Protocollo riabilitativo dopo ricostruzione legamento crociato anteriore
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Protocollo riabilitativo dopo ricostruzione legamento crociato anteriore
PROTOCOLLO RIABILITATIVO DOPO RICOSTRUZIONE LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE. Prof. Giuseppe Florio Reconditioning Center Formamentis Reggio Calabria www.formamentisrc.it Introduzione Questo articolo è stato ideato per offrire consulenza e orientamento sulla riabilitazione dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore (LCA). Esso contiene esercizi dettagliati per le diverse fasi della riabilitazione, gli esercizi contribuiranno a rafforzare i muscoli vicino al ginocchio e vi aiuteranno a ritrovare un range completo di movimento. La tua riabilitazione dovrà essere monitorata e guidata da un professionista esperto. Il mio obiettivo è di far conoscere e rendere pubblica l’esperienza di più di venti anni di lavoro nell’ambito della rieducazione funzionale del ginocchio. Spero di dare al lettore neofita e all’esperto consigli utili sulle possibilità riabilitative. Una delle complicanze più frequenti dopo la ricostruzione del LCA è la rigidità articolare, in particolare la perdita di estensione. La perdita di estensione del ginocchio ha dimostrato di provocare una zoppia con associata debolezza del muscolo quadricipite e dolore anteriore del ginocchio. Studi hanno dimostrato che i tempi della chirurgia dell’LCA hanno una significativa influenza sullo sviluppo della rigidità post-operatorio del ginocchio. La più alta incidenza della rigidità del ginocchio si verifica se la chirurgia si esegue quando il ginocchio è gonfio, doloroso, ed ha una gamma limitata di movimento. Il rischio di sviluppare un ginocchio rigido dopo l'intervento chirurgico può essere significativamente ridotto se l'operazione è ritardata fino a quando la fase infiammatoria acuta è passata, il gonfiore è diminuito e un normale range di movimento (in particolare dell’ estensione) è stato ottenuto, con una normalizzazione del passo ristabilita. I legamenti crociati contribuiscono sia a stabilizzare il ginocchio sul pino frontale, opponendosi alle forze va rizzanti (LCA) e valgizzanti (LCP) sia a limitare la rotazione tibiale interna ed esterna. In assenza del LCA (lassità) la tibia, si viene a trovare in uno stato di sublussazione anteriore e predispone il corno posteriore del menisco a rimanere pinzato tra il condilo femorale e il bordo tibiale e lo sottopone a stress enormi, causando col tempo lesioni degenerative. Il ginocchio con lesione del LCA: - non è più in grado di sopportare soprattutto le sollecitazioni in rotazione interna e quindi cede, provocando precoci danni cartilaginei; - è predisposto a lesioni meniscali; - è predisposto all’artrosi; - è predisposto al varismo. Anatomia Il ginocchio è un’articolazione complessa (femorotibiale e femoro-rotulea) che da un punto di vista descrittivo può essere divisa in quattro compartimenti (anteriore, interno, esterno, posteriore), due punti d’angolo (PAPI e PAPE), due menischi (interno e esterno) il pilone centrale (LCA e LCP) e da due legamenti (collaterale interno e collaterale esterno). PROTOCOLLO RIABILITATIVO DOPO RICOSTRUZIONE LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE. Prof. Giuseppe Florio Reconditioning Center Formamentis Reggio Calabria www.formamentisrc.it della ricostruzione del LCA, non sia incrementata dal prelievo sul tendine rotuleo. Eziopatogenesi e meccanismi di rottura del LCA Le cause di rottura del LCA sono molteplici ed il meccanismo traumatico. Classificazione frequenti: dei meccanismi traumatici più - valgismo-rotazione esterna; - varismo-rotazione interna; - iperestensione. La chirurgia artroscopica del legamento crociato anteriore. Per la ricostruzione del legamento crociato anteriore si utilizza, a seconda dei casi, il tendine rotuleo libero o Kenneth-Jones od i tendini dei muscoli gracile e semitendinoso. Le tecniche artroscopiche presentano molti aspetti comuni. Tempi chirurgici I tempi chirurgici sono: l’artroscopia diagnostica; il trattamento delle rotture meniscali; la rimozione del residuo del LCA; la toilette della gola intercondiloidea con l’eventuale plastica di ampliamento; i tunnel; il prelievo e la preparazione del trapianto; il passaggio del neo-legamento; la fissazione. Il trapianto del tendine rotuleo è composto da due bratte ossee, variabili come dimensioni da 810 mm di diametro e lunghe 20-25 mm, staccate dalla rotula e dalla tuberosità tibiale e una striscia di tendine rotuleo larga 8-12 mm. Lo svantaggio del tendine rotuleo è l’indebolimento dell’apparato estensore che risulta già notevolmente indebolito, per fenomeni riflessi, dalla lesione del LCA. Da studi recenti non è possibile escludere che la condropatia femororotulea, principale complicanza della lesione e Il trapianto con utilizzo dei tendini della zampa d’oca in alternativa al tendine rotuleo, si impiegano i tendini dei muscoli gracile e semitendinoso. L’utilizzazione del gracile e del semitendinoso non è una novità, anzi, è una delle metodiche meglio conosciute e più sfruttate. Il prelievo dei tendini della zampa d’oca non sembra indebolire eccessivamente l’apparato flessorio. PROTOCOLLO RIABILITATIVO DOPO RICOSTRUZIONE LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE. Prof. Giuseppe Florio Reconditioning Center Formamentis Reggio Calabria www.formamentisrc.it Le complicazioni del trattamento chirurgico Classificazione delle complicazioni: - Intra-operatorie (si verificano durante l’intervento). - immediate (si verificano fino alla rimozione dei punti, 15° giorno post-operatorio. - precoci (si verificano entro il V mese). - Tardive (si verificano dal V mese in poi). Le complicazioni riabilitativo. del trattamento Questa sezione comprende diversi tipi di complicazioni che mi trovo ad affrontare durante la riabilitazione. Queste complicazioni sono legate tra loro. Rispettare la fisiologia statica e dinamica globalmente e non solo di un’articolazione. Mi soffermerò sulla rigidità articolare. Rigidità e flexum statisticamente si manifestano in percentuale maggiore negli interventi di ricostruzione di LCA acuti operati d’urgenza che nei cronici. Rigidità - 60°-90° guancia condiloidea interna. - 90°-120° immobilizzazione articolare. - >120° retrazioni capsula. Flexum - 0°-5° ipertrofia del neolegamento, da aderenze sottorotulee e SQ. - > 10° rotula bassa, retrazione capsula posteriore, e gemelli - Pompaggi articolari; - Stabilizzazioni ritmiche A e An; - Tecniche di rilasciamento neuromuscolari; - Terapia manuale con DGP e MC; - Isometria E e F in max A per arrivare a un protocollo E; - Stretching CP; - Metodo di Kabat con tecnica R (P.N.F.); Riabilitazione fase pre-operatoria Prepararsi per la chirurgia utilizzando le informazioni all'interno di questo articolo. Obiettivi: - Controllo del dolore e gonfiore - Ripristino normale range di movimento - Sviluppare la forza muscolare sufficiente per la normale deambulazione - Prepararsi mentalmente ad affrontare un intervento chirurgico, la motivazione rappresenta una componente fondamentale al recupero completo. - 0°-60° – SQ e delle guance condiloidee. retrazione ischio crurali interessamento del sole. L’esperienza e il vissuto individuale ma soprattutto la possibilità di far fronte a queste situazioni conoscendo le tecniche più adatte: con Trattamento della rigidità e flexum La terapia fisica: Ultrasuoni, Tecar, Laser, non è in grado di risolvere queste problematiche. A mio avviso la terapia manuale rimane la migliore metodologia per combattere queste complicazioni. Utilizzare le seguenti linee guida per la preparazione per la chirurgia del ginocchio: Immobilizzare il ginocchio In seguito alla lesione acuta è necessario utilizzare un tutore o una valva (a seconda delle indicazioni del chirurgo) e le stampelle sono utili per togliere il carico dalla zona operata, fino a quando non si riesce a ritrovare un buon controllo muscolare dell’arto. L'uso prolungato del tutore deve essere limitato per evitare l'atrofia quadricipite. PROTOCOLLO RIABILITATIVO DOPO RICOSTRUZIONE LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE. Prof. Giuseppe Florio Reconditioning Center Formamentis Reggio Calabria www.formamentisrc.it Controllo del dolore e gonfiore piegando il ginocchio. Utilizzare l'altra gamba per fare pressione verso il basso, vedi fig.2 Il protocollo più utilizzato attualmente nei confronti dell’infiammazione e del gonfiore post-traumatico è il PRICE (Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation). Ripristino normale range di movimento Si dovrebbe tentare di raggiungere l’arco di movimento completo il più rapidamente possibile. Esercizi isometrici del quadricipite , sollevamento arto teso. Estensione completa si ottiene facendo i seguenti esercizi: 1) estensione del ginocchio passivo. • Sedersi su una sedia e mettere il tallone sul bordo di uno sgabello o una sedia. • Rilassate i muscoli della coscia. • Lasciare abbassare il ginocchio sotto il proprio peso fino a che l’estensione massima è raggiunta. 2) estensione del ginocchio passivo vedi figura 1: • Posizionare il tallone su un asciugamano arrotolato assicurandosi che il tallone è appoggiato sufficientemente elevato. • Lasciare la gamba rilassata in estensione. • 3 - 4 volte al giorno per 10 - 15 minuti alla volta. Figura. 2 3) Scivolamenti orizzontali sono utilizzati per ottenere gradi finali di flessione. • Tirare il tallone verso i glutei, per recuperare flessione del ginocchio. Mantenete la posizione per 5 secondi. • Raddrizzare la gamba facendo scivolare il tallone verso il basso e tenere premuto per 5 secondi, vedi fig.3 Figura. 3 figura 1 Sviluppare la forza muscolare Il recupero della flessione si ottiene facendo i seguenti esercizi: 1) flessione passiva del ginocchio • Sedetevi sul bordo di un tavolo e lasciate che il ginocchio si pieghi sotto l'influenza della forza di gravità. 2) Scivolamenti verticali, la parete è utilizzata per aumentare ulteriormente l’angolo di flessione. • Sdraiatevi sulla schiena con il piede a contatto sul muro e consentite al piede di scivolare verso il basso Raggiunti i 110°/120° di flessione si può iniziare a lavorare sulla forza muscolare utilizzando: 1) la cyclette. Uno dei muscoli più forti, nella pedalata, è quello della coscia (quadricipite femorale) ed è normale le prime volte utilizzare solo il quadricipite, ma in questo caso si attiva la "pedalata a stantuffo", cioè una pedalata basata solo sulla spinta dei pedali dall'alto verso il basso, se si spinge solo "a stantuffo" lavorano in larga prevalenza i muscoli della coscia per nulla coadiuvati nella loro azione da quelli della tibia e del piede, andando incontro ad un precoce affaticamento. Di qui la necessità di far intervenire con un opportuno "gioco" di caviglia anche i muscoli della parte inferiore degli arti. Per abituarsi a pedalare "rotondo" un trucco è quello di cominciare pedalando a basso ritmo e senza resistenza per poi con il passare delle settimane cercare di velocizzarsi sui ritmi di 80-90 rpm. Per affinare le sensazioni è utile anche pedalare alternativamente con una gamba sola. Pedalare una o due volte al giorno per 10 - 20 minuti può contribuire PROTOCOLLO RIABILITATIVO DOPO RICOSTRUZIONE LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE. Prof. Giuseppe Florio Reconditioning Center Formamentis Reggio Calabria www.formamentisrc.it ad aumentare la forza muscolare, la resistenza, e mantenere e migliorare il range di movimento. 2) Il nuoto (evitando la rana) è anche un altro esercizio che può essere fatto durante questa fase per sviluppare la forza globale della muscolatura e mantenere un buon range di movimento. 3) esercizi a basso impatto e in CKC e il tapis roulant può anche essere usato per cambiare le direzioni di marcia in A.P e PLP (a passi laterali e incrociati) in fase avanzata. Questo programma dovrebbe continuare fino a quando non si è raggiunto una gamma completa di movimento e una buon controllo muscolare della gamba (si dovrebbe essere in grado di camminare senza zoppicare). La preparazione mentale • Capire cosa aspettarsi realisticamente dalla chirurgia • prendere accordi con un professionista per la riabilitazione post-operatoria. • prendere accordi con il vostro datore di lavoro. • prendere accordi con la famiglia e / o amici per essere aiutati durante la fase post-operatoria • Leggere e capire le fasi di riabilitazione dopo l'intervento chirurgico. Dopo l'intervento chirurgico Prima di lasciare la sala operatoria un tutore e del ghiaccio verrà applicato al ginocchio. • Il ghiaccio fornirà freddo e compressione,per ridurre il dolore e il gonfiore. Il ghiaccio deve essere utilizzato continuamente per i primi 3 - 4 giorni dopo l'intervento chirurgico. Dopo questo periodo può essere usato al bisogno. Il ghiaccio deve essere utilizzato per circa 20-30 minuti, con un intervallo di 60 minuti tra le sessioni. •La ginocchiera post-operatoria aiuta a mantenere l'estensione e deve essere indossata tutti le volte, mentre si è in piedi o durante il sonno, altrimenti può essere rimossa. • Dopo l'intervento chirurgico, la gamba sarà avvolta in bende di cotone morbido. È possibile far scorrere la fasciatura in giù per modificare le medicazioni come necessario. • Dopo l'anestesia e il vostro dolore è sotto controllo verrete dimessi dall'ospedale o dal centro chirurgico. Non vi sarà permesso di guidare una macchina. Pertanto prima della dimissione, è necessario organizzare il trasporto. Comprensione della chirurgia Questa parte fornisce una comprensione delle fasi pre e post-operatorio della chirurgia del ginocchio. Termini chiave: controllo del dolore, tubo di drenaggio, Ghiaccio, Tutore o Valva, Compressione graduata Anti-Embolo (calza elastica) se prescritta dal chirurgo. Prima dell’intervento Prima di iniziare l'operazione e al termine dell'operazione, una soluzione contenente un’azione prolungata di anestetico locale verrà iniettato nel ginocchio. Questa soluzione serve a bloccare le fibre nervose e i recettori del dolore per inibire e togliere il dolore al ginocchio. Recenti studi hanno dimostrato che questo è un modo sicuro ed efficace per controllare il dolore dopo un intervento chirurgico al ginocchio. In molti casi l'iniezione durerà 12 o più ore dopo l'intervento chirurgico e dà la possibilità di ridurre significativamente la quantità di farmaci antidolorifici che si dovrà prendere. 1 – 7 Giorni dopo l’intervento Seguire le istruzioni per i primi sette giorni dopo l'intervento E’ ESTREMAMENTE IMPORTANTE CHE SI RECUPERI CON ESERCIZI IMMEDIATAMENTE L’ESTENSIONE. Obiettivi: * Controllo del dolore e gonfiore * igiene e toilette per il ginocchio. * Esercizi per il recupero del range articolare R.O.M. * Ottenere e mantenere la massima estensione passiva * Prevenire ed evitare l'atrofia della muscolatura * Allenamento per recuperare lo schema della deambulazione. PROTOCOLLO RIABILITATIVO DOPO RICOSTRUZIONE LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE. Prof. Giuseppe Florio Reconditioning Center Formamentis Reggio Calabria www.formamentisrc.it Controllo del dolore e gonfiore 1) Il controllo gonfiore. Dopo la dimissione dall'ospedale a casa elevare la gamba e mantenere il freddo al ginocchio. È possibile alzarsi per usare il bagno e mangiare, ma per il resto si dovrebbe riposare con la gamba sollevata. 2) Non sedersi per lunghi periodi di tempo con il piede in posizione declive (inferiore rispetto al resto del corpo), perché determina un maggiore gonfiore al ginocchio e alla gamba. Quando bisogna stare seduti per un lungo periodo di tempo, elevare la gamba e il piede. 3) Controllo del dolore. Il chirurgo prescriverà al bisogno un farmaco per il dolore. Si dovrebbe utilizzarlo per il dolore severo, come indicato sulla prescrizione. 4) Appena il vostro dolore e il gonfiore diminuiranno si può iniziare a muoversi di più e stare più tempo in piedi e sulle stampelle. 8 – 15 Giorni dopo l’intervento La terapia riabilitativa deve essere modificata dopo la prima visita che coincide con la rimozione dei punti di sutura. Affidarsi per la rieducazione funzionale a professionisti con marcata esperienza. Precauzioni Per i pazienti che hanno avuto la ricostruzione del LCA con i tendini del semitendinoso e gracile è importante evitare un eccessivo allungamento dei muscoli posteriori della coscia durante le prime 6 settimane dopo l'intervento chirurgico. • i muscoli ST e Gr hanno bisogno di circa 6 settimane per guarire, ed eccessiva tensione su questi tendini del ginocchio può portare a lesioni muscolari e aumento del dolore. BIBLIOGRAFIA 1. Raynor MC, Pietrobon R, Guller U, Higgins LD. Cryotherapy after ACL Reconstruction: A MetaAnalysis. Journal of Knee Surgery. 2005 Apr; 18(2): 123-9. Review. 2. Wright RW, Preston E, Fleming BC, Amendola A, Andrish JT, Bergfeld JA, Dunn WR, Kaeding C, Kuhn JE, Marx RG, McCarty EC, Parker RC, Spindler KP, Wolcott M, Wolf BR, Williams GN. 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