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TARIFFARIO (in vigore dal 01 gennaio 2015) A- SEZIONE SPESE OSPEDALIERE (Articoli dal 16 al 18 del Regolamento) Art. 16 Prestazione e Dettaglio Tariffa RICOVERI E DAY HOSPITAL Vengono rimborsate le spese sanitarie e socio assistenziali specificate di seguito per un massimo di 180 giorni all’anno per persona, fermo restando quanto stabilito dall’art. 16.4 del Regolamento e dei punti di seguito specificati, fino alla concorrenza delle tariffe sotto indicate. 16.1 RICOVERI IN ITALIA A TOTALE CARICO DEL SISTEMA SANITARIO NAZIONALE INDENNITA’ SOSTITUTIVA GIORNALIERA: per ogni giorno di ricovero il FISDAF riconosce un’indennità giornaliera di …..….. 16.2 e 16.3 € 20,00 RICOVERI A PAGAMENTO IN ITALIA E ALL’ESTERO 1) 2) 3) 4) DIARIA GIORNALIERA DA DAY HOSPITAL ……………………………………………………………………………………………………………………. DIARIA GIORNALIERA DA RICOVERO CON INTERVENTO CHIRURGICO dal 1° al 15° giorno ..……….……………………………... DIARIA GIORNALIERA DA RICOVERO SENZA INTERVENTO CHIRURGICO dal 1° al 15° giorno …….……..………………………… DIARIA GIORNALIERA DA RICOVERO di cui ai precedenti punti 2) e 3): dal 16° al 30° giorno ……….………………………………….………………….………………………………. dal 31° al 60° giorno ………….……………………………….…………………..……………………………... dal 61° al 180° giorno …………….……………………………………………………………………….………. 5) DIARIA GIORNALIERA DA RICOVERO PER TERAPIE RIABILITATIVE: dal 1° al 60° giorno ………………………………………………………………………..……………….………. dal 61° giorno (articoli 16.4 e 16.5) ……………………………………………………………………..….. 6) TERAPIA INTENSIVA E/O RIANIMAZIONE (€ al giorno) ……………………………………………………………………....…………………….. 7) INTERVENTI CHIRURGICI Le tariffe di concorso spese dell’equipe medica sono relative agli onorari dell’operatore, dell’aiuto, degli assistenti e dell’anestesista. Per eventuali interventi multipli eseguiti nella stessa seduta operatoria, si applica la tariffa intera per l’intervento più importante, mentre si applica la tariffa ridotta al 50% per gli altri interventi. € 130,00 € 230,00 € 300,00 € 100,00 € 50,00 € 20,00 € 100,00 € 13,00 € 500,00 Da Tariffario Analitico del FISDAF (*) 8) DIRITTI SALA OPERATORIA E MATERIALE SANITARIO Rimborso del 33% dell’importo liquidato sulla base del TARIFFARIO ANALITICO per l’intervento di cui al punto 7 ..... 33% Tariffario (*) 9) MEDICINALI IN RICOVERO (richiesto dettaglio dei medicinali) Rimborso dell’80% della spesa fino a un massimo di …………….………………………………………………………………..…………….…… € 1.550,00 10) ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI E RADIOLOGICI IN RICOVERO (richiesto dettaglio degli esami) - Rimborso del ……..…... 80% della spesa 11) VISITE SPECIALISTICHE IN RICOVERO Visite di medici consulenti (esclusi consulti) .......…………………………………….……….…….………………………….….………..….. Visite pediatriche .………………………………..………………………………………………….……..……………………………….….…..….…….. Consulto specialistico (eseguito collegialmente) ………………..………………..…….………………………………….…….….….………. € 55,00 € 50,00 € 180,00 12) CHEMIOTERAPIA (per singolo ciclo di cure, compresi medicinali, anche in forma ambulatoriale o day hospital) Rimborso dell’80% della spesa, fino a un massimo di …………………………………………………………………………………………….. € 3.000,00 13) RADIOTERAPIA (massimo 10 sedute per ciclo di cure, anche in forma ambulatoriale o day hospital) Rimborso dell’80% della spesa fino a un massimo per ciclo di cure di ………………...……….………………………………………....… € 2.100,00 16.5 RICOVERI CON LUNGODEGENZA Ricovero o periodo di Ricovero presso qualsiasi struttura ospedaliera su presentazione di fatture e cartella clinica ………….. 17 Su presentazione di fatture mensili, indennizzo mensile massimo di € 390,00 ragguagliati a …………………………………………….. 18 € 13,00/giorno SOGGIORNO PRESSO STRUTTURE ADIBITE ALL’ASSISTENZA DI PERSONE NON AUTOSUFFICIENTI € 13,00/giorno Max 30gg/mese ASSISTENZA INFERMIERISTICA - Su presentazione di fattura o ricevuta fiscale, sempre previa relativa prescrizione medica Viene rimborsato il 90% della spesa sostenuta fino a un massimo di: a) ASSISTENZA INFERMIERISTICA IN RICOVERO - max 30 giorni /anno ….………………………………………………………..…………..… b) ASSISTENZA INFERMIERISTICA A DOMICILIO - max 60 giorni/anno (compresi giorni di ricovero) …………………..………….. c) ASSISTENZA DI FAMILIARE o FAMILIARE PER MINORE DI ANNI 14 In ricovero con onere di spesa per uso del secondo letto - max 30 giorni/anno …………………….………………………..………….. d) ASSISTENZA DOMICILIARE PER PERSONA NON AUTOSUFFICIENTE Necessario il riconoscimento di invalidità civile e indennità di accompagnamento e che non si fruisca di analoga copertura (a esempio copertura LTC) - max 30 giorni/mese ……………………………………………………………………………………… € 40,00/giorno € 40,00/giorno € 24,00/giorno € 13,00/giorno NOTE IMPORTANTI: - (*) Su richiesta, l’Ufficio Relazioni con gli Assistiti può fornire le indicazioni occorrenti in ordine al concorso spese per le voci di prestazioni relative agli interventi chirurgici in regime di ricovero, Day-Hospital, Day-Surgery e ambulatoriali contenute nel TARIFFARIO ANALITICO. 1/4 B- SEZIONE SPESE EXTRA-OSPEDALIERE (Articoli dal 20 al 27 del Regolamento) Art. 20 Prestazione e Dettaglio ESAMI DIAGNOSTICI, ESAMI STRUMENTALI ED ESAMI DI LABORATORIO Viene rimborsato l’80% della spesa sostenuta fino al raggiungimento del massimale annuo per nucleo di ……….….……….. 21 € 5.200,00 TERAPIA FISICA Vengono rimborsati i trattamenti di terapia fisica, quali a esempio: agopuntura, chinesiterapia, chiroterapia, logopedia, rieducazione cardio-respiratoria, rieducazione neuro-motoria, terapia a onde d’urto, ultrasuonoterapia, etc. Viene rimborsato il 60% della spesa sostenuta e solo su presentazione di fatture rilasciate da personale sanitario e/o istituti a carattere sanitario, fino al raggiungimento del massimale annuo per persona di …………………………………………………. 22 Tariffa € 800,00 VISITE SPECIALISTICHE E CONSULTI SPECIALISTICI Viene rimborsato l’80% della spesa per le visite elencate, fino al raggiungimento del massimale per visita da Tariffario: 1) VISITA DI MEDICO SPECIALISTA …………….…………………………………………………………………………………..………………………………. 2) VISITA DI MEDICO DIETOLOGO per un massimo di 2 visite per persona all’anno ………..………….….……………..………………. 3) VISITA DI MEDICO PEDIATRA per minori fino a 14 anni ………………………………………………………….….………………………………. 4) CONSULTO MEDICO SPECIALISTICO ESEGUITO COLLEGIALMENTE ..………………………………………..…………………………………. 5) VISITA NUTRIZIONISTA SOLO SE ESEGUITA DA: biologo nutrizionista, dietista, nutrizionista, specialista in scienze dell’alimentazione. Viene rimborsato l’80% della spesa sostenuta per un massimo di 2 visite in alternativa al punto 2), fino al raggiungimento del massimale annuo per persona di ………………………………………………………………………………….. Viene rimborsato il 60% della spesa sostenuta per: 6) ALTRE PRESTAZIONI RESE DA MEDICI SPECIALISTI (TERAPIA SCLEROSANTE), con un massimale annuo per persona… € 62,00 € 62,00 € 62,00 € 180,00 € 45,00 € 300,00 23 INTERVENTI CHIRURGICI AMBULATORIALI Vengono rimborsati i piccoli interventi di chirurgia effettuati presso studi ambulatoriali autorizzati, secondo le Tariffe del Tariffario Analitico del FISDAF (*) per: 1) PRIMO INTERVENTO: fino alla percentuale sulla Tariffa indicata nel Tariffario Analitico, del ……………………………………… 100% 2) INTERVENTI SUCCESSIVI (medesima seduta): fino alla percentuale sulla Tariffa indicata nel Tariffario Analitico, del … 50% 3) DIRITTI DI SALA OPERATORIA E/O RELATIVO MATERIALE SANITARIO: Rimborso del 33% dell’importo liquidato sulla base del TARIFFARIO ANALITICO per l’intervento di cui ai punti 1 e 2 33% Tariffario (*) 24 TRASPORTO DEGLI INFERMI Per ogni trasporto necessario nei casi di ammissione e/o dimissione per ricovero, trasferimento da/per la struttura sanitaria e/o pronto soccorso, fino a un massimo, per trasporto, di ………………………………………………………………………………….. 25 Viene rimborsato il 70% della spesa sostenuta fino al massimale indicato in tariffa, per l’acquisto di: 1) OCCHIALE DA VISTA COMPLETO O SOLO LENTI DA VISTA: un paio di occhiali per triennio fino a un massimo di . 2) LENTI A CONTATTO: una fornitura per triennio fino a un massimo di ………………………………………………………………… 26 € 105,00 OCCHIALI DA VISTA E LENTI A CONTATTO € 180,00 Il massimale è unico per le 2 voci PROTESI E PRESIDI SANITARI 1) APPARECCHI ACUSTICI: - Viene rimborsato l’acquisto con periodicità biennale fino a un massimo per anno per orecchio di ……………………. - Viene rimborsato il 50% della spesa sostenuta per la riparazione, fino a un massimo per riparazione di …………… 2) BUSTI ORTOPEDICI, CINTI ERNIARI, COLLARI ORTOPEDICI, CORSETTI ORTOPEDICI, TUTORI ORTOPEDICI Viene rimborsato il 70% della spesa sostenuta fino a un massimo per anno per persona di …………………..………….. 3) PROTESI ORTOPEDICHE DI ORGANI FUNZIONALI: - Viene rimborsato l’acquisto, in percentuale del ………………………………………………………………………………………………….. - Viene rimborsata la riparazione, in percentuale del ……………………………………………………………………………………………. 27 € 1.000,00 € 65,00 € 180,00 100% 50% TICKET SANITARI (QUOTA A CARICO DELL’ASSISTITO) Viene rimborsata la spesa sostenuta per Ticket sanitari, per la quota a carico dell’assistito, per prestazioni medicodiagnostiche rese in regime di Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.) e/o Regionale (S.S.R.) in percentuale del ……….…………… 100% NOTE IMPORTANTI: - (*) Su richiesta, l’Ufficio Relazioni con gli Assistiti può fornire le indicazioni occorrenti in ordine al concorso spese per le voci di prestazioni relative agli interventi chirurgici in regime di ricovero, Day-Hospital, Day-Surgery e ambulatoriali. - Il riconoscimento delle tariffe è subordinato all’osservanza dei criteri e dei vincoli descritti nella parte normativa del vigente Regolamento. - Si ricorda che viene applicata, nella procedura di rimborso, una franchigia per anno e per assistito pari a € 25,00. - Si ricorda che il costo della marca da bollo non è mai rimborsato dal FISDAF. 2/4 C- SEZIONE SPESE ODONTOIATRICHE (Articolo 19 del Regolamento) Premesse 1) 2) 3) 4) 5) Le tariffe di Rimborso Massimo sono riferite a prestazioni di buon livello qualitativo sia per quanto riguarda l’aspetto medico sia quello dei materiali utilizzati. Non vengono invece considerate oggetto di contributo, le prestazioni che non sono strettamente connesse ad aspetti sanitari e che vengano fruite dagli assistiti per motivi estetici. Il Tariffario, adottato dai soli Studi Odontoiatrici convenzionati con il FISDAF (elenco visibile sul sito www.fisdaf.it o richiedibile al Fondo), è suddiviso in capitoli di spesa ciascuno dei quali si riferisce a una macro area di prestazioni. All’interno di queste macro aree di prestazioni sono poi dettagliati: le voci di spesa ammesse al rimborso, il relativo Rimborso Massimo del FISDAF e la Tariffa agevolata massima applicabile dallo Studio Odontoiatrico convenzionato per la prestazione. Le voci di spesa definiscono una prestazione odontoiatrica a sé stante, eventualmente comprensiva di interventi che seppur non specificatamente evidenziati, devono essere necessariamente svolti dal professionista per garantirne il risultato sanitario ottimale (es.: radiografie). Alcune prestazioni, se eseguite, escludono automaticamente l’ammissione a rimborso di altre; ciò in quanto tali prestazioni sono ritenute analoghe alle altre o necessariamente comprese nelle stesse già rimborsate. Per alcune prestazioni è stato indicato un numero massimo di frequenza per un determinato periodo. TARIFFARIO ODONTOIATRICO Cod. Prestazioni e Descrizione Nota Specifica Rimborso Massimo (*) Tariffa Concordata Vengono rimborsate le spese odontoiatriche, secondo il tariffario di seguito indicato, fino al raggiungimento del massimale annuo per nucleo di ……………………………………………………………………...€ 5.200,00 IGIENE ORALE 001 Interventi e Profilassi adottati normalmente, quali a esempio detartrasi e visite di controllo - - € 80,00 € 100,00 (**) PER ARCATA € 240,00 € 300,00 - PER QUADRANTE € 120,00 150,00 (**) PER QUADRANTE € 320,00 € 400,00 - PER QUADRANTE € 120,00 € 150,00 - - € 160,00 € 200,00 (**) PER ARCATA € 80,00 € 100,00 (**) PER QUADRANTE € 160,00 € 200,00 (**) - € 136,00 € 170,00 - PER ELEMENTO € 160,00 € 200,00 PARODONTOLOGIA 002 Chirurgia gengivale, muco-gengivale o abbassamento di fornice; incluso qualsiasi tipo di lembo o sutura ESCLUDE CODICI 003/004/005/006 003 Allungamento corona clinica 004 Chirurgia ossa (trattamento completo); incluso qualsiasi tipo di lembo o sutura ESCLUDE CODICI 002/003/005 005 ESCLUDE CODICI 002/004/005 Gengivectomia COME UNICA PRESTAZIONE 006 Innesto di materiale osteo integrato inducente COMPATIBILE SOLO CON CODICE 004 007 Levigatura radicolare e courettage gengivale 008 Splintaggio interdentale/barra di contenzione PICCOLA CHIRURGIA 009 010 Rizectomia/Apicectomia Intervento riposizionamento apicale (indipendente da n° radici) - NON RIPETIBILE Disinclusione denti ritenuti SOLO SE IN TERAPIA ORTODONTICA - NON RIPETIBILE 011 Estrazione di dente (semplice o complessa) - - € 80,00 € 100,00 012 Estrazione di Terzo Molare in disodontiasi - - € 200,00 € 250,00 013 Interventi di chirurgia pre-protesica (**) PER EMIARCATA € 200,00 € 250,00 014 Piccola chirurgia (frenulotomia/frenulectomia/incisione ascessi/asportazione cisti-mucose) UNA PRESTAZIONE PER PIANO DI CURE - - € 160,00 € 200,00 015 Innesto materiale osteo integrato indicente post estrattivo - - € 40,00 € 50,00 (**) - € 200,00 € 250,00 - - € 96,00 € 120,00 ENDODONZIA Cura canalare monoradicolare 018 - - € 96,00 € 120,00 019 - - € 160,00 € 200,00 - PER ELEMENTO € 16,00 € 20,00 CONSERVATIVA 016 Intarsi in lega preziosa (LP) o in materiali compositi (inlay/onlay) 017 Otturazione semplice o profonda (con incappucciamento della polpa) 020 Cura canalare pluriradicolare Ritrattamento endodontico SOLO IN PRESENZA DEI CODICI 018/019 3/4 IMPLANTOLOGIA (***) 021 Impianti osteo integrati (con marchio CEE o ISO) come unica prestazione perno moncone titanio o oro con frenaggio al parallelometro - - € 920,00 € 1.150,00 022 Mini impianto - - € 400,00 € 500,00 023 Intervento di grande rialzo di seno mascellare (comprensivo di qualsiasi tipo di chirurgia, innesto osseo ed eventuali membrane) - - € 800,00 € 1.000,00 024 Intervento di mini rialzo di seno mascellare (comprensivo di qualsiasi tipo di chirurgia, innesto osseo ed eventuali membrane) - PER QUADRANTE € 240,00 € 300,00 - PER ELEMENTO € 320,00 € 400,00 - PER ELEMENTO € 480,00 € 600,00 - PER ELEMENTO € 40,00 € 50,00 (**) PER ELEMENTO € 160,00 € 200,00 - - € 80,00 € 100,00 PROTESI FISSE 025 026 Corona fusa in LNP o LP e corona in LNP o LP e faccetta in resina o ceramica (RICHIESTA CERTIFICAZIONE/DICHIARAZIONE CONFORMITA’ DEL LABORATORIO) Corona in LNP o LP e ceramica o ceram. fresata o ceram. alluminia o vetroresina (RICHIESTA CERTIFICAZIONE/DICHIARAZIONE CONFORMITA’ DEL LABORATORIO) 027 Corona provvisoria 028 Perno moncone fuso in LNP o LP 029 Ricostruzione moncone in materiale composito o amalgama PROTESI MOBILI O RIMOVIBILI 030 Apparecchio scheletrato definitivo (struttura in LNP o LP) - PER ARCATA € 640,00 € 800,00 031 Elementi provvisori (compreso scheletrato provvisorio) e definitivi su scheletrato MASSIMO 6 ELEMENTI PER ARCATA - PER ELEMENTO € 80,00 € 100,00 032 Protesi totale definitiva con denti in resina o ceramica - PER ARCATA € 880,00 € 1.100,00 033 Protesi totale provvisoria - PER ARCATA € 560,00 € 700,00 034 Ribasamento di protesi rimovibile (sistema diretto o indiretto) MASSIMO 2 VOLTE PER ANNO - PER ARCATA € 160,00 € 200,00 035 Riparazione protesi rimovibile (**) PER ARCATA € 120,00 € 150,00 036 Singolo attacco di semiprecisione/precisione in LP, LNP o prefabbricato - - € 160,00 € 200,00 RADIOLOGIA (contributo spese) 037 RX antero-posteriore e latero-laterale - - € 32,00 - 038 Ortopantomografia (OPT) - - € 32,00 - 044 TAC Dental Scan – RIMBORSO DELL’80% DELLA SPESA SOSTENUTA FINO A …………. (**) PER ARCATA € 200,00 - - - € 200,00 - GNATOLOGIA 039 Mantenitore di spazio 040 Molaggio selettivo (**) - € 50,00 - 041 Placca diagnostica o ortotico o Byte (**) PER ARCATA € 200,00 - ORTODONZIA 042 Terapia mobile (**) PER ARCATA € 750,00 - 043 Terapia fissa (**) PER ARCATA 1.000,00 - NOTE IMPORTANTI: (*) Tariffa massima concordata con gli studi convenzionati; se la tariffa dovesse risultare maggiore, la preghiamo di segnalarlo al FISDAF. (**) NON ripetibile nel piano di cura e comunque nell’anno. (***) Le prestazioni si intendono comprensive di dima pre-chirurgica e di tutti gli interventi chirurgici sul quadrante. E’ sempre necessaria la presentazione del PASSAPORTO IMPLANTARE compilato con i numeri di lotto. 4/4