modulo di domanda definitivo Zola Predosa

BANDO PUBBLICO PER LA FORMAZIONE DI UNA GRADUATORIA FINALIZZATA
ALL’ASSEGNAZIONE DI ALLOGGI IN LOCAZIONE
A CANONE CONVENZIONATO-CONCORDATO
DOMANDA PER L’ASSEGNAZIONE DI ALLOGGIO
ACER AZIENDA CASA EMILIA ROMAGNA
Piazza della Resistenza 4,– 40122 BOLOGNA BO
spazio riservato per l’Ufficio Protocollo)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETÀ AI SENSI DEL T.U. N.
445/2000 AI FINI DELL’ATTESTAZIONE DEI REQUISITI E DELLE CONDIZIONI STABILITE DAL BANDO DI
CONCORSO
Il/la sottoscritto/a ………………….………………………..…………….……………………………………………..…..… nato/a
a ….…………..……………………………………..…….……….. (provincia/nazione …………………), il …………..………,
residente a ……………………………………………………………...……………………………………….. (provincia ………)
via ……………………………………………………………………....……………..……. n. ….............….. c.a.p. ……….……..
telefono …………………………….……………………………..….… cellulare …………………………… …………………..…
e-mail …………………………….………………………………….… fax …………………………… …………………….…..…
codice fiscale

INDIRIZZO PRESSO IL QUALE SI DESIDERA RICEVERE LE COMUNICAZIONI (ssolo se diverso dalla residenza):
via
……………………………………………………
n.
……..
presso
…………………………………..
…………………..............................………………………… c.a.p. …………. città …………….……….………………………….
IMPEGNANDOSI a comunicare tempestivamente ad Acer Azienda Casa Emilia Romagna – Piazza della Resistenza 4 – 40122
Bologna BO, ogni cambio di indirizzo e recapito che avverrà a partire dalla data odierna.
VISTO il bando per la formazione di una graduatoria finalizzata all’assegnazione di alloggi in locazione a canone convenzionato,
concordato;
PRESA VISIONE E PIENA CONOSCENZA di tutte le norme, condizioni e clausole in esso contenute;
VALENDOSI delle disposizioni di cui agli artt. 3, 19, 21, 38, 46 e 47 del T.U. della normativa sulla documentazione
amministrativa di cui al D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del citato T.U., nel caso di
dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, nonché di quanto previsto dall’art. 75 sempre del medesimo T.U., in
merito alla decadenza dei benefici, e sotto la propria personale responsabilità;
CHIEDE
DI PARTECIPARE AL BANDO DI CONCORSO IN OGGETTO E DI ESSERE AMMESSO/A ALLA GRADUATORIA
DEL COMUNE DI CASALECCHIO DI RENO, PER OTTENERE L’ASSEGNAZIONE DI UN ALLOGGIO
A TAL FINE DIC
CHIARA sotto la propria responsabilità:
1
1 - REQUISITI PER LA PARTECIPAZIONE (DI CUI ALL’ART. 2 DEL BANDO)1:
1.1. CITTADINANZA
DI avere la cittadinanza italiana

ovvero
DI
avere
la
cittadinanza
di
uno
Stato
aderente
all’Unione
Europea
(indicare
lo
……..…………..………………..…..………………………..…………………….……………………..………………….
Stato)
se cittadino non comunitario:
DI
avere
la
cittadinanza
di
uno
Stato
non
aderente
all’Unione
Europea
(indicare
lo
……………………………………………………………………………………………………………………………….. e

Stato)
DI essere titolare della carta di soggiorno n. ……………………...……., rilasciata in data ……………. dal Questore di
…………………………………………………………………………………………….….……………..
oppure


DI essere titolare di permesso di soggiorno di durata complessiva almeno biennale, n. …………..………, rilasciato in data
…………………… dal Questore di ………………………………………..……... valido fino al …………………., ai sensi
dell’art. 40, comma 6, del D.Lgs. n. 286/1998, così come modificato dall’art. 27 della Legge n. 189/2002, esercitando regolare
attività lavorativa:

di
lavoro
subordinato
presso
il
seguente
datore
di
……………………………………….………………...………………………………….………..……………....;

di
lavoro
autonomo
con
posizione
di
iscrizione
alla
C.C.I.A.A.
di.…………...……….…………………………………………………………………………………………….....
lavoro
1.2. RESIDENZA O ATTIVITÀ LAVORATIVA (A)
DI essere residente nel Comune di Casalecchio di Reno
ovvero

DI avere l’attività lavorativa nel Comune di Casalecchio di Reno

lavoro
dipendente
presso
il
seguente
datore
di
…………………………………………………………………….…….………...………………………………..;

lavoro
autonomo
con
posizione
di
iscrizione
alla
C.C.I.A.A.
..………………………………………………………..…………………………………………………………….
lavoro
di
Nota (A): per attività lavorativa deve intendersi quella esclusiva o principale

DI impegnarsi ad adibire l’alloggio assegnato a propria residenza principale.
1.3. LIMITI ALLA TITOLARITÀ DI DIRITTI REALI SU BENI IMMOBILI

DI NON essere titolare egli stesso o i membri del proprio nucleo familiare del diritto di proprietà, di usufrutto o di abitazione di un
alloggio o quote parti di esso nell’ambito provinciale (salvo quanto previsto al punto 2.3. punti a), b), c) e d) del bando). Se sussiste la
titolarità, indicare l’eventuale deroga prevista nel bando: …………………………………………………………….…………………
………………………………………………………………………………………………………..…..………………..….
1.4. VALORE DELLA SITUAZIONE ECONOMICA PER L’ACCESSO (B)
DI AVERE i valori della situazione economica - calcolati ai sensi del D.P.C.M. 159/2013, e dichiarati mediante Attestazione I.S.E.E.
conseguente alla Dichiarazione Sostitutiva Unica, approvata con D.M. 7 novembre 2014 - che si allega alla presente domanda seguenti:

 valore I.S.E. del nucleo familiare richiedente non inferiore a 13.000,00 Euro e non superiore a 60.000,00 Euro (indicare
l’importo) Euro ……………………………………………………
 valore I.S.E.E. del nucleo familiare richiedente non inferiore a 6.000,00 Euro e non superiore a 40.000,00 Euro (indicare
l’importo) Euro ……………………………………………………
1
barrare il/i requisito/i che sussiste/sussistono
2
1.5. NUCLEO FAMILIARE RICHIEDENTE

Nr.
CHE il proprio NUCLEO FAMILIARE RICHIEDENTE (C) è così composto (includere nell’elenco anche il richiedente):
COGNOME
DATA DI
NASCITA
(GG/MM/AA)
NOME
1
LUOGO DI
NASCITA
RAPPORTO
PARENTELA
CON IL
RICHIEDENTE (B)
CITTADINANZA
RICHIEDENTE
2
3
4
5
6
Nota (C) Rapporto parentela con il richiedente::
CG = coniuge;
FG = Figlio/a;
PD = Padre;
MD = Madre;
NR = Nuora;
GN = Genero;
SR = Suocera/o;
NN = Nonno/a;
NP = Nipote;
AL = Altro rapporto di parentela o affinità;
CV = Convivente more -uxorio;
Per nucleo familiare si intende:
 l’intero nucleo familiare compreso nello stato di famiglia o componenti dello stesso che intendano costituire un nuovo nucleo;
 l’assegnatario: celibe, nubile, separato/a, divorziato/a, vedovo/a;
 l’assegnatario e il futuro coniuge/convivente (nel caso di nubendi o di coppie intenzionate a convivere more-uxorio). Non si considerano i nuclei familiari
di provenienza.

CHE i requisiti di cui ai punti 2.3., 2.4., 2.5., di cui al bando di concorso, sussistono per sé ed anche per gli altri componenti del
nucleo familiare richiedente, indicato nella presente domanda.

CHE è a conoscenza, ai sensi del punto 2.5. del bando, che l’assegnazione dell’alloggio scelto è subordinata alla soddisfazione della
condizione di solvibilità consistente nell’incidenza del canone relativo al futuro alloggio in misura uguale o inferiore al 35% del valore
ISE del nucleo familiare.
CHE sono motivi ostativi all’assegnazione:

aver ceduto in tutto o in parte, fuori dai casi previsti dalla legge, l’alloggio eventualmente assegnato in precedenza in qualsiasi forma;

occupare illegalmente un alloggio;

avere in essere un provvedimento di sfratto esecutivo derivante da morosità o da inadempienza contrattuale;

essere assegnatario di alloggio pubblico con inadempienza contrattuale o morosità nel pagamento del canone e/o delle spese accessorie.
2 – PUNTEGGI
2
(DI CUI ALL’ART. 3 DEL BANDO)
:
Ai fini della formazione della graduatoria i punteggi verranno attribuiti esclusivamente alle situazioni espressamente dichiarate dal
concorrente e documentate secondo le modalità indicate nel bando di concorso. I punteggi non documentati come richiesto e prodotti
successivamente alla chiusura del bando non saranno riconosciuti. I punteggi dovranno sussistere alla data di presentazione della
domanda ed al momento della verifica dei requisiti, prima dell’assegnazione, ed essere documentati con le modalità indicate nel bando
di concorso.
CHE ritiene di aver diritto all’attribuzione dei seguenti punteggi:
a)
a.1)

a.2)

a.3)
CONDIZIONI ABITATIVE
SFRATTO
RISERVATO
ALL’UFFICIO
GRAD,
PROVV.
GRAD. DEF.
GRAD,
PROVV.
GRAD. DEF.
GRAD,
PROVV.
GRAD. DEF.
Abitazione che debba essere rilasciata a seguito di provvedimento esecutivo di sfratto per finita locazione, di
verbale di conciliazione giudiziaria, di ordinanza di sgombero, di provvedimento di separazione omologata
dal Tribunale, o sentenza passata in giudicato, con obbligo di rilascio dell’alloggio. Sistemazione precaria
determinata dall’esecuzione di un provvedimento esecutivo di rilascio dell’alloggio oppure da abbandono di
alloggio a seguito di calamità o di imminente pericolo riconosciuto dall’autorità competente. Il
provvedimento esecutivo di sfratto non deve essere intimato o eseguito per inadempienza
contrattuale……………………………………………………………………………………………..(punti 5)
Area Permanenza/Decadenza alloggi E.R.P.
Nucleo assegnatario di appartamento edilizia residenziale pubblica collocato in area di permanenza o di
decadenza per superamento dei parametri di reddito. …………...…………………………..…….…..(punti 5)
Incidenza del canone sul valore I.S.E.
Nucleo richiedente che abiti in un alloggio, oggetto di contratto di locazione regolarmente registrato, il cui
canone annuo al momento di presentazione della domanda, sia in misura pari o superiore al 30% del reddito
I.S.E.:


2
a.3.1) incidenza dal 30 e fino al 50% % del reddito I.S.E. …………………..……...…………….…..(punti 2)
a.3.2) incidenza oltre il 50% del reddito I.S.E. …………...……………………….………..…..….…..(punti 3)
barrare le caselle relative ai punteggi di cui si ritiene avere diritto
3
b)
RISERVATO
ALL’UFFICIO
CONDIZIONI FAMILIARI
GRAD,
PROVV.
b.1)
Adulto convivente anagraficamente con uno o più figli a carico fiscale (D)

Nucleo composto da un solo genitore con uno o più figli a totale carico fiscale, in assenza di convivenza con terze
persone, come evidenziato nella nota (D) . …………...………………………………….…..……………….(punti 4)
GRAD. DEF.
Nota (D) Il nucleo richiedente deve essere composto esclusivamente da un genitore e il proprio/i figlio/i a carico fiscale.
Si precisa che qualora il nucleo richiedente conviva con terze persone, la condizione è riconosciuta solo se sussista coabitazione anagrafica con terzi legati da
vincoli di parentela o affinità con il genitore.
Pertanto, tale condizione non è riconosciuta nel caso di convivenza con l’altro genitore, con un nuovo coniuge o un con un nuovo convivente more uxorio e
comunque con terze persone diversi da parenti e affini.
Nel caso di separazioni legali e giudiziali o di procedimenti e/o provvedimenti interlocutori preordinati alla separazione legale e giurisdizionale, la condizione di
affido anche temporaneo del minore deve essere certificata dalla documentazione in possesso del richiedente alla data della domanda. In caso di figli di stranieri
extracomunitari la condizione deve essere verificabile da documentazione equiparata.
Al genitore viene equiparata al fine del riconoscimento della condizione la situazione di affido giurisdizionale di minore purché a carico fiscale e quella
dell’ascendente con discendenti a carico fiscale. Sono fatte salve le situazioni di allontanamento pronunciate con provvedimento giurisdizionale nei confronti di
coniugi o di genitori conviventi.
b.2)
Coppia di Giovani

Coppia di giovani - nella quale, alla data di presentazione della domanda, almeno uno dei due componenti abbia
meno di 35 (trentacinque) anni di età e la cui somma delle due età non superi i 70 (settanta) anni - e con
famiglia già costituita, o che intenda costituire un nucleo familiare (conviventi more-uxorio e/o nubendi) non
oltre 30 (trenta) giorni dalla data di consegna dell’alloggio. …………………….…………….…….…..(punti 3)
b.3)

b.4)
CONDIZIONE ANZIANA
GRAD,
PROVV.
GRAD. DEF.
GRAD,
PROVV.
GRAD. DEF.
GRAD,
PROVV.
GRAD. DEF.
Nucleo familiare composto da persone, di cui almeno una abbia superato i 65 (sessantacinque) anni d’età.
…………...……….………………………………..………………………………..………….…….…..(punti 2)
CONDIZIONE DI INVALIDITÀ, HANDICAP E NON AUTOSUFFICIENZA (E)
Presenza nel nucleo familiare richiedente di una o più persone disabili:


b.4.1) con invalidità pari al 100% o condizione di grave disabilità in capo a minore di anni 18. .......…..(punti 5)
b.4.2) con invalidità compresa tra il 67% e il 99%. …………...…...….……………………...…….…..(punti 3)
Nota (E) Il punteggio è differenziato a seconda dalla gravità della condizione con certificazione acquisita. Qualora nel nucleo familiare siano presenti più
componenti con invalidità certificata, verrà attribuito il punteggio relativo al componente del nucleo con grado di disabilità più elevato. Non sono inoltre
attribuiti punteggi cumulativi in caso di certificazioni plurime in capo alla medesima persona. In sede di assegnazione la certificazione soggetta a revisione
periodica deve risultare in corso di validità.
b.5)

GRAD,
PROVV.
NUCLEO MONOFAMILIARE.
GRAD. DEF.
Nucleo familiare richiedente composto da una sola persona. ……………………...…...………...….…..(punti 2)
Nota Bene:
I punteggi a.1) ed a.2) non sono cumulabili tra di loro.
I punteggi b.1) e b.3) non sono cumulabili tra di loro.
DICHIARA
ESCLUSIVAMENTE AI FINI DELL’ATTRIBUZIONE DEI PUNTEGGI DI CUI ALL’ART. 3 DEL BANDO
3
:
che la fotocopia del provvedimento di licenza/sfratto per finita locazione, con gli estremi di esecutività è conforme all’originale
 in suo possesso e che il provvedimento giudiziario di rilascio dell’immobile, di cui è conduttore, non è motivato da
inadempimenti contrattuali (punteggio a.1) - Sfratto);
che il nucleo assegnatario risiede in appartamento di E.R.P. ed è collocato in area di permanenza o di decadenza per superamento dei
 parametri di reddito (punteggio a.2) - Area Permanenza/Decadenza alloggi ERP);
che la fotocopia del contratto di locazione debitamente registrato in data …………..………………… presso
……………………………………….………………………., la fotocopia dell’ultima ricevuta di versamento dell’imposta di
registro (Modello F23) e la fotocopia dell’ultima ricevuta di pagamento, relativa al mese antecedente all’apertura del bando,
 sono conformi agli originali in suo possesso e che l’importo dell’affitto relativo al mese antecedente all’apertura del bando,
senza spese condominiali, riscaldamento, bollo, eventuali commissioni bancarie, ecc. è pari a € …………………..(punteggio
a.3) - Incidenza del canone sul valore ISE);
che il proprio nucleo familiare è composto da un solo genitore con uno o più figli a carico fiscale, in assenza di convivenza con
 terze persone (punteggio b.1) - Adulto con o con uno o più figli a carico);
di
aver
contratto
matrimonio
in
data
…………………………..
con
il/la
Sig./Sig.ra
…………………..…………...……………..…. nato/a il ………..……………, a ….…………………………..…..….
 (prov./naz. …………………..………..), con residenza/domicilio a …..……………………………………………………….
via …….…….…………………..……. n. …… (per i matrimoni celebrati in Italia - punteggio b.2) - Coppia di Giovani);
che la fotocopia dell’atto di matrimonio opportunamente tradotto è conforme all’originale in suo possesso (per i matrimoni
 celebrati all’estero - punteggio b.2)- Coppia di Giovani);
3
barrare esclusivamente la/le casella/e della/e condizione/i che ricorre/ricorrono
4
di convivere more uxorio dal ………………… con il/la Sig./Sig.ra …………………..………………..……….……………..
nato/a il ……………….…, a ….………..…………………….…. (provincia/nazione ……………………), con
 residenza/domicilio a …..………………………………..via ……………..…………………………..…………... n. ….……
(per coloro che già costituiscono nucleo familiare come conviventi more uxorio - punteggio b.2)- Coppia di Giovani);
che intende instaurare convivenza more uxorio con il/la Sig./Sig.ra ………….………………………………….. nato/a il ………………,
a ….……………………….…. (provincia/nazione …………………………), con residenza/domicilio a …..…………………………..
 via ……………….………………...……. n. ……..……, entro e non oltre 30 (trenta) giorni dalla data di consegna dell’alloggio (per
coloro che intendono costituire il futuro nucleo familiare come conviventi more uxorio - punteggio b.2) - Coppia di Giovani);
che intende contrarre matrimonio con il/la Sig./Sig.ra ………………….…………………..……..…………….. nato/a il ………...…………,
a ….………………….…. (provincia/nazione ……………………), con residenza/domicilio a ……...……..……………………………..
 via ……………………..…………..……. n. ……………, entro e non oltre 30 (trenta) giorni dalla data di consegna dell’alloggio (per coloro
che intendono costituire il futuro nucleo familiare come nubendi - punteggio b.2) - Coppia di Giovani).
IL/LA RICHIEDENTE ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI4:
Fotocopia fronte/retro di un valido documento d’identità del richiedente che sottoscrive la domanda (ad es. Carta d’Identità,
 Patente, ecc.).
Per il richiedente non comunitario copia del permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo oppure del permesso
 di soggiorno di durata complessiva almeno biennale e della documentazione, in corso di validità, attestante l’esercizio di una
attività di lavoro subordinato o di lavoro autonomo.
Per il richiedente non residente a Casalecchio di Reno:
 dichiarazione del datore di lavoro (su carta intestata) attestante che la persona è assunta presso la Ditta/Azienda/Ente e che

la sede dell'attività lavorativa è a Casalecchio di Reno; nel caso di lavoro autonomo, iscrizione dell’impresa alla Camera
di Commercio.
 Attestazione e Dichiarazione ISE/ISEE in corso di validità.
Per il richiedente ed i componenti del suo nucleo familiare separati dal coniuge:
  fotocopia del provvedimento di omologazione di separazione consensuale;
 fotocopia della sentenza di separazione giudiziale passata in giudicato.
Per il richiedente ed il suo nucleo familiare titolari di diritti reali su beni immobili nell’ambito provinciale:
  fotocopia della documentazione catastale o altra documentazione attestante la proprietà o altri diritti reali su immobili
dalla quale risulti l'indicazione della rendita catastale e la relativa ubicazione.
 Fotocopia del provvedimento di licenza o di sfratto con gli estremi di esecutività.
Fotocopia del contratto di locazione debitamente registrato, ovvero con timbro ed estremi di registrazione da parte dell’Ufficio
 del Registro, con fotocopia dell’ultima ricevuta di versamento dell’imposta di registro (Modello F23).
 Fotocopia dell’ultima ricevuta di pagamento, relativa all’affitto del mese antecedente all’apertura del bando.
 Fotocopia dell’atto di matrimonio opportunamente tradotto (per i matrimoni celebrati all’estero).
Copia conforme all’originale del verbale della Commissione Medica di Prima Istanza, o dell’organo medico collegiale,
 attestante l’handicap motorio, con grado di invalidità pari o superiore al 67%.
 Altro ……………………………………………………………………...…………………………………………………....
Dichiara di essere informato/a ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. n. 196/2003 e successive modificazioni ed integrazioni, che i dati
personali e sensibili raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, come indicato nel bando agli artt. 13 “Riservatezza dei
dati contenuti nella domanda”, 14 “Responsabile del procedimento”, 15 “Titolare trattamento dati” ed in qualità di interessato presta il
suo consenso, ove occorra, al trattamento per lo svolgimento delle operazioni ivi indicate.
Si obbliga, altresì, a produrre, nei termini e con le modalità che gli/le verranno indicati/e, tutta la documentazione che questa
Amministrazione, ai sensi del Bando, riterrà necessario acquisire, nonché a fornire ogni notizia utile che gli/le venisse richiesta.
Esonera l’operatore da ogni responsabilità in merito all’eventuale assistenza fornita nella compilazione della domanda.
…………………………… ………………….……………
(luogo)
(data gg/mm/aa)
IL/LA RICHIEDENTE
……………………………………………….
(Firma per esteso leggibile)
Avvertenza: Inviare la presente domanda esclusivamente secondo le modalità espressamente previste all’art. 5 – “Modalità per la presentazione delle
domande” del bando, allegando fotocopia (fronte e retro) di un documento d’identità valido o documento equipollente - così come indicato all’art. 35 del
T.U. n. 445/2000 ed all’art. 17, comma 2, del D.P.R. n. 394/1999 ed s.m.i. per i cittadini extracomunitari – di colui/colei che ha presentato la domanda.
4
barrare la casella o le caselle interessate
5