Privacy consenso DS 11-13.2

Associazione di Promozione Sociale
Sotto l’alto Patronato del Presidente della Repubblica
Iscritta al n. 16 Registro nazionale L . 383 del 07/12/2000
Informativa e richiesta di consenso ai sensi della legge 196/2003
assistiti ambulatoriali e domiciliari
I dati personali raccolti saranno trattati da AIAS Associazione Italiana Assistenza Spastici
Milano – Onlus – titolare del trattamento – Via P. Mantegazza 10, Milano nella massima
riservatezza per le seguenti finalità gestionali, socio-sanitarie e di informazione sui propri
servizi:
1) Registrazione dei pazienti e delle presenze dei medesimi presso le strutture AIAS
Milano, registrazione delle sedute e delle visite mediche e socio-assistenziali domiciliari, gestione
dei servizi socio-sanitari erogati, registrazione dei dati sanitari per fini gestionali e di
fatturazione
2) Diagnosi, prevenzione, trattamento medico, paramedico e socio-assistenziale,
prescrizione di terapie e farmaci. In particolare, a titolo esemplificativo e non esaustivo, per i
seguenti servizi sanitari: visite specialistiche, sedute psicologiche, sedute di bioterapia,
psicomotricità, logopedia, musicoterapia, idroterapia e ippoterapia. Si precisa che tali attività
sanitarie e socio-assistenziali potranno essere erogate sia presso le strutture di AIAS
Associazione Italiana Assistenza Spastici Milano – Onlus che presso il domicilio del paziente
3) Erogazione di servizi sociali, quali, a titolo esemplificativo e non esaustivo: servizio
lavoro e laboratorio Web, servizio di formazione autonomia e centro diurno, servizio tempo
libero, Sportello Vacanze Disabili
4) Programmazione dell’erogazione di servizi socio-sanitari da parte di strutture pubbliche
(es. ASL, Comune ed altri enti pubblici), di servizi educativi e nel settore dell’istruzione (es.
scuole pubbliche e private), nonché per segnalazioni ad aziende per facilitare il collocamento
occupazionale degli assistiti. A tale scopo i dati personali originali elaborati in relazioni e/o
documentazione socio-sanitaria-assistenziale o in forma anonima saranno comunicati alle
strutture ed alle aziende interessate
5) Informazione sui nuovi servizi erogati da AIAS Milano – Onlus.
Il trattamento dei dati personali, ivi compresi i dati sanitari, sarà effettuato sia manualmente
che con strumenti elettronici o comunque automatizzati, esclusivamente dai soggetti all’uopo
incaricati da AIAS Milano – Onlus ed in particolare da: operatori socio-sanitari, medici
specialisti, personale paramedico, personale dell’area amministrativa.
La raccolta ed il trattamento dei dati sanitari potrà avvenire - sia presso le strutture AIAS
Milano - Onlus, che presso il domicilio del paziente - dai medici, dal personale paramedico, nonché
dagli operatori socio-sanitari per l’erogazione delle attività connesse ai servizi sociali.
Il trattamento dei dati sanitari può avvenire solo previo consenso dell’interessato (paziente),
ovvero in caso di incapacità di agire (es.: soggetti minorenni) ovvero di impossibilità fisica o di
incapacità di intendere o di volere il suddetto consenso è da intendersi validamente prestato da
chi esercita legalmente la potestà ovvero da un familiare. Pertanto, Le richiediamo di esprimere
qui di seguito il Suo consenso (o per conto del soggetto terzo paziente), attraverso l’apposizione
della firma.
Mod DS 11/13.2
Associazione di Promozione Sociale
Sotto l’alto Patronato del Presidente della Repubblica
Iscritta al n. 16 Registro nazionale L . 383 del 07/12/2000
Paziente (Nome e Cognome): ______________________________________
Nato/a a:__________________________
il:_____________
Acconsente che i Suoi dati siano trattati per le finalità gestionali ed amministrative di cui al
precedente punto (1)?
□Acconsente □Non acconsente
Acconsente che i Suoi dati siano trattati per le finalità socio-sanitarie dai medici, dal personale
paramedico e dagli operatori socio-sanitari, come precisato ai punti (2) e (3)?
□Acconsente □Non acconsente
Acconsente che i Suoi dati siano comunicati alle strutture ed alle aziende per le finalità di
programmazione e di sviluppo dei servizi e di collocamento occupazionale di cui al punto (4)?
□Acconsente □Non acconsente
Acconsente che i suoi dati siano trattati per l’invio di informazioni sui nuovi servizi AIAS
Associazione Italiana Assistenza Spastici Milano – Onlus come precisato al punto (5)?
□Acconsente □Non acconsente
Ai sensi della Legge in materia, rivolgendosi ad AIAS Associazione Italiana Assistenza Spastici
Milano – Onlus, Lei potrà esercitare i diritti, anche in nome e per conto del soggetto terzo
paziente, qui sinteticamente riepilogati:
 richiedere conferma dell’esistenza dei dati trattati da AIAS Milano - Onlus
 cancellare i dati, richiederne la trasformazione in forma anonima o bloccarne il
trattamento.
 modificare, aggiornare e, se di Suo interesse, integrare i dati
 opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati se eseguito in
violazione di legge
 opporsi, in tutto o in parte, al trattamento dei dati per l’invio di informazioni
commerciali e di comunicazione commerciale interattiva o per lo svolgimento di analisi e
ricerche di mercato.
Luogo: ____________________
Data:_______________
Firma del Paziente: __________________________________________
Oppure
Qualifica del Rappresentante Legale: __________________________
Firma: __________________________________________________
Mod DS 11/13.2