Servizio Trasfusionale Criteri di prenotazione e

Data 01/10/2008
Criteri di prenotazione e accesso per le P 16
procedure di aferesi terapeutica.
Rev. 2
Servizio Trasfusionale
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N°par.
Titolo
Pag.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
OGGETTO
SCOPO
CAMPO DI APPLICAZIONE
DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI
DESCRIZIONE ATTIVITÀ E RESPONSABILITÀ
PARAMETRI DI CONTROLLO
STRUMENTI DI REGISTRAZIONE E SCHEDE
DISTRIBUZIONE
2
2
2
3
3
4
10
10
10
Redazione
Funzione Nome
Firma
Medico
Raffaella
ST
Lorenzini
Verifica e Approvazione
Funzione
Nome
Responsabile R.Lorenzini
settore
RQ
Firma
Autorizzazione
Funzione
Nome
Dir.S.T.
I.Tomasini
Firma
D.Linari
MODIFICHE RISPETTO ALLA PRECEDENTE REVISIONE (N 1 del 01\03\2007)
Punto\Paragrafo
Pagina
Tipo-natura della modifica
2
2
Aggiunta precisazione sull’appropriatezza
4
2
Aggiornamento bibliografia
5
3
Aggiunte abbreviazioni
6
3
Modificata la tabella categorie e riscritta la tabella patologie secondo le nuove linee
guida della letteratura internazionale
7
8
Modifica esecuzione aferesi in emergenza secondo protocollo GIPTT
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1.
OGGETTO
Descrivere i criteri di arruolamento del paziente per il trattamento di aferesi terapeutica:
- secondo linee guida aggiornate e condivise
- fornire le indicazioni per la prenotazione e le modalità di accesso.
- organizzare la verifica dell’efficacia clinica (almeno una volta l’anno)
Il Personale infermieristico del Servizio Trasfusionale deve essere allertato il più presto
possibile in modo da poter organizzare la permanenza nel ST e garantire l’esecuzione della
procedura.
La procedura deve essere svolta con la presenza contemporanea di medico e infermiere.
Per questo scopo i clinici che nelle UO avviano l’accertamento diagnostico nel paziente,
devono contestualmente allertare il ST anche se la diagnosi potrebbe non essere
confermata.
2.
SCOPO
Condividere criteri di appropriatezza univoci basati sulle evidenze scientifiche e verificare nel
tempo i risultati ottenuti, integrando i nuovi dati della letteratura internazionale con l’esperienza
acquisita:trattandosi di una pratica terapeutica molto costosa e non scevra da rischi è
estremamente importante rispettare rigorosamente le indicazioni cliniche.
Rendere agevoli le modalità di prenotazione ordinaria e predisporre risposte tempestive alle
emergenze.
3.
CAMPO DI APPLICAZIONE
Si applica a tutte le procedure di aferesi eseguite presso il ST di Ravenna, nonché alle consulenze
effettuate dai sanitari operanti presso le sedi di Lugo e Faenza.
Faenza
Lugo
Ravenna
Ambulatorio del ST
4.
Autore
AA.VV.
DOCUMENTI DI RIFERIMENT0
Titolo
Guidelines on the use of therapeutic
apheresis in clinical practice-evidencebased approach from the apheresis
application committee of the American
Data
Journal of Clinical Apheresis
Numeri 22:106-175(2007)
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society for apheresis
AAVV.
AAVV
AAVV
P07
GIPTT
Gruppo Italiano
Porpora
Trombotica
Trombocitopenica
British Society for
Haematology
Proposte di linee guida di terapia con
plasma-exchange
The new approach to assignement of
ASFA categories-introduction to the fourth
special issue:clinical application of
therapeutic apheresis
Category IV indications for therapeutic
apheresis-ASFA fourth special issue
Criteri per l’applicazione delle procedure di
aferesi terapeutica e modalità di
esecuzione
Protocollo Clinico
STUDIO CLINICO SULLA TERAPIA
DELLA PORPORA TROMBOTICA
TROMBOCITOPENICA "PRIMITIVA"
SidE 1998-1999
Guidelines on the diagnosis and
management of the thrombotic and
microangiopathic haemolityc anaemias
British Journal of Haematology
3003, 120, 556 - 573
Journal of clinical apheresis
22:96-105(2007)
Journal of clinical apheresis
22:176-180(2007)
04/03/2008
-
Cartella clinica del reparto
-
Schede inquadramento terapeutico delle principali patologie trattate
5.
DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI
Definizioni
Aferesi terapeutica: metodica di circolazione extracorporea, la quale, con l’ausilio di una apposita
strumentazione, permette di prelevare o scambiare una o più componenti del sangue contenenti gli
elementi patogeni responsabili della malattia, reinfondendo quanto non ci si propone di eliminare
Plasmaferesi terapeutica
Rimozione di sostanze patologiche e sostituzione con
plasma fresco congelato o soluzione albuminata
Filtrazione a cascata
Rimozione di proteine ad alto peso molecolare
Immunoadsorbimento
Rimozione IgG, ICC, etc..
Assorbimento a scambio ionico
Rimozione della bilirubina
Fotoaferesi
Inattivazione dei linfociti
Eritrocitoaferesi
Rimozione globuli rossi
Piastrinoaferesi
Deplezione delle piastrine
Leucaferesi
Deplezione di globuli bianchi
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Abbreviazioni
U.O.
A.T.
PTT
IRA
ASFA
HPC
TPE
IA
ECP
Unità operativa
Aferesi terapeutica
Porpora Trombotica Trombocitopenica
Insufficienza renale acuta
American Society for Apheresis
Cellule staminali emopoietiche
Therapeutic Plasma Exchange (plasmaferesi terapeutica)
Immunoassorbimento
Fotochemioterapia extracorporea
6.
DESCRIZIONE ATTIVITA’ E RESPONSABILITA’
Responsabile dell’applicazione della procedura è il medico del Servizio Trasfusionale
responsabile del settore, e tutto il personale medico e infermieristico coinvolto. Con i colleghi
delle U.O. richiedenti l’aferesi terapeutica, sono concordate linee guida di appropriatezza e
modalità organizzative.
Matrice delle responsabilità:
ATTIVITA’
MEDICO U.O.
Reclutamento paziente
R
Consulenza trasfusionale
C
Programmazione ed
C
esecuzione
Valutazione efficacia
R
MEDICO ST
INFERMIERE
R
R
C
C
C
R= responsabile C = coinvolto
RECLUTAMENTO PAZIENTE
Lo specialista richiede la prestazione di aferesi terapeutica in base alle indicazioni della letteratura
internazionale. Le patologie sono state divise in categorie in base all’efficacia terapeutica.
Queste categorie rappresentano un suggerimento basato sull’esame della letteratura disponibile.
Possono aiutare nella decisione clinica, alla luce dei dati clinici del paziente e degli aggiornamenti
della letteratura.
I CATEGORIA
Include malattie per le quali la AT è standard ed accettabile,sia come terapia principale che come
terapia aggiuntiva .Ciò non implica che la AT sia necessariamente obbligatoria in tutti i casi. La
valutazione dell’efficacia in queste patologie è di solito basata su trial clinici randomizzati
controllati e in base a esperienze pubblicate non controverse.
II CATEGORIA
Annovera malattie per le quali la AT è generalmente accettata, ma in aggiunta o in supporto ad
altre terapie più risolutive,piuttosto che come terapia di prima scelta. Per alcune di queste
malattie,sono disponibili studi randomizzati,ma in altre la letteratura contiene solo piccole
casistiche o singole comunicazioni.
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III CATEGORIA
Le malattie di questa categoria,sono quelle in cui l’evidenza è insufficiente sia a chiarire l’efficacia
terapeutica della AT che il rapporto rischio/beneficio o costo/beneficio. Include quelle patologie in
cui gli studi controllati hanno prodotto risultati contrastanti o i report anedottici sono troppo pochi o
variabili per permettere un consenso adeguato. L’aferesi terapeutica può essere ragionevolmente
usata quando la terapia convenzionale non produce una risposta adeguata o se è inclusa in
protocolli di ricerca approvati.
IV CATEGORIA
Indica patologie per le quali trial controllati non hanno mostrato benefici o i report anedottici sono
stati scoraggianti. La A.T. per queste patologie è scoraggiata e dovrebbe essere praticata solo in
un contesto di protocolli di ricerca approvati.
PENDING
Comprende malattie che non hanno protocolli approvati dall’FDA e che hanno trial in corso per la
categoria III
TABELLA PER PATOLOGIE
Malattia
ABO incompatibile trapianto HPC
ABO incompatibile trapianto di
organo solido
Acuta disseminata encefalomielite
Acuta insufficienza epatica
Acuta infiammatoria
poliradicoloneurite demielinizzante
(sindrome di Guillain-Barrè)
ANCA-associata glomerulonefrite
rapidamente progressiva
Anti-membrana basale
glomerulare malattia (sindrome di
Goodpasture)
Aplastica anemia
Autoimmune anemia emolitica
Babesiosi
Catastrofica sindrome da
antifosfolipidi
Cronica infiammatoria
poliradicoloneurite demielinizzante
Coagulazione: inibitori dei fattori
Crioglobulinemia
Cutaneo cellule T linfoma(micosi
fungoide)
Eritrocitosi e policitemia vera
Familiare ipercolesterolemia
Procedura
TPE
TPE
TPE
TPE
TPE
Categoria
II
II rene e cuore (bambino)
III fegato
III
III
I
TPE
II
TPE
I
TPE
Anticorpi caldi
TPE
Agglutinine fredde
TPE
RBC Exchange
TPE
III
III
II (forme severe)
III
TPE
I
TPE
IA
TPE
ECP
ECP
RBC exchange
Rimozione selettiva
Rimozione selettiva
TPE
III
III
I
I (eritrodermico)
IV (non eritrodermico)
II (sintomatico)
I (omozigote)
II (eterozigote)
II
III
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Focale segmentale
glomerulosclerosi
Graft-Versus-host disease cutanea
Graft-Versus-Host disease non
cutanea
Heart: rigetto di trapianto di cuore
HUS (sindrome uremico-emolitica)
e microangiopatia trombotica
Hyperleucocitosys (iperleucocitosi)
Hypertriglyceridemic pancreatite
Pancreatite da ipertrigliceridemia
Hyperviscosity (iperviscosità) in
gammopatia monoclonale
Idiopatica trombocitopenica
porpora
Lambert-Eaton sindrome
miastenica
Lung: trapianto di polmone
Malaria
Multipla sclerosi
Myastenia gravis
Mieloma con IRA
Overdose e avvelenamento
Paraneoplatica neurologica
sindrome
Pediatrici Autoimmuni
Neuropsichiatrici Disordini
associati a infezioni da
Streptococco e Sydenham’s
chorea
Pemfigo volgare
Phyitanic acido accumulo
(Refsum’s disease)
Paraproteinemiche polineuropatie
Postrasfusionale porpora
Rapidamente progressiva
glomerulonefrite
Rasmussen’s encefalite
TPE
TPE
ECP
ECP
III (primaria)
III (ricorrente)
II (acuta e cronica
III (acuta e cronica)
ECP
ECP
TPE
TPE
TPE
Leucocitoaferesi
Leucocitoaferesi
TPE
I (profilassi del rigetto)
II (trattamento del rigetto)
III
III adulto
IV pediatrica
I leucostasi
III profilassi
III
TPE
I
IA
TPE
TPE
II (refrattaria)
IV
II
ECP
Eritroaferesi
TPE
TPE
TPE
TPE
TPE
TPE
TPE
TPE
IA
TPE (PANDAS)
III
II (severa)
II Acuta
III Devic’s sindrome
III cronica progressiva
I
III
II funghi
III altri composti
III
III
I (esacerbazione severa)
TPE (SC)
I (esacerbazione severa)
TPE
ECP
TPE
III
III
II
TPE
TPE
TPE
IA
TPE
TPE
I Polineuropatia demielinizzante con
IgG/IgA
II Polineuropatia con IgM (Waldenstrom’s)
III Mieloma multiplo con polineuropatia
III Polineuropatia con IgG/IgM
III
III
TPE
II
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Red cell alloimmunizzazione in
gravidanza
Renale trapianto:rigetto anticorpi
mediato e HLA
desensibilizzazione
Reumatoide artrite refrattaria
Sclerodermia (sclerosi progressiva
sistemica)
Sepsi
Sickle cell anemia (Drepanocitosi)
Stiff-person sindrome
Systemic Lupus Eritematoso
Trombocitosi
TTP (porpora trombotica
trombocitopenica)
Thyrotoxicosis (ipertiroidismo)
Dilatativa Cardiomiopatia
Infiammatorie malattie intestinali
Maculare degenerazione senile
Amiloidosi sistemica
Amiotrofica Sclerosi laterale
Dermatomiosite o polimiosite
Inclusioni miosite
Polineuropatia Organomegalia
Endocrinopatia M proteina
Skin Changes
Psoriasi
Reumatoide artrite
Schizofrenia
TPE
II
TPE
II rigetto
TPE
II desensibilizzazione
IA
TPE
ECP
TPE
II
II
IV
III
Eritroaferesi
Eritroaferesi
I salvavita e complicanze d’organo
II prevenzione primaria e secondaria dello
stroke
Eritroaferesi
II prevenzione del sovraccarico di Fe
TPE
TPE
TPE
Trombocitoaferesi
Trombocitoaferesi
TPE
III
III
IV (nefrite)
II (trombocitosi sintomatica)
III (profilattica o trombocitosi secondaria)
I
TPE
III
IA
Linfocitoaferesi
Filtrazione a membrane
differenziali
P
P
P
TPE
TPE
ECP
LCP
TPE
TPE
IV
IV
IV
IV
IV
IV
TPE
TPE
TPE
IV
IV
IV
Nota:le patologie sono elencate in ordine alfabetico secondo il termine inglese (con
traduzione quando necessario)per facilitare gli aggiornamenti.
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Quando indicato dalla letteratura,le PA possono essere effettuate con metodica di
filtrazione semiselettiva o selettiva.
Per l’esigenza di ordinare i filtri idonei, tali aferesi vanno preventivamente concordate.
Le aferesi mediante filtrazione dovrebbero progressivamente sostituire gli scambi plasmatici per
ridurre il consumo di plasmaderivati.
Le procedure di fotochemioterapia extracorporea e LDL aferesi richiedono l’acquisizione di
apparecchiature dedicate e debbono pertanto rientrare in una specifica programmazione.
Consulenza trasfusionale
-
Il medico trasfusionista visita il paziente e valuta l’indicazione clinica in collaborazione col
collega del reparto che ha in carico il paziente
Definisce quindi il calendario dei trattamenti concordandolo con il clinico.
TIPOLOGIA DELLE AFERESI TERAPEUTICHE IN BASE ALLA TEMPISTICA DI INTERVENTO
Plasmaferesi programmabili
Pazienti cronici inseriti in un ciclo terapeutico
settimanale, quindicinale o mensile
Plasmaferesi a differibilità limitata
Pazienti acuti (es.poliradicoloneuriti acute o crisi
miasteniche) in cui è necessario l’intervento
entro 48-72 ore e l’intervallo può essere gestito
con terapie alternative.
Se necessario il paziente dovrà essere
sottoposto a ventilazione assistita.
Plasmaferesi urgenti
Il gruppo aziendale ha individuato soltanto la
Porpora Trombotica Trombocitopenica
Programmazione / esecuzione
Orario dell’ambulatorio di aferesi terapeutica
Plasmaferesi
programmabili
Su appuntamento dal lunedì al
venerdì dalle 8 alle 13,30
Quando possibile l’attività inizia dopo le
9,30 per permettere al medico e
all’infermiere di essere di supporto al
settore donatori, al sabato non viene fatta
programmazione per permettere al
personale in turno domenicale di
effettuare il riposo settimanale
Qualora fosse necessario si effettua
l’aferesi ridistribuendo il carico lavorativo.
In circostanze particolari può essere
necessario il doppio turno di un
sanitario,o la rinuncia alle assenze.
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Plasmaferesi a
differibilità limitata
Aferesi urgenti
Si inseriscono:
-riprogrammando il calendario delle aferesi differibili
-prolungando l’attività di servizio
-includendo il sabato nella programmazione
Vedi gestione emergenze
AFERESI IN EMERGENZA
Al momento il gruppo aziendale plasmaferesi ha individuato per questa tipologia soltanto la
Porpora Trombotica Trombocitopenica e, secondo indicazioni dalla letteratura deve iniziare entro
le 24 ore. In caso di coma, insufficienza renale e scompenso cardiaco deve iniziare nel più breve
tempo possibile
E’ QUINDI DI ESTREMA IMPORTANZA CHE IL REPARTO AVVISI IL ST APPENA
FORMULATO IL SOSPETTO DIAGNOSTICO: non è infatti prevista reperibilità infermieristica
Dalle ore 8 alle 13,30 dal lunedì al sabato
-
Il medico del ST di turno all’aferesi si reca in reparto il prima possibile per la consulenza e
preallerta l’infermiere.
L’aferesi viene iniziata appena un separatore si rende disponibile.
Se il paziente è ricoverato in Rianimazione, e le presenze lo permettono, un’altra equipe di
medico e infermiere si distaccano con un separatore cellulare per iniziare immediatamente
la procedura.
Il medico e l’infermiere si fermano, se necessario, oltre il normale turno.
Dalle 13,30 alle 8 dei giorni feriali e giorni festivi
-
Il reparto, formulata la diagnosi, avvisa il ST per la consulenza trasfusionale.
Il medico di turno effettua la consulenza e si incarica di riorganizzare l’agenda degli
appuntamenti, in modo da poter effettuare la terapia prima possibile.
Nel caso della PTT la PA deve essere effettuata entro 24 ore dalla diagnosi (vedi protocollo
GIPTT). Nell’attesa deve essere infuso plasma criosurnatante .
Valutazione efficacia
-
Viene effettuata periodicamente, mediante audit clinici, con i sanitari delle U.O.
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PARAMETRI DI CONTROLLO
- N° trattamenti iniziati entro i limiti di differibilità definiti/ N° trattamenti con differibilità limitata
stratificati per tipologia di patologia e /o di trattamento
- N° trattamenti /anno precedente
- N° procedure eseguite di categoria 1 / N° procedure totale
- N° procedure eseguite di categoria 2 / N° procedure totale
- N° procedure eseguite di categoria 3 / N° procedure totale
- N° procedure eseguite di categoria 4 / N° procedure totale
8.
STRUMENTI DI REGISTRAZIONE E SCHEDE
Vedi documenti di riferimento.
9.
DISTRIBUZIONE
La procedura è distribuita al personale coinvolto dei dipartimenti medici,chirurgici e
dell’emergenza dell’AUSL con pubblicazione sul link aziendale delle Linee guida,e al personale
coinvolto del ST sul collegamento Home interno e lista di distribuzione per presa visione.