Carta d`identità Passaporto Patente - Foll-in

Servizio foll-in di
Intermatica S.p.A.
Cap. Soc. € 1.200.000 i.v.
Via Montello, 30 – 00195 Roma
R.E.A. di Roma n. 889671
Registro delle Imprese di Roma,
Partita IVA 05389281006
RICHIESTA SOSTITUZIONE SIM
DATI DEL CLIENTE PERSONA FISICA O LIBERO PROFESSIONISTA / CLIENTE DIVERSO DA PERSONA FISICA
Nome e Cognome/ Rag. Soc.
Nato a
il
Indirizzo di residenza
Località
Prov.
CAP
Cod. Fiscale/P. IVA
Indirizzo e-mail
Recapito telefonico alternativo
DOCUMENTO D’IDENTITÀ
 Carta d’identità
 Passaporto
 Patente
Rilasciato da
Numero Documento
Scadenza (mm/aaaa)
LEGALE RAPPRESENTANTE (in caso di Cliente diverso da Persona Fisica)
Nome e Cognome
Tipo di Documento di Identità
Numero Documento
Scadenza (mm/aaaa)
Rilasciato da
AUTOCERTIFICAZIONE TITOLARITA’ UTENZA
Il/La sottoscritto/a come sopra indicato/a dichiara ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000 di essere il titolare
dell’utenza Intermatica (numero foll-in) ____ / _______________________,
RICHIESTA SOSTITUZIONE SIM
Il/La sottoscritto/a come sopra identificato/a richiede una nuova SIM foll-in a causa di:
 FURTO/SMARRIMENTO
 DISTRUZIONE/DETERIORAMENTO
 MALFUNZIONAMENTO
Data_______________________________Luogo_________________________Data denuncia (eventuale)_______________________
RICHIESTA RIASSEGNAZIONE NUMERAZIONE
 Il/La sottoscritto/a come sopra identificato/a richiede la riassegnazione della stessa numerazione
Luogo e Data _____________________
Firma leggibile del Cliente ____________________________________
INFORMAZIONI RELATIVE A: COSTO SIM, CREDITO RESIDUO E SPESE DI SPEDIZIONE
La richesta di una nuova SIM foll-in per motivi di furto, smarrimento, distruzione e deterioramento ha un costo totale di € 15,50 iva compresa
così suddiviso:

€ 10,00 iva inclusa relativa al costo della SIM in sostituzione e relative procedure di attivazione

€ 5,50 iva inclusa relativi al costi di spedizione assicurata tramite corriere espresso.
La richesta di una nuova SIM foll-in per motivi di malfunzionamento non ha alcun costo.
Il Credito disponibile al momento della sospensione verrà riaccreditato sulla nuova SIM.
Il/La sottoscritto/a, ai sensi e per gli effetti degli artt. 47, 48 e 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, consapevole delle responsabilità penali nel
caso di dichiarazioni mendaci, dichiara che tutti i dati inseriti nel presente Modulo sono veritieri.
Luogo e Data _____________________
Firma leggibile del Cliente ____________________________________
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Le informazioni sopra fornite, verranno trattate da Intermatica S.p.A. e comunicate e trattate dai diversi operatori di telefonia mobile, in osservanza a quanto previsto dal D. Lgs. 196/03, ai soli fini strettamente connessi e con le modalità necessarie alla fruizione del servizio da Lei
richiesto di blocco e sostituzione SIM foll-in.
Il Cliente dichiara di aver preso visione dell’Informativa di IntermaticaS.p.A. resa ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/03 e consultabile anche
sul sito www.foll-in.it. e di aver già espresso libero ed informato consenso al trattamento dei dati personali.
Luogo e Data _____________________
Firma leggibile del Cliente ____________________________________
Per informazioni chiama il numero 1927 o scrivi ad [email protected], il Servizio Clienti foll-in è a tua completa disposizione – giugno 2014 – r1.0