La radiochirurgia stereotassica

Transcript

A cura del Nucleo Tecnico Health Technology Assessment (HTA) A.Re.S.S. Piemonte
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Abstract
Obiettivo:
Gli obiettivi di questo lavoro possono essere sintetizzati nelle seguenti domande:
1. Qual è l’efficacia clinica della Gamma knife rispetto a Linac ed a Cyber knife nei pazienti affetti
da patologie del sistema nervoso centrale?
2. Qual è la costo efficacia della Gamma knife rispetto a Linac e a Cyber knife nei pazienti affetti
3. Quali requisiti organizzativi sono necessari per il funzionamento della Gamma knife?
Background:
Gamma Knife è un sistema di radiochirurgia utilizzato per l’irraggiamento stereotassico di lesioni
intra-craniche di dimensioni contenute, quali le metastasi cerebrali. I pazienti destinatari del
trattamento con radiazioni gamma sono adulti e bambini dai 2 anni di età in su. L’operazione
radiochirurgica viene ottenuta somministrando una dose elevata di radiazioni ionizzanti in seduta
unica a livello del bersaglio, la cui posizione è definita per mezzo di un sistema 3D di coordinate
automaticamente definite su sezioni TC o RM.
Metodi:
La ricerca di letteratura secondaria, condotta dal 1 al 31 agosto 2009, sul database Centre for
Reviews and Dissemination del National Health System inglese, ha messo in luce l’esistenza di un
Report di HTA condotto da MSAC Australia, pubblicato nel 2006 (con analisi della letteratura dal
2001 al settembre 2005) e di un Report breve condotto dalla Canadian Agency for Drugs and
Technologies in Health, Ottawa, Ontario, 2009 (con analisi della letteratura dal 2004 al settembre
2009), sulla base dei quali è stato redatto il seguente documento.
Risultati e conclusioni:
La tipologia degli studi sino ad oggi pubblicati riguardo l’efficacia terapeutica di gamma knife
rispetto ad altre tecnologie utilizzate per la chirurgia stereotassica e/o ad altre terapie non
consente ad oggi di trarre conclusioni definitive.
C’è un uso crescente di Radioterapia stereotassica frazionata come alternativa o in aggiunta alla
chirurgia stereotassica. Ci sono alcune indicazioni, da piccoli studi, che la Radioterapia
stereotassica frazionata potrebbe avere vantaggi in termini di minor incidenza di complicanze
rispetto alla chirurgia stereotassica.
E’ già inoltre disponibile sul mercato ed in uso presso Centri specialisti, una tecnologia robotica, il
Cyberknife (CKS), che permette trattamenti radiochirugici in tutto il corpo, non solo al cranio, come
invece accade per la Gamma Knife. Tale tecnologia non richiede un caschetto di fissaggio al capo
e corregge automaticamente gli effetti dovuti a movimenti del paziente, quali ad es il respiro, per
cui si presuppone che sia più accurato ed efficace rispetto ad altre forme di SRS. L’efficacia di
Cyberknife andrebbe valutata in confronto a quella di Gamma knife, con opportuni studi RCT.
170
Gamma knife è più costosa rispetto agli acceleratori lineari standard (Linac). Rimane la necessità
comunque, di andare al di là della valutazione dei costi verso un’analisi più propriamente
economica che tenga in considerazione il contesto di inserimento, utilizzo ed efficacia della
tecnologia.
171
Sommario
Definizione dei quesiti della presente ricerca:........................................................................ 173
Breve descrizione dei trattamenti radioterapici per le
patologie del sistema nervoso
centrale...................................................................................................................................... 174
Radioterapia convenzionale frazionata (EBRT External Beam RadioTherapy)........................ 174
Radiochirurgia stereotassica (SRS): ....................................................................................... 174
Radioterapia stereotassica frazionata (SRT): .......................................................................... 174
Quali sono i fattori che guidano la scelta di un trattamento radioterapico convenzionale o di
una singola seduta di radiochirurgia stereotassica? ............................................................. 175
Breve descrizione della Gamma Knife .................................................................................... 176
Il trattamento con Gamma Knife .............................................................................................. 177
Fasi del trattamento ................................................................................................................ 177
Applicazioni possibili di Gamma Knife ................................................................................... 178
Diffusione in Italia di apparecchiature Gamma knife.............................................................. 178
Metodologia della ricerca della letteratura.............................................................................. 179
Sintesi delle evidenze ............................................................................................................... 180
Sintesi delle evidenze per singola patologia ............................................................................ 181
Conclusioni e raccomandazioni .............................................................................................. 189
Bibliografia ................................................................................................................................ 191
APPENDICE 1............................................................................................................................ 197
Indice delle tabelle e delle figure
Figura 1 - componenti di un sistema Gamma Knife ................................................................176
172
Definizione dei quesiti della presente ricerca:
1. Qual è l’efficacia clinica della Gamma knife rispetto a Linac ed a Cyber knife nei pazienti affetti
2. Qual è la costo efficacia della Gamma knife rispetto a Linac e a Cyber knife nei pazienti affetti
3. Quali requisiti organizzativi sono necessari per il funzionamento della Gamma knife?
173
Breve descrizione dei trattamenti radioterapici per le patologie del sistema nervoso
centrale
Radioterapia convenzionale frazionata (EBRT External Beam RadioTherapy)
Somministrazione giornaliera di dosi convenzionali (1.8-2 Gy/seduta) su un target mediante campi
multipli conformati o contrapposti su volumi limitati, sino all’impiego di campi che comprendono
l’intero volume cranico (Whole brain radiation therapy – WBRT). Il frazionamento della dose totale
consente di ridurre il danno ai tessuti sani (grazie ai fenomeni di riparazione) e massimizza l’effetto
necrotizzante sulle cellule tumorali. Il frazionamento della dose esalta lo “scarto di radiosensibilità”
tra cellule tumorali e cellule del tessuto sano circostante. La dose totale erogata con questa
tecnica varia da un minimo di 30 Gy ( patologie altamente radiosensibili) sino a 60 Gy ( patologie
radioresistenti).
Radiochirurgia stereotassica (SRS):
somministrazione singola di un’ alta dose di radiazioni focalizzata su un target molto definito e di
dimensioni molto limitate. La radiochirurgia stereotassica utilizza fasci di radiazioni multipli non
coplanari, fissi o di movimento, convergenti su di un isocentro comune (corrispondente al
bersaglio) definito per via stereotassica.
SRS richiede un accurato studio della morfologia e della localizzazione spaziale della lesione da
trattare e un posizionamento fisso del capo durante il trattamento, mediante casco traumatico
stereotassico
La dose di radiazioni erogata in singola seduta di SRS varia da 15 Gy per le lesioni cerebrali
benigne a 70 Gy per la talamotomia, trattamento di elezione dei disturbi del movimento34.
Radioterapia stereotassica frazionata (SRT):
E’ un trattamento con caratteristiche intermedia tra la EBRT e la SRS. Gli schemi terapeutici
prevedono l’erogazione di una dose superiore a 2 Gy/ frazione con un numero limitato di frazioni
secondo uno schema “ipofrazionato”.
Gli schemi più utilizzati prevedono l’erogazione di dosi che variano da 3 Gy a 6 Gy a frazione per
un numero complessivo di frazioni che può variare da un minimo di 2 a un massimo di 10.
La radiochirurgia stereotassica e la radioterapia stereotassica frazionata possono essere eseguite
mediante tre tecnologie:
1. Acceleratore lineare (Linac)
Cyberknife (CKS)*
2. Gamma knife (GKS)
3. Tomoterapia
CyberKnife1 è un acceleratore lineare (Linac) compatto, leggero, montato su un braccio robotico.
Questa tecnologia consente l’esecuzione di trattamenti sia isocentrici (ideali per lesioni sferiche)
che non isocentrici (ideali per bersagli irregolari). Il sistema consente di trattare sia lesioni cerebrali
174
che extracraniche, non richiede sistemi di immobilizzazione cruenti ( sufficiente maschera
termoplastica o cuscino modellato) poiché grazie al sistema di IGRT (radioterapia guidata dalle
immagini) è in grado di valutare e correggere automaticamente i movimenti del paziente durante
l’intera durata del trattamento.
Quali sono i fattori che guidano la scelta di un trattamento radioterapico
convenzionale o di una singola seduta di radiochirurgia stereotassica?
- Volume della lesione da trattare: con l’aumentare del volume della lesione da trattare, aumenta
il rischio di irraggiamento del tessuto cerebrale sano circostante. E’ dimostrato che con tecniche di
SRS viene somministrata una dose di radiazioni più alta rispetto ad un regime radioterapico
convenzionale. Per tale motivo, il Radiation Therapy Oncology Group (RTOG), a seguito di uno
studio clinico sperimentale13, ha stabilito le dosi massime consentite nel trattamento delle
metastasi cerebrali (la patologia cerebrale a più alta incidenza epidemiologica) secondo le
dimensioni delle lesioni stesse:
2 cm di diametro: max 24 Gy;
tra i 2 e i 3 cm di diametro: max 18 Gy;
tra i 3 e i 4 cm di diametro : max 15 Gy.
La SRS non è raccomandata per lesioni di diametro superiore ai 4 cm poiché la dose necessaria al
controllo locale della crescita tumorale comporta un livello di radiotossicità dei tessuti circostanti
inaccettabile.
- Vicinanza di nervi cranici: la vicinanza di una lesione da trattare ad un nervo cranico espone
queste strutture ad un rischio di radiotossicità, in particolare se la lesione da irradiare è di grosso
volume, se il paziente è già stato sottoposto precedentemente ad intervento chirurgico o
radioterapico sulla stessa lesione. Il II e l’VIII nervo cranico sono più sensibili al danno da
radiazioni rispetto agli altri nervi cranici34.
Gli studi di esposizione al trattamento radioterapico consentono di stabilire qual è la dose massima
a cui i singoli nervi cranici possono essere esposti, modulando in tal senso la scelta terapeutica
migliore.
- Localizzazione della lesione: Il rischio di sviluppare danni da radiotossicità cambia
drasticamente a seconda della sede della lesione da trattare. In uno studio condotto su 422
pazienti affetti da malformazioni arterovenose, trattati con SRS, il 20 percento (85) ha sviluppato
danni significativi da radiotossicità14. L’analisi multivariata condotta nello studio ha permesso di
stabilire che il massimo rischio di complicanze neurologiche da radiotossicità si ha quando le
lesioni sono localizzate a livello del tronco cerebrale o nella sostanza grigia profonda. In tali casi è
raccomandabile l’uso di schemi frazionati di radioterapia.
175
Breve descrizione della Gamma Knife
Gamma Knife è un sistema di radiochirurgia utilizzato per l’irraggiamento stereotassico di lesioni
intra-craniche con bersagli di dimensioni contenute, quali le metastasi cerebrali. Questo dispositivo
fu inventato da Lars Leksell, un neurochirurgo svedese, nel 1967 al Karolinska Institute in Svezia.
I pazienti destinatari del trattamento con radiazioni gamma sono adulti e bambini dai 2 anni di età
in su.
L’operazione radiochirurgica viene ottenuta somministrando una dose elevata di radiazioni
ionizzanti in seduta unica a livello del bersaglio, la cui posizione è definita per mezzo di un sistema
3D di coordinate automaticamente definite su sezioni TC o RM.
Basandosi su esami neuroradiologici preoperatori, il dispositivo fornisce un irraggiamento preciso
delle lesioni intra-craniche dall’esterno, utilizzando fasci di radiazioni ionizzanti collimati e
convergenti su un unico isocentro, corrispondente al bersaglio, determinato per via stereotassica.
Il sistema consiste in un’unità radiante con sistema di posizionamento del paziente, e un’unità di
controllo, con console operatore e computer d’ufficio. Le unità sono separate fisicamente in una
sala di controllo e in una sala trattamento (Figura 11):
Figura 11 - componenti di un sistema Gamma Knife
SALA DI
CONTROLLO
SALA
TRATTAMENTO
Immagini grafiche dettagliate della testa del paziente costituiscono la base per la pianificazione del
trattamento e possono essere ottenute impiegando una o più tecniche di scansione: TC, RM, PET
e/o angiogrammi (film radiologici).
Nel processo di imaging è essenziale fornire punti di riferimento esatti con cui determinare la forma
e la posizione dei bersagli nel cranio del paziente. Inoltre, durante la successiva sessione di
176
radiochirurgia, la testa del paziente deve essere completamente immobilizzata per mantenere la
precisione degli shot attraverso un caschetto fissato alle ossa craniche.
Il trattamento con Gamma Knife
L’apparecchiatura per la radiochirurgia Gamma Knife consente di raggiungere con precisione
millimetrica la zona da trattare all’interno del cranio, mediante fasci di radiazioni ad alta energia
che vengono utilizzati come un bisturi microscopico e precisissimo. A differenza della chirurgia
tradizionale, per poter agire sulla lesione, il bisturi a raggi gamma non richiede l’anestesia e
nemmeno l’apertura della scatola cranica perché il fascio di raggi attraversa le strutture e i tessuti
più esterni del cranio, concentrando la sua azione solo nel punto in cui è necessario. Ne consegue
una convalescenza più breve rispetto agli interventi chirurgici tradizionali.
L’apparecchiatura realizza un vero e proprio intervento chirurgico attraverso i raggi gamma emessi
dal cobalto-60: le radiazioni sono in sostanza utilizzate come una sorta di bisturi virtuale (da qui il
nome Gamma Knife). Grazie ad uno specifico software, le radiazioni vengono convogliate sul
bersaglio intracranico con una precisione estrema, senza danneggiare il tessuto sano circostante.
Affinché la metodica possa risultare della massima precisione, viene immobilizzata la testa del
paziente con un casco stereotassico fissato al cranio del paziente.
L’esecuzione di un trattamento con Gamma Knife richiede la stretta collaborazione di molti
specialisti: radioterapisti, oncologi, neuroradiologi, neurologi, i colleghi di Medicina Nucleare,
oculisti. Inoltre, i fisici del Servizio di Fisica sanitaria, oltre a collaborare al planning, svolgono
periodicamente i controlli di qualità sia sulla Gamma Knife che sulle apparecchiature di imaging,
così da garantire l’esatta corrispondenza tra la dose prescritta e la dose somministrata.
Fasi del trattamento
Un intervento di radiochirurgia con Gamma Knife si svolge in un'unica seduta (a differenza di altri
trattamenti radioterapici), ha una durata variabile tra le 3 e le 8 ore e schematicamente consta di
4 fasi:
1. fissazione di un casco stereotassico (in alluminio o titanio) al cranio del paziente in anestesia
locale (riservando a casi pediatrici e particolari l'anestesia generale) mediante applicazione
transcutanea di 4 viti, ciò per fornire dei riferimenti spaziali stereotassici e per evitare che il
paziente muova la testa sia per gli esami neuroradiologici sia all'atto del trattamento;
2. esecuzione in neuroradiologia degli esami (Risonanza Magnetica, TAC, Angiografia)
necessari per il trattamento, grazie al fatto che sul casco viene applicato un "localizzatore" in
plexiglas che fornisce alle immagini neuroradiologiche dei punti di riferimento (riconosciuti dal
177
computer che elabora tali immagini per ottenere le coordinate della posizione nello spazio della
lesione da trattare);
3. elaborazione del piano di trattamento da parte di un'équipe formata da un neurochirurgo,
un radioterapista ed un fisico sanitario sulla base dei dati neuroradiologici e della ricostruzione
tridimensionale della lesione, usando un software che consente di simulare il trattamento migliore
possibile per risparmiare il tessuto sano circostante;
4. dopo che l'équipe ha validato il piano di cura prescelto, si dà inizio al trattamento
radiochirurgico vero e proprio ed il paziente, sveglio e cosciente, viene posto sul lettino e fissato
ad esso mediante il casco; il letto stesso seguendo gli ordini impartiti dal computer si muoverà
spostandosi nei tre piani dello spazio così da focalizzare le radiazioni sulla lesione da colpire.
Applicazioni possibili di Gamma Knife
Le principali patologie trattabili con Gamma Knife sono:
metastasi cerebrali
meningiomi
adenomi ipofisari
neurinoma dell'acustico
malformazioni vascolari
nevralgia trigeminale: si interviene soprattutto se non è possibile effettuare l’intervento chirurgico di
decompressione neurovascolare. Il trattamento offre una buona probabilità di miglioramento a
fronte di bassi rischi, rappresentati in particolare da una lieve riduzione della sensibilità della faccia
omolaterale alla nevralgia;
- astrocitomi, cordomi, melanomi uveali.
(La radiochirurgia stereotassica non è però considerata oggi terapia standard di queste patologie,
quindi l’indicazione viene posta in funzione dell’imaging radiologico (dimensioni, sede) e della
storia clinica del paziente, in particolare alla luce d’eventuali altre opzioni terapeutiche)
- altri tumori e patologie funzionali.
Diffusione in Italia di apparecchiature Gamma knife
Ospedale Niguarda di Milano
Ospedale San Raffaele di Milano
Ospedale Canizzaro di Catania
Ospedale Civile Maggiore di Verona
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Villa Maria Cecilia – Via Corriera, 1 Tel 054537111 Cotignola (Ravenna)
(censimento AIRO http://www.radioterapiaitalia.it./cont__57.phtml)
Metodologia della ricerca della letteratura
La ricerca della letteratura secondaria è stata effettuata nel mese di agosto 2009, dapprima sul
database del Centre for Reviews and Dissemination dell’Università di York, il quale ha restituito 16
risultati per “Report HTA”. Si è scelto quindi di leggere il report di più recente pubblicazione:
“Gamma Knife Stereotactic Radiosurgery”. (Ref. 34), pubblicato dal Canberra Medical Services
Advisory Committee (Australia) nel 2006. Il report, ad una prima lettura, sembrerebbe essere di
buona qualità metodologica, e sembra trattare gli argomenti di interesse del nostro committente. Si
decide quindi di approfondirne la lettura e di aggiornare la ricerca della letteratura ivi riportata.
L’aggiornamento della ricerca della letteratura è stato effettuato con la stessa metodologia e sugli
stessi database: innanzitutto Medline attraverso la piattaforma Ovid, con limiti temporali aggiuntivi
e limiti di tipologia di letteratura (solo letteratura di sintesi). Contemporaneamente al CRD
database, viene consultato il database della Cochrane Library, dal quale però si ottengono risultati
di minore interesse poiché non inerenti le patologie di nostro interesse: non si includono dunque in
bibliografia e non si procede con una lettura accurata.
I lavori di sintesi disponibili e reperiti sono numerosi: si procede quindi ad una ‘quasi-revisione
sistematica’. Dopo l’analisi e la sintesi della letteratura, secondo il metodo del report australiano, si
procede, a distanza di circa un mese, con l’esplorazione dei siti di alcune importanti agenzie di
HTA estere.
L’Agenzia Canadese per i Farmaci e le Tecnologie di Ottawa (Ontario) a metà del mese di
settembre ha pubblicato un report breve proprio sull’argomento di interesse, dal titolo
“TomoTherapy, Gamma Knife, and CyberKnife Therapies for Patients with Tumours of the Lung,
Central Nervous System, or Intra-abdomen: A Systematic Review of Clinical Effectiveness and
Cost-Effectiveness”.
Si decide quindi di analizzarlo e di includerlo nella valutazione della
tecnologia, essendo la fonte più aggiornata.
Gli autori del suddetto report dichiarano di aver ottenuto la letteratura pubblicata attraverso la
consultazione della Cochrane Library (Issue 2, 2009) e il database del Centre for Reviews and
Dissemination dell’Università di York, ponendo come limiti gli anni di pubblicazione ‘2004 – 27
maggio 2009’.
Sono stati inoltre utilizzati i siti web di Health Technology Assessment e relative agenzie, database
specializzati come quelli del NICE, dell’ECRI, ed Euroscan. Si è inoltre utilizzato il motore di ricerca
Google. Due revisori indipendenti hanno selezionato gli articoli usando criteri predefiniti.
Si è inoltre consultato il sito di UptoDate, quale fonte qualificata di letteratura evidence based per
la pratica clinica dei medici specialisti. In particolare, si sono consultati i seguenti capitoli:
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Stereotactic body radiation therapy: Rationale and clinical experience;
Stereotactic cranial radiosurgery and radiotherapy;
General aspects of radiotherapy for head and neck cancer;
Complications of cranial sterotactic radiosurgery;
Vestibular schwannoma (acoustic neuroma);
Brain arteriovenous malformations;
Treatment of meningiomas;
Trigeminal neuralgia;
Treatment of brain metastases in favourable prognosis patients;
Treatment of brain metastases in favourable poor patients.
Sintesi delle evidenze
Il Report HTA prodotto nel 2006 dal Medical Services Advisory Committee of Australia1 ha
effettuato una revisione della letteratura inerente l’efficacia della chirurgia stereotassica con
Gamma Knife (GSK) nelle patologie del sistema nervoso centrale. In sintesi, gli autori concludono
che GKS è un trattamento efficace e sicuro. L’analisi del contesto economico australiano ha
condotto gli autori del report a consigliare ai decisori pubblici di non modificare l’attuale sistema di
rimborso delle prestazioni (e quindi di mantenere le prestazioni di Gamma knife a pagamento per il
paziente) poiché rispetto all’acceleratore lineare (Linac), GKS non si è dimostrata costo-efficace.
Il report breve
HTA, concluso nel settembre 2009, dalla Canadian Agency for Drugs and
Technologies in Health, si focalizza sulle prove di efficacia clinica e sulla costo efficacia della
tomoterapia, di Gamma knife e di Cyber knife per la terapia dei tumori del polmone, del sistema
nervoso centrale e dell’addome.
I criteri di inclusione degli studi selezionati per elaborare tale report sono restrittivi: revisioni
sistematiche, HTA, metanalisi, studi osservazionali e studi economici. Vengono escluse le serie di
casi clinici.
Gli autori giungono a selezionare come inerenti l’efficacia clinica delle tecnologie sopra elencate:
1 Report HTA1,
1 studio randomizzato e controllato2 e
nove studi di coorte3-11.
Nessuno degli studi esaminati riguardo alla Tomoterapia presenta i criteri di inclusione stabiliti
dagli autori canadesi.
Le conclusioni del report HTA selezionato (redatto dal Medical Services Advisory Committee of
Australia1) sono già state sopra menzionate.
180
Dallo studio RCT di Muacevic et al.36 emerge che il trattamento con GKS è ben tollerato dai
pazienti con metastasi cerebrali singole e tale terapia consente un buon controllo della crescita
tumorale locale. I pazienti sottoposti a trattamento con GKS hanno presentato però un maggior
tasso di incidenza di metastasi periferiche rispetto ai pazienti sottoposti a trattamento chirurgico
tradizionale seguito da radioterapia convenzionale.
Dei nove studi di coorte, sette si focalizzano sul trattamento con GKS di swannomi vestibolari3,6,10,
meningiomi del seno cavernoso11, metastasi cerebrali7,9 e, in sintesi, concludono che GSK è un
trattamento clinicamente efficace o almeno non mostra differenze statisticamente significative di
efficacia clinica rispetto alla terapia convenzionale. Lo studio di Datta et al8 , inerente il trattamento
di metastasi cerebrali, ha dimostrato che il trattamento con GKS consente un buon controllo della
crescita tumorale ma ciò non si traduce in un aumento della sopravvivenza dei pazienti. Anche lo
studio di coorte di Wowra et al.4, che ha messo a confronto il trattamento con GKS e quello con
Cyber Knife per metastasi cerebrali singole, non ha riscontrato differenze statisticamente
significative nel controllo della crescita tumorale e nella sopravvivenza globale dei pazienti
arruolati.
Lo studio di Gagnon et al.
5
che ha paragonato il trattamento con CKS e la radioterapia
convenzionale in pazienti affette da tumore al seno con metastasi midollari ha riscontrato effetti
sovrapponibili per i due tipi di trattamento in termini di controllo della crescita locale e
sopravvivenza globale.
Per quanto riguarda gli aspetti di costo efficacia, non sono state reperite valutazioni economiche
complete di confronto tra tomoterapia, Gamma knife e Cyber knife: il Report HTA Australiano già
citato1 e due studi economici hanno valutato i costi diretti di GKS e CKS. Il report HTA, sulla base
di una valutazione economica parziale, stabilisce che il trattamento con GKS o CKS risulta più
costoso del trattamento con Linac. Lo studio di costo utilità di Papatheofanis et al12, ha dimostrato
che, se paragonato con il trattamento di radioterapia convenzionale, il trattamento con CKS resta
efficace per metastasi midollari inoperabili. Lo studio di costo efficacia condotto da Lee et al.9, ha
dimostrato che il trattamento con GKS è costo efficace rispetto al trattamento di irraggiamento
convenzionale di tutto il capo (WBRT) per pazienti con metastasi midollari inoperabili. Non sono
stati reperiti studi economici inerenti la tomoterapia.
Sintesi delle evidenze per singola patologia
Ai fini di tale documento riteniamo utile riportare le migliori evidenze disponibili in letteratura (HTA,
metanalisi, RCT e studi osservazionali) ,sulla base dei report HTA menzionati, per le principali
patologie del sistema nervoso centrale, che possono beneficiare del trattamento con Gamma
Knife.
181
1. efficacia di GKS nel trattamento delle Metastasi cerebrali:
I report HTA selezionati1,15 attestano che non esistono evidenze di qualità in merito alla sicurezza
di GKS o CKS offerte come singola terapia. E’ possibile affermare che quando un trattamento di
radiochirurgia stereotassica (GKS o CKS) è aggiunto alla radioterapia convenzionale (WBRT) si
può avere un rischio aumentato di tossicità da radiazioni.
In caso di metastasi cerebrali multiple, l’efficacia clinica di GKS in combinazione con WBRT
rispetto a SRS con Linac +WBRT è superiore per ciò che concerne il controllo della crescita locale
del tumore. Un’analisi post-hoc effettuata sugli studi inclusi nel report HTA ha rilevato come non vi
siano differenze statisticamente significative in termini di sopravvivenza tra i pazienti sottoposti a
WBRT+ SRS con Linac o a WBRT+GKS.
In caso di metastasi cerebrali singole, l’aggiunta di SRS (GSK o CSK) a WBRT migliora lievemente
la sopravvivenza (da 2 a 4 mesi) rispetto al solo WBRT (liv. di evidenza II Appendice 1 ).
Nel 2007, Muacevic et al.2 hanno condotto uno studio RCT di fase III che ha messo a confronto
l’uso della GKS (in 31 pazienti) con l’uso della microchirurgia più la radioterapia sull’intero encefalo
(WBRT) in 33 pazienti con singole metastasi cerebrali. L’utilizzo della gamma knife è risultato
meno invasivo per i pazienti, generalmente meglio tollerato, ed ha mostrato un elevato grado di
controllo locale del tumore se paragonato alla microchirurgia più radioterapia sull’intero encefalo
(WBRT).
Gli studi osservazionali inerenti :
- nel 2009, Wowra et al.4 hanno confrontato l’uso della GKS con quello della CKS in pazienti con
singole metastasi cerebrali. Non sono state rilevate differenze statisticamente significative nella
sopravvivenza globale dal tempo di trattamento, nel controllo della crescita tumorale o negli eventi
avversi riportati. Gli autori hanno concluso che i trattamenti con GKS e con CKS non hanno
mostrato nessuna differenza statisticamente significativa nel controllo del tumore e nella
sopravvivenza globale.
- nel 2009 Lee et al.7 hanno pubblicato uno studio di coorte che mette a confronto 56 pazienti
trattati con GKS con 100 pazienti trattati usando la WBRT. Tutti i pazienti avevano metastasi
cerebrali, nella maggior parte dei casi derivanti da tumore primitivo polmonare. Gli autori hanno
riscontrato che il tasso di mortalità nei pazienti trattati con GKS più basso (74.4% versus 97.1%) in
confronto a quello dei pazienti che erano stati trattati usando la WBRT (con significatività
statistica), quando i pazienti avevano un numero di metastasi compreso tra 2 e 5 ed un punteggio
iniziale alla scala Karnofsky di 70 o maggiore. Il tempo di sopravvivenza globale non differisce nei
due gruppi in modo statisticamente significativo.
- Nel 2008, Lee et al.9 hanno pubblicato uno studio in cui sono stati analizzate 15 pazienti con
metastasi cerebrali da tumore primitivo ovarico. Gli autori sono giunti alla conclusione che il
trattamento con GKS è valido per pazienti con metastasi cerebrali da tumore ovarico: è stata
riscontrata infatti una differenza statisticamente significativa nella sopravvivenza media: più lunga
182
per quelli trattati con GKS (29 mesi in media) rispetto ai pazienti sottoposti a trattamento con
WBRT (6 mesi in media).
- Nel 2004, Datta et al.8 hanno pubblicato uno studio di coorte che metteva a confronto 53 pazienti
con metastasi cerebrali trattati usando la GKS con 67 pazienti trattati usando l’irradiazione di tutto
l’encefalo (WBRT) con il Linac (acceleratore lineare). Gli autori sono giunti alla conclusione che la
promettente risposta sul controllo della crescita tumorale osservata nei pazienti che ricevevano la
GKS non si traduceva però in una sopravvivenza maggiore in termini di tempo.
Ad oggi, le raccomandazioni cliniche derivanti dall’analisi della letteratura scientifica pubblicata
sino al gennaio 2009, reperibili su UptoDate sottolineano che:
1. analisi multivariate condotte su un ampie casistiche di pazienti con metastasi cerebrali, hanno
mostrato che i fattori associati con una sopravvivenza maggiore sono: età inferiore ai 65 anni,
indice di Karnofsky >70, tumore primitivo sotto controllo, presenza di sole metastasi cerebrali. Tali
pazienti sono classificabili come “a prognosi favorevole” e per tali pazienti si raccomanda:
- trattamento aggressivo del tumore con resezione chirurgica o SRS per eradicare le metastasi
cerebrali;
(evidenza di grado 1B vd.Appendice 1);
- il trattamento neurochirurgico (con evidenza di grado 2B) per metastasi cerebrali singoli o non
superiore 3 in sedi accessibili chirurgicamente;
- la radiochirurgia stereotassica (GKS o CKS) è raccomandata in pazienti con metastasi cerebrali
localizzate in posizioni inaccessibili con tecniche chirurgiche o in pazienti non eligibili o che rifiutino
l’intervento chirurgico (evidenza di grado 2B) ;
- trattamento di WBRT in seguito a trattamento neurochirurgico o di SRS per ridurre l’incidenza di
recidive locali, sebbene tale procedura non sia associata ad un aumento della sopravvivenza
globale.
Per pazienti con metastasi cerebrali, ma classificabili a prognosi sfavorevole (indice di Karnofsky
<70, tumore primitivo non controllato, metastasi intracraniche multiple e diffuse) si raccomanda
- con evidenza di grado 1B, l’uso della WBRT, con una dose massima di 30Gy in 10 frazionamenti,
per raggiungere il miglior equilibrio tra il controllo dei sintomi e il rischio di tossicità tardiva.
I report HTA denotano la mancanza di studi con follow up adeguati, che esplicitino il confronto tra
l’efficacia delle diverse metodiche stereotassiche (GKS, CKS anche in termini di dipendenza da
steroidi dopo trattamento e complicanze da radiazioni.
183
2. efficacia di GKS nel trattamento del Neurinoma dell’acustico ( o
Swannoma
vestibolare):
Con la microchirurgia tradizionale si ottiene un’escissione completa del tumore nel 100% dei casi3.
Con un trattamento di radiochirurgia stereotassica (GKS o CKS) si ottiene un tasso di controllo del
tumore (ovvero una stabilizzazione della crescita o una riduzione di volume) che varia dall’80 al
100% dei casi.
I report HTA attestano che non è possibile trarre evidenze certe in merito alla sicurezza a lungo
termine di Gamma knife per il trattamento del neurinoma dell’acustico. E’ possibile affermare che i
pazienti sottoposti al trattamento con Gamma knife sono meno esposti a complicanze a medio e
lungo termine ed hanno un rischio minore di mortalità correlata alla procedura se paragonati con i
pazienti sottoposti a trattamento microchirurgico.
I pazienti sottoposti a trattamento con Gamma knife, inoltre, traggono maggiori benefici in termini
di qualità della vita, miglior preservazione dell’udito e del nervo faciale. Tali evidenze emergono da
studi prospettici o osservazionali3,6,11.
Mancano tuttavia studi randomizzati che consentano di
quantificare tali benefici sulla qualità della vita e che consentano di
comparare l’efficacia di
Gamma knife rispetto a Linac e a Cyberknife.
Gli studi osservazionali citati:
- Myrseth et al3 hanno pubblicato nel 2009 uno studio prospettico su 60 pazienti sottoposti alla
GKS e 28 sottoposti ad interventi di microchirurgia per il trattamento dello schwannoma vestibolare
di dimensioni inferiori a 25 mm. Gli autori hanno riscontrato una differenza statisticamente
significativa per la lunghezza del ricovero in ospedale a favore del trattamento con GKS. Gli autori
hanno raccomandato la GKS per quei pazienti con schwannoma vestibolare eligibili sia per la GKS
che per la microchirurgia. Gli autori hanno dichiarato che lo studio dell’uso della GKS nel
trattamento dello schwannoma vestibolare sarebbe importante nei centri di grosse dimensioni.
- Nel 2006, Pollock et al.6 hanno esaminato, in modo prospettico, l’efficacia clinica della GKS e
della microchirurgia nei pazienti con schwannoma vestibolare. Il gruppo trattato con GKS ha
incluso 46 pazienti, il gruppo della microchirurgia 36 pazienti. I pazienti nel gruppo della
microchirurgia erano significativamente più giovani dal punto di vista statistico (48.2 anni versus
53.9 anni, P=0.03). Nessun’altra caratteristica di base riportata è risultata statisticamente differente
nei due gruppi. Il follow-up medio è stato di 42 mesi. Nell’ultima sessione di follow-up, il controllo
della crescita tumorale è risultato omogeneo tra i due gruppi (100% versus 95%, P=0. 50).
I pazienti che erano stati trattati usando la GKS hanno mostrato maggior probabilità, significativa
dal punto di vista statistico, di avere movimenti facciali preservati ad 1 anno (100% versus 69%,
P<0.001). Inoltre, in confronto ai pazienti trattati usando la microchirurgia, i pazienti trattati usando
la GKS, ad 1 anno, hanno conservato l’udito in percentuale maggiore e significativa dal punto di
vista statistico (63% versus 5%, P<0.001).
184
I pazienti trattati usando la microchirurgia hanno avuto un dolore fisico e un declino della
funzionalità generale in misura statisticamente maggiore rispetto al gruppo trattato con GKS.( E’ da
rilevare che il questionario utilizzato per raccogliere tali informazioni non sembra essere stato
validato in letteratura).
Gli autori sono giunti alla conclusione che la radiochirurgia potrebbe essere una “strategia di
miglior gestione” per la maggior parte dei pazienti con schwannoma vestibolare in base alle
evidenze attuali che hanno però follow up breve termine.
- Myrseth et al11 hanno pubblicato nel 2005 uno studio che ha valutato l’efficacia clinica dell’uso
della microchirurgia rispetto alla GKS per i pazienti con schwannoma vestibolare. È anche stata
misurata la qualità di vita dopo il trattamento.
Nello studio, 86 pazienti sono stati sottoposti a microchirurgia e 103 pazienti a GKS. Tutti i tumori
erano inferiori od uguali a 30 mm. I pazienti trattati usando la GKS erano significativamente più
vecchi.
A 14 anni dopo il trattamento, non c’era differenza statisticamente significativa (P=0.5) tra i due
gruppi nel controllo del tumore. (Il controllo tumorale per i pazienti nel gruppo della GKS si
considerava raggiunto se il tumore non fosse cresciuto più del 140%, mentre
per i pazienti
sottoposti a microchirurgia se non vi fosse stata necessità di altri trattamenti dopo l’intervento
chirurgico).
I pazienti trattati con GKS avevano una probabilità significativamente maggiore dal punto di vista
statistico di avere preservata una buona funzionalità del nervo facciale in confronto ai pazienti
trattati con microchirurgia (P=0.0026).
Gli autori hanno concluso che i pazienti trattati usando la GKS mostrano miglior funzionalità del
nervo facciale, dell’udito e miglior qualità di vita.
Le raccomandazioni cliniche derivanti dall’analisi della letteratura scientifica pubblicata sino al
gennaio 2009, reperibili su Up to Date sottolineano che:
- la radiochirurgia stereotassica è indicata nei pazienti affetti da swannoma vestibolare con
diametro inferiore ai 3 cm o in pazienti non candidabili all’intervento chirurgico.
Gli studi di serie cliniche16,17,18 condotti su pazienti affetti da swannoma vestibolare mostrano un
rischio di tossicità da radiazioni con dosi ai 15 Gy. Il tasso di preservazione dell’udito dopo SRS
è del 70%, con percentuali superiori nei pazienti con udito intatto prima dell’intervento.
Sono stati osservati danni al V nervo cranico in una percentuale variabile tra il 2 e 3 % e danni al
VII nervo cranico in una percentuale variabile tra l’1 e il 5 % dei casi.
3. efficacia di GKS nel trattamento dei Tumori maligni primitivi (glomi, glioblastomi):
185
Non essendo possibile reperire in letteratura evidenze di qualità in merito alla sicurezza e
all’efficacia clinica di GKS o CKS per il trattamento di tumori maligni primitivi, gli autori dei report
HTA1,15 non esprimono conclusioni definitive.
Esiste un livello di evidenza di grado II che l’aggiunta di un trattamento di radiochirurgia
stereotassica alla WBRT
rispetto al trattamento con WBRT, chirurgia e chemioterapia non
modifichi la sopravvivenza globale dei pazienti, le funzioni neurologiche e la qualità della vita15.
Non esistono ad oggi report HTA, revisioni sistematiche o metanalisi che riportino outcomes
specifici per il trattamento dei tumori maligni primitivi con GKS o CKS. All’interno di un solo RCT è
stata condotta un’analisi, senza randomizzazione, dei pazienti affetti da tumori primitivi trattati con
GKS o con CKS, dopo WBRT, chirurgia e chemioterapia: non sono emersi benefici in termini di
sopravvivenza dei pazienti trattati con GKS rispetto a quelli trattati con Linac. ( livello III-2 di
evidenza).
4. efficacia di GKS nel trattamento del Meningioma:
Ad oggi non esistono studi randomizzati che valutino la sicurezza di GKS o CKS in pazienti con
meningioma1. Esistono tre studi di coorte10,
19,20
sulla sicurezza di GKS che attestano l’impossibilità
di trarre conclusioni definitive in merito alla sicurezza di GKS nei meningiomi ( livello di evidenza
III-2). Le complicanze riscontrate negli studi sopra citati sono state a breve e medio termine e
principalmente transitorie, con nessun caso di morte segnalato.
2 revisioni sistematiche di serie di casi1 comparano l’efficacia di GKS : il tasso di progressione dei
tumori riscontrato è stato simile nei 2 gruppi; GKS e Linac si sono dimostrati efficaci nel controllo
della crescita tumorale. Mancano studi randomizzati e controllati per confermare l’efficacia di GKS
e CKS nel trattamento dei meningiomi.
Per qualità metodologica citiamo lo studio osservazionale di Metellus et al.10 che ha messo a
confronto 36 pazienti trattati con GKS rispetto a 38 pazienti sottoposti a radioterapia convenzionale
frazionata per meningiomi del seno cavernoso di diametro inferiore ai 3 cm.
I pazienti trattati con GKS avevano un volume medio del tumore statisticamente inferiore rispetto a
quello dei pazienti trattati con Radioterapia Frazionata (FRT). I pazienti trattati con FRT avevano
un rischio statisticamente superiore di avere un tumore di grado più elevato rispetto a quelli trattati
con GKS. Un numero significativamente maggiore di pazienti sottoposti a GKS ha mostrato
regressione del tumore; un numero maggiore di pazienti trattati con FRT ha avuto complicanze
rispetto a quelli trattati con GKS.
Gli autori sono giunti alla conclusione che la GKS e la FRT sono trattamenti clinicamente efficaci e
relativamente sicuri per i meningiomi del seno cavernoso. Gli autori hanno affermato che la GKS
dovrebbe essere offerta ai pazienti come prima opzione terapeutica, mentre la FRT dovrebbe
essere offerta a quelli che non sensibili alla GKS.
5. efficacia di GKS nel trattamento delle Malformazioni artero-venose:
186
Per ciò che concerne tale patologia, come osservato dagli autori della revisione reperibile su
UpToDate34, dobbiamo esplicitare che l’uso delle terapie radiochirurgiche (GKS o CKS) mirano
all’induzione della trombosi del nido vascolare, causata dall’iperplasia dello strato dell’intima con
conseguente obliterazione del lume vascolare. Il tempo che intercorre tra il trattamento
radiochirurgico e l’obliterazione vascolare è definito periodo di latenza, che varia tra 1 e 3 anni ed è
materia molto discussa37,38,39. Quando la lesione è completamente obliterata il rischio di emorragia
è molto basso, ma non completamente azzerato.
Il tasso di obliterazione dipende dal volume della lesione e dalla dose di radiazioni emessa per il
trattamento radiochirurgico. Per lesioni di diametro uguale o inferiore ai 3 cm, si ottiene
obliterazione completa a tre anni nell’80%dei casi40,41,42,43; per lesioni di diametro maggiore, è stato
riportato un tasso di obliterazione completa dal 30 al 70%41,43,44
.
Un successivo trattamento
radiochirurgico su tali lesioni di volume maggiore è efficace nell’indurre obliterazione completa nel
60% dei pazienti con residui di malformazioni vascolari45.
Studi clinici osservazionali46,47,48 hanno mostrato che dosi di radiazioni pari a 16, 18, 20 Gy
corrispondono rispettivamente a tassi di obliterazione vascolare pari al 70, 80 e 90%.
Lo studio di Maruyama et al39 ha mostrato su una coorte di 500 pazienti la variazione nel tempo del
tasso di rischio di emorragia dal trattamento radiochirurgico. Il rischio si è ridotto del 54% nel
periodo di latenza e dell’88% dopo l’obliterazione completa.
Studi retrospettivi come quello di Schauble B et al49 senza un gruppo di controllo, hanno inoltre
affermato che la radiochirurgia stereotassica può apportare benefici in termini di controllo delle crisi
epilettiche, complicanza delle malformazioni vascolari cerebrali.
Il Report HTA australiano del 2006 riporta la sintesi delle 4 revisioni sistematiche21,22,23,24
pubblicate sull’uso della radiochirurgia stereotassica nel trattamento delle Malformazioni arterovenose: si sottolinea che ad oggi non sono stati reperiti studi RCT, ma unicamente studi di coorte o
serie di casi, e non pare verosimile che ne vengano impostati in un futuro imminente poiché è
diffusamente riconosciuto tra gli esperti il beneficio delle radiazioni nel trattamento di queste
malformazioni38.
Quando la lesione sia localizzata in sedi accessibili, la microchirurgia raggiunge un tasso di
obliterazione completa che varia dall’85 al 100% (dal 94 al 100% in lesioni molto piccole e
accessibili facilmente).
Non vi sono evidenze di qualità da studi che attestino l’efficacia di Gammaknife in confronto a
Cyberknife e acceleratore lineare nel trattamento delle malformazioni artero-venose.
SRS, ad oggi, deve essere considerata un’alternativa di trattamento in pazienti con Malformazioni
artero-venose inaccessibili chirurgicamente o non eligibili per l’intervento chirurgico.
6. efficacia di GKS nel trattamento dell’Adenoma pituitario:
187
Per cio’ che concerne la sicurezza della radiochirurgia stereotassica nel trattamento degli adenomi
pituitari, non è possibile trarre conclusioni definitive sulla base delle evidenze oggi disponibili. Le
revisioni sistematiche di Hailey (2002)21 e dell’ AETMIS (2004)22 hanno rilevato complicanze
tardive dovute a trattamento con radiochirurgia stereotassica in studi con follow up lunghi. A
confronto con la radioterapia convenzionale, la SRS sembra comunque esporre i pazienti a minor
rischio di complicanze da radiazioni.
Rispetto all’efficacia di Gamma knife, esiste evidenza di livello III-2 che pazienti con residui non
funzionanti di adenomi pituitari dopo intervento chirurgico beneficiano di trattamento con Gamma
knife i termini di controllo della crescita tumorale, rispetto ai pazienti seguiti con solo monitoraggio
clinico. La qualità metodologica degli studi sinora pubblicati non permette di trarre evidenze di
qualità in merito all’efficacia di Gamma knife, Linac o CyberKnife rispetto alla sola radioterapia o
alla radioterapia più intervento chirurgico.
Gli studi osservazionali
25,26,27
finora condotti mostrano la sicurezza delle tecnologie GKS e CKS,
ma l’efficacia non è ancora stata dimostrata con livelli di evidenze adeguati.
La serie di casi più numerosa26ha previsto il trattamento di 30 pazienti affetti da pinealocitomi e
pinealoblastomi con radiochirurgia stereotassica/GKS o CKS): mentre il controllo della crescita
tumorale a lungo termine è stato osservato in utti i pazienti con pinealocitoma, nei pazienti con
pinealoblastoma a 23 mesi , solo nel 50% dei casi si ha stabilità del volume del tumore.
Con la chirurgia stereotassica si ha la possibilità di evitare l’irraggiamento di struttura nervose
adiacenti e sane, di ridurre i rischi derivanti dall’anestesia generale necessaria per l’intervento
chirurgico e la craniotomia.
La chirurgia stereotassica sembra essere più efficace nel controllare la crescita dei residui tumorali
post chirurgici, rispetto alla sola osservazione.
Mancano studi di qualità che dimostrino l’efficacia clinica e la costo efficacia delle tecniche
Gamma knife, radioterapia convenzionale e osservazione clinica.
7. efficacia di GKS nel trattamento della Nevralgia trigeminale:
Esistono pochi studi di qualità che attestino l’efficacia di Gamma knife nel trattamento della
nevralgia trigeminale; inoltre risulta difficile un confronto tra gli studi pubblicati per i diversi dosaggi
di radiazione utilizzati, l’area target irradiata, il campione selezionato e la lunghezza del follow up15.
Gamma knife pare essere una procedura sicura: confronti indiretti indicano un tasso di
complicanze simile agli altri interventi; non vi è mortalità correlata alla procedura15.
L’American Accademy of Neurology e La European federation of Neurological societies, sulla base
della letteratura esistente ( una revisione sistematica28, uno studio randomizzato e controllato29, 3
serie di casi30,31,32 hanno pubblicato nel 2008 un documento33 che sintetizza le migliori evidenze
disponibili. Lo studio RCT condotto ha evidenziato non vi sono differenze statisticamente
significative nel trattamento della nevralgia trigeminale con dosaggi differenti (70 o 90 Gy) di
188
radiazioni mediante SRS; il trattamento della nevralgia trigeminale con GKS o CKS determina
completa scomparsa del dolore ad anno dal trattamento nel 69%dei pazienti e a tre anni nel 52%.
E’ possibile che emergano nuovi dolori faciali dopo trattamento con SRS nel 9-37%dei casi, perdita
di sensibilità o parestesie nel 6-13 dei pazienti trattati.
Sono necessari ulteriori RCT per rendere evidenti i confronti tra GKS con gli altri trattamenti
disponibili.
Conclusioni e raccomandazioni
In merito all’efficacia del trattamento con Gamma Knife per le patologie che colpiscono il sistema
nervoso centrale c’è una esplicita carenza di evidenze di efficacia clinica, per i pochissimi RCT
sino ad oggi condotti e pubblicati.
La maggior parte delle evidenze reperite in letteratura è centrata sulla tecnologia Gamma knife,
piuttosto che sulla comparazione tra GKS e CKS. La tomoterapia non è stata valutata in alcun
studio. Questo potrebbe riflettere il fatto che GKS è la tecnologia forse maggiormente usata e più
diffusa. La maggior parte della letteratura inerente GKS e CKS è costituita da serie di casi clinici,
ma tali studi non permettono il confronto diretto dell’efficacia clinica e della costo-efficacia delle
tecnologie in esame. L’eterogeneità tra gli studi è accentuata dal fatto che si considerano differenti
tipi di tumori cerebrali, metastasi provenienti da differenti tumori primitivi, diverse scale di
valutazione cliniche. L’efficacia del trattamento e la sicurezza non sono state provate su tutte le
popolazioni arruolate. Ulteriori ricerche su tutte le popolazioni di pazienti dovrebbero dimostrare in
quale tipo di pazienti il trattamento con GKS o CKS o tomoterapia possano apportare i migliori
benefici.
In sintesi, l’uso di Gamma knife ,secondo il parere degli esperti e dagli studi sinora pubblicati,
risulta clinicamente efficace o almeno produce risultati simili a quelli ottenuti con le tecniche
standard di trattamento (microchirurgia, WBRT, SRT) delle patologie neurologiche esaminate. Gli
outcome primari considerati da tutti gli studi sono: controllo della crescita locale del tumore e
sopravvivenza.
Non sono state identificate analisi costo-efficacia che mettano a confronto la GKS e CKS. CKS e
GKS sono procedure più costose della radioterapia tradizionale.
Sono necessari ulteriori studi che abbiano un disegno di alta validità interna (per es,
randomizzazione degli interventi) per determinare più affidabili stime di efficacia clinica e di costo
efficacia.
Date le evidenze attuali, non è possibile stimare in modo affidabile e mettere a confronto l’efficacia
clinica, la costo-efficacia, l’impatto sulla qualità della vita di GKS.
GKS può essere utilizzato solo per patologie intracraniche, poiché per lesioni extra craniche sono
utilizzabili solo la SRT e la radioterapia convenzionale. Questo è sicuramente una delle variabili da
considerare quando si voglia procedere all’acquisto di una delle tecnologie sopracitate.
189
GKS, sebbene per quanto concerne il trattamento delle metastasi cerebrali non abbia dimostrato
un’efficacia nettamente superiore a CKS o a Linac, risulta efficace e provoca minori effetti
collaterali nel trattamento dei neurinomi vestibolari, delle malformazioni arterovenose e delle
nevralgie trigeminali. Queste ultime possono essere considerate patologiea bassa incidenza ( in
media 1-2 pz/100.000ab/aa) e non tutti i casi prevedono un trattamento radiochirurgico.
Per quanto riguarda il nostro contesto regionale, riportiamo,
a titolo di esempio, i risultati di
un'analisi dei ricoveri avvenuti dal 1.1.2001 al 30.4.2005, con diagnosi di malformazione arterovenosa cerebrale, nei 6 Reparti Neurochirurgici Piemontesi, nei quali afferisce tutta la popolazione
adulta della Regione.
Nel periodo considerato (4 anni e 5 mesi) sono stati ricoverati in Piemonte 342 pazienti: 18 di
questi sono stati inviati fuori dal Piemonte per l'esecuzione di trattamento con Gamma knife.
Facendo una media meno di 5 pazienti con malformazioni arterovenose ogni anno in tutto il
Piemonte necessitano di trattamento con gamma knife.
La radiochirurgia stereotassica con Gamma knife richiede un approccio al paziente fortemente
multidisciplinare, necessitando del parere dello specialista neurochirurgo, neurologo, oncologo,
radioterapista, neuroradiologo, oculista, chirurgo vascolare con specifiche competenze ed
esperienza.
L’equipe
multidisciplinare dovrà inoltre stabilire precisi protocolli terapeutici al fine di
standardizzare i trattamenti e raccogliere dati clinici, ancora mancanti in letteratura, inerenti
outcomes di salute, organizzativi ed economici. L’acquisto di un’apparecchiatura per la
radiochirurgia Gamma Knife si impone dunque in un Centro ove siano a disposizione e collaborino
tutte le figure sopra citate.
In sintesi, in accordo con gli autori dei report HTA esaminati , prima di procedere all’acquisto della
tecnologia Gamma knife, suggeriamo un’analisi approfondita della casistica di pazienti, del bisogno
di radiochirurgia e/o radioterapia dello specifico contesto e una accurata valutazione in merito alla
collocazione ottimale della tecnologia stessa
nell’ambito delle strutture del Servizio Sanitario
regionale.
190
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J Neurosurg 2004; 101:393.
46. Pollock, BE, Meyer, FB.
Radiosurgery for arteriovenous malformations.
J Neurosurg 2004; 101:390.
47.Flickinger, JC, Pollock, BE, Kondziolka, D, Lunsford, LD.
A dose-response analysis of arteriovenous malformation obliteration after radiosurgery.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996; 36:873.
48. Karlsson, B, Lindquist, C, Steiner, L. P
rediction of obliteration after gamma knife surgery for cerebral arteriovenous malformations.
49.Schauble, B, Cascino, GD, Pollock, BE, et al.
Seizure outcomes after stereotactic radiosurgery for cerebral arteriovenous malformations.
Neurology 2004; 63:683.
196
APPENDICE 1
Forza delle raccomandazioni
Grado 1. Raccomandazione forte rispetto al comportamento suggerito. Seguendo tale
raccomandazione si ritiene che i benefici che si ottengono per la maggior parte dei pazienti, se non
per la totalità, superino nettamente i rischi e il peso di tale pratica.
Grado 1B. Raccomandazione forte applicabile alla maggioranza dei pazienti; la stima dei benefici
e dei rischi per tale raccomandazione è però basata su studi randomizzati e controllati con
limitazioni metodologiche o sub studi di altro genere. E’ possibile che ricerche in corso possano
modificare tale raccomandazione.
Grado 2. Raccomandazione debole. Si nutrono dubbi sul fatto che quella particolare procedura o
intervento debba essere sempre raccomandato ma si ritiene che la
sua esecuzione debba essere attentamente considerata
Grado 2B. Raccomandazione debole in cui non può essere calcolata una stima rischio/beneficio o
essa risulta strettamente bilanciata. La raccomandazione prende origine da studi randomizzati e
controllati con forti limitazioni metodologiche o da studi di altro genere. E’ possibile che ricerche in
corso possano modificare a breve tale raccomandazione.
Grado C. Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la
procedura od intervento
Grado D. L’esecuzione della procedura non è raccomandabile
Grado E. Si sconsiglia fortemente l’esecuzione della procedura
Livelli di evidenza scientifica
I Prove ottenute da più studi clinici controllati e/o revisioni sistematiche di studi randomizzati
II Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato
III Prove ottenute da studi di coorte non randomizzati con controlli concorrenti o storici o loro
metanalisi
IV Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso controllo o loro metanalisi
V Prove ottenute da studi di casistica “serie di casi” senza gruppo di controllo
VI Prove basate sull’opinione di esperti, o comitati di esperti come indicato in linee guida o
consensus Conference
197
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La radiochirurgia stereotassica

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