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Programma
Sabato 22 Febbraio
BERTON DENIS
Installazione Riparazione Manutenzione
Ore 15:30 - 18:30
Verifiche
Presso Caffè Delle Terme
Corso Terme dietro Farmacia
P.zza Mercato Montegrotto
Impianti Idrotermosanitari - antincendio Condizionamento - energie rinnovabili
Vicolo Bassetto, 17
35030 - Selvazzano D. (PD)
R a d u n o d i Au t o s t o r i ch e e M o d e r n e
c o n P rov e d i P r e c i s i o n e f a c o l t a t iv e
Domenica 23 Febbraio
Ore 7:30 - 8:45
Organizzazione
Verifiche
Presso Caffè Delle Terme - P.zza Mercato Montegrotto
Ore 9:00
Breafing
Ore 9:15
Partenza prima Vettura
Ore 13:00 Arrivo prima Vettura
A seguire pranzo e premiazioni presso
Pizzeria-Ristorante La Volpe
con la collaborazione di
Via Caposeda 17 - Montegrotto Terme
Pontelongo Corse
Solesino Autostoriche
CONSESSIONARIO CHEVROLET
Corso Delle Terme nr. 195
Montegrotto Terme
049 8669609
2 3 Fe b b r a i o 2 0 1 4
Montegrotto Terme
con la collaborazione dei Comuni di
Movimento Terra - Autotrasporti
Lavoro conto terzi
Via P. Mascagni 6/A
35020 - Albignasego
339 1224225 - 049 710969
Comune di
Pontelongo
Comune di
Montegrotto Terme
Comune di
Due Carrare
Città di
Galzignano Terme
Comune di
Bovolenta
Comune di
Abano Terme
[email protected]
Comune di
Torreglia
Informazioni
Il percorso avrà lunghezza di 120 Km; sono previsti 2 Controlli Timbro e 10 prove al centesimo di
secondo in piazzali chiusi. Alla manifestazione
saranno ammesse un massimo di nr. 60 auto storiche (fino al 1992) e moderne (dal 1993 al 2013).
Scheda Iscrizione
Compilare in ogni sua parte e firmare.
Chiusura iscrizioni: 20/02/2014
CONDUTTORE
I mezzi devono essere assicurati e in regola con il
Codice della Strada, sotto la responsabilità del
Conduttore.
Nome Cognome
Non sono ammesse targhe prova.
Cellulare (obbligatorio)
Quota partecipazione €. 90,00 per equipaggio di
due persone, comprendente iscrizione, ospitalità, gadget e pranzo per 2 persone. (eventuali
persone aggiuntive €. 25,00 a persona)
Indirizzo
Cià
C.A.P.
E-mail
Patente nr.
Data scadenza
Club/Scuderia
NAVIGATORE
Le schede iscrizione non accompagnate dalla
relativa quota saranno ritenute non valide.
Pagamento tramite ricarica
Nome Cognome
VETTURA
Marca
POSTEPAY n. 4023600473261768
Modello
C.F. CSTVLR65E19F529P
Anno
Spedire con scheda iscrizione al fax 049
8600618 entro il 20/02/2014
Compagnia Assicurazione
Adriano 347347 - 5760953
Fabio 335335 - 5257959
Valerio 347347 - 5354473
Nr. Polizza
Targa
Data scadenza
Il sottoscritto conduttore dichiara per sé e
per i propri passeggeri di accettare integralmente il regolamento della manifestazione. Dichiara altresì sotto la propria responsabilità che la vettura è in regola con
il codice della strada, che l’assicurazione
RC Auto dichiarata copre i danni causati a
terzi dal conduttore della vettura e che i
dati riportati nella presente scheda di iscrizione sono corretti e veritieri. Dichiara altresì di rinunciare a ricorrere per qualsiasi motivo ad arbitri o tribunali per fatti derivanti
dall’organizzazione e dallo svolgimento
della manifestazione. Solleva inoltre gli Organizzatori, il Club FAVA Autostoriche patrocinatori della manifestazione e tutte le
persone, associazioni, società e ditte preposte ed impegnate nell’organizzazione e
conduzione della manifestazione da ogni
responsabilità per qualsiasi danno occorso
a sé stesso, ai suoi passeggeri ed a terzi.
Luogo e data …………………………………
Firma Conduttore ……………………………
Pergole - gazebi
Firma Navigatore …………………………….
Box auto - Piscine
Fava Autostoriche
Cami netti - Stufe
Si consiglia l’uso di pneumatici invernali o catene a bordo
[email protected]