22 Magnifica Salodium 2015.ai

Ricordati di allegare:
- Prova di avvenuto pagamento della quota
di scrizione
- Prova del tesseramento per l’anno in corso
o copia del certificato medico alla pratica
agonistica dell’atletica leggera in corso di
validità alla data della gara
DATI PERSONALI
Il Pagamento può essere effettuato tramite carta di
credito (circuito Visa, Visa Electron o MasterCard)
oppure tramite bonifico bancario differito. Vai sul sito
www.enternow.it e cerca “ Magnifica Salodium”
Se ti iscrivi online non spedire questa scheda!
QUOTE D’ISCRIZIONE
COGNOME
NOME
Euro 15,00 fino al 28/02/2015
SESSO
DATA DI NASCITA (GG MM AAAA)
LUOGO DI NASCITA
Euro 20,00 dal 01/03/2014 al 19/03/2015
CAP
INDIRIZZO
Euro 25,00 il 22/03/2015 – “Pacco Gara non garantito”
PROV.
CITTÀ
NAZIONE
CHIUSURA AL RAGGIUNGIMENTO DI 500 ATLETI ISCRITTI
E-MAIL
MODALITA’ DI PAGAMENTO
TELEFONO FISSO O CELLULARE
MIGLIOR TEMPO
PROFESSIONE
C/O Credito Bergamasco Gruppo Banco Popolare filiale di Salò
IBAN: IT 70A0503455181000000000244
intestato a Garda Running A.S.D.
TESSERAMENTO
N° TESSERA
TESSERAMENTO FIDAL
TESSERAMENTO E.P.S. FIDAL
NOME SOCIETÀ
RUN CARD
N.B. Da esibire in originale
al ritiro del pettorale
BONIFICO BANCARIO CON SPESE A CARICO DELL’ORDINANTE
CODICE SOCIETÀ
TUTTI GLI ATLETI
Devono allegare alla
richiesta di iscrizione copia
del certificato medico per la
pratica agonistica
dell’atletica leggera in
corso di validità alla data ,
della gara
NOME ENTE DI PROMOZIONE SPORTIVA
Con la Firma dichiara inoltre di conoscere nella sua interezza e di accettare il regolamento della gara a cui si iscrive, CONTATTI PER ISCRIZIONI
pubblicato sul sito ufficiale della manifestazione. Dichiara inoltre espressamente sotto la propria responsabilità, non
solo di aver dichiarato la verità (art. 2 legge 4/1/1968 n° 15 come modificato dall’art. 3 comma 10 legge 15/5/1997 n° 127),
Telefono: +39 041 99 03 20
ma di esonerare gli organizzatori da ogni responsabilità, sia civile che penale, per danno a persone e/o cose da lui causati
o a lui derivati. Ai sensi del D.L.gs. n° 196 del 30/06/2003 (“Testo unico della Privacy”) s’informa che i dati personali
E-Mail: [email protected]
raccolti saranno utilizzati soltanto per preparare l’elenco dei partecipanti, la classifica e l’archivio storico, per
Via delle Macchine 14
erorare i servizi dichiarati nel regolamento, per l’invio di materiale informativo o pubblicitario da parte
Fax: +39 041 50 86 039
30038 - SPINEA - VE
dell’organizzatore o dei suoi partners.
È obbligatorio specificare nella causale i nomi degli atleti iscritti
CONTANTI PRESSO IL NEGOZIO PUNTO SPORT
Piazza Zanelli Salò (BS)
CONTANTI
DATA E FIRMA