Anziani in ospedale: complessità e continuità dell`assistenza

Anziani in ospedale:
complessità e continuità dell’assistenza
di Ermellina Zanetti
Gruppo di Ricerca Geriatrica Brescia, Società Italiana di Gerontologia e Geriatria
L
’invecchiamento della popolazione ha determinato una maggiore complessità della presa in carico dell’anziano all’interno
delle strutture sanitarie. In tale senso, la complessità assistenziale
dell’anziano rappresenta una sollecitazione ineludibile per i professionisti e per le organizzazioni assistenziali che necessitano di
strumenti efficaci per la pianificazione delle cure.
I
l rapido e marcato invecchiamento della popolazione, che ha caratterizzato il nostro paese
nelle ultime decadi, ha portato inevitabilmente
ad un aumento di tutte le malattie età-associate,
che sono diventate una tra le maggiori priorità
sanitarie e sociali nel nostro paese. Se la diminuzione dei tassi di mortalità, che ha caratterizzato
il secolo scorso, perdurerà nei prossimi 50 anni,
potremmo raggiungere una speranza di vita alla
nascita di oltre 90 anni (ISTAT, 2009a) l’ISTAT
ha stimato nel 2008 una speranza di vita alla nascita pari a 78,8 anni per gli uomini e a 84,1 anni
per le donne (ISTAT, 2009b).
Lo scenario epidemiologico dell’invecchiamento della popolazione rivela la presenza di due
gruppi distinti, che pongono diversi problemi di
politica sanitaria: da una parte gli anziani “più
giovani”, in buona o discreta salute, che all’insorgere della malattia richiedono interventi
specifici e limitati nel tempo e d’altra parte gli
anziani, generalmente più vecchi, che si caratterizzano per l’elevato numero di patologie
12 - Focus
croniche di diversa gravità e disabilità e che si
giovano di interventi terapeutici e assistenziali
altamente personalizzati.
La disabilità fisica, che comporta difficoltà nelle comuni attività quotidiane (lavarsi, vestirsi,
mangiare, ecc.), è dovuta principalmente alla
comorbilità e colpisce circa il 25% dei maschi
e il 34% delle femmine ultrasessantacinquenni.
Ormai è noto che la disabilità aumenta con l’età
e, nel gruppo di ultraottantenni, circa il 6% dei
maschi e l’8% delle donne è totalmente non autosufficiente (Maggi, 2005).
Gli anziani, tra i quali in particolare le persone
affette da malattie croniche, quando hanno bisogno di cure pongono interrogativi complessi,
non segmentabili in tanti interventi singoli. La
complessità che caratterizza bisogni e problemi
dei soggetti anziani disabili e fragili richiede, infatti, un approccio sistemico e la presa in carico
strutturata rappresenta la modalità di risposta più
adeguata ai bisogni di questi pazienti, che spesso
non si giovano di interventi standardizzati, ma
richiedono interventi personalizzati che tengano
in seria considerazione le differenze interindi-
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Figura 1 – Il Blaylock Risk Assessment Screening1
Blaylock Risk Assessment Screening (BRASS)
Cerchiare ogni aspetto che viene rilevato.
Età (una sola opzione)
Modello comportamentale (ogni opzione osservata)
0 = 55 anni o meno
0 = Appropriato
1 = 56 – 64 anni
1 = Wandering
2 = 65 – 79 anni
1 = Agitato
3 = 80 anni e più
1 = Confuso
Condizioni di vita e supporto sociale (una sola opzione)
1 = Altro
0 = Vive col coniuge
Mobilità (una sola opzione)
1 = Vive con la famiglia
0 = Deambula
2 = Vive da solo con il sostegno della familiare
1 = Deambula con aiuto di ausili
3 = Vive da solo con il sostegno di amici/conoscenti
2 = Deambula con assistenza
4 = Vive solo senza alcun sostegno
3 = Non deambula
5 = Assistenza domiciliare/residenziale
Deficit sensoriali (una sola opzione)
Stato funzionale (ogni opzione valutata)
0 = Nessuno
0 = Autonomo (indipendente in ADL e IADL)
1 = Deficit visivi o uditivi
Dipendente in:
2 = Deficit visivi e uditivi
1 = Alimentazione/nutrizione
Numero di ricoveri pregressi/accessi al pronto soccorso
1 = Igiene/abbigliamento
(una sola opzione)
1 = Andare in bagno
0 = Nessuno negli ultimi 3 mesi
1 = Spostamenti/mobilità
1 = Uno negli ultimi 3 mesi
1 = Incontinenza intestinale
2 = Due negli ultimi 3 mesi
1 = Incontinenza urinaria
3 = Più di due negli ultimi 3 mesi
1 = Preparazione del cibo
Numero di problemi clinici attivi (una sola opzione)
1 = Responsabilità nell’uso di medicinali
0 = Tre problemi clinici
1 = Capacità di gestire il denaro
1 = Da tre a cinque problemi clinici
1 = Fare acquisti
2 = Più di cinque problemi clinici
1 = Utilizzo di mezzi di trasporto
Numero di farmaci assunti (una sola opzione)
Stato cognitivo (una sola opzione)
0 = Orientato
0 = Meno di tre farmaci
1 = Disorientato in alcune sfere* qualche volta
1 = Da tre a cinque farmaci
2 = Disorientato in alcune sfere* sempre
2 = Più di cinque farmaci
3 = Disorientato in tutte le sfere* qualche volta
4 = Disorientato in tutte le sfere* sempre
5 = Comatoso
*sfere: spazio, tempo, luogo e sé
PUNTEGGIO TOTALE ________________
Punteggio
0-10
rischio basso
11-19
rischio medio
≥ 20
alto rischio
Indice di rischio
Soggetti a basso rischio di problemi dopo la dimissione: non richiedono particolare impegno per
l’organizzazione della loro dimissione, la disabilità è molto limitata
Soggetti a medio rischio di problemi legati a situazioni cliniche complesse che richiedono una
pianificazione della dimissione ma probabilmente senza rischio di istituzionalizzazione
Soggetti ad alto rischio perché hanno problemi rilevanti e che richiedono una continuità di cure
probabilmente in strutture riabilitative o istituzioni
viduali e che a parità di condizione di malattia,
determinano l’outcome della cura.
Nella presa in carico di queste persone è fondamentale il ruolo dell’assistenza infermieristica,
purché agita con modelli e strumenti che tenga-
no conto di molteplici aspetti: la variabilità dei
quadri clinici e dell’impatto che questi hanno su
soggetti diversi, la complessità che caratterizza ogni evento acuto in un soggetto fragile e le
ripercussioni sulle abilità funzionali cui spesso
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Focus - 13
consegue la necessità di progettare e condividere con la famiglia un percorso di cure a lungo
termine, attivando i servizi preposti. In particolare si rende necessario adottare uno strumento
che utilizzando indicatori oggettivi di complessità possa predefinire la quantità e la qualità
di assistenza necessaria, per assicurare che la
presa in carico sia un reale accompagnamento
dell’anziano e della sua famiglia, con il duplice
obiettivo di evitare complicanze e ottimizzare il
percorso di cura.
Metodi
In una divisione di geriatria per acuti per individuare quanti e quali pazienti necessitavano
di un percorso di dimissione protetta è stato
applicato retrospettivamente il Blaylock Risk
Assessment Screening Score (BRASS) index
(Blaylock,1992; Mistiaen,1999). Sono stati
esclusi dall’applicazione dell’indice i soggetti
ultrasessantacinquenni in condizioni terminali
che rappresentavano il 5% dei ricoverati e coloro che provenivano da una Residenza Sanitaria Assistenziale e che in essa sarebbero poi
ritornati (15%).
L’indice di BRASS (Figura 1) fu sviluppato
come parte del sistema di pianificazione della
dimissione soprattutto per i pazienti di età superiore a 65 anni. Le autrici Blaylock e Cason
(1992), attraverso la revisione della letteratura
e la loro esperienza nel campo dell’assistenza
in geriatria e gerontologia, hanno identificato i
seguenti fattori che costituiscono l’indice: l’età,
la disponibilità dei caregiver, lo stato funzionale, lo stato cognitivo, la presenza di disturbi del
comportamento, le abilità motorie, la presenza
di deficit sensoriali, l’utilizzo del pronto soccorso e/o i ricoveri nei precedenti 3 mesi, il numero
dei problemi medici attivi e il numero di farmaci in terapia. L’indice è di facile compilazione
e fornisce buone indicazioni per la validità predittiva (specificità) in merito ai problemi legati
alla dimissione del paziente. La compilazione
dovrebbe essere fatta all’ingresso e richiede
pochi minuti (circa 15) e necessita di un addestramento minimo del valutatore. Lo strumento
individua 3 classi di rischio, basso-medio-alto,
cui possono conseguire tre diversi protocolli di
intervento che definiscono le competenze degli
infermieri, dei medici e, eventualmente, del servizio sociale.
I dati per compilare l’indice sono stati ottenuti
14 - Focus
dalla valutazione delle cartelle cliniche e infermieristiche informatizzate di 1.188 soggetti ricoverati nell’anno 2007 per un evento medico
acuto in una divisione di geriatria.
Risultati
Il campione è costituito da 1.188 soggetti ultrasessantacinquenni (età media 81 anni Ds + 6,3)
di cui il 65,8% è rappresentato da donne. L’autonomia funzionale nelle attività di base della vita
quotidiana (muoversi, lavarsi, vestirsi, alimentarsi, continenza) all’ingresso valutata attraverso l’applicazione dell’Indice di Barthel è pari ad
una media di 71,1 Ds + 32,8 (la completa autosufficienza è pari ad un punteggio di 100, valori
inferiori indicano presenza e gravità di disabilità.
Lo 0 corrisponde alla non autosufficienza totale)
mentre la funzione cognitiva valutata mediante
il Mini Mental State Examination (MMSE) è
pari ad un punteggio medio di 22,7 Ds + 8,3 (si
considera sinonimo di normale funzione cognitiva un punteggio pari o superiore a 24).
Si sono verificati 237 eventi negativi durante
il ricovero tra i quali la comparsa di 24 nuove
lesioni da pressione pari al 2%, di cui 9 (24%)
sono peggiorate (stadio 2- 3 di NPUAP) alla
dimissione. Si sono verificate 8 (0.67%) cadute
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Tabella 1 - Risultati dell’applicazione dell’Indice di Brass (valutazione retrospettiva) nei 1188 pazienti
ultrasessantacinquenni ricoverati in una unità di geriatria
Punteggio
Indice di rischio
n
%
734
59%
314
28%
140
13%
1188
100%
BASSO
0-10
Soggetti a basso rischio di problemi dopo la dimissione: non richiedono particolare
impegno per l’organizzazione della loro dimissione, la disabilità è molto limitata
MEDIO
11-19
Soggetti a medio rischio di problemi legati a situazioni cliniche complesse che richiedono una
pianificazione della dimissione ma probabilmente senza rischio di istituzionalizzazione
≥ 20
Soggetti ad alto rischio perché hanno problemi rilevanti e che richiedono una continuità
di cure probabilmente in strutture riabilitative o istituzioni
ALTO
TOTALE
accidentali senza esiti importanti. I pazienti diagnosticati e trattati per infezione delle vie urinarie sono stati 40 (3,37%). Di questi 8 (20%)
erano stati cateterizzati durante il ricovero. La
degenza media è pari a 6,7 (Ds±3,2) giorni.
La tabella 1 riassume i punteggi ottenuti applicando retrospettivamente l’indice di BRASS al
campione: il 59% dei soggetti non necessita di
alcuna pianificazione della dimissione, il 28%
richiede l’attivazione di un percorso di dimissione protetta (che può comprendere anche l’attivazione del servizio di assistenza domiciliare)
e il 13% dei soggetti necessita di un ricovero
presso strutture a elevata intensità assistenziale
(Residenze Sanitarie Assistenziali) o presso un
servizio di riabilitazione.
Si tratta complessivamente di 454 pazienti che
in un anno avrebbero avuto necessità di una pianificazione della dimissione.
Confrontando i risultati ottenuti (Tabella 2) dall’applicazione dell’indice di Brass con le caratteristiche demografiche (sesso ed età), funzionali (indice di Barthel) e cognitive (Mini Mental
State Examination MMSE) si evince che coloro
per i quali si richiede continuità assistenziale, attraverso un percorso di dimissione protetta o il
ricovero presso altre strutture, sono più anziani
(rispettivamente 83,5 e 85,1 anni) della media
del campione (81,1 anni) e di coloro che hanno
un basso rischio all’indice di Brass (79,4 anni) e
più compromessi sia dal punto di vista dell’autonomia funzionale (56,9 e 25 di Barthel medio
vs 81,65 del campione e 98,2 dei soggetti con un
basso rischio all’Indice di Brass) che per quanto
riguarda le funzioni cognitive (MMSE medio di
21,5 e 4,7 vs 22,7 del campione e 25,8 dei soggetti con basso indice di rischio alla Brass).
Tra coloro che necessitano di dimissione protetta
si è inoltre osservata una maggiore incidenza di
eventi negativi intercorrenti (15,92% nei soggetti a medio rischio Brass e 94,29% nei soggetti
ad alto rischio Brass rispetto a quelli a basso
rischio Brass, pari al 7,49%) maggiore mortalità
intraospedaliera (4,46% e 5,71% vs 2,18%) e a
6 mesi (10,51% e 24,29% vs 6,13% e 9,43% del
campione).
I dati desunti dalla documentazione clinica confermano la dimissione di 142 pazienti presso altre strutture (140 quelli individuati dall’indice di
Brass), di cui 2 soggetti accolti in una casa di
riposo per un temporaneo impedimento delle famiglie a farsene carico, mentre non è stato possibile valutare per quanti e quali pazienti è stato
effettivamente attivato il servizio domiciliare la
cui richiesta è di competenza del Medico di Medicina Generale. Dalla valutazione delle lettere
di dimissione, nel periodo considerato, l’attivazione del servizio è stata consigliata per meno di
200 soggetti su 300 (14 pazienti sono deceduti
durante il ricovero) individuati dall’applicazione
del BRASS Index.
Discussione
La ricerca dimostra innanzitutto che non tutti gli
anziani ricoverati per un evento medico acuto
richiedono un percorso di dimissione protetta
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Focus - 15
Tabella 2: Caratteristiche funzionali e cliniche dei 1188 pazienti raggruppati in relazione alla classe di rischio ottenuta
con l’Indice di Brass
Caratteristiche anagrafiche
Età (anni)
Femmine (%)
Autosufficienza
Barthel Index
2 settimane prima
Barthel Index
all’ammissione
Barthel Index
alla dimissione
IADL (n. funzioni perse)
2 settimane prima
Stato mentale
Cognitività
(MMSE: 0-30)
Eventi negativi intercorrenti
Mortalità intraospedaliera
Mortalità a 6 mesi
Durata della Degenza (giorni)
Ricovero in RSA
Totale
campione
1188
Brass index
0-10
734(59%)
M+DS
Brass index
11-20
314(28%)
M+DS
Brass index
21-40
140(13%)
M+DS
81.1+6.3
(65.8)
79.4+5.3
(59)
83.5+4.9
(73)
85.1+5.7
(75)
.0001
81.5+25.9
98.2+2.3
71.2+21.3
39.4+29.6
.0001
71.6+32.8
92.5+18.3
56.9+27.3
25.0+27.8
.0001
72.8+3.3
93.5+14.6
62.8+21.2
27.5+27.4
.0001
3.4+2.8
1.7+2.1
4.3+2.5
6.3+2.5
.0001
22.7+8.3
25.8+3.8
21.5+8.6
4.7+5.0
.0001
237 (20%)
55 (7,49%)
50 (15.92%)
132 (94,29%)
.001
38 (3,2%)
112 (9,43%)
6,7 DS + 3,2
142 (11,95)
16 (2,18%)
45 (6,13%)
6,4 DS + 2,7
0
14 (4,46%)
33 (10,51%)
7 DS + 3,1
2 (0,64)
8 (5,71%)
34 (24,29%)
8,3 DS + 5,4
140(100%)
ns
.0001
ns
ns
ma, al contempo, che senza uno strumento che
individui già all’ammissione i soggetti che ne
debbono beneficiare, il rischio è di sottostimare
il bisogno di continuità.
Inoltre i dati ottenuti hanno confermato che la
disabilità funzionale e il deficit cognitivo precedenti l’evento acuto, oltre che essere associati
ad outcome negativi, sono indicatori nel soggetto anziano ospedalizzato della necessità di
un percorso che richiede la pianificazione delle
cure e dell’assistenza.
L’età, il sesso e la diagnosi di ammissione non
sono, infatti, sufficienti, nel paziente anziano
e molto anziano, per spiegare la comparsa di
outcome negativi. In un’ampia revisione della
letteratura condotta nell’ambito dello studio europeo Admission Case-Mix system for the Elderly (ACMEplus) da Campbell e collaboratori
(2004) si evidenzia la necessità di considerare
altre variabili, in particolare lo stato funzionale
16 - Focus
e cognitivo, che sono più strettamente correlate alla comparsa di outcome negativi. Numerosi
studi hanno, infatti, dimostrato che la disabilità
funzionale e il deficit cognitivo si associano ad
outcome negativi nel soggetto anziano ospedalizzato con un aumento della durata della degenza, collocazione in casa di riposo alla dimissione,
frequenti riammissioni, aumento della mortalità
e dei costi (Narain, 1988; Rudberg, 1996; Satish,
1996; Covinsky, 1997; Carlson, 1998; Alarcon,
1999; Fortinsky, 1999; Ingold, 2000; Cornette
2006).
Si potrebbe ipotizzare, seppure siano necessari
ulteriori studi, che la complessità dei soggetti anziani ricoverati in ospedale per un evento
medico acuto si correla direttamente alla presenza e gravità, precedenti l’evento acuto, della
disabilità funzionale e/o del deficit cognitivo.
Attraverso la rilevazione, peraltro non particolarmente complessa, di queste due condizioni è
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p
possibile per gli infermieri individuare i pazienti
che necessitano di una maggiore intensività assistenziale, una più attenta pianificazione delle
cure, finalizzata ad evitare le complicanze (lesioni da decubito, infezioni delle vie urinarie,
eccesso di disabilità), nonché l’ attivazione già
all’ammissione un percorso di dimissione protetta che accompagni l’anziano e la sua famiglia
all’apprendimento di quanto sarà poi necessario
continuare a fare a casa, con o senza il supporto
dei servizi domiciliari.
Anche la necessità di un ricovero permanente o
temporaneo presso un servizio residenziale, se
prevista per tempo, può essere pianificata e rende possibile preparare l’anziano e la sua famiglia
evitando, almeno, l’ansia e lo stress di una affannosa ricerca.
Conclusioni
La complessità rappresenta anche per la professione infermieristica la sfida da affrontare per
proporre ai pazienti anziani e alle loro famiglie
soluzioni che rendano possibile conciliare presenza di disabilità, deficit cognitivo, malattie e
qualità della vita. Per affrontare la complessità
dobbiamo abbandonare i modelli lineari, accettare l’impredicibilità, rispettare (e utilizzare)
l’autonomia e la creatività, rispondere in maniera flessibile all’emergere di situazioni e opportunità (Plsek e Greenhalgh, 2001), nonché
valorizzare e promuovere l’apporto di più saperi
e professioni nella definizione, gestione e valutazione del bisogno di salute.
I servizi sanitari e socio sanitari chiedono alla
nostra professione abilità e strumenti per leggere
i bisogni, progettualità per tracciare percorsi di
cura realizzabili e centrati su obiettivi misurabili, coniugando efficacia ed efficienza. Gli utenti,
in particolare quelli più vulnerabili e fragili, e
le loro famiglie chiedono, oggi come ieri, agli
infermieri l’ascolto della loro sofferenza e il riconoscimento che anche laddove è impossibile
curare è sempre possibile assistere. Anche se significasse “solo” restare accanto.
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