Case reports - Blood Transfusion
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Case reports - Blood Transfusion
Case reports Adverse events in blood component transfusions: case reports Gabriella Negrini1, Walter Abram2, Eleonora Calori2, Marilena Tangenti3 1 Direzione medica (Direttore: Dott. Gabriella Negrini), Ospedale Maggiore, ASL, Bologna Servizio Trasfusionale (Direttore: Dott. Paolo Zucchelli), Ospedale Maggiore, ASL, Bologna 3 Ufficio Clinical Risk Management, Ospedale Maggiore, ASL, Bologna, Italia 2 Introduction Introduzione For many years, Transfusion Medicine has attracted attention from health care staff and the general public because of its inherent danger, a pioneer topic within the currently rapidly expanding field of "clinical risk". Besides the particularities of the health treatments, the organizational complexity of health care structures, production volumes and various other factors make health care an activity greatly exposed to the risk of adverse events. Reports demonstrate that most of these events are caused or favoured by management-related factors: either directly or through the negative influence that these factors can have on individual health care workers. In our opinion, and based on the logic of haemovigilance, the potential severity of the effects of transfusion errors makes it essential that every adverse event is fully investigated in order to determine its dynamics, causes and predisposing factors. The primary aim of this procedure is to prevent the event from being repeated, by eliminating the causes or introducing corrective measures or defence systems. La terapia trasfusionale ha da gran tempo attratto su di sé l'attenzione dei professionisti sanitari e dell'opinione pubblica per la pericolosità insita; tematica pioniera nell'ambito, oggi in decisa espansione, del "rischio clinico". Oltre alle particolarità dei trattamenti incidenti sulla salute, la complessità organizzativa delle strutture sanitarie, i volumi di produzione e non pochi ulteriori fattori rendono la pratica assistenziale attività largamente esposta a rischio di eventi indesiderati. La letteratura riferisce che la maggior parte di tali eventi è causata o favorita da fattori correlati all'organizzazione: direttamente oppure attraverso un'influenza negativa che essa esercita sull'azione dei singoli operatori. La gravità delle conseguenze potenzialmente discendenti da errori trasfusionali impone -a nostro avviso e in base alla logica dell'emovigilanza - che per ogni evento indesiderato sia condotta istruttoria tesa ad accertare la dinamica dei fatti, individuare le cause ed i fattori favorenti. Fine primario è di impedire il reiterarsi dell'evento, rimuovendone i determinanti o introducendo correttivi o sistemi di difesa. Case reports - Premises Metodologia Some preliminary remarks are necessary before the detailed description of the cases we intend to report. Our Transfusion Service enforces all necessary procedures to guarantee efficient health Received: 27 August 2004 - Revision accepted: 24 September 2004 Correspondence: Dott. Walter Abram Servizio Trasfusionale, Ospedale Maggiore Largo Nigrisoli 2 40133 Bologna - Italia E mail: [email protected] 312 Alla descrizione dei casi che intendiamo riportare, è necessario fare alcune premesse. Il nostro Servizio Trasfusionale è dotato di tutte le procedure necessarie a garantire una efficiente organizzazione e quindi, in ultima analisi, una buona pratica trasfusionale, così come richiesto dalle norme di certificazione, ottenuta nel 2003. Agire in qualità è ormai indispensabile, tanto più in realtà complesse come la nostra, dove un bacino di utenza di 927.000 persone è coperto da 3 SIT e da un modulo decentrato. Nel nostro ospedale, Blood Transfus 2004; 2: 312-21 Case reports on adverse events care management and consequently good transfusion practice, in accordance with the Quality Programme standards certified in 2003. Quality performance is now essential, particularly in complex situations such as ours with a catchment population of 927,000 people covered by 3 Transfusion Services and a dependent, detached facility. A few years ago, a clinical risk management (CRM) office, supported by an interdisciplinary team, was established in our hospital. Of the innumerable subjects covered by the office, absolute priority was given to transfusion safety. In order to avoid dispersive and wasteful overlapping, synergies with already existing bodies were considered; for example concerning transfusion therapy, the CRM office works in collaboration with the Committee for the Good Use of Blood. Thus, a working agenda was developed: - review of procedures related to transfusion practice, to be carried out by the Committee for the Good Use of Blood; - monitoring of non-conformities, recorded by the Transfusion Service; - notification of adverse reactions (haemovigilance), by all parts of the health care delivery chain; - monitoring of the notified adverse events and root cause analysis of most of these, by the CRM in collaboration with the Transfusional Clinical Risk officer. Although a variety of problems emerged, their causes can be grouped into a few main categories, closely matching those reported in the literature1-5: - misidentification of the recipient; - misidentification of the blood sample used for blood group typing or for compatibility tests; - anomalous use of urgent requests, with a single determination of the blood group; - use of homologous blood even in patients with units of autologous blood available. Misidentification was found to be the leading cause of transfusion reactions, as it is internationally. Indeed, the American JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations) has included this problem among the first six near-miss events related to health care. Table I shows our results over 18 months. These results should be put in the context of the volume of activity of our Transfusional Service in order to appreciate the incidence of reported mistakes: in 2003, 56,034 blood samples were taken, Blood Transfus 2004; 2: 312-21 da alcuni anni è stato costituito un ufficio di clinical risk management (CRM), supportato da un gruppo di lavoro multiprofessionale. Tra le innumerevoli tematiche in trattazione, la sicurezza trasfusionale ha avuto priorità assoluta. Evitando inutili e dispendiose sovrapposizioni, si sono ricercate sinergie con organismi già preposti alla trattazione di tematiche di interesse per la sicurezza clinica; per quanto attiene alla terapia trasfusionale, ad esempio, è stato coinvolto il Comitato per il Buon Uso del Sangue (CBUS). Si è, quindi, impostato un programma d'azione imperniato su: - revisione, da parte del CBUS, delle procedure inerenti la pratica trasfusionale; - monitoraggio delle non conformità rilevate dal Servizio Trasfusionale; - segnalazione di eventi indesiderati (emovigilanza), da parte delle articolazioni organizzative; - monitoraggio degli eventi segnalati e root cause analysis (analisi della causa alla radice) per gran parte degli stessi, ad opera dell'ufficio di CRM, in collaborazione con referente, per il rischio clinico, dell'UO Trasfusionale. I problemi emersi, seppure di diversa genesi, possono ricondursi ad alcune categorie principali, di cui alcune in stretta assonanza con quanto risulta da letteratura1-5: - identificazione errata di destinatario di terapia; - identificazione errata di campioni biologici per emogruppo e prove di compatibilità; - abnorme ricorso a richieste urgenti, con unica determinazione di emogruppo; - impiego di unità omologhe pur in presenza di unità autologhe. Nettamente preponderante si è rivelato il problema dell'identificazione, come del resto emerge a livello internazionale, al punto che la JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations) statunitense lo ha ricompreso tra i primi 6 eventi sentinella connessi a pratiche sanitarie. Nella tabella I sono esposti i risultati di 18 mesi del nostro monitoraggio. È necessario, tuttavia, premettere una succinta esposizione del volume di attività del nostro servizio trasfusionale per permettere una esatta comprensione dell'incidenza di errori che si sono verificati: nel 2003 sono stati eseguiti 56.034 prelievi, 47.756 compatibilità, 134.458 esami immunoematologici di cui 34.964 nuovi gruppi di pazienti con relativa ricerca di anticorpi irregolari. Attingendo ai reports degli incidenti resi oggetto di approfondimento analitico, discuteremo alcuni casi emblematici. 313 G Negrini et al. Table I - Transfusion errors over 18 months Type of transfusion errors Miscollected samples Mislabelled tubes Misidentification of recipient Urgent blood typing related problems Homologous transfusion in patients with autologous units Expired autologous units Blood typing mistake Others Total Number % 9 1 2 2 1 3 4* 4 26 35 4 8 8 4 11 15 15 100 one case: urgent manual blood typing: human error entering data into the computer one case: urgent manual blood typing: human error positioning the group schedule in the group instrument one case: automatic group typing: human error solving incongruous data one case: it was not possible to identify the cause, because the event was too far in the past we performed 47,756 compatibility tests and 134,458 immunohaematological tests including 34,964 firsttime blood typings and investigations for red cell alloantibodies. We describe the following four cases, which were thoroughly investigated, as the basis for further reflection. Case 1 Blood was requested from an Hospice for a patient who had group O+ blood, as typed in our hospital a few months previously. As a routine control, the patient's blood was typed again and on this occasion gave a different result, being A+. Since the first typing had been carried out with completely automated equipment, the database was checked and the record of the first typing was confirmed as being unequivocally O+ with a good reaction intensity. It was also ascertained that no manual corrections had been made to the record, which can sometimes be done if the analyser finds incongruent reactions. Given the possibility of a miscollected sample, we asked the nurses of the Hospice to obtain another blood sample. The results of the blood group tests confirmed that the patient's blood type was A+. It was concluded that there had been an error in identifying the patient or in labelling the sample. Investigations showed that the mistake had occurred during the first admission to our hospital, although it was not possible to identify, after several months, whether the cause had been a wrong label or misidentification of the patient The discussion of the event with the ward staff highlighted some possibilities: 314 Casistica Caso 1 Da un hospice perveniva richiesta di unità trasfusionali corredata dal referto di gruppo (O pos), eseguito pochi mesi prima nel nostro ospedale. Veniva eseguito, per verifica routinaria, il controllo del gruppo sanguigno che esitava in discordanza rispetto al precedente risultato, ovvero: A pos. Essendo stata la prima determinazione di gruppo eseguita con apparecchiatura interamente automatizzata, si procedeva a controllo del data base per verificare tipo ed intensità della reazione che risultava O pos, senza ombra di dubbio. Si accertava altresì che l'operatore dell'UO Trasfusionale non avesse apportato correzione manuale, possibile allorché l'analizzatore incontri incongruenza nelle reazioni. Ritenendo che l'errore si fosse verificato nella struttura di degenza, la si contattava per avere chiarimenti ed ottenere nuovo campione ematico su cui eseguire determinazione di emogruppo e prove di compatibilità. Acquisito il nuovo campione, al test il gruppo risultava: A pos. Si diagnosticava quindi errore di identificazione del paziente o di etichettatura del campione. L'approfondimento istruttorio conduceva ad accertare che l'errore si era verificato nel reparto del nostro ospedale, all'atto del primo ricovero, senza che, a distanza di mesi, sia stato possibile ricostruire con esattezza l'accaduto. Dalla discussione dell'evento, condotta con gli interlocutori del reparto coinvolto, scaturivano alcune congetture: - le scritte su tutte le provette dei prelievi erano state apposte in uno stesso momento, in guardiola, da parte dell'infermiere che poi si era portato al letto dei pazienti da prelevare: era, quindi, mancata la sequenza identificazione assistito, compilazione etichetta, prelievo ematico; - si era avuta dissociazione tra l'operatore che aveva Blood Transfus 2004; 2: 312-21 Case reports on adverse events - the tubes for all patients were labelled at the same time and then only later taken to the bedside by the nurse withdrawing the blood sample; in this way the chain of identification: identify patient, label tubes, take blood samples into labelled tubes would be broken. - the nurse who collected the blood was different from the one who signed the labelled tube; - the patient was not identified, as required if possible (and in this specific case it was determined that this had been feasible), by the nurse directly asking the patient his or her name at the bedside, in accordance with the Hospital Quality Programme. One of the suggestions raised to prevent misidentification of a patient, besides the ordinary checks of asking the patient his or her name, if feasible, and consulting the clinical documentation, was to introduce wristbands with a unique identification number. Some time later, the hospital adopted this device for all admitted patients, this being the first step towards a more assisted management system for transfusion, which will incorporate the barrier device (already in use in intensive care units in our hospital, as described later), and other systems relevant to pharmacological treatment. Case 2 An urgent request for blood came from one our hospital wards accompanied by a blood sample for typing and compatibility tests. During the blood typing, we noted that the age on the hospital admission bar-code label did not match with that on the blood request form or on the blood sample for compatibility testing. Likewise, the details on the barcode label, request form and test-tube did not match. In brief, the bar-code identified a different patient from the one whose details were on the request form and on the blood sample tube. Following investigations we ascertained that both the request form and the test-tube carried the details of the patient in the bed next to the patient from whom the blood had been drawn. Discussing the case with the people involved, it was concluded that staff working in that unit probably did not put the hospital admission barcodes in the patients' records, but put them all together in a single folder and picked them out as needed. The immediate corrective action was to establish a new working procedure in which the bar- Blood Transfus 2004; 2: 312-21 curato la compilazione delle etichette e quello che aveva identificato e/o prelevato il paziente; - l'identificazione dell'assistito non era avvenuta, come si richiede, nel limite del possibile (e, nella specifica circostanza, si è appurato che lo era), con richiesta diretta al paziente di autoidentificarsi. Tra i suggerimenti additati per contenere il pericolo di errore di identificazione dell'assistito, al di là dei controlli ordinari, basati sulla richiesta all'assistito, se possibile e alla consultazione della sua documentazione, vi era l'introduzione di braccialetto identificativo personale. A distanza di qualche tempo, l'ospedale si è dotato di tale dispositivo per tutti i pazienti ricoverati, primo passo verso lo sviluppo di un più sistematico apparato di verifica che ingloberà sia il sistema barriera per terapia trasfusionale, già adottato presso alcuni reparti (di cui si tratterà nel seguito) sia altri sistemi inerenti alla terapia farmacologica. Caso 2 Giungeva da reparto di ricovero richiesta urgente di emazie unitamente a provetta per determinazione di emogruppo e test di compatibilità. Iniziata la determinazione del gruppo, la verifica del codice a barre, identificativo dell'episodio di ricovero, apposto sulla provetta evidenziava un'anagrafica diversa da quella scritta sulla medesima provetta nonché sulla richiesta di gruppo. Risultava altresì non assonante con le generalità del paziente, come riportate nelle scritte, il codice a barre apposto sulla richiesta di emazie e sulla provetta per compatibilità. In sintesi, il codice a barre indicava persona diversa da quella di cui erano precisate le generalità sia nelle scritte di richieste sia nelle etichette dei campioni da testare. Si contattava, quindi, il reparto richiedente e si accertava che sia le richieste sia le provette riportavano il codice a barre non del paziente giusto bensì del suo vicino di letto. Dall'esame del caso, curato insieme agli operatori del reparto interessato, si pervenne alla conclusione che, verosimilmente, le stampe delle etichette nosografiche non erano state accluse alla documentazione sanitaria dei pazienti a cui si riferivano ma erano state sistemate in un contenitore comune da cui venivano estratte all'occorrenza. Si dispose immediatamente modifica operativa con controllo dell'afferenza del blocco di etichette nosografiche alla cartella pertinente. Caso 3 Una signora di 58 anni era stata ricoverata in urgenza, in mattinata del giorno 1, in reparto chirurgico, a seguito 315 G Negrini et al. codes of each single patient are kept in that patient's clinical records. Case 3 A 58-year old woman was admitted urgently to a surgical ward because of fever and abdominal pain (day 1), during the summer holidays. The patient's clinical history and picture were rapidly obtained: she reported 2 pregnancies, 1 miscarriage and an appendicectomy 30 years before. A colonoscopy was scheduled for day 2, postponing blood tests and requests - including the blood typing - until the afternoon, because the staff were really busy with other urgent admissions. Colonoscopy showed diverticulitis with a risk of perforation, such that surgery was planned for the afternoon of the following day (day 3). On the afternoon of day 3 the Transfusion Service was asked to deliver the blood units requested on day 1, because the patient was going to the operating theatre. However, the Transfusion Service had no requests or blood samples regarding this patient. The ward was informed and the request for urgent blood units reached the Service with the sample yet to be typed. After 40 minutes, the compatibility tests were positive, as was the test for red cell alloantibodies. The Transfusionist informed the ward surgeon, but the patient was already in operating room. Surgery, just started, was continued although theTransfusion Service explained the impossibility of ensuring rapid blood support because of the time necessary to identify alloantibody specificities and compatible blood units. This procedure usually requires from 90 minutes to several hours: the time depends on the complexity of the case and on the availability of compatible units. In about 90 minutes we obtained compatible units and the patient did not have any problems. After resolution of the crisis, we evaluated the epicrisis, becoming certain that the standard working procedures for new admissions, which include blood typing for all potential surgical candidates on day 1, had not been applied. The reason was the extraordinary heavy workload in a period when staff numbers were reduced to a minimum because of the summer holidays. We recommended that procedures be followed meticulously and that frequent checks be carried out. Case 4 316 di dolori colici lancinanti e febbre, in pieno periodo di ferie estive. L'inquadramento clinico e la raccolta anamnestica venivano eseguiti subito: la paziente segnalava 2 gravidanze a termine ed una interruzione spontanea di una terza; appendicectomia 30 anni prima. Si programmava per il giorno 2 una colonscopia, rinviando sia la richiesta sia il prelievo per esami di laboratorio , tra cui il gruppo sanguigno, al tardo pomeriggio dello stesso giorno, poiché il personale infermieristico era impegnato da una serie di urgenze concomitanti. La colonscopia evidenziava una situazione di diverticolite con rischio di perforazione, così da richiedere intervento chirurgico nel pomeriggio del giorno seguente (giorno 3). A metà pomeriggio del giorno 3 perveniva dal reparto di ricovero, all'UO Trasfusionale, richiesta telefonica di evasione delle unità di emazie richieste il giorno 1, in quanto la paziente era in procinto di essere trasferita in sala operatoria. Al Trasfusionale non risultavano né richieste a nome della paziente né campioni ematici. Datone avviso al reparto, si ovviava con invio di richiesta urgente di sangue, con gruppo ancora da determinare. Trascorsi circa 40 minuti, le prove di compatibilità risultavano positive, come pure la ricerca di anticorpi irregolari. Il medico trasfusionista avvisava immediatamente i chirurghi del reparto ma la paziente era già in sala operatoria. L'intervento chirurgico, appena iniziato, proseguiva ancorché il medico del Trasfusionale avesse notificato l'impossibilità di garantire un supporto in tempo brevissimo, alla luce dell'esigenza di identificare l'anticorpo e rinvenire unità compatibili. Questa operatività richiede un tempo oscillante tra n'ora e mezza e parecchie ore, in rapporto alle peculiarità del caso ed alla disponibilità di emazie confacenti. Si riusciva a rintracciare unità utili dopo circa 90 minuti; la paziente non manifestò criticità. Risolto il problema, ci si dedicò all'epicrisi, maturando il convincimento che non fossero state seguite le procedure operative previste per i nuovi ingressi, includenti la determinazione immediata dell'emogruppo per tutti i pazienti candidati a trattamento chirurgico, a motivo dello straordinario carico di lavoro gravante su un organico infermieristico contratto al minimo per la stagione feriale. Si raccomandò richiamo al rispetto delle procedure con verifiche periodiche. Caso 4 Nei reparti di cure intensive, dove emergenza e routine si accavallano a ritmo serrato, la possibilità di errore è ancor più accentuata. Per questo motivo, in tali ambiti del nostro Blood Transfus 2004; 2: 312-21 Case reports on adverse events In intensive care units (ICU), where emergency and routine procedures are often applied at the same time, the possibility of mistakes is much greater. For this reason, a pilot study of a "barrier device" system to avoid misidentification of the recipient in transfusion therapy had been introduced in the ICU. A surgical patient was taken to an ICU after his operation, accompanied by his units of compatible group A+ blood. Blood units assigned to an ICU patient are usually enclosed inside a transparent bag sealed with an electronic device, which links the patient's code on a wristband to the blood bag code. If the codes match, the device will be unlocked and the transfusion can be started. In this case the units of blood, which came from the operating room, did not have the barrier device. It was not necessary to use blood urgently, so the nurses put the blood units into the ICU's blood storage refrigerator. After a few hours, on the basis of the patient's post-operative blood loss and laboratory test results, the doctor decided to transfuse. A first nurse withdrew a unit from the blood store and gave it to a doctor to be checked and reported on the clinical chart. While this first nurse was recording these checks in the ward report, a second nurse, evaluating that patient was not able to identify himself and trusting his colleagues, made no further checks at the bedside and started to infuse the second bag, because the first one had just ended and the second one was close to the recipient's bed. Only when he threw out the first unit, did he observe that it was O+. He stopped the infusion of the second unit, realising that it was not compatible, and called the doctor. The patient suffered no harm. In this case, we observe that: - the blood transfusion procedure was well known; - all staff knew about the barrier device used in intensive care unit; - paradoxically this last point probably contributed to inducing the opposite effect for which it had been introduced, generating a false sense of confidence in the staff. Looking at this case, but extending the considerations beyond the particular situation, a further limitation of the barrier device system was identified: if the correctly identified unit is not infused immediately, but left at the bedside, all the advantages of the barrier system are lost. Based on this episode, it was recommended that all untransfused blood should be returned from the operating theatre to the Blood Transfus 2004; 2: 312-21 ospedale sono stati sperimentalmente introdotti sistemi barriera per ridurre errori di identificazione in terapia trasfusionale. In uno dei reparti di cure intensive, giungeva dalla sala operatoria un paziente, unitamente ad unità di emazie assegnategli, di gruppo A pos. Tali unità, diversamente da quelle inviate direttamente al reparto di cure intensive, non erano inserite in contenitore dotato di blocco di sicurezza che consente l'apertura solo se siano combacianti il codice identificativo del paziente (tratto dal suo bracciale) e quello apposto sul contenitore delle unità trasfusionali. Non sussistendo l'esigenza di un utilizzo immediato, le unità di emazie venivano temporaneamente riposte nella frigoemoteca di reparto. A distanza di alcune ore, dopo la valutazione delle perdite postoperatorie e degli esami di controllo, il medico di guardia prescriveva emotrasfusione. Un infermiere prelevava una unità dall'emoteca, la consegnava al medico, che eseguiva i controlli dovuti, e si allontanava di pochi metri per documentare tali verifiche nelle scritture di servizio. Altro infermiere, considerato che il paziente non era in grado di autoidentificarsi e ritenendosi tranquillo per i controlli eseguiti dal collega, si avvicinava al letto del paziente e, senza effettuare verifiche ulteriori, vedendo che una sacca di sangue stava per terminare, innestava senza indugio quella depositata sull'adiacente piano di lavoro. Solo all'atto di gettare la sacca vuota nei rifiuti, si accorgeva che il gruppo indicato sulla unità era O pos. Arrestava immediatamente l'infusione, intuendo di aver innestato una unità incompatibile, dandone avviso al medico. Il paziente non riportava alcun danno. La disamina del caso ha portato a constatare che: - la procedura sulla corretta prassi trasfusionale era ben conosciuta; - era nota l'adozione, limitata alla specifica UO, di un sistema barriera per la somministrazione di unità trasfusionali; - paradossalmente, proprio quest'ultima conoscenza ha contribuito a produrre un effetto opposto a quello per cui il sistema è stato introdotto, ingenerando falsa sicurezza nell'operatore. Traendo spunto dall'accaduto ed estendendo la riflessione oltre la peculiare situazione, si è constatato un ulteriore limite anche di un sistema barriera poiché, se un'unità correttamente estratta dal contenitore non viene immediatamente infusa ma è temporaneamente collocata 317 G Negrini et al. Transfusion Service when a patient is transferred from the operating theatre to the ICU. If transfusional support is necessary for the patient, the units are reissued to the ICU in the locked bags. su un piano di lavoro, i vantaggi del sistema barriera sono annullati. Da qui è scaturita l'ulteriore raccomandazione di riconsegnare al Servizio Trasfusionale tutte le unità di pazienti trasferiti dalla sala operatoria alla terapia intensiva, per essere dotate del dispositivo di blocco qualora si renda necessaria la trasfusione. Discussion According to Reason6, many factors contribute to determining a good outcome of an intentional action: - basic knowledge, within the mind; - knowledge in the external world; - working memory; - attention to the action. Rasmussen and Jansen, cited by Reason6, consider that human performance is constructed on three levels. 1) Skill-based: the thought-action sequence is governed by schemes stored in the memory, with pre-programmed unconscious instructions. 2) Rule-based: the solution of recurrent problems is based on rules present in the memory. 3) Knowledge-based or synthetic thought, used in new situations which require conscious analysis, based on know-how. Although these three levels may be used at the same time, improving the performance, the primary focus of the control moves from the knowledge-based level to the skill-based one. Compared with trainees, experienced professionals have a greater repertory of schemes and rules on which to base their decisions. Reason and Rasmussen sustain that mistakes can be divided into three groups. 1) Skill-based mistakes (slips): made automatically during a routine action. 2) Rule-based mistakes (mistakes): defect of conscious thought when a wrong rule is chosen; this is evidence of a lack of experience. 3) Knowledge-based mistakes (mistakes): a decision is taken about an unknown problem, in the absence of pre-programmed solutions; this is an error of knowledge or an incorrect interpretation of the problem. The errors that occurred most commonly in our context were slips. As in other health activities, becoming inured to the risk is the most critical factor. It was determined that the procedures were known in most cases. In this regard, it should be noted that the procedures are an essential instrument for ensuring homogeneous and high-quality behaviour, providing 318 Discussione Secondo Reason6, nel compimento di un'azione intenzionale intervengono diversi fattori che ne condizionano la buona riuscita: - conoscenze di base, interne alla mente; - conoscenze presenti nel mondo esterno; - memoria di lavoro; - attenzione all'azione. Per Rasmussen e Jensen, citati da Reason6, la performance umana si articola sui 3 livelli seguenti. 1) Skill-based (basato sulle abilità): la sequenza pensiero-azione è governata da schemi depositati nella memoria, dotati di istruzioni preprogrammate ed inconsce. 2) Rule-based (basato sulle regole): la soluzione di problemi ricorrenti è governata da regole presenti in memoria. 3) Knowledge-based (basato sulle conoscenze), o pensiero sintetico, usato in situazioni nuove che richiedono analisi coscienti, sulla base di conoscenze possedute. Per quanto queste 3 modalità possano essere utilizzate simultaneamente, aumentando la competenza, il focus primario del controllo si muove dal Knowledge based allo skill-based. I professionisti più esperti esperti dispongono di un maggior repertorio di schemi e regole per decidere rispetto a chi è agli inizi della professione. Secondo Reason e Rasmussen (op. cit.), gli errori si dividono nei 3 seguenti gruppi. 1) Errori skill-based (slips): compiuti automaticamente da chi esegue un'azione routinaria. 2) Errori rule-based (mistakes): difetto del pensiero cosciente, quando viene scelta una regola sbagliata. Si manifesta una mancanza di esperienza. 3) Errori knowledge-based (mistakes): viene presa una decisione per un problema non noto, in assenza di soluzioni pre-programmate. Si tratta di errore di Blood Transfus 2004; 2: 312-21 Case reports on adverse events staff with an up-to-date and qualified instrument for consultation; nevertheless, the procedures should be limited to the essential and proliferation should be avoided. The risk is an overload, exceeding the workers' capacity for absorption, which will diminish or annul the instrument's utility, or induce confusion, an easy source of errors. Likewise, the instructions and up-dating within each procedure should be carefully limited. When drafting the procedures for good transfusion practice, which gave great importance to identification, the Committee for the Good Use of Blood described the actions required at each step by the various professionals involved, but was careful to keep to only the essential instructions. In spite of this, it was observed that is was not unusual for summaries of the procedure to be made, presumably because the original was considered too extensive and awkward for every day use. This finding led to a critical revaluation of the way the procedures are drafted and presented. Certainly 'to err is human' and we cannot hope to eliminate mistakes completely, but we do have to make every effort to try to limit their extent and severity. The commitment to transfusion safety is really important both because of the large number of staff involved (doctors and nurses) and their high turn-over and because there are many different situations in which transfusion support may be necessary. Despite professionals being consciously aware of the potential consequences of a transfusion error and the related responsibility, the importance of identifying the recipient is still not perceived as paramount. A frantic succession of actions, sometimes interrupted and restarted, undoubtedly results in less attention to the problem: a review of the entire organization, with probable consequences on staff employment levels, would be necessary to eliminate this predisposing situation. It must be faced that these are difficult solutions that are not immediately practical. In an attempt to limit the problem of misidentifying recipients, other warning systems or auxiliary aids are needed to help the health care professional. The barrier device is one such system. This device is designed to put a barrier between the patient and the product (blood or other drug) which is to be administered, allowing the infusion only after it has been confirmed that the patient's code- matches that of the product. Each product must be packed and labelled for the specific Blood Transfus 2004; 2: 312-21 conoscenza o di interpretazione del problema. La tipologia di errori che abbiamo riscontrato maggiormente ricorrente nella nostra realtà, riferendoci alla classificazione poc'anzi riferita, è ascrivibile prevalentemente ad errore di esecuzione del tipo slips. L'assuefazione al rischio rappresenta, come del resto in altri ambiti sanitari, un fattore altamente critico. Si è constatato che le procedure sono conosciute nella più parte dei casi. A questo proposito, va osservato che le procedure costituiscono strumento indispensabile per assicurare una condotta omogenea e di qualità, consentendo agli operatori di disporre di strumento aggiornato e qualificato di consultazione ma esse dovrebbero essere limitate all'indispensabile, evitandone una abnorme proliferazione. Il pericolo è di un sovraccarico che superi il limite delle capacità di "metabolizzazione" degli operatori, vanificando o sminuendo l'utilità dello strumento ed inducendo confusione, facile fonte di eventi indesiderati. Anche all'interno di una singola procedura, la messe delle istruzioni, con relativi aggiornamenti, dovrebbe essere attentamente calibrata. Nello stilare la procedura sulla corretta prassi trasfusionale, nella quale è data enfasi all'identificazione, il Comitato per il Buon Uso del Sangue, pur attento a sottolineare le azioni richieste nelle diverse fasi ad ogni professionista, ha avuto ben presente l'esigenza di attenersi alle istruzioni essenziali. Ciò nonostante, si è riscontrata una non rara tendenza a produrre estratti di procedura, ritenendola troppo estesa e disagevole per l'uso corrente. Questa constatazione ha indotto ad un ripensamento diffuso sulle tecniche di redazione delle procedure e sulle modalità di presentazione delle stesse. Se è indubbio che l'errore è tra noi e non possiamo illuderci di eradicarlo in toto, rimane l'imperativo di compiere ogni sforzo per limitarne l'estensione e la gravità. L'impegno da profondere sulla sicurezza trasfusionale è certamente considerevole, sia per il fatto che numerosi sono gli aperatori coinvolti - medici e infermieri - e alto ne è il turn over, sia perché diverse sono le situazioni nelle quali può calarsi l'occorrenza trasfusionale. Per quanto i professionisti siano consapevoli delle conseguenze potenzialmente derivanti da un errore trasfusionale e delle correlate responsabilità, la criticità del momento identificativo dell'assistito non è apparsa ancora percepita nella sua reale portata. Il frenetico succedersi delle azioni - talvolta con interruzione e ripresa - favorisce, indubbiamente, una minor attenzione al problema; rimuovere questa condizione predisponente significa rivedere la complessiva organizzazione con verosimili riverberi anche sulla dotazione di risorse professionali. Non ci si può nascondere che si tratti, per lo più, di 319 G Negrini et al. patient. An essential requisite is that each patient has a unique identification number, usually on a personal wristband that cannot be removed, since the consequences of swapping a wristband would be much more dangerous than not having one. This kind of barrier system does involve a little extra time for matching product and recipient, but this is greatly counterbalanced by the higher level of safety. It does, however, remain an auxiliary system with its own limitations (packing mistakes, product opened but not immediately infused and so on) which it is important to be aware of: it should not reduce the worker's constant vigilance. Indeed, one risk associated with the use of auxiliary systems is precisely that of over-trusting them, lowering the threshold of care. Experience gained during the past years, since we started a rich series of initiatives on clinical risk management, allows us to make the following statements: - situations have been made evident that in all probability also occurred in the past, but went undeclared: public disclosure is important; - attention to the main safety aspects must be maintained constantly by repeated messages, instructions, reminders and up-dating meetings; - it is essential to eliminate an atmosphere of blame: in order to learn from mistakes, the attitude must not be one of searching for a guilty culprit because this leads to hiding, minimising or refusing facts; - it is fundamental to establish a non-confrontational atmosphere, that allows collaboration between professionals who know that, with the exception of criminal cases which must be reported to the Judicial Authority, there will be no negative administrativelegal consequences of their disclosures. We must also to try to transform the meaning of notifying adverse events from being an occupational duty with related consequences to being one of an opportunity to increase knowledge, that can be applied to providing better health care. We are firmly convinced that working safely should be a constitutive element of everyday life, not an overstructure or an additional burden imposed for bureaucratic reasons or because it is the 'in thing'. Furthermore, it must be appreciated that the quality of performances is not independent from the time allocated to them. The Health Service is currently experiencing numerous difficulties, particularly financial, but safety, even if expensive, deserves attention at every level because mistakes can cause 320 interventi ardui e di non immediata esecuzione. Nel tentativo di arginare il problema dell'errore identificativo, è opportuno ricercare altresì sistemi di allerta o strumenti di controllo che aiutino l'operatore. Su questo solco si pongono i dispositivi-barriera. Il principio ispiratore è quello di frapporre una barriera tra il paziente ed il prodotto, sangue o altro medicamento, che dovrebbe essergli somministrato, permettendone la disponibilità solo a seguito di verifica di coincidenza tra codice identificativo del paziente e codice riportato sul contenitore del prodotto, confezionato ad personam. Presupposto indefettibile è costituito da un codice identificativo del paziente, per lo più contenuto in braccialetto personale, dal quale non dovrebbe essere possibile la rimozione, diversamente creandosi un pericolo di scambio, più temibile dell'assenza del codice stesso. L'impedimento che in tal modo può realizzarsi implica un modestissimo dispendio di tempo per l'operazione di raffronto, ampiamente compensato dal maggior livello di sicurezza conseguibile. Si tratta, tuttavia, di un sistema ausiliario, provvisto anch'esso di limiti (errore nella preparazione della confezione; apertura della confezione e non immediato impiego del prodotto ecc. ...) di cui è bene avere cognizione; esso non dovrebbe ridurre la costante vigilanza dell'operatore. Un pericolo legato all'impiego di strumenti di ausilio consiste proprio nella fiducia in essi riposta, con abbassamento della soglia di attenzione. L'esperienza maturata negli ultimi anni, nei quali abbiamo dato avvio ad una nutrita serie di iniziative sul fronte della gestione del rischio clinico, ci induce alle seguenti affermazioni: - sono portati alla luce oggi eventi che, con ogni verosimiglianza, accadevano anche in passato ma restavano velati: occorre adoperarsi per una public disclosure; - è importante mantenere i riflettori puntati sulle tematiche più significative sul piano della sicurezza, reiterando messaggi, istruzioni, richiami, oltre a curare momenti di formazione; - è fondamentale mettere al bando la blame culture: per consentire di apprendere dagli errori, la cultura da instaurare e diffondere non è certamente quella della ricerca del colpevole che induce al nascondimento, alla minimizzazione o alla negazione dei fatti; - occorre stabilire un clima di serenità che consenta agli operatori di collaborare, fiduciosi che, fatti salvi i casi configuranti reati perseguibili d'ufficio - per i quali è imposta la notifica all'Autorità Giudiziaria - non saranno esposti a conseguenze negative sul piano giuridico-amministrativo. Ci si deve altresì adoperare al fine di convertire il significato delle segnalazioni di eventi indesiderati: da dovere d'ufficio con correlate, possibili sequele, Blood Transfus 2004; 2: 312-21 Case reports on adverse events enormous damage. Besides the primary harm to patients, there can be damage to assets and trust, generating a vicious circle. In conclusion, we cite from Livraghi's article7 " Safety is a way of thinking". "With all technologies, from the simplest to the most complex, it is important to think first of all about human and organizational needs, and to consider seriously not only physical, but also mental and psychological ergonomics. The essence of safety does not lie in technical solutions, which are only effective as a consequence of a serious analysis of the organization and the process. Safety lies in awareness, in education and in the knowledge of people. Good solutions need time, patience and continuity. Safety is not an occasional requirement to be solved with ‘one off' contributions. It is first and foremost a way of being and of thinking. Systems and technologies must be adapted to human requirements. Each solution which goes in the opposite direction (as often occurs) not only produces an infinite number of "Trojan horses" but also multiplies the possibilities of human mistakes, besides increasing possible failures of obscure, abstruse, awkward, unpleasant, almost incomprehensible or structurally overly complex technical systems. Conceptually simple solutions are the most efficient and the safest. The strongest foundation to safety is serious and functional application of good sense". ad apporto di conoscenza utile per migliorare il processo assistenziale. Siamo profondamente convinti che l'agire in sicurezza debba essere elemento costitutivo dell'operato quotidiano e non una sovrastruttura, un appesantimento richiesto per ragioni burocratiche o alla moda, nella presente stagione. Occorre altresì riconoscere che la qualità delle prestazioni è carattere non tempo indipendente. Nell' attuale scenario della sanità, irto di difficoltà di varia natura, finanziarie in primis, l'aspetto della sicurezza, ancorché possa esigere talune risorse, merita riguardo ad ogni livello, giacché una défaillance operativa è in grado di produrre danni plurimi ed ingenti. Oltre al danno primario arrecabile ai pazienti, potrebbero conseguirne danni patrimoniali e di affidabilità, ingenerando un pericoloso circolo vizioso. Da ultimo, desideriamo riportare dall'articolo di Livraghi7 "La sicurezza è un modo di pensare". In tutte le tecnologie, dalle più semplici alle più elaborate, è importante pensare prima di tutto alle esigenze umane e organizzative, e badare seriamente all'ergonomia, che non è solo fisica, ma anche mentale e psicologica. L'essenza della sicurezza non sta nelle soluzioni tecniche, che sono utili soltanto come conseguenza di una seria analisi dell'organizzazione e del processo. Sta nella coscienza, nella cultura, nella consapevolezza delle persone. Le buone soluzioni richiedono tempo, pazienza e continuità. La sicurezza non è un'esigenza occasionale da risolvere con interventi una tantum. È prima di tutto un modo di essere e di pensare. Metodi e tecnologie devono adattarsi alle esigenze umane. Ogni soluzione che faccia il percorso contrario (cosa che purtroppo accade spesso) non solo apre la strada a infiniti "cavalli di Troia" ma moltiplica le possibilità di errore umano, oltre che di guasti derivanti da sistemi tecnici ostici, astrusi, scomodi, sgradevoli, difficilmente comprensibili o strutturalmente troppo complessi. Le soluzioni concettualmente semplici sono le più efficaci e le più sicure. La più solida base della sicurezza è una seria e funzionale applicazione del buon senso". 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