Come ottimizzare i DRG in gastroenterologia

The DRG system is a management
system for describing the complexity
of patient care, on the basis that such
diseases were treated in similar hospital
units, involving approximately the same
consumption of human and material
resources. This system allows to quantify
the activity delivered by hospitals against
their patients, creating performance
indicators and determine the rates for
reimbursement.
Parole chiave: DRG (Diagnosis Related
Group), SDO (Scheda Dimissione Ospedaliera),
ROD (Raggruppamente Omogenei di Diagnosi)
Key words: DRG
IF
- Maria Grazia Mortilla
- Carmela Serrao
-
-
Dipartimento per la Salute
e Servizi Sociali
e Agenzia Regionale Sanitaria
Regione Marche
Direzione Medica di Presidio
A.O. Ospedali Riuniti
Marche Nord di Pesaro
Cenni storici
Il sistema di classificazione DRG (Diagnosis Related
Group ROD Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi) è
nato nell’università di Yale, introdotto da Robert Barclay
Fetter ed è utilizzato dal 1983 nell’ambito del Prospective
Payment System del programma Medicare, per assicurare l’assistenza sanitaria agli anziani ed agli indigenti (1).
Nel 1995 a seguito del riordino del Sistema Sanitario Nazionale (D.Lgs. 502/92, D.Lgs. 517/93, D.L.vo 229/99)
i DRG sono stati introdotti in Italia; fino ad allora l’attività
ospedaliera veniva descritta per numeri di ricoveri, giornate di degenza e finanziata a piè di lista con una valutazione retrospettiva, che implicava incentivi alla sovra
utilizzazione delle risorse, a discapito dell’efficienza.
La legge n. 724 del 1994 (legge finanziaria per il 1995) ha
stabilito che a partire dal 1° gennaio 1995 tutti gli ospedali pubblici, ed i privati già convenzionati con il Servizio
Sanitario Nazionale, venissero finanziati per le loro attività
di degenza, con tariffe predeterminate che remunerano
il ricovero differenziandolo secondo la complessità del
caso, dell’assistenza e i relativi costi. I finanziamenti pertanto avvengono da allora con importi prestabiliti, relativi
a gruppi distinti per tipologia di diagnosi e di trattamento
e omogenei per assorbimento di risorse (DRG).
Giorn Ital End Dig 2012;35:315-322
Il sistema DRG è un sistema
gestionale atto a descrivere la
complessità dell'assistenza prestata
al paziente, partendo dal principio
che malattie simili, trattate in reparti
ospedalieri simili, comportano
approssimativamente lo stesso
consumo di risorse umane e materiali.
Questo sistema permette di quantificare
l'attività erogata dagli ospedali nei
confronti dei propri pazienti, creare
indicatori di performance e determinare
le tariffe per il rimborso.
Iniziative Formative
> Comunicazione e management
Come ottimizzare i DRG
in gastroenterologia
315
IF
Iniziative Formative
> Comunicazione e management
Vi fu quindi il passaggio da un sistema di finanziamento
“a corpo” a un sistema “a misura”, che tiene conto del
volume e della complessità dell’assistenza prestata, più
equo per gli ospedali, che ricevono un finanziamento
determinato dall’attività effettivamente svolta e non semplicemente dalle risorse presenti e dai costi sostenuti.
Il sistema DRG, inoltre, introduce un forte incentivo alla
responsabilizzazione gestionale, all’appropriatezza dei ricoveri e alla razionalizzazione organizzativa. Il passaggio
da un sistema che privilegiava l’indice di occupazione,
ad un sistema sostanzialmente incentrato sull’indice di
rotazione, promuove la piena utilizzazione delle risorse
disponibili con l’aumento dell’efficienza organizzativa nella produzione e nella distribuzione dei servizi (2-5).
Modalità di costruzione dei DRG
Maria Grazia Mortilla et al > Ottimizzare i DRG in gastroenterologia
316
Per ogni paziente al momento della dimissione viene
compilata la scheda di dimissione ospedaliera (SDO),
istituita con D.M. del 28.12. 1991. La SDO è lo strumento riassuntivo della cartella clinica nel quale si raccolgono tutte le informazioni relative al paziente, al ricovero
e alla dimissione ospedaliera: età, sesso, modalità di
dimissione, diagnosi principale, diagnosi secondarie, interventi chirurgici e le procedure eseguite. In particolare
le diagnosi, gli interventi e le procedure vengono inseriti
nelle SDO secondo i codici dell’ICD-IX-CM (International Classification of Disease, 9th revision - Clinical Modification) che è un sistema di classificazione internazionale delle malattie, nel quale le patologie e le procedure
diagnostico terapeutiche sono ordinate, per finalità statistiche, in gruppi tra loro correlati e tradotti in codici alfa
numerici. L’ICD-IX-CM contiene più di undicimila codici
di diagnosi e più di tremila codici di procedure sottoposti
a revisioni periodiche.
Il DRG Grouper è il software che, utilizzando le informazioni contenute nella SDO, attribuisce ciascun paziente e
il relativo ricovero a uno specifico DRG.
In base al codice della diagnosi principale ogni caso viene assegnato ad una delle 25 Categorie Diagnostiche
Principali (Major Diagnostic Categories - MDC). Successivamente, a seguito o meno di un intervento chirurgico,
il paziente viene assegnato ad un sottogruppo medico o
chirurgico della MDC di appartenenza.
Gli interventi chirurgici sono distinti, in relazione all’assorbimento di risorse, in “Interventi maggiori”, “Interventi
Minori”, “Altri interventi”: nel caso in cui vengano effettuati più interventi, il grouper sceglie quello a maggior
consumo di risorse, indipendentemente dalla posizione
in cui è stato codificato nella SDO.
Infine vengono prese in considerazione l’età del paziente,
le patologie secondarie, le complicanze, le condizioni del
paziente alla dimissione e le modalità di dimissione (6).
Definizioni essenziali
Peso relativo
Il peso relativo del DRG è un parametro predefinito, specifico, che rappresenta il grado di complessità sia in termini di costi che di impegno clinico. Tale valore è definito
a livello ministeriale (tabella 1) (7).
Valore soglia (trimpoint)
Rappresenta il limite superiore di durata della degenza
sopra al quale il ricovero viene considerato anomalo.
Valore soglia inferiore
È sempre pari a un giorno, in relazione ad esso vengono considerati anomali quei ricoveri con durata della
degenza eccessivamente breve. I ricoveri anomali per
durata della degenza vengono usualmente definiti “ricoveri oltre soglia” o outlier. Si parla pertanto di ricoveri
outlier bassi e di ricoveri outlier alti.
L'Indice di Case-Mix (ICM)
È la misurazione della complessità della casistica trattata
attraverso il calcolo del rapporto tra la composizione della casistica di ciascuna Azienda (ciascun Reparto) rispetto a uno standard utilizzando il sistema dei pesi DRG.
L’ICM è calcolato per disciplina di dimissione ed è il rapporto tra il peso medio di DRG prodotti per disciplina e il
peso medio dello standard di riferimento.
È dunque sia un indice di produttività di un Ospedale o
di Unità Operativa, ma anche di livello di specializzazione. Se ICM>1 la casistica del reparto è più complessa
dello standard, se ICM<1 la casistica è meno complessa dello standard.
L'Indice Comparativo di Performance (ICP)
Permette di valutare l'efficienza operativa di ciascuna
unità operativa in termini di degenza media, standardizzata per il case-mix, rispetto a specifici valori di riferimento per disciplina di dimissione.
Un ICP<1 indica buona efficienza del reparto, mentre un
ICP>1 indica una scarsa efficienza.
DRG e tariffe
Con il Decreto del 14 dicembre 1994 ed aggiornati successivi il Ministero della Sanità ha fissato le tariffe DRG e
i criteri generali per il loro calcolo. Ogni DRG ha un suo
livello di complessità (basso, medio, alto) e un suo peso
(cioè un consumo relativo di risorse) e la remunerazione
corrisposta tramite tariffa è proporzionale al peso (tabella 1). Le regioni hanno la facoltà di modulare il proprio
sistema tariffario, e di ridefinirlo all’interno del proprio ter-
tabella 1: DRG medici e chirurgici appartenenti ai MCD 6 e 7: tariffe, valori soglia e peso relativo (7)
mdc
Tipo
drg
DRG
Descrizione
Ordinari
di più di
1 giorno
Ordinari
di 0/1
giorno
Day
Hospital
Ordinari di 0/1 giorno
(Trasferiti ad altro Ist.
per acuti o deceduti)
Valore soglia
in giorni (D.M.
18/12/2008)
6
C
170
Altri interventi
sull'apparato
digerente con CC
7.369,37
5.895,50
5.895,50
5.895,50
47
253,88
2,6806
6
C
171
Altri interventi
sull'apparato
digerente senza CC
4.088,11
3.270,48
3.270,48
3.270,48
31
222,14
1,6750
6
M
172
Neoplasie maligne
dell'apparato
digerente con CC
3.491,81
281,86
281,86
563,71
37
247,43
1,4942
6
M
173
Neoplasie maligne
dell'apparato
digerente senza CC
3.228,45
279,18
279,18
558,35
28
226,46
0,8939
6
M
174
Emorragia
gastrointestinale
con CC
3.193,08
220,43
220,43
440,86
21
220,22
1,0599
6
M
175
Emorragia
gastrointestinale
senza CC
1.899,30
191,92
191,92
383,85
17
200,63
0,6562
6
M
176
Ulcera peptica
complicata
2.603,41
225,06
225,06
450,11
20
223,77
1,0127
6
M
177
Ulcera peptica non
complicata con CC
2.585,59
185,9
185,9
371,79
21
192,57
0,9769
6
M
178
Ulcera peptica
non complicata
senza CC
1.760,75
179,44
179,44
358,89
17
142,00
0,7185
6
M
179
Malattie
infiammatorie
dell'intestino
2.889,64
205,69
205,69
411,38
27
218,36
1,0586
6
M
180
Occlusione
gastrointestinale
con CC
2.451,16
214,72
214,72
429,45
23
223,22
0,8868
6
M
181
Occlusione
gastrointestinale
senza CC
1.587,02
185,9
185,9
371,79
14
141,46
0,5614
182
Esofagite,
gastroenterite
e miscellanea
di malattie
dell'apparato
digerente,
età > 17 anni
con CC
2.076,75
197,08
197,08
394,17
20
156,52
0,7681
183
Esofagite,
gastroenterite
e miscellanea
di malattie
dell'apparato
digerente,
età > 17 anni
senza CC
1.170,26
190,2
190,2
380,4
13
154,91
0,5568
184
Esofagite,
gastroenterite
e miscellanea
di malattie
dell'apparato
digerente,
età < 18 anni
861,36
196,19
196,19
392,37
7
220,57
6
Potenzialmente
inappropriato
Potenzialmente
inappropriato
6
6
M
M
M
Incremento
Peso Relativo
prodie
(D.M. 18/12/2008)
Giorn Ital End Dig 2011;34:283-287
Classe
0,3014
Continua
317
Segue tabella 1
Classe
mdc
Tipo
drg
DRG
Descrizione
Ordinari
di più di
1 giorno
Ordinari
di 0/1
giorno
Day
Hospital
Ordinari di 0/1 giorno
(Trasferiti ad altro latt.
per acuti o deceduti)
Valore soglia
in giorni (D.M.
18/12/2008)
2.761,84
223,34
223,34
446,69
24
227,54
1,0034
Incremento
Peso Relativo
prodie
(D.M. 18/12/2008)
6
M
188
Altra diagnosi
relative all'apparato
digerente, età > 17
anni con CC
6
M
189
Altra diagnosi
relative all'apparato
digerente, età > 17
anni senza CC
1.075,98
208,71
208,71
417,41
14
223,77
0,5224
6
M
190
Altra diagnosi
relative all'apparato
digerente, età
< 18 anni
1.446,64
231,08
231,08
462,17
7
253,88
0,3783
Alta
complessità
7
C
191
Interventi su
pancreas, fegato e
di shunt con CC
13.532,72
2.505,03
2.505,03
5.010,06
57
277,02
3,5599
Alta
complessità
7
C
192
Interventi su
pancreas, fegato e
di shunt senza CC
8.368,40
1.541,65
1.541,65
3.083,29
37
223,77
2,5966
193
Interventi sulle
vie biliari eccetto
colecistectomia
isolata con o
senza esplorazione
del dotto biliare
comune con CC
10.050,62
1.966,59
1.966,59
3.933,18
60
243,12
3,6085
194
Interventi sulle
vie biliari eccetto
colecistectomia
isolata con o
senza esplorazione
del dotto biliare
comune senza CC
6.826,08
5.460,86
5.460,86
5.460,86
51
242,60
2,9871
7.226,27
5,781,03
5,781,03
5,781,03
40
215,69
2,4776
Potenzialmente
inappropriato
Alta
complessità
7
7
C
C
Enrico Bottona et al > Terapia antitrombotica ed endoscopia
7
C
195
Colecistectomia
con esplorazione
del dotto biliare
comune con CC
7
C
196
Colecistectomia
con esplorazione
del dotto biliare
comune senza CC
4.716,93
3.773,54
3.773,54
3.773,54
24
142,54
2,1918
197
Colecistectomia
eccetto
laparoscopia
senza esplorazione
del dotto biliare
comune con CC
5.946,77
4.757,41
4.757,41
4.757,41
40
209,24
2,4752
3.130,87
2.504,70
2.504,70
2.504,70
24
202,79
1,5546
7
C
7
C
198
Colecistectomia
eccetto
laparoscopia
senza esplorazione
del dotto biliare
comune senza CC
7
C
199
Procedure
diagnostiche
epatobiliari per
neoplasie maligne
6.863,18
5.490,56
5.490,56
5.490,56
45
173,19
2,2656
7
C
200
Procedure
diagnostiche
epatobiliari non per
neoplasie maligne
6.489,88
5.191,91
5.191,91
5.191,91
50
292,08
2,7306
Continua
Segue tabella 1
Potenzialmente
inappropriato
Ordinari
di 0/1
giorno
Day
Hospital
Ordinari di 0/1 giorno
(Trasferiti ad altro latt.
per acuti o deceduti)
Valore soglia
in giorni (D.M.
18/12/2008)
Altri interventi
epatobiliari
o sul pancreas
8.877,66
7.102,13
7.102,13
7.102,13
51
336,72
2,8743
202
Cirrosi e epatite
alcolica
3.411,64
265,94
265,94
531,88
27
258,72
1,2862
3.115,05
285,09
285,09
570,19
35
228,06
1,2825
Tipo
drg
DRG
7
C
201
7
M
Descrizione
Incremento
Peso Relativo
prodie
(D.M. 18/12/2008)
7
M
203
Neoplasie maligne
dell'apparato
digerente
epatobiliare
o del pancreas
7
M
204
Malattie del
pancreas eccetto
neoplasie maligne
2.745,49
201,82
201,82
403,64
24
211,93
1,0518
205
Malattie del fegato
eccetto neoplasie
maligne, cirrosi,
epatite alcolica
con CC
3.140,52
227,2
227,2
454,41
27
252,27
1,1589
1.394,99
225,49
225,49
450,98
21
226,99
0,8236
7
Potenzialmente
inappropriato
Ordinari
di più di
1 giorno
mdc
M
7
M
206
Malattie del fegato
eccetto neoplasie
maligne, cirrosi,
epatite alcolica
senza CC
7
M
207
Malattie delle vie
biliari con CC
2.854,35
211,3
211,3
422,59
24
202,79
1,1620
7
M
208
Malattie delle vie
biliari senza CC
1.188,68
191,06
191,06
382,11
17
162,97
0,6681
ritorio, in funzione delle diverse tipologie di erogatori, della complessità funzionale ed organizzativa, nonché dei
volumi di prestazioni erogate. I ricoveri sono remunerati
secondo tre distinte tariffe, relative rispettivamente a:
• ricoveri di un giorno; ricoveri "anomali"
• con durata più lunga rispetto alla media
del gruppo (outliers alti)
• ricoveri standard.
Infine, per avvicinare il più possibile le tariffe ai costi effettivi, alcune regioni, con provvedimenti specifici, hanno
fissato ulteriori remunerazioni, riguardanti determinate
prestazioni in relazione all’impiego di particolari dispositivi
medici (protesi, farmaci oncologici).
I problemi del sistema DRG
Il ministero già nel 1995, al momento dell’introduzione
dei DRG, emanava linee guida e sottolineava come:
"l’introduzione del sistema di pagamento
degli ospedali sulla base delle tariffe
predeterminate per prestazione, comporta
l’esigenza di sviluppare appropriati sistemi
di controllo, finalizzati a consentire un’attività
di monitoraggio e di prevenzione di eventuali
comportamenti opportunistici da parte degli
erogatori" (Linee di guida n. 1/95 in Gazzetta
ufficiale 29 giugno 1995, n.150).
Le maggiori critiche al sistema DRG sono legate all’utilizzo della classificazione ICD-9-CM che non è adeguatamente esaustiva delle procedure e degli interventi utilizzati nella pratica clinica professionale; è datata nell’identificazione di tecniche di intervento ormai obsolete e non
contempla esaustivamente le tecniche mini-invasive; e
inadeguata a rispecchiare la pratica clinica ed organizzativa italiana.
Il sistema nel promuovere l’efficienza comporta alcune criticità: la riduzione della durata di degenza per singolo ricovero, con rischio di dimissione intempestiva del paziente;
l’aumento del numero dei ricoveri per le categorie di pa-
Giorn Ital End Dig 2012;35:315-322
Classe
319
IF
Iniziative Formative
> Comunicazione
Che fare se...? e management
Maria Grazia Mortilla et al > Ottimizzare i DRG in gastroenterologia
320
zienti le cui tariffe sono superiori al costo marginale di produzione, con rischio di aumento dei ricoveri inappropriati;
la selezione, entro ciascun DRG, dei pazienti che presentano costi inferiori alla tariffa stabilita, con rischio di problemi di accessibilità e di caduta di equità del sistema;
il frazionamento del profilo di cura dei pazienti in una serie di
ricoveri separati, ciascuno dei quali è pagato a tariffa piena;
la manipolazione della SDO in modo da determinare l’attribuzione del ricovero ad un DRG con un peso, e quindi
una tariffa, superiore a quella reale.
Con il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri
DPCM 29 novembre 2001 sono stati introdotti i LEA
(Livelli Essenziali di Assistenza) e individuati 43 DRG potenzialmente inappropriati (tabella 1) e con il Patto della
Salute 2010-2012 la lista dei DRG potenzialmente inappropriati è stata aggiornata a 107.
Vengono definiti inappropriati dal punto di vista organizzativo, in questo contesto, i ricoveri ospedalieri effettuati per situazioni patologiche cliniche che si potrebbero
affrontare ad un livello di assistenza meno intensivo
rispetto al ricovero, con pari efficacia, minor rischio di
iatrogenesi e maggiore economicità nell’impiego delle
risorse. Una prestazione inappropriata non è di per sé
una prestazione inutile, senza beneficio, clinicamente
errata, ma è quella erogabile con altra tempistica (intensità, densità temporale) o altrove cioè ad un altro livello
assistenziale (lungodegenza, ambulatorio, domicilio, residenza protetta) e che quindi non rende appropriata
quella giornata di ricovero.
Per il controllo dell’appropriatezza sono stati messi a
punto essenzialmente due sistemi: il PRUO (Protocollo
di Revisione dell’Uso dell’Ospedale) e l’APPRO (Appropriatezza Ricoveri Ospedalieri) (8,9).
Il PRUO è uno strumento clinical-based che utilizza
criteri espliciti e obiettivi di valutazione per quantificare
l’utilizzo improprio (inappropriato) dell’ospedale per
acuti. Il PRUO consente di classificare sia la giornata
di ammissione che le specifiche giornate di degenza in
appropriate o inappropriate, a partire dalla documentazione clinica routinariamente disponibile in ospedale.
Nell’ottica PRUO una giornata di ricovero in ospedale
per acuti è appropriata se in essa si fa uso delle competenze/risorse proprie ed esclusive dell’ospedale per
acuti e se il loro utilizzo è tale da garantirne un’adeguata
concentrazione nel tempo.
Il PRUO assume che esista una gerarchia dei livelli
di erogazione dell’assistenza sanitaria basata sull’intensità assistenziale: l’ospedale per acuti, l’ospedale
per subacuti, la struttura di riabilitazione, la struttura per
lungodegenti, la residenza protetta, l’ambulatorio e l’assistenza domiciliare .
I metodo APPRO è un sistema di valutazione di appropriatezza basata sull’analisi dei soli dati amministrativi e
si articola in 4 fasi:
1.selezione dei ricoveri a gravità minima tra
quelli ritenuti a rischio di inappropriatezza
2.calcolo, per ciascun DRG, del rapporto tra
ricoveri in regime ordinario con degenza>1
giorno sul totale dei ricoveri per erogatore
3.definizione della soglia di ammissibilità per
DRG fissata in base al 25° percentile della
distribuzione di tale rapporto
4.determinazione della quota di ricoveri
inappropriati per DRG.
DRG in gastroenterologia
e il rischio di inappropriatezza
Le categorie diagnostiche principali di competenza
gastroenterologica sono le MCD 6 (Malattie e disturbi
dell'apparato digerente) e le MCD7 (Malattie e disturbi
epatobiliari e del pancreas). Da queste originano i DRG
riportati con le loro caratteristiche in tabella 1. Dai dati
della realtà gastroenterologica Italiana di recente pubblicati (10) e in particolare dall’analisi dei ricoveri ordinari
per MDC 6 e 7 2007-2009 di tipo medico emerge che
le prime cinque diagnosi principali sono quelle di seguito
riportate con la il relativo codice ICD-IX-MD:
• 7889.00 Dolore addominale di sede non specificata
•571.05 Cirrosi epatica senza menzione di alcool
•577.00 Pancreatite acuta
•560.09 Occlusione intestinale non specificata
•558.09 Altra e non specificata gastroenterite e colite
non infettiva.
In particolare, si può osservare che in Gastroenterologia i
primi 5 DRG rappresentano circa il 54% dei ricoveri totali;
il primo DRG è il 202 “cirrosi ed epatite alcolica” che
rappresenta il 16.49% del totale dei ricoveri con un peso>1;
il DRG 183 “esofagite, gastroenterite e miscellanea di
malattie dell’apparato digerente, età >17 aa, senza
complicanze” ad elevato rischio di inappropriatezza rappresenta il secondo posto nei ricoveri e i DRG con peso>1
sono 10 e rappresentano il 56% del totale (tabella 1 e 2).
In chirurgia generale: i primi 5 DRG rappresentano il 58%
dei ricoveri totali e hanno un peso < 0.60; due DRG il
183, già citato per i ricoveri in gastroenterologia e il 208
“malattie delle vie biliari senza cc” sono ad elevato
rischio di inappropriatezza; il primo DRG con peso >1
pari al 4.5% si colloca al settimo posto e i DRG con peso
>1 sono 10, pari al 2.4% del totale (tabella 3).
Infine in medicina generale i primi 5 DRG rappresentano
circa il 55% dei ricoveri totali; il primo DRG (il 183), con
quasi il 17% dei ricoveri, è a elevato rischio di inappropriatezza; il primo DRG con peso >1 pari al 14% si colloca al secondo posto; i DRG con peso >1 sono 10 e
rappresentano circa il 46% del totale (tabella 4) (10-11).
tabella 2: le prime 5 diagnosi di dimissione (DRG) nelle Unità Operative
di gastroenterologia relative ai ricoveri dell’anno 2006 (10)
addominale, ma anche
di pazienti ricoverati con
1
202
Cirrosi ed epatite alcolica
9.458
16.49
5.09
1.33
diagnosi precisa come
Esofagite, gastroenterite e miscellanea
la diverticolite acuta, nei
2
183
di malattie dell'apparato digerente, età
6.095
10.63
10.38
0.56
quali la terapia antibio> 17 anni, senza CC
tica “fredda” il quadro
Neoplasie maligne dell'apparato
e porta alla dimissione,
3
203
5.566
9.70
10.37
1.36
epatobiliare e del pancreas
programmando l’inter4
179
Malattie infiammatorie dell'intestino
5.369
9.36
7.69
1.09
vento in elezione differita. L’esempio serve a
5
174
Emorragia gastrointestinale, con CC
4.362
7.61
9.94
0.99
ribadire l’assunto che
il DRG non è idoneo a
tabella 3: le prime 5 diagnosi di dimissione (DRG) nelle Unità Operative
stabilire la potenziale in
di chirurgia relative ai ricoveri dell’anno 2006 (10)
appropriatezza clinica di
un ricovero. Questi casi
N°
DRG
Descrizione
Ricoveri
%
dmd
Peso
di diverticolite acuta, pur
Esofagite, gastroenterite e miscellanea
correttamente diagno1
183
di malattie dell'apparato digerente, età
63.468
25.24
4.20
0.56
sticati prima del ricovero
> 17 anni, senza CC
e trattati nella unità opeAltre diagnosi relative all'apparato
rativa di competenza e,
2
189
27.216
10.83
4.00
0.58
digerente, età > 17 anni, senza CC
precisamente codifica3
208
Malattie delle vie biliari, senza CC
23.385
9.30
6.18
0.64
ti alla dimissione, non
vengono riconosciuti dal
4
181
Occlusione gastrointestinale, senza CC
18.814
7.48
5.40
0.52
sistema DRG secondo
5
175
Emorragia gastrointestinale, senca CC
12.468
4.96
5.96
0.54
la loro reale complessità (12). Le procedure
endoscopiche inoltre,
tabella 4: le prime 5 diagnosi di dimissione (DRG) nelle Unità Operative
per come è strutturato
di medicina generale relative ai ricoveri dell’anno 2006 (10)
il sistema DRG, non attribuiscono i casi a DRG
N°
DRG
Descrizione
Ricoveri
%
dmd
Peso
chirurgici. Gli interventi
Esofagite, gastroenterite e miscellanea
di endoscopia digestiva
1
183
di malattie dell'apparato digerente,
35.611
16.72
5.09
0.56
età > 17 anni, senza CC
rappresentano, è vero,
un impegno meno co2
202
Cirrosi e epatite alcolica
29.676
13.94
10.38
1.33
stoso rispetto all’atto
Neoplasie maligne dell'apparato
3
203
19.450
9.13
10.37
1.36
chirurgico invasivo, ma
epatobiliare e del pancreas
nella maggior parte dei
Esofagite, gastroenterite e miscellanea
casi sono correlati ad
4
182
di malattie dell'apparato digerente, età
18.081
8.49
7.69
0.79
> 17 anni, con CC
una remunerazione inferiore rispetto ai costi re5
174
Emorragia gastrointestinale, senca CC
13.828
6.49
9.94
0.99
lativi effettivamente sostenuti e, in alcuni casi,
generano un DRG ad alto rischio di inappropriatezza,
se trattati in regime ordinario (tabella 1). Ad esempio,
se la diagnosi principale è 574.0 “Calcolosi del dotto
biliare, senza menzione di colecistite, senza menIl DRG più numeroso tra quelli potenzialmente inap- zione di ostruzione” e se il paziente è trattato endopropriati è il DRG 183 “esofagite, gastroenterite e scopicamente, dà origine al DRG 208 “Malattie delle
miscellanea dell’apparato digerente, età >17 anni, vie biliari senza complicanze”, un DRG che rientra tra
senza CC” che inoltre risulta, come abbiamo visto, quelli ad alto rischio di inappropriatezza, mentre se
essere la tipologia di ricovero più diffusa, pari al 20% trattata chirurgicamente genera il DRG 194 “Intervendi tutti i ricoveri medici in Italia. Sotto questo DRG ti sulle vie biliari eccetto colecistectomia isolata con
spesso rientrano pazienti nei quali la diagnosi princi- o senza esplorazione del dotto biliare comune senza
pale di dimissione era stata genericamente di dolore complicanze”.
DRG
Descrizione
Il problema dei DRG
in gastroenterologia
Ricoveri
%
dmd
Peso
Giorn Ital End Dig 2012;35:315-322
N°
321
IF
Iniziative Formative
> Comunicazione
Che fare se...? e management
Raccomandazioni
per l’appropriatezza
Corretta codifica delle SDO
Maria Grazia Mortilla et al > Ottimizzare i DRG in gastroenterologia
322
Sulla base di quanto sopra esposto, soprattutto relativamente ai DRG gastroenterologici a elevato rischio di
inappropriatezza di endoscopia operativa, che risentono
del mancato riconoscimento di DRG chirurgici, è particolarmente importante la corretta selezione della diagnosi principale, come l’inserimento delle complicanze
delle comorbilità/copatologie, che possono far confluire
il caso in DRG complicato.
Si definisce diagnosi principale alla dimissione la condizione morbosa che, alla fine del ricovero, risulta essere la
principale responsabile dell’assistenza prestata in termini
di indagini diagnostiche e trattamento. Nel caso in cui
durante il ricovero sia stata diagnosticata più di una patologia, deve essere selezionata come diagnosi principale quella che ha assorbito più risorse durante il ricovero
in esame. Se alla fine del ricovero non è stata formulata
una diagnosi precisa, vanno utilizzati i codici compresi
nel capitolo Sintomi, Segni e Stati Morbosi Mal Definiti.
Le diagnosi secondarie da riportare nella SDO dopo aver
selezionato la principale sono quelle patologie/condizioni
che erano presenti al momento del ricovero (co-morbosità, co-patologie) o che si sviluppano in seguito e che
influenzano il trattamento e/o la durata della degenza.
Pertanto non vanno assolutamente riportate patologie
che non influenzano per nulla il ricovero di cui trattasi.
I fattori che determinano la segnalazione di una patologia tra le diagnosi secondarie sono: trattamento terapeutico, procedure diagnostiche, durata della degenza,
assistenza infermieristica, monitoraggio clinico. I campi
della SDO per la codifica degli interventi chirurgici/procedure sono sei, che a volte, nel paziente pluripatologico,
possono risultare insufficienti; va ricordato, pertanto che
l’ordine di codifica di interventi/procedure da seguire per
la corretta attribuzione del DRG è il seguente:
• interventi chirurgici a cielo aperto
• procedure interventistiche diagnostiche o
terapeutiche (es. asportazione di polipo in
corso di colonscopia diagnostica)
• procedure in senso stretto, con o senza
biopsia
• altre procedure diagnostiche o terapeutiche,
dando la priorità a quelle più invasive.
Corretto utilizzo dei ricoveri e del regime
erogazione delle prestazioni
Le prestazioni erogabili in regime di Day Surgery non
devono dare origine a ricoveri in regime ordinario se
non motivati dall’insorgenza di criticità cliniche così
come le prestazioni erogabili in regime ambulatoriale
non devono utilizzare in maniera inappropriata il regime di Day Surgery.
Corrispondenza
Maria Grazia Mortilla, Dirigente Medico
Dipartimento per la Salute e Servizi Sociali
e Agenzia Regionale Sanitaria Regione Marche
Via Gentile da Fabriano, 3 - 60125 Ancona
Tel. + 39 071 8064143
e-mail: [email protected]
Bibliografia essenziale
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