05 Dott.ssa M. Della Martina

Università degli Studi di Udine
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Cattedra di Ostetricia e Ginecologia
Direttore: Prof. D. Marchesoni
Prescrizione di terapie ormonali e responsabilità
professionale del ginecologo
La terapia ormonale sostitutiva (TOS)
in menopausa:
una mappa per orientarsi tra i vari preparati
Monica Della Martina, Diego Marchesoni
Mestre, 22 aprile 2015
Anni 50’
2015
Scenario clinico
Proposte terapeutiche
Anni ’50: gli albori
Feminine Forever di Wilson
Anni ’60: l’entusiasmo
Estrogeni non bilanciati
Anni ’70: la paura
Cancro dell’endometrio
Smith DC, NEJM 1975
Anni ’80: la demonizzazione
Anni ’90: la rinascita: HRT in prevenzione
2002: WHI
Il cerotto in Italia:
il Martini dell’HRT
e dopo WHI
TOS: Pubblicazioni
WHI
Risks and benefits of estrogen plus
progestin in healthy post-menopausal
women
Women Health’s Initiative randomized controlled trial
(JAMA 2002; 288: 321-33)
WHI
MWS
Effects of Coniugated equine estrogen in
post- menopausal women.
Women Health’s Initiative randomized controlled
(JAMA 2004; 291: 1701-1712)
Collaboration Breast cancer and
hormone replacement therapy in the
million Women Study
(Lancet 2003;362:419-27)
Menopausa: indicazioni terapeutiche
IERI
Sintomatologia
Cardioprevenzione primaria e
secondaria
Osteoporosi: prevenzione e terapia
Capacità cognitiva e Alzheimer
Qualità di vita
La comunità scientifica
internazionale, con il
consueto
accompagnamento della
fanfara mediatica,
ha stabilito
che l’utilizzo della terapia
ormonale sostitutiva (HT)
apporta
più rischi che benefici
e pertanto ritiene
che l’HT debba
essere utilizzata:
“ at the smallest effective dose for the
shortest small time to relieve menopausal
symptoms“ (FDA)
OGGI
Sintomatologia
Cardioprevenzione primaria e
secondaria
Osteoporosi: prevenzione e terapia
Capacità cognitiva e Alzheimer
Qualità di vita
?
TOS in menopausa: istruzioni per l’uso
caratteristiche della paziente
- rischio cardiovascolare
- rischio trombotico
- rischio osteoporotico
- rischio oncologico
sintomi
scelta preparato
Caufriez A. Ann Endocrinol 2007
La terapia ormonale sostitutiva in menopausa
La terapia ormonale sostitutiva in menopausa
estrogeni
progesterone/
progestinici
 tipo di molecola
 concentrazione
 via di somministrazione
 schema di trattamento
La terapia ormonale sostitutiva in menopausa
IN HRT LA DIFFERENZA LA FA IL PROGESTINICO
Gli estrogeni a disposizione fondamentalmente sono:
 ESTRONE (1/80)
non in commercio in Italia
 ECE
scarso utilizzo in Italia
 ESTRIOLO (1/12)
utilizzo topico
 ESTRADIOLO (1)
VALERANATO
EMIDRATO
orale
17 TTS
ESTROGENO
via di somministrazione
Estradiolo orale
Estradiolo TTS
- livelli plasmatici E1>E2
- rapporto E2/E1 a favore di E2
-
SHBG
- by-pass primo passaggio epatico
-
IGF-1
- non interferisce con frammenti
della protrombina
 rapporto ormonale
(orale: menopausale vs. TTS: climaterico)
 rischio oncologico (orale)
 protezione vascolare (TTS)
ESTROGENO
via di somministrazione e rischio tromboembolico
Differential association of oral and transdermal oestrogen-replacement
therapy with venous thromboembolism risk
Scarabin PY, ESTHER Study Group, Lancet 2003;362:428-32
studio caso-controllo francese
155 casi con VTE e 381 controlli
1999-2002
Casi
Controlli
OR aggiustato (CI 95%)
ERT orale
32 (21%)
27 (7%)
3.5 (1.8-6.8)
ERT TTS
30 (19%)
93 (24%)
0.9 (0.5-1.6)
L’estrogeno orale, ma non il transdermico,
aumenta il rischio trombotico.
ESTROGENO
Il Dosaggio
Orale
TTS
EEC
E2
Standard
0.625 mg
2 mg
50 mcg
Low
0.45 mg
1 mg
37.5 mcg
Ultra-low
0.3 mg
0.5-0.25 mg
25-14 mcg
L’effetto dell’estrogeno sulla sintomatologia VASOMOTORIA E’ DOSE
DIPENDENTE
Il rischio oncologico mammario NON sembra essere dose dipendente
L’effetto dell’estrogeno a livello del SNC (memoria, attenzione, umore)
sembra richiedere dosaggi standard.
Ettinger MB; Climateric 2008
PROGESTERONE/PROGESTINICI
Il Dosaggio
NETA
NETA
orale (mg) TTS (mg)
MPA
(mg)
DYD
(mg)
P
(mg)
Bassi
dosaggi
0.5
0.125
1.5
5
100
Dosaggi
standard
1
0.250
2.5
10
200
TOS Bassi dosaggi: VANTAGGI
migliora la sintomatologia vasomotoria
migliora il controllo spotting-bleeding
azione protettiva su osso
miglior bilanciamento progestinico
< effetto tromboembolico
< tensione mammaria
ESTROGENO
Schema di trattamento
Seq. ciclico
premenopausa (bleeding)
Seq. continuo
menopausa iniziale (bleeding)
Comb. continuo
sembra lo schema a maggior
rischio oncologico mammario
post-menopausa (no bleeding)
La terapia ormonale sostitutiva in menopausa
“Cattive molecole”
se non fosse per l’effetto
anti-estrogenico endometriale
avrebbero poche indicazioni
terapeutiche
“molecole ESCORT”
PROGESTINICI
derivati del PROGESTERONE NATURALE
 progesterone micronizzato
 diidrogesterone(DYD)
derivati del 17 IDROSSIPROGESTERONE
 ciproterone acetato (CPA)
 medrossiprogesterone acetato(MAP)
derivati del 19 NORPROGESTERONE
 Nomegestrolo acetato
 Trimegestone
derivati del 19 NORTESTOSTERONE
 noretisterone (NETA)
 levonorgestrel (LNG)
derivati dell’ α SPIRONOLATTONE
 drospirenone
Progesterone
trimegestrone
didrogesterone
Ciproterone acetato
levonorgestre
l
Levonorgestrel
noretisterone acetato
Noretisterone
acetato
drospirenone
Medrossiprogerone acetato
MAP
19 Nortestosterone(80%)
MAP (20%)
Ampia gamma
CPA
DYD
P
NMG
USO DEL PROGESTINICO
NEL MONDO
PROGESTINICI nel MONDO
Nord Europa
e UK
• LNG
• NETA
USA
• MPA
Centro e Sud
Europa
• CPA
• DYD
• MDG
• NOMAC
•P
PROGESTINICI: Criteri di scelta
La scelta NON avviene in base all’efficacia sul controllo
della sintomatologia, sovrapponibile per tutte le molecole
progestiniche a eccezione di
• effetto IPNOINDUCENTE (benzodiazopino-simile)
esclusivo del progesterone naturale
• effetto ATROFIZZANTE endometriale
più marcato nelle molecole a impronta androgenica
nella differenza tra Progesterone/Progestinici
nel RISCHIO ONCOLOGICO MAMMARIO
Progesterone e Mammella in vivo
Progesterone NATURALE non ha effetto
oncologico su tessuto mammario
 alti livelli di P endogeno in premenopausa non
aumentano il rischio di ca mammella
 l’aggiunta di P micronizzato nell’HRT in
post-menopausa non aumenta rischio ca mammella
Fournier A et al. J Clin Oncol 2008;26:1260-8
Eliassen AH et al. J Natl Cancer Inst 2006;98:1406-15
Fournier A et al. Breast Cancer Res Treat 2008;107:103-11
Progesterone e Mammella in vivo
Rischio Relativo di ca mammella in donne in premenopausa
1
Rischio
Relativo
0,4
0,12
<9,01
9,01-13,54
>13,54
concentrazione di progesterone (ng/ml) a metà fase luteale
Micheli A et. Int J Cancer 2004;112(2):312-318
Tipo di progestinico e Ca mammella
Unequal risks for breast cancer associated with different hormone
replacement therapies: results from the E3N cohort study
• 80377 donne in postmenopausa
• follow-up medio 8.1 anni
• 2354 ca mammella primitivi invasivi
RR (95% CI)
E
1.29 (1.02-1.65)
E + Progesterone
1.00 (0.83-1.22)
E + Diidrogesterone
1.16 (0.94-1.43)
E + Progestinico
1.69 (1.5-1.91)
Fournier Aet al. Breast Cancer Res Treat 2008;107:103-11
Tipo di progestinico e Ca mammella
Fournier Aet al. Breast Cancer Res Treat 2008;107:103-11
Dati epidemiologici: post-menopausa
ET (RR)
EPT (RR)
Schairer (USA 2000)
1.20 (1.00-1.40)
1.40 (1.10-1.80)
Ross (USA 2000)
1.06 (0.97-1.15)
1.24 (1.07-1.45)
Moorman (USA 2002)
0.80 (0.50-1.20)
0.70 (0.40-1.10)
Chen (USA 2002)
1.17(0.85-1.60)
1.49 (1.04-2.12)
Newcomb (USA 2002)
1.23 (1.09-1.39)
1.43 (1.18-1.74)
Porch (USA 2002)
0.96 (0.65-1.42)
1.37(1.05-1.78)
Weiss (USA 2002)
0.84 (0.67-1.06)
1.22(0.99-1.50)
Kerliwowske (USA 2003)
0.92 (0.84-1.00)
1.49(1.36-1.63)
Li (USA 2003)
1.00 (0.70-1.30)
1.90(1.40-2.60)
MWS (Regno Unito 2003)
1.30 (1.21-1.40)
2.00(1.88-2.12)
Magnusson (Svezia 1998)
1.94(0.47-2.55)-2.70(1.47-4.96)
1.63(1.37-1.94)-2.95(1.84-4.72)
Olsson (Svezia 2003)
0.71 (0.40-1.26)
1.22 (0.74-2.00)
Stahlberg (Danimarca 2004)
1.96 (1.16-3.35)
2.70 (1.96-3.73)
Bakken (Norvegia 2004)
1.80(1.1.0-1.90)
2.50 (1.90-3.20)
Tipo di progestinico e Ca mammella
THE INTRACRINE CONCEPT
DHEA
Estrogeno-solfato
SOLFO
TRANSFERASI (EST)
SOLFATASI (STS)
Androstenedione
Estrone
17 β HSD 1
17 β HSD 2
Estradiolo
Testosterone
AROMATASI
DHT
Pasqualini J. Maturitas 2009;62: 343-348
Tipo di progestinico e Ca mammella
CONTROLLO ENZIMATICO
-
Solfatasi (STS):
(attivazione )
Es
E1
-
Deidrogenasi (HSD 1): E1
(attivazione)
E2
+
Solfotrasferasi (EST): E1
(inattivazione)
Es
Diidrogesterone, nomegestrolo
acetato, medrogestone,
19-norderivati, promegestone
Nomegestrolo acetato,
danazolo, medrogestone,
promegestone
Medrogestone, promegestone,
nomegestrolo acetato
Pasqualini J. Maturitas 2009;62: 343-348
Tipo di progestinico e Ca mammella
MARIE STUDY
(Mammarian carcinoma Risk factor Investigation)
Studio caso (3464) controllo
(6657)
Tempo
EVER OR 1.37 (1.23-1.51)
CURRENT 1.73 (1.55-1.94)
PAST 0.98 (0.86-1.11)
2002-2005
SOLO E OR 1.15 (0.99-1.34)
50-74 anni
HT
EP 1.99 (1.72-2.23)
TIB 1.14 (0.76-1.72)
Regime
SEQ 1.64 (1.39- 1.93) *
CONTINUO 2.10(1.85-2.38)
Durata
Rischio emergente dopo 5
anni di terapia. Cessazione
del rischio dopo 5 anni di
sospensione
Flesch-Janys D et al. Int J. Cancer 2008;213:933-41
Tipo di progestinico e Ca mammella
Review: Breast Cancer Risk with postmenopausal hormone treatment
Collins JA. Hum Rep Update 2005;11(6):545-60
REGIME SEQUENZIALE
REGIME COMBINATO
RR 1.49 (CI 95% 1.16-1.90)
RR 1.87 (CI 95% 1.46-2.40)
Plausibilità biologica
mancato sfaldamento dell’epitelio dei dotti lobulari nei regimi
continui. Campagnoli C. J Steroid Biochem Mol Biol 2005; 96:95-108
incremento della proliferazione mammaria (biopsia) in regimi
continui rispetto a non users ed ET, con morfologia simile alla fase
luteale. Hosfeth LJ. 1999
Riduzione dell’effetto progestinico
1. Estrogeno continuo + Progestinico ciclico
(14gg ogni terzo mese)
2. Estrogeno continuo + Progesterone continuo
Transvaginale
3. Estrogeno continuo + IUD medicata LNG
4. Estrogeno continuo + SERM continuo
Progestinico e rischio Tromboembolico
Canonico M et al., Hormone therapy and venous
thromboembolism among postmenopausal women: impact of
the route of estrogen administration and progestogen
ESTHER STUDY
Circulation 2007; 115: 840-5
 Studio caso-controllo francese
 271 casi/610 controlli
OR
IC
E orale
4.2
95%, CI 1.5-11.6
E TTS
P micronizzato
P nor-derivato
0.9
95%, CI 0.4-2.1
0.7
95% CI 0.3-1.9
3.9
95% CI 1.5-10.0
TIBOLONE
Molecola polivalente dotata di attività:
• estrogenica
• progestinica
• androgenica
Tibolone
SEEM
Selective Estrogen
Enzyme Modulator
SPEAR
Selective
Progesterone,
Estrogen and
Androgen Regulator
STEAR
Selective
Tissue
Estrogenic
Activity
Regulators
Composto STEAR
(Regolatore Tessuto-Selettivo della Attività Estrogenica)
Il Tibolone esprime una attività estrogenica
in modo tessuto-selettivo che risulta
nel sollievo dei sintomi climaterici e
nella prevenzione della perdita ossea,
in maniera simile agli estrogeni,
senza stimolare i tessuti estrogeno-responsivi
come la mammella e l’endometrio
Kloosterboer HJ, Journal of Steroid Biochemistry  Molecular Biology 2003;1852 1-9
Tibolone e suoi metaboliti
3-OH tibolone
3-OH tibolone
tibolone
D4 -isomero
TIBOLONE
L’attività del tibolone dipende dai suoi
metaboliti attraverso una selettiva azione
tessuto specifica determinata dalla risposta
biologica degli steroidi
Attività tessuto-specifica del tibolone
Metaboliti
attivi
Tessuti
Osso, vagina, cervello
CVS, endometrio, mammella
Attivazione
recettoriale
Inibizione enzimatica
Metabolismo
tissutale selettivo
Effetto tessuto-specifico del tibolone
Tibolone
metaboliti attivi
attivazione inibizione
recettoriale solfatasi
metabolismo
non componenti
estrogenici attivi
osso
mammella
D4 -isomero
endometrio
(cervello, CVD, Vagina)
Stimolazione tessutale Assenza di stimolazione tessutale
Tibolone e mammella
estrone solfato
solfatasi di
membrana
TIBOLONE
-
17HSD
estrone
estradiolo
Il tibolone inibisce l’attività della solfatasi di membrana
Tibolone
studio
LIBERATE (MAMMELLA)
Livial Intevention following Breast
cancer, Efficacy, Recurrence,
Tollerability Endpoint
OPAL (CVD, OSSO)
Osteoporotic
Prevention and Arterial effect of
TiboLone
LIFT (OSSO, CVD)
Long term Intervention on
Fractures with Tibolone
THEBES (ENDOMETRIO)
Tibolone Histology of the
Endometrium and Breast Enpoint
Study
obiettivi
donne
arruolamento
termine
recidiva di K
mammario in donne
sintomatiche
2600
completato
2007
(sospeso)
spessore intimale
arteria carotide,
BMD lombare e
femorale
900
completato
2003
incidenza di nuove
fratture in donne
osteoporotiche
4000
completato
2006
(sospeso)
istologia
endometriale:
tibolone vs. CEE/MPA
in donne in
postmenopausa
3000
completato
2006
TIBOLONE : studio LIFT
Il tibolone riduce il rischio di fratture e cancro della mammella,
MA aumenta il rischio di stroke nelle donne anziane con osteoporosi
(60-85aa). Non ci sono differenze significative nei rischi di malattia
coronarica cardiaca e tromboembolismo venoso
Cummings SR et al. NEJM 2008;359:697-708
Tibolone e coagulazione
• Modesto effetto sull’attività procoagulante
• Possibile caduta dei livelli di fibrinogeno e fattore VII
• Aumentati livelli di plasminogeno
• Attività fibrinolitica è sensibilmente aumentata
• I livelli di tPA e PAI-1 si riducono del 30%
• Tutti gli autori considerano nel complesso benefico
questo profilo
Walker, Thromb Haemost 1985; Parkin, Maturitas 1987; De Aloysio,Maturitas 1987
Cortes-Prieto, Maturitas 1987; Van Wersch, Eur J Clin Chem Clin Biochem 1994
Rosati, Thromb Res 1997; Bjarnason, J Clin Endocrinol Metab 1997
Winkler et al., Fertil Steril 2000
TIBOLONE e rischio tromboembolico
1. Nessuna evidenza di aumento del rischio di TVE
2. Porta
a
un
profilo
coagulativo
fibrinolisi (ridotto rischio di TVE)
tendente
alla
“viagra” delle donne
SERMs, nuovi farmaci per l’HRT
elective
strogen
eceptor
odulator
• non è un estrogeno, non è un progestinico, né un altro ormone
• si lega ai recettori estrogenici
(modificandoli in maniera diversa dagli estrogeni)
• effetto estrogenico in alcuni tessuti
• blocca l’effetto estrogenico in altri tessuti
Meccanismo d’azione ER
Modificazione strutturale del ER
La modificazione sterica dipende dal ligando e
determina il rapporto con i fattori trascrizionali
McDonnell DP, Bjanrson NH, Mitlak BH et al. Mol Endocrinol 1995;9:659-69
Brzozowski AM, Pike AC, Duter Z et al. Nature 1997;389:753-8
SERMs, nuovi farmaci per l’HRT
• effetto estrogenico su: osso;
sistema cardiovascolare;
SNC;
sistema urogenitale;
sindrome vasomotoria;
• effetto antiestrogenico sulla mammella;
• effetto neutro/antiestrogenico endometriale.
Senza effetti avversi: Vampate
Crampi
Rischio tromboembolico
SERMs, nuovi farmaci per l’HRT
Composti
indicazione
Clomifene
Induzione dell’ovulazione
Tamoxifene
Prevenzione e trattamento carcinoma mammario
Raloxifene
Prevenzione e trattamento osteoporosi postmenopausale
Toremifene
Trattamento carcinoma mammario avanzato
SERMs – esperienza clinica
GLOBAL INDEX of RISKS and BENEFITS
(CHD, stroke, TE, K mammella, K endometrio, K colon, frattura d’anca)
WHI (EPRT)
WHI (ERT)
MORE
I rischi eccedono i benefici
HR 1.15
50-59aa: 0.80
60-69aa: 0.98
70-79aa: 1.16
HR 1.01
Sicurezza di utilizzo raloxifene per 4 anni
HR 0.75 (60 e 120 mg/die)
CHD
Stroke
TVE
K mammella
K endometrio
K colon
Fratt. anca
0.88
0.68
3.97
0.24
0.69
0.85
0.94
Agnusdei D, 5th International Symposium on WOMEN’S HEALTH AND MENOPAUSE, Firenze 21-24 Aprile 2004
Stefanick ML, 5th International Symposium on WOMEN’S HEALTH AND MENOPAUSE, Firenze 21-24 Aprile 2004
SERMs e rischio tromboembolico
Rischio Relativo
4
HRT
0,625/2,5
2,4
Tamoxifene
20 mg/d
1,7
2
Raloxifene
60 mg/d
2
0
Grady 2000
Fisher 1998
Cauley 2001
Studio
RUTH
• studio prospettico, randomizzato
• raloxifene vs. plAcebo
• 10101 donne in psotmenopausa
• OUTCOME PRIMARI:
eventi coronarici e ca mammella
< Ca mammella
invasivo
< Fratture vertebrali
NEJM 2006;355:125-37
SERMs : eventi avversi
2789 donne
Età media 56 aa (40-79)
Raloxifene
60 mg
Placebo
HRT
ERT
Vampate (%)
26.5
18.3
5.1
8.2
Crampi (%)
4.6
1.9
2.9
2.7
Dolore addominale (%)
6.5
6.8
16.2
12.5
Davies GC, et al, Obstet Gynecol 1999;95:558-65
SERMs, nuovi farmaci per l’HRT
Lipidi
Mammella
Osso
Azione
estrogenica su
endometrio
Vampate
Secchezza
vaginale
+++
+++
Positivo
Positivo
ERT
LDL
HDL
Agonista
Tamoxifene
LDL
Antagonista
+
++
Negativo
Negativo
Toremifene
LDL
HDL
Antagonista
+
++
Negativo
Negativo
Raloxifene
LDL
HDL
Antagonista
++
+/-
Negativo
Negativo
Idroxifene
LDL
Antagonista
+
++
Negativo
Negativo
Droloxifene
LDL
HDL
Antagonista
//
//
Negativo
Negativo
Ospemifene
LDL
HDL
Antagonista
++
+/-
Neutro
Positivo
Bazedoxifene
LDL
HDL
Antagonista
+++
-
Negativo
SERM ideale
LDL
HDL
Antagonista
+++
-
Positivo
positivo
TOS: Nuove proposte terapeutiche ??
Bazedoxifene
CONBRIZA
2011
Pfeizer
Bazedoxifene + CEE
APRELA
Fase III
•
Effects of bazedoxifene/conjugated estrogens on quality of life in
postmenopausal women with symptoms of vulvar/vaginal atrophy
Bachman G et al. Climateric 2010 Apr;13(2):132:140
•
Perspective on prescribing conjugated estrogens/basedoxifene for estrogendeficiency symptoms of menopause: a practical guide
Palacios S. Maturitas 2015
• Controllo delle vampate
• Non aumento densità mammaria
• Miglioramento qualità del sonno
• Rari eventi CVD
• Miglioramento di umore
• Miglioramento della funzione sessuale
Terapia androgenica in
post menopausa
Per oltre 60 anni le donne sono
state trattate con testosterone per
migliorare la libido.
I trattamenti si sono dimostrati
efficaci anche sul desiderio
sessuale, l’eccitazione, il piacere,
la risposta e la soddisfazione.
Greenblatt RB, Barfield WE, Garner JF, Calk GL, harrod JP, Jr. Evaluation of an
estrogen, androgen, estrogen-androgen combination, and a placebo in the treatment of
the menopause. J Clin Endocrinol Metabol 1950; 10: 1547-58
Geist S, Salmon U. Androgen therapy in gynecology. JAMA 1941; 117: 2207-13.
Kurzrok L, Rothbart H. Treatment of female menopause with methyl-testosterone and
stilbestrol. Am. J Surg 1942; 56: 636-9.
Greenblat R. ASndrogenic therapy in women. Endocrinology 1942; 2: 665-6.
Salmon U, Geist S. Effects of androgens upon libido in women. J Clin Endocrinol
Metab 1943; 3: 235-8.
T
E
S
T
O
S
T
E
R
O
N
E
GYNODIAN DEPOT
Contiene: deidroepiandrosterone
(DHEA; prasterone*) enantato
200mg; estradiolo valerato 4mg;
Fiale per iniezioni i.m, 1 f.la ogni 4
settimane
Sintomi carenziali del climaterio o da
menopausa chirurgica
Prima autorizzazione 1976
* Estere steroideo
INTRINSA (T 300 mcg TTS/die)
Indicazione
Durata
ERT
Monitoraggio
trattamento HSDD in donne in menopausa
chirurgica < 60 aa in terapia estrogenica
concomitante
Rivalutazione ogni 6 mesi
solo in associazione, sconsigliati CEE
 profilo lipidico/epatico basale e ogni tre mesi
 mammografia basale
 livelli di testosterone in caso di effetti
collaterali
The role of TESTOSTERONE therapy in postmenopausal women:
position statement of the North American Menopause Society
RISULTATI
 T ENDOGENO non è chiaramente legato all’attività sessuale
 T ESOGENO , orale e non orale, ha effetti positivi sull’attività
sessuale, sul desiderio, sul piacere e sulla risposta orgasmica
 non vi è indicazione per BMD, vampate, massa magra,
stato di benessere
 aumenta acne e irsutismo
 T può aumentare rischio ca mammario e CVD
 pochi dati di sicurezza e efficacia senza aggiunta E e/o > 6 mesi
CONCLUSIONI:
- indicazione: calo desiderio sessuale
- associato agli estrogeni
- TTS e gel meglio di T orale
- Durata (sicurezza) non > 6 mesi
Menopause 2005 Sept-Oct;12(5):496-511
Androgeni e rischio Ca mammario
Estrogeno + testosterone e rischio di ca mammario in post menopausa
Colditz Arch Int Med 2006
NURSES’ HEALTH STUDY 1978-2002
Studio prospettico di coorte
24 anni; 1.359.323 donne; 4610 ca mammella
RR (95% CI)
Non utilizzo
1.00
Solo E
1.15
E+T
1.77
T
2.52
La terapia ormonale sostitutiva in menopausa
CONCLUSIONI
E/EP
TIB
Dosaggio adeguato
TTS
se rischio CVD
orale
se rischio mammario
Post-menopausa
ANDR ITA+AA
ERT
SERMs Post-menopausa
La terapia ormonale sostitutiva in menopausa
CRONOLOGIA DELL’UTILIZZO
menopausa
Sintomi soggettivi
perimenopausa
postmenopausa
OCs, Progestinici, HRT
HRT bassi
dosaggi
TIBOLONE
SERMs
Bifosfonati
45
50
60
70
80
90
yrs
Da Gambacciani mod.