelle ustioni di 3° o 2° ma estese, organizzare il
ricovero. Nel frattempo:

Mettere la zona colpita in acqua fredda.

Sciogliere indumenti compressivi (cinture, bracciali..) senza spogliare il paziente (a meno che i
vestiti non siano impregnati di irritanti o caldi..).

Coprire con dei teli puliti.

Toradol im o Morfina im (nei casi severi).

Infusione di SF.
Se si tratta di ustioni trattabili in ambulatorio, seguire lo schema.
1. Primo grado (solo eritema ed edema). Bruciore per 3 gg. Guarigione spontanea in 10gg con ampie
esfoliazioni. Elocon crema x1 applicazione/die.
1. Secondo grado superficiale (eritema, edema, bolle). Bruciore intenso. Guarigione spontanea in 3
settimane senza cicatrici. Bagnare in acqua fredda per 30’, applicare antisettici (Amuchina o
Clorexidina), vuotare le bolle più grandi, medicazione chiusa con garze medicate e Gentalyn.
2. Secondo grado profondo. Guarigione in più di un mese senza innesti. Residuano cicatrici. Terapia
come la precedente.
PUNTURE DI INSETTI
In rari casi può portare a shock anafilattico, clinicamente caratterizzato da senso ingravescente di dispnea,
tremore, diarrea, agitazione, cianosi, sudorazione, perdita di coscienza.
Somministrare immediatamente adrenalina 1.1000, 0,5ml sottocute eventualmente ripetibile. E’ comunque
consigliabile ricoverare il paziente perché l’anafilassi può essere bifasica o ritardata.
In caso di forme più lievi (sola orticaria), è sufficiente:

Clorfeniramina (Trimeton) im.

Bentelan 4mg fiale 1-2f ev.

Zirtec 10mg 1cp/die.
Se vi è solo una piccola reazione locale:

Impacco ghiacciato.

Zirtec 10mg 1cp/die.

Clobetasone pomata (Eumovate) x2/die.

Bentelan 0,5mg x2/die (se arto intensamente gonfio).
Consigliate poi un controllo allergologico.
MICOSI
Non è un urgenza, nei casi dubbi potrebbe convenire non trattare e fare un esame culturale per definire il
patogeno. Eventualmente inviare al curante.

Cuoio capelluto: di solito bambini, chiazze di alopecia con capelli spezzati, a fondo biancastro
desquamato.

Corpo: chiazze circolari eritemato-desquamanti, perfettamente delimitate in periferia, ad
andamento centrifugo con apparente risoluzione centrale. Nei casi più tipici, ai margini delle
chiazze, vescicole allineate e pruriginose. Prescrivere Miclast crema x2/die per 20gg
(Ciclopiroxolamina).
DERMATITE SEBORROICA
In acuto, Elocon crema x1/die per 3-4 gg.
PSORIASI
Piccole chiazze eritematose a limiti netti, ricoperte da squame biancastre stratificate, ai gomiti, ginocchia,
tronco, cuoio capelluto. Può essere presente anche in forma diffusa, con chiazze di dimensioni variabili.
La terapia si avvale di creme a base di sterodi+derivati della VitD (Token), 1 applicazione/die sulle lesioni e
non sulla cute circostante.
PITIRIASI ROSEA DI GILBERT
Allarma il paziente. Clinicamente inconfondibile: una chiazza madre eritemato-desquamativa circolare
(chiazza madre) è seguita dopo qualche giorno dalla comparsa di chiazze figlie multipli, al dorso e radice
degli arti.. Scompare da sola in 4 settimane.
DDX: micosi (ma ci sono troppe chiazze), orticaria (ma non cosi tanto prurito).
In caso di prurito Zirtec 10mg 1cp/die.
ECZEMA
Fase eritematosaprurito, vescicole, rottura delle vescicole (fase umida)formazione di croste (fase
secca)guarigione.
Eczema da contatto: spesso agli arti e volto, può riprodurre la forma degli oggetti.
Eczema atopico: spesso bambini, tipiche localizzazioni alle pieghe dei gomiti e alle ginocchia e in sede
retroauricolare. Il prurito è intenso.
Eczema disidrosico: primaverile-autunnale. Colpisce mani e piedi, all’esordio la superficie laterale delle
dita. Le vescicole non si rompono ma evolvono in squamo-croste. Scarso o assente l’eritema.
La terapia si avvale di:

Fase eritematosa: mometasone furoato (Altosone) 1 appl/die.

Fase umida: lavaggi con Amuchina+creme steroidee come sopra. Se sospetta infezione Eosina
x1/die.

Fase secca: Elocon pomata x1/die.
HERPES SIMPLEX
Molto frequente, legata alla riattivazione del virus in seguito a stimoli fisici e psichici. Comparsa, a livello
orale o genitale, di aree eritematose su cui compaiono vescicole raggruppate a grappolo, dapprima
trasparenti poi torbide quindi giallastre. Si accompagna una sensazione di bruciore e di prurito.
Si autorisolve in 10 gg. Si può somministrare Aciclovir (Zovirax) cpr 400mgx3/die per 7 giorni.
HERPES ZOSTER
Frequente nell’anziano debilitato. E’ spesso preceduto da sintomi quali dolore urente o parestesie.Segue la
comparsa di eritema vescicolo-pustoloso a distribuzione metamerica, unilaterale, più spesso a livello
intercostale a livello del tronco. Il dolore può essere molto acuto e persistere oltre ad un anno dalla fine
dell’eruzione, la quale dura circa 3 settimane.
La terapia si avvale di:

Zovirax 400mgx3 per 7 giorni.

Toradol fiale im.
IMPETIGINE
Eruzione vescicolo-pustoloso evolvente in croste giallastre o lesioni bollose. Si presenta su superfici esposte
(volto, mani..) spesso già lese (eczemi..). E’ tipica dell’età pediatrica e molto contagiosa.
La terapia si avvale di:

Augmentin 1gx2/die.
SCABBIA
Parassitosi a contagio interumano. Lesioni papulose alle mani (lateralmente alle dita), alle ascelle, ai fianchi,
al pube, e cunicoli (strie rossastre). Prurito intenso soprattutto notturno. La terapia si effettua a base di
Permetrina.
PEDICULOSI
Piccoli animaletti che si arrampicano sul fusto dei capelli e delle ascelle. Sul capello depositano formazioni
bianche perlacee (lendini). Prurito costante ed intenso. La terapia consiste nel Malathion.
XEROSI SENILE
Diagnosi di esclusione. Secchezza sutanea, tipica degli anziani, localizzata in particolare a livello del dorso e
delle gambe specie sulle creste tibiali dove si accompagna alla scomparsa di peli e ad una desquamazione
pulverulenta.
ORTICARIA
La terapia consiste in farmaci antistaminici, e nei casi più severi in associazione agli steroidi (quelli topici
non sono di alcuna utilità!)

Zirtec 10mg 1cpr/die o Idroxizina (Atarax) cp da 25mg x3/die (se concomita disturbo del sonno).

Annotare eventuali cibi o farmaci assunti prima dell’episodio e riferirli al dermatologo.
PRURITO ANALE O GENITALE
In queste situazioni, per quanto riguarda la GM, è saggio perseguire una diagnosi eziologica da parte del
curante: limitarsi pertando ad un controllo sintomatico, consigliare la visita dermatologica, e prescrivere:

Pasta Fissan: non modifica il quadro clinico, limita il prurito.

Mebendazolo (Vermox) sciroppo: specie se il paziente è un bambino a contatto con animale e
spesso all’aperto in un ambiente agricolo. Prurito serotino.
PRURITO DIFFUSO DA CAUSE INTERNE
Un prurito che perdura da molto tempo va indagato, può avere (oltre alla cute) numerose cause
internistiche: insufficienza renale, distiroidismi, colestasi, policitemia, sdr linfoproliferative, neoplasie..
Limitarsi, per quanto riguarda la GM, a prescrivere lo Zirtec o l’Atarax, consigliando indagini successive dal
curante.
NEVI TRAUMATIZZATI
Fonte di molta ansia per il paziente.

Disinfettare.

Mupirocina 2appl/die.

Garza protettiva.

..e poi consultare uno specialista.
ERITEMA FISSO DA FARMACI
Abbastanza frequente. Si presenta con l’insorgenza, sul glande o sul pene, di una o piu chiazze isolate a
margini ben delimitati di colore rosso porpora, asintomatiche. All’anamnesi vi è l’assunzione di farmaci
(specie antibiotici e FANS). E’ autorisolutiva, nessuna terapia.
BALANOPOSTITE
Infezione del glande e del prepuzio.
Consigliare dei blandi antisettici tipo Amuchina (un cucchiaio da tè in un bicchiere di acqua) e rivedere dopo
qualche giorno il paziente. Spesso autorisolutive.
GINECOLOGIA
La prima cosa da fare, nella donna fertile, è capire se è gravida o meno. Farsi dire la data dell’ultima
mestruazione e considerare gravida ogni donna che, con cicli di 28-30gg, abbia un ritardo anche solo di 4
giorni.
PERDITE EMATICHE FUORI DALLA GRAVIDANZA

Lesioni traumatiche (coito, IUD, corpi estranei..).

Infezione vaginale (vaginite, annessite).

Sanguinamento da polipi cervicali, endometriali e fibromi.

Endometrite post abortiva (nella donna che ha subito un raschiamento).

Carcinoma della vulva, della vagina, della cervice e dell’endometrio.

Coagulopatie.

Menometrorragie disfunzionali (endocrine, frequenti in zona perimenarcale e perimenopausale).
Innanzitutto verificare l'entità del sanguinamento (se imponente: polso, PA, ricovero immediato).
Fondamentale una buona anamnesi (data ultima mestruazione, quantizzazione dell’emorragia *nr.
assorbenti usati per tamponare+, flussi precedenti, IUD) e l’EO (infezioni, neoplasie, emorroidi sanguinanti,
ematuria..).
Per quanto riguarda l’IUD, esso può perforare l’utero! Chiedere alla donna se sente il filo (la sua assenza
consente di sospettare la sua risalita nell’utero, Rx addome urgente!).
Ospedalizzare nel caso di:

Emorragia importante.

IUD sospetto.

Sospetto di endometrite post abortiva.
Negli altri casi richiedere consulto ginecologico urgente ed emocromo urgente.
Nel frattempo:

Riposo assoluto.

Tranex 1fl per os (ogni 6 ore per i primi 2 giorni, poi ogni 12 ore).

Visita ginecologica.
PERDITE EMATICHE IN GRAVIDANZA

Primo trimestre: aborto in atto, minaccia d’aborto, mola vescicolare, gravidanza extrauterina.

Secondo/terzo trimestre: placenta previa, distacco di placenta, rottura d’utero.
Ricovero immediato, anche solo nel sospetto. Mentre arriva il 118, riposo assoluto (nemmeno andare al
bagno).
ALGIE PELVICHE ACUTE
Nella donna, oltre alle altre cause di dolore addominale-pelvico, bisogna considerare:

Gravidanza ectopica (in genere tubarica).

Torsione e rottura di cisti ovarica, torsione di tuba, di fibroma uterino peduncolato.

Infiammazione pelvica acuta.

Dismenorrea.

Rottura dolorosa di un follicolo ovarico.

Emoperitoneo da corpo luteo sanguinante.

Ematocolpo/ematometrio (ritenzione di sangue mestruale per anomalie genitali congenite od
acquisite).
Chiedere la data dell'ultima mestruazione, le sue caratteristiche, anamnesi gineco-ostetrica.
Gravidanza ectopica: innanzitutto la donna è gravida (test positivo o ritardo mestruale) nel primo
trimestre. Comparsa di macchie di sangue prima dell’esordio del dolore che è lancinante ai quadranti
inferiori, eventualmente irradiato alla spalla omolaterale. Può evolvere in emoperitoneo e shock.
Ospedalizzare subito.
Malattia infiammatoria pelvica: dolore in sede addominale bassa, bilaterale (appena sopra i legamenti
inguinali), continuo e non localizzato. Nausea e vomito sono tardivi (indicano diffusione peritonitica).
Consulenza ginecologica urgente.
Appendicite: non relata al ciclo mestruale (anche se un esordio contemporaneo può confondere). Il dolore
è concentrato sul punto di Mc Burney. Nausea e vomito sono precoci.
Torsioni/ematocolpo/ematometra: di solito si palpa una massa pelvica dolente. Da non confondere col
globo vescicale. Ospedalizzare subito.
Rottura del follicolo ovulatorio: a volte accompagnato da sintomi dolorosi molto intensi. E’ trafittivo, in
sede ovarica, peggiora alla palpazione. Si risolve da solo.
Corpo luteo sanguinante: evolve in emoperitoneo, non si arresta da solo. Il dolore insorge dopo
l’ovulazione e dopo un rapporto sesssuale o un esercizio fisico intenso. Ospedalizzare subito.
DISMENORREA
Dolore che insorge in sede pelvica e lombo sacrale durante la mestruazione. Talvolta associato a sintomi di
carattere generale (gonfiore, nausea, vomito, ansia..).
Può essere:

Primitiva (più comune).

Secondaria a patologia pelvica (endometriosi, fibromi..).
Ne deriva che si impone sempre la necessità di una visita ginecologica.
Pertanto consigliare:

Visita ginecologica.

Brufen cpr da 400mg x3-4/die

Voltaren fiale da 75mg/3ml im una al giorno max 2 giorni.
PILLOLA DEL GIORNO DOPO
Informare bene la paziente sul significato, scopo, uso ed effetti collaterali della pillola del giorno dopo. E' un
metodo occasionale che non sostituisce un metodo contraccettivo regolare, con effetti collaterali (nausea,
vomito, astenia, cefalea, dolori addominali, vertigini, tensione mammaria, perdite ematiche uterine,
tromboembolia, alterazioni del ciclo). Non dà mai certezza assoluta (meglio se assunta entro 12 ore,
inefficace se dopo 72 ore).
Prescrivere:

Levonorgestrel (Levonelle): 2 cpr da 750 mcg per os in unica somministrazione.
TOSSIEMIA GRAVIDICA
Complicanza della gravidanza che insorge soprattutto nel corso dell'ultimo trimestre. La malattia
scompare col parto. E' caratterizzata da proteinuria, edemi, ipertensione.
Ciò che interessa la GM è la sua più temibile complicanza: l'attacco convulsivo eclamptico macuto.
Nell'attesa del 118:

Evitare qualsiasi tipo di rumore e la luce eccessiva (allontanare i parenti).

Evitare la morsicatura della lingua mettendo un fazzoletto tra i denti.

Controllare la pervietà delle vie aeree.

Diazepam (Valium iniettabile ½ fiala ev lenta).
IPERTENSIONE IN GRAVIDANZA
Di fronte ad una donna con PAD > 95/100 mmhg procedere con:

Chiedere alla paziente se assume terapia ipotensiva ed eventualmente quali farmaci assume.

Somministrare Clonidina (Catapresan 1fiala da 0,150mcg im) oppure..

Nifedipina (Nifedicor 10gtt sublinguale).

Ospedalizzare chiedendo consulto al ginecologo.
PARTO PRECIPITOSO
Il travaglio del parto precipitoso dura da 60 a 120 minuti, succede più spesso con pluripare con feti piccoli e
bacino grosso. Nell'attesa del 118:

Mettere la donna in decubito laterale sinistro.

Incanulare vena periferica.

Infondere glucosata 5% o anche soluzione fisiologica (la glucosata andrebbe meglio perchè
contiene fonti nutritizie per l'utero ).

O2.

Per trattare l'ipotensione materna somministrare Flebocortid fiale fino a 2-3 g ev.
Nel caso in cui all'arrivo il parto sia già avvenuto:

Legare (con 2 pinze) e tagliare il cordone ombelicale (tagliare tra le due legature).

Avvolgere il neonato in panni caldi.

Controllare che respiri bene enon abbia le narici ostruite da mucosità: aspirare.

Se la placenta è stata espulsa, inviarla in ospedale.

Se non è stata espulsa e la donna non sanguina, non fare nulla.

Se invece sanguina, tentare l'estrazione manuale:
◦
valida pressione sull'addome sul fondo uterino verso il basso.
◦
Pressione sovrapubica con la mano destra mentre la sinistra fa una piccola trazione sul
funicolo.
◦
Pressione sovrapubica del corpo dell'utero verso l'alto mentre il funicolo viene trattenuto.
MASTITE
Di solito in corso di allattamento, eziologia Stafilococcica. Dolore più o meno localizzato, iperemia dolorosa
dei linfonodi ascellari, eritema superficiale, febbre, nodulo dolorabile alla palpazione.
Prescrivere:

Augmentin 1gx2/die.

Sospensione dell'allattamento:
◦
usare un tiralatte per evitare l'ingorgo nella mammella e per stimolare comunque la lattazione.
◦
Per il bambino usare latte in formula: 150ml/kg/die, e suddividere per il numero di poppate.
NB: durante una qualsiasi malattia febbrile la produzione di latte materno si riduce.
FARMACI IN GRAVIDANZA
Nei primi mesi si deve temere una azione teratogena (malformazioni). Nell'ultimo trimestre, invece, si deve
temere una azione tossica. Possono essere suddivisi in:

Farmaci che si possono usare in tutto il periodo gestazionale.

Farmaci da non usare mai in gravidanza.

Farmaci da non usare nel primo trimestre.

Farmaci da non usare nel terzo trimestre.

Farmaci da non usare durante l'allattamento.
Per la lista completa vedi Antonicelli da pag. 109.
REAZIONI INDESIDERATE A VACCINI
Di solito si tratta di bambini.
La prima cosa da fare è accertare il rapporto causale tra sintomi e vaccino.
Molti vaccini causano solo una reazione locale (eritema, dolore, edema, indurimento e tumefazione).
Occasionalmente, febbre, anoressia, vomito, diarrea, cefalea, linfoadenopatia, irritabilità, convulsioni.
Per il controllo dei sintomi dolorosi e della febbre va bene la Tachipirina. Per le reazioni locali utili sono i
panni freddi ed umidi. Se arto molto gonfio, Beclometasone (Menaderm Simplex 0.025 crema).
Per il calendario vaccinale e le reazioni avverse dei comuni vaccini vedi Antonicelli da pag. 99.
MALATTIE ESANTEMATICHE
Tipicamente appannaggio dell'infanzia, negli adulti possono presentare una sintomatologia particolarmente
eclatante ed andare più facilmente incontro a complicanze.
La terapia è di solito sintomatica, in particolare facendo largo uso della Tachipirina.
Nel bambino è importante un rapido controllo della febbre per evitare le convulsioni facendo cura di
evitare l'usa dell'Aspirina in corso di varicella (sindrome di Reye).
In caso di prurito, si può aggiungere lo Zirtec (Cetirizina).
In alcuni casi (bambini asmatici, immunodepressi), per limitare la gravità della sintomatologia, è consigliata
la somministrazione dell'Aciclovir (Cycloviran) 800mg cpr x5/die (nell'adulto).
La terapia antibiotica viene prescritta solo in caso di sovrainfezioni batteriche (tranne che per la
scarlattina).
Nella scarlattina somministrare:

Eritrocina cpr 60mg x3-4/die per 10 giorni.

Controllo dal curante/pediatra.
DDX degli esantemi:

Porpora di SH.

Porpora trombocitopenica.
Per le caratteristiche cliniche degli esantemi vedi Antonicelli da pag. 96.
CURE PALLIATIVE
ASCITE
Può essere causata da carcinosi peritoneale, stasi portale (cirrosi, metastasi epatiche, fegato da stasi..),
blocco linfatico sottofrenico, k ovarico.


(mantenere un rapporto di 2:1).

iva.
Il dolore e la dispnea invece vanno controllati con la morfina anche per via orale, iniziando con Oramorph
5mg 4 gtt, e aumentando progressivamente la dose del 50% (se il paziente è già in terapia incrementare la
dose di almeno 1/6 della dose totale giornaliera).
ASTENIA
Non esiste rimedio. Utile Desametasone sottocute da 8mg.
DEPRESSIONE
Non esiste terapia nell’immediato. La terapia andrebbe cominciata prima dell’esordio. Spesso, comunque,
si usa Amitriptilina al bisogno (sfruttandone le proprietà sedative).

Laroxyl 10gtt=20mg.
DISFAGIA
Di solito causata da ostruzione neoplastica intrinseca od estrinseca.
Utile il Desametasone (4mg o anche di più, per os) che riduce l’edema peritumorale.
DISIDRATAZIONE-ANORESSIA
L’idratazione e la nutrizione hanno senso solo se comportano un miglioramento delle condizioni cliniche del
paziente. Per un malato terminale, la nutrizione non è assolutamente indispensabile. Per quanto riguarda
l’idratazione, se il paziente non riesce ad assumere liquidi, si può ricorrere alla fleboclisi di SF.
DISPNEA
Innanzitutto verificare la saturazione con il saturimetro portatile.


In tutti gli altri casi Desametasone per os ad alte dosi (fino a 16mg/die).


Se la dispnea non è eliminabile, trattare con:
o
Morfina Cloridrato 10mg 1 fiala sottocute.
o
Diazepam.
Se l’agitazione non è ancora controllata, 50mg di Largactil (Clorpromazina) im.
DISTURBI DEL CAVO ORALE
Solo la cura giornaliera del cavo orale può prevenire alcuni disturbi (ad opera di un infermiere o dei
familiari).

Candidosi: somministrare Mycostatin (Nistatina): trattenere in bocca per alcuni minuti e poi
deglutire.

Scialorrea: Somministrare Buscopan fiale da 20mg sublinguali 1 fiala/12ore. Oppure cerotti di
Scopolamina. In alternativa, Amitriptilina (in una strategia complessiva che comprenda anche la
terapia della depressione).

Secchezza: evitare cibi secchi o che richiedono una lunga masticazione. Bere molti succhi di frutta,
succhiare cubetti di ghiaccio, succhi aciduli. Umidificare l’ambiente a intervalli regolari.
Eventualmente, saliva artificiale.

Ulcere:
o
Ulcere da chemioterapia: sucralfato.
o
Ulcere erpetiche: Acyclovir sciroppo almeno 5 volte/die.
o
Nei casi restanti: colluttori, sciacqui con acqua e bicarbonato.
DISTURBI URINARI
Se possibile, controllare le urine col Multistix.

Se sospetto una IVU

Se dolore addominale in un paziente
leggermente il palloncino. Accertarsi che il paziente non sia ostruito valutando il globo vescicale. Se
ostruito bisogna cateterizzare o, se già cateterizzato, lavare con SF.

Dolore tipo colica
DOLORE
La MORFINA è il cardine. Oltre a modulare il dolore, migliora la dispnea e rilassa il paziente.

Si inizia con la via orale (Oramorph fiale da 10mg, 2 fiale al giorno, incrementabile).

Quando la via orale non è più praticabile, si usa la Morfina Cloridrato fiale da 10mg sottocute, una
iniezione ogni 4 ore (per calcolare la dose, se il paziente era già in terapia con morfina os, si
converte con rapporto 2:1 per la via sottocute, 3.1 per la via endovenosa. Se il paziente non era in
terapia con morfina os, si comincia con 10mg sottocute. Per es, se il paziente era in terapia con
Oramorph 60mgx2=120mg/die, dovrò iniettare 60mg di morfina cloridrato sottocute [dose
giornaliera]). Ad ogni somministrazione associare una fiala di Plasil.

Spesso la GM viene contattata a causa di un dolore non controllato. In questo caso somministrare
la dose di morfina pari a 1/6 della dose totale delle 24 ore, ripetibile ogni 4 ore se necessario.
La morfina non uccide nessuno! Effetti collaterali frequenti sono nausea, vomito, sedazione, stipsi,
bradicardia, oliguria.
EDEMI
Di solito conseguenti all’ipoalbuminemia.

Fasce e calze elastiche.

Lasix + Aldactone.

Desametasone in caso di edemi unilaterali da ostruzione (inutili i diuretici in questo caso).

Massaggi.

Paracetamolo (se edema doloroso).

ATB con betalattamici (se cute arrossata a buccia d’arancia).
EMORRAGIA

Emottisi, rettorragia, metrorragia: Tranex fiale da 500mg x3/die.

Ematemesi: sospendere i farmaci gastrolesivi. La terapia di elezione sarebbe omeprazolo 40mg in
SF 100cc. Somministrare IPP. Se il paziente collassa a seguito di ematemesi importante (come
spesso accade in alcuni casi di K polmonare), valutare con la famiglia se rianimare o meno e se
conviene ospedalizzare per trasfondere. In caso, iniettare diazepam o morfina sottocute per
rilassare il paziente.
FEBBRE
Spesso accompagna la fase terminale. Una volta escluse le cause batteriche, virali e micotiche:

Paracetamolo 1000mg ogni 6 ore.

Idratazione.

Sterodi (le febbri paraneoplastiche spesso rispondono al cortisone).
NAUSEA E VOMITO
In caso di ipertensione endocranica nota raddoppiare la dose di steroidi (di solito desametasone già in
terapia). Negli altri casi, in base al meccanismo, scegliere tra:

Plasil im (fino a 10 fiale im/die).

Buscopan im (fino a 1 fiala ogni 4 ore), se sintomi ostruttivi.
OSTRUZIONE
Va ospedalizzata per la colostomia solo se l’aspettativa di vita è > a 2 mesi oppure per il desiderio del
paziente. Escludere il fecaloma, l’ileo paralitico, la stipsi. Se inoperabile:

Morfina cloridrato sottocute fino a controllo del dolore.

Buscopan 20mg im ogni 4 ore.

Aloperidolo (Serenase) 5-15mg/die.

Largactil 25-100mg im ogni 8 ore.

Plasil 60-240mg/die in infusione continua con una pompa. Non usare se si sospetta una ostruzione
prossimale al digiuno.
PRURITO
Atarax 25mg.
Il prurito da ittero scompare con gli steroidi.
SINGHIOZZO
In attesa del nostro arrivo consigliare alcune semplici manovre: manovra di valsalva, far respirare in un
sacchetto di plastica, iperestensione del capo.

Da lesione cerebrale: Largactil 50mg im oppure sedare col Valium im.

Da compressione del nervo frenico (gozzo, adenopatia, ostruzione cavale superiore,neoplasie
gastriche..): sterodi.

Da distensione gastrica: Plasil im o sondino nasogastrico.
STATO CONFUSIONALE
Non è necessario trattarli se non quando c’è agitazione del paziente e della famiglia.
Luce accesa, continua presenza di una persona cara al malato, rassicurazioni.
Se l’aspettativa di vita supera la settimana si può pensare di idratare il paziente cercando di correggere gli
squilibri metabolici sospettati. Altrimenti sedare con Diazepam im.
STIPSI
Ricercare il fecaloma. Se presente, supposte di glicerina, clismi in acqua tiepida e poi manipolazione col
dito.
TOSSE
Quando possibile, terapia eziologica (ATB nelle infezioni, steroidi e broncodilatatori nell’asma, diuretici
nello scompenso, steroidi nelle neoplasie.). Altrimenti:

Codeina (Paracodina 30gtt x4/die).

Morfina.
SEDAZIONE PALLIATIVA
Un sintomo è refrattario quando non è più controllabile con una terapia che non comprometta la coscienza.
Di fronte ad un sintomo refrattario bisogna decidere se effettuare la sedazione palliativa. Andrebbe fatta da
un medico addestrato.

SF + Morfina 30mg (fiale da 10mg) + Clorpromazina 1fiala da 50mg + 2fiale da 10mg di Diazepam.
PRIMO INTERVENTO
RIANIMAZIONE CARDIO-POLMONARE
Compito della GM è il sostegno delle funzioni vitali (BLS).

Messa in sicurezza della scena.

Determinare lo stato di coscienza della vittima: scuoterla gentilmente (attenzione ai traumi
cervicali!) chiedendo “tutto bene”? Se non risponde, attivare il 118 (riagganciare quando
l’operatore dice di farlo).

Mettere la vittima supina, su di un piano solido (meglio il pavimento del letto), con le braccia lungo
il corpo, togliere i cuscini dalla testa.
A questo punto parte la sequenza ABCD.

eventualmente liberare l’orofaringe. Sollevare il mento e aprire la bocca in modo da scollare la base
della parete posteriore del faringe.

vicino alla bocca del paziente per al massimo 10 secondi, avendo cura di:
o
Guardare se il torace si espande.
o
Ascoltare i rumori prodotti dal respiro.
o
Sentire il flusso di aria sulla guancia.
Se il paziente respira, metterlo in posizione laterale di sicurezza. Se il paziente non respira,
iniziare le compressioni toraciche (fase C). NB: la valutazione del polso carotideo è molto difficile ed
ingannevole in particolare per i meno esperti. Per questo motivo, se si è poco avvezzi, conviene
iniziare lo stesso le compressioni.

assicurandosi che le dita rimangano sollevate durante le compressioni. Braccia tese. Bisogna
abbassare lo sterno di 4-5 cm. Consentire al torace, ad ogni compressione, di riespandersi
completamente. La frequenza deve essere di 100/min. Nei bambini va fatta con una mano, nei
neonati con le dita. Eseguire 2 insufflazioni ogni 30 compressioni. Usare un fazzoletto o una garza e
fare aderire le labbra a quelle del paziente, aprire la bocca ed estendere la testa, chiudere con 2
dita il naso. Le insufflazioni devono durare 2 secondi ciascuna e si deve vedere il torace espandersi
e poi svuotarsi. Se soffiando si incontra resistenza, chiudere la bocca e provare dal naso. Se il torace
non si espande controllare le vie aeree e, se pulite, sospettare l’ostruzione da corpo estraneo. Nei
bambini soffiare contemporaneamente nella bocca e nel naso utilizzando piccoli sbuffi d’aria.
Dopo 4 cicli, ricontrollare la presenza di segni di circolo ed il polso carotideo. Se assente,
continuare, non interrompere mai per più di 10 secondi (a meno che non sia arrivato il DAE).

bisogna fermare la RCP per consentire l’uso del DAE (accensione, connessione elettrodi, analisi del
ritmo)e, dopo l’esito (erogazione della scarica o meno), riprendere le compressioni con rapporto
sempre di 30:2 per altri 5 cicli (prima di un altro tentativo di defibrillazione, programmata dal DAE
che rianalizza il ritmo ogni 2 minuti).
SOCCORSO AL TRAUMATIZZATO
Ci verrà chiesto l’intervento in incidenti stradali o infortuni. Circostanze drammatiche. Procurarsi il maggior
numero di lacci emostatici, garze, fasce, stecche, flebo, pallone di Ambu, collari cervicali. Fate portare torce
elettriche, estintori.
Se alle prime esperienze, evitate di spostare l’infortunato in attesa di soccorsi più esperti. Infondere fiducia.
Prima di procedere col protocollo ABCDE (usato in traumatologia) bisogna estrarre il paziente dal veicolo
con la manovra di Rautek (per mantenere allineati capo, collo, tronco e arti):

Liberare l’infortunato da ostacoli.

Porsi alle spalle della vittima, infilare le braccia sotto le sue ascelle.

Piegare un braccio del paziente sul proprio petto ed afferrare con le mani il suo polso ed
avambraccio.

Estrarre cosi il paziente mantenendo la sua testa e schiena a contatto col nostro petto.

Adagiare a terra il paziente.

Se la vittima è priva di coscienza, metterla in posizione laterale.
A questo punto:

in
mancanza, un asciugamano attorno al collo. Dare un occhio al collo alla ricerca di turgore delle
giugulari, deviazioni tracheali o ematomi carotidei in espansione.

o
Aspetto del paziente: se agitato e cianotico può essere che sia ipossiemico; se obnubilato
può essere ipercapnico.
o
Osservo i movimenti del torace: un movimento paradosso, rientrante, di un emitorace deve
far pensare a lembo costale; una breccia toracica che soffia aria al PNX aperto.
o
Palpo i 2 emitoraci: scrosci e dolorabilità indicano fratture costali; l’enfisema sottocutaneo
è tipico del PNX.
o
Percuoto gli emitoraci: iperfonesi?-->PNX; ottusità?-->emotorace.
o
Ausculto: in caso di PNX, emotorace o contusione polmonare il MV è ridotto o assente.
In questa fase l’unica diagnosi che si può fare e alla quale si può rapidamente rimediare è quella di
PNX iperteso: paziente agitato, dispnoico, turgore alle giugulari, deviazione della trachea, iperfonesi
alla percussione, MV assente. Eseguire una toracentesi d’urgenza (vedi pneumologia).

ricercare sanguinamenti profusi e stimare la perdita di liquidi. In attesa di altri soccorsi:
o
Sollevare la parte sanguinante e, con una garza, comprimere sulla ferita. Poi effettuare un
bendaggio compressivo per controllare l’emorragia.
o
Il laccio emostatico va usato in casi estremi come:

Arti gravemente traumatizzati, come quelli schiacciati da più di 6 ore (applicare il
laccio prima di togliere il peso).

Arti parzialmente amputati.
Il laccio va messo a monte della ferita come segue:
o

Mettere una garza dove si vuole comprimere l’arteria.

Prendere una striscia di stoffa o un fazzoletto e avvolgerlo attorno all’arto almeno 2
volte.

Fare mezzo nodo e mettere sopra un bastone.

Annodare sul bastone le estremità del laccio e girare il bastone finchè non cessa
l’emorragia.
Incannulare una grossa vena dell’arto superiore ed infondere SF. Monitorare PA, FC, FR. I
primi segni di shock ipovolemico sono l’agitazione, cute fredda e sudata, poi tachicardia e
tachipnea. La PA sistolica scende a <90mmhg.

ogica. Valutare le pupille (isocoria, isociclia, riflesso pupillare) e la GCS (se <8
si parla di coma).

Infine, coprire il paziente con delle coperte (il paziente traumatizzato è molto sensibile all’ipotermia) ed
evitare bevande e cibi (rischio di ab ingestis).
AVVELENAMENTI
E’ essenziale identificare il veleno (non solo farmaci, ma anche gas, liquidi, vegetali, sostanze di uso
domestico) e una valutazione della quantità ingerita. L’anamnesi è quindi fondamentale per cercare alcolici,
farmaci, contenitori nell’immondizia. Interrogare il paziente (se cosciente) e i familiari.
Nel frattempo, predisporre il ricovero urgente. E’ sempre indicato telefonare al Centro Antiveleni.
Si può provare a far vomitare il paziente nel caso in cui la sostanza sia stata ingerita (no se paziente in
coma, convulsioni, se ha ingerito caustici):

Far bere acqua salata (un cucchiaio di sale in un L di acqua).

Pizzicare la parete posteriore del faringe.
Il latte non è un antidoto universale, favorisce infatti l’assorbimento dei veleni liposolubili.
La terapia consiste in:

Protocollo BLS.

Spostare subito il paziente, arieggiando l’ambiente, se si sospetta un tossico volatile.

Decontaminare la cute e gli occhi:
o
Rimuovere i vestiti contaminati.
o
Lavare con acqua.
o
Proteggere con garze sterili le lesioni (bolle, vescicole, necrosi..).
o
Togliere le lenti a contatto.
o
Lavare abbondantemente gli occhi e inviare dall’oculista.
o
Gli antidoti si usano in ambito ospedaliero, tranne il Naloxone che la GM dovrebbe sempre
avere con se: Narcan 0.4mg fiale, 1 o 2 fiale im ripetibili dopo 3 minuti fino ad un max di
10mg. Ricordarsi che la sua emivita è più breve di quella degli oppiacei, quindi la sedazione
dopo un po’ può riprendere.
SOFFOCAMENTO

Stimolare il paziente a tossire (la tosse è il rimedio migliore di tutti).

Percuotere il dorso del paziente fino a 5 volte, facendolo flettere in avanti col torace.

Se tutto è inutile, manovra di Heimlich:
o
Mettersi dietro al paziente.
o
Mettere una mano stretta a pugno a livello dell’epigastrio del paziente e con l’altra mano
premerla.
o
Applicare delle spinte veloci e ripetute verso l’alto.
o
La manovra può essere eseguita col paziente in tutte le posizioni. Nel paziente supino le
mani vanno messe come nel massaggio cardiaco ma la spinta è verso l’alto.

Se non si risolve, ispezionare il cavo orale in cerca del corpo estraneo e poi alternare 5 percussioni
dorsali a 5 Heimlich.

Nel momento in cui la vittima perde conoscenza, avviare il BLS insufflando 2 volte e eseguendo un
ciclo di 15 compressioni addominali per poi ricontrollare il cavo orale.
NB: nelle gravide, bambini piccoli e neonati, eseguire la manovra di Heimlich può essere pericoloso:
utilizzare spinte toraciche nello stesso punto usato per le compressioni cardiache.
ANNEGAMENTO

BLS.

Trattare l’eventuale ipotermia: togliere i vestiti bagnati, asciugare e riscaldare con delle coperte.

La RCP va continuata finchè la vittima non sia ben riscaldata.

Se possibile assicurare un accesso venoso e trasferire in PS.
MORSO DI ZECCA
Usando una pinzetta rimuovere il parassita tirando verso l’alto, con la pinzetta il più vicino possibile alla
cute in modo da riuscire a portare via anche la testa.
La maggior parte degli studi è concorde nel consigliare al paziente un’ osservazione della lesione,
ricorrendo al medico curante in caso di eritema migrante. Nelle zone ad alta endemia (Carnia, Bellunese,
Trentino) può essere data la Doxiciclina (Bassado cpr da 100mg) a 200mg in monosomministrazione.
EMATOMA SUBUNGUEALE
Nei traumi da schiacciamento (martellata..) è frequente la formazione di un ematoma subungueale. E’ una
condizione molto dolorosa. Si può procedere alla trapanazione con un grosso ago ma anche con la punta di
una graffetta metallica. Una volta arroventata sulla fiamma, con una leggera compressione si provoca un
foro dal quale defluisce il sangue con sollievo immediato. La manovra, se eseguita correttamente, è
indolore.
Inviare comunque il paziente in PS per Rx dito (per escludere una frattura).
RIMOZIONE AMO DA PESCA

Infiltrazione di anestetico.

Afferrare col porta aghi il corpo dell’amo e spingere la punta fuori dalla cute.

Tagliare la punta con un tronchese.

Estrarre l’amo in senso anterogrado.
TRAUMI E DISTORSIONI
All’EO bisogna valutare la mobilizzazione attiva e passiva del segmento interessato, la presenza di dolore
spontaneo o di dolorabilità, la presenza di ematomi o ecchimosi.

Applicazione di ghiaccio (da mettere sopra un panno per evitare lesioni da freddo) per almeno 4
ore/die per i primi 3 giorni.

Eparan solfato (Aremin gel ) se c’è ematoma.

Fastum gel.

Consigliare Rx della parte colpita se il dolore e l’impotenza funzionale perduri per più di 4-5 giorni.
MAL DI DENTI
Prescrivere Nimesulide (Nimesulene) bustine 100mg x2/die a stomaco pieno.
Se c’è un ascesso anche iniziale prescrivere Augmentin 1g x2/die.
TRATTAMENTO DELLE FERITE
Le ferite che possono esser chiuse di prima intenzione sono quelle:

Trattate entro 8 ore (24 ore per quelle al volto).

Non contaminate in maniera grossolana.

Non provocate da morso di un animale.
Il trattamento della ferita si compone in:

Detersione grossolana della cute circostante e della ferita con SF.

Quando possibile, rasatura per un tratto di almeno 3cm intorno alla ferita.

Disinfezione della cute attorno alla ferita in modalità centrifuga (a cerchi concentrici o radiale). Il
disinfettante (acqua ossigenata o betadine) non deve penetrare nella ferita a meno che non si tratti
di morso di animale.

Quando possibile, anestesia locale con Lidocaina (escludere reazioni avverse in passato chiedendo
al paziente se succedeva qualcosa dal dentista per esempio..), infiltrando i margini della ferita
facendo attenzione a non iniettare nei vasi (aspirare prima di iniettare).

Revisione della ferita per valutare l’estensione ed eventuali danni ai tessuti profondi, escissione dei
tessuti devitalizzati. Le ferite profonde (piano miofasciale..) vanno trattate in ospedale.

Sutura. La rimozione avviene dopo 5 gg per le ferite al volto, dopo 10gg sul cuoio capelluto e sul
dorso, dopo 15gg sugli arti.

Profilassi antitetanica: nelle ferite a rischio (intervallo di tempo > 6ore, ferita stellata, avulsione,
proiettile, schiacciamento, ustione, congelamento, infezione, tessuti necrotici, contaminazioni..).


o
Il tossoide tetanico (T.t) si fa in tutti i casi tranne che ferita pulita e ultima dose < 5 anni
prima.
o
L’immunoglobulina umana tetanica (TIG) si fa solo nei paziente con ferita a rischio e
vaccinazione non completata o non databile, e in ogni caso di ferita a elevato rischio.
o
NB: nelle ferite particolarmente a rischio, conviene fare anche un ciclo di ATB con
Penicillina per almeno 5 giorni.
Profilassi antibiotica nel caso di (Augmentin 1g x2/die per 7 giorni):
o
Ferite giunte all’osservazione dopo 12 ore.
o
Lacerazioni importanti.
o
Ferite che coinvolgono tendini, ossa.
o
Associate a morsi di animale.
o
Ferite su tessuti linfoedematosi (come arti inferiori con vene varicose, mammella).
o
Pazienti immunodepressi e valvulopatici.
Profilassi antirabbica: da considerare se il paziente viene morso da:
o
o
paziente non provenga da aree geografiche senza casi di rabbia silvestre.
o
mai la profilassi antirabbica.