Benvenuto nell`edizione di theVeterinarian
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Numero 11, ottobre 2013 Benvenuto nell’edizione di theVeterinarian Benvenuto nell’edizione di theVeterinarian, pubblicazione informativa di Eukanuba Veterinary Diets. L’obiettivo di theVeterinarian è quello di fornire al clinico informazioni pratiche di rapida e agevole lettura nonché consigli utili sulle più frequenti condizioni cliniche del cane del gatto. Aggiornamento clinico periodico realizzato da Eukanuba Veterinary Diets Numero 11, ottobre 2013 Attualità nel trattamento medico e nutrizionale della nefropatia cronica (CKD) Sherry Lynn Sanderson DVM, PhD, DACVIM, DACVN L’AUTRICE La Dott.ssa Sanderson ha ottenuto il BS (Bachelor of science) presso la University of Wisconsin – Green Bay nel 1986 e si è laureata in Medicina veterinaria presso il College of Veterinary Medicine della University of Minnesota nel1990. Dopo la laurea, ha completato un internato di un anno in medicina e chirurgia dei piccoli animali presso il College of Veterinary Medicine della Oklahoma State University. È poi ritornata alla University of Minnesota per completare il programma combinato postlaurea e di residency in medicina interna e nutrizione clinica dei piccoli animali. Si è diplomata all’American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) nel 1998, ha ottenuto il PhD nel 2000 e il diploma dell’American College of Veterinary Nutrition (ACVN) nel 2001. La Dott.ssa Sanderson è attualmente Professore associato presso il College of Veterinary Medicine della University of Georgia. Effettua ricerca soprattutto nel campo della nutrizione per il trattamento e la prevenzione delle patologie del cane e del gatto. Aree di particolare interesse includono urologia e nefrologia, obesità e interazioni della carnitina e della taurina nella miocardiopatia dilatativa. » Attualità nel trattamento medico e nutrizionale della nefropatia cronica (CKD) La nefropatia cronica (CKD) è la patologia renale più Benché la CKD possa svilupparsi a qualsiasi età, il comune nel cane e nel gatto ed è una frequente causa rischio di nefropatia aumenta con l’età e la malattia è di morbilità e mortalità. Si definisce come un’alterazione diagnosticata più di frequente negli animali anziani. strutturale e/o funzionale di uno o entrambi i reni I dati più recenti rivelano un’incidenza stimata di CKD presente da un periodo prolungato, in genere 3 mesi o nella popolazione generale canina e felina dello più. È associata a una perdita irreversibile di funzionalità 0,5-1,5%1. Presso un ospedale universitario, più del 10% e/o struttura renale che può rimanere temporaneamente dei cani e del 30% dei gatti di età superiore a 15 anni stabile ma diventa infine progressiva. aveva una diagnosi di CKD. 1 « » Arteria renale Vena renale Pelvi renale Uretere Midollare Corticale » Rene sano (a sinistra) e Cicatrizzazione e danni tissutali (perdita di funzione) rene affetto da nefropatia cronica (a destra) Attualità nel trattamento medico e nutrizionale della nefropatia cronica (CKD) Diagnosi Trattamento medico Per la diagnosi di CKD possono essere utili l’anamnesi, Sono stati sviluppati o consigliati numerosi interventi l’esame clinico, il test di funzionalità renale, la medici per il trattamento della CKD del cane, tuttavia valutazione dell’equilibrio elettrolitico e acido-basico spesso, per numerose di queste raccomandazioni sierico, l’analisi delle urine, la coltura urinaria, la terapeutiche, le evidenze di efficacia sono assenti o valutazione della pressione ematica, la diagnostica per sono notevolmente variabili. immagini renale e, in rari casi, l’esame istopatologico. Gli esami tradizionali della funzionalità renale quali il peso specifico urinario, la BUN e anche la concentrazione sierica di creatinina o il suo reciproco hanno delle limitazioni, mentre nuovi metodi come « l’eliminazione dello ioexolo sono promettenti e affidabili indicatori pratici di GFR nel cane e nel gatto.2-5 Ciò è particolarmente importante nei soggetti pre- Il trattamento più efficace della CKD richiede un approccio multimodale che coinvolge l’identificazione e l’eliminazione dei fattori esacerbanti associato a un adeguato trattamento nutrizionale e medico. iperazotemici o iperazotemici durante il trattamento. Una delle strategie terapeutiche più importanti consiste, È stato sviluppato un sistema di stadiazione dei pazienti quando possibile, nel trattamento delle cause di danno con CKD stabile che si basa sulla funzionalità renale renale quali pielonefrite, ipertensione, ostruzione determinata mediante valutazione della creatinina delle vie urinarie, squilibri acido-basici, minerali ed sierica e ulteriormente caratterizzata dal grado di elettrolitici e nella sospensione dei farmaci nefrotossici, proteinuria e di ipertensione arteriosa sistemica.6 Tale così come nel cercare di evitare ulteriori lesioni renali, sistema di stadiazione può essere utile per definire quali quelle che si instaurano in caso di disidratazione o appropriatamente diagnosi, prognosi e trattamento, durante l’anestesia. inclusa la gestione nutrizionale dei cani e dei gatti affetti da CKD. » Attualità nel trattamento medico e nutrizionale della nefropatia cronica (CKD) antiproteinurici. In contrasto, gli ACE-inibitori, così L’ipertensione sistemica è una compli cazione ben riconosciuta e importante di CKD nel cane e nel gatto. È un fattore di rischio di rapida progressione della patologia, di riduzione della sopravvivenza e di aumento della proteinuria. come i beta-bloccanti, non sembrano essere efficaci per ridurre l’ipertensione nel gatto, mentre sono più efficaci i calcio-bloccanti come l’amodiplina. L’acidosi metabolica è una conseguenza della CKD spesso trascurata ma facile da trattare. Se non adegua tamente controllata, promuove il catabolismo proteico, « Inoltre, può causare una retinopatia ipertensiva con il bilancio azotemico negativo e l’atrofia muscolare, distacco retinico ed emorragia, oltre a cecità, soprattutto peggiora l’iperazotemia e contribuisce allo sviluppo di nel gatto. La pressione ematica arteriosa dovrebbe osteodistrofia renale associata a bilancio negativo del essere determinata in tutti i soggetti affetti da CKD ed potassio nel gatto. Per controllare l’acidosi metabolica essere utilizzata per la sottostadiazione IRIS, insieme e ridurne le conseguenze negative si può ricorrere alla presenza di danni extrarenali agli organi bersaglio e all’integrazione sia di sodio bicarbonato sia di potassio di proteinuria. La persistenza di una pressione sistolica citrato. superiore a 150 mmHg indica un rischio di danno agli organi bersaglio da ipertensione. In genere, i soggetti La gastrite uremica può indurre nausea, anoressia, con CKD in stadio 2-4 e pressione ematica > 160 mmHg vomito ed emorragia gastrointestinale nei soggetti o quelli in stadio 1 con pressione ematica > 180 mmHg affetti da CKD. Il segno clinico più frequente della sono candidati al trattamento anti-ipertensivo.1 Gli gastrite uremica è l’anoressia parziale o totale nel gatto inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina e il vomito nel cane. Si tratta di un’altra conseguenza (ACE) come enalopril e benazopril possono costituire della CKD e spesso è trascurata fino alla comparsa dei il trattamento elettivo nel cane e sembrano essere segni clinici. Un approccio più proattivo consiste nel complessivamente superiori ai bloccanti dei canali trattamento della gastrite uremica quando la creatinina del calcio, con effetti positivi nefroprotettori e sierica è > 3 mg/dl, anche in assenza di segni clinici. » Attualità nel trattamento medico e nutrizionale della nefropatia cronica (CKD) Ciò può evitare problemi di avversione al cibo, così come proteggere l’apparato digerente dai danni uremici e promuovere il benessere generale. E’ consigliabile un trattamento con antagonisti dei recettori H2 come cimetidina, ranitidina o famotidina oppure un inibitore della pompa protonica come l’omeoprazolo. Ulteriori terapie di supporto consigliate per la CKD includono: •Integrazione di potassio (soprattutto nel gatto) •Integrazione di eritropoietina e ferro per l’anemia « •Chelanti del fosforo per l’iperfosfatemia e calcitriolo per l’iperparatiroidismo secondario •Antiemetici per la nausea •Maggiore assunzione di liquidi (attraverso cibo umido, aggiunta di acqua alla dieta, fluidoterapia sottocutanea) •Supporto nutrizionale mediante nutrizione enterale “Questo cane di nome Jake aveva 6,5 anni quando è stato visitato per la prima volta con creatinina superiore a 4 e gli è stata diagnosticata una CKD. Dopo somministrazione di un alimento oggi commercializzato con il nome EVD Renal, la creatinina è diminuita a 2 circa ed è migliorata anche la clearance dello ioexolo. Ancor più importante, il cane è vissuto 4,5 anni affetto da CKD e nutrito con l’alimento sperimentale, fino ad essere soppresso a causa di un dolore non trattabile dovuto a osteoartrite secondaria a un incidente automobilistico subito quando aveva 6 mesi. ” Non è stato soppresso a causa della CKD. » Attualità nel trattamento medico e nutrizionale della nefropatia cronica (CKD) Trattamento nutrizionale con CKD in Stadio 2-4 (Tabella 1) e possono essere Il trattamento nutrizionale è la pietra miliare della terapia indicate anche per alcuni pazienti in Stadio 1. di questa condizione nel cane e nel gatto. Gli studi Analizzando secondo i principi della medicina hanno mostrato che una nutrizione specializzata può basata sulle evidenze le attuali raccomandazioni rallentare la progressione dei segni clinici e migliorare il terapeutiche per la CKD, il trattamento nutri tasso di sopravvivenza dei cani e gatti affetti da CKD.7,8 zionale è uno dei pochi a possedere evidenze di Gli alimenti terapeutici renali sono indicati per i pazienti elevata qualità. Stadio « Creatinina plasmatica µmol/l mg/dl Cane Gatto Commenti - <125 <1,4 <140 < 1,6 A rischio di CKD Nei pazienti identificati come “a rischio”, effettuare controlli regolari e attuare misure per ridurre i fattori di rischio 1 <125 <1,4 <140 <1,6 Soggetto non-iperazotemico Sono presenti disordini renali, ad esempio un’inadeguata capacità di concentrazione in assenza di cause non-renali identificabili; alterazioni dei rilievi palpatori e/o della diagnostica per immagini renali; proteinuria persistente di origine renale; alterazioni istolopatogiche (biopsia) renali; aumento progressivo dei valori di creatinina 2 125 – 179 1,4 – 2,0 140 – 249 1,6 – 2,8 Iperazotemia renale lieve [I valori minori dell’intervallo sono compresi nei valori di riferimento di molti laboratori ma l’insensibilità della creatinina come test di screening indica che i soggetti con valori di creatinina prossimi al limite superiore della norma spesso hanno un’insufficienza escretoria] Segni clinici solitamente lievi o assenti 3 180 – 439 2,1 – 5,0 250 – 439 2,9 – 5,0 Iperazotemia renale moderata Possono essere presenti segni clinici sistemici 4 >440 >5,0 >440 >5,0 Iperazotemia renale grave Solitamente sono presenti segni clinici sistemici » Table 1. Stadiazione IRIS della nefropatia cronica (CKD)6 » Attualità nel trattamento medico e nutrizionale della nefropatia cronica (CKD) Principali obiettivi del piano nutrizionale per un per mantenere l’assunzione di calorie e buone paziente con nefropatia: condizioni corporee. 1.Rallentare la progressione della malattia riducendo o L’approccio tradizionale al trattamento nutrizionale dei prevenendo ulteriori danni renali. Sia l’ipertensione pazienti con nefropatia cronica consiste nella restrizione intrarenale sia la mineralizzazione renale contri delle proteine alimentari a valori inferiori a quelli buiscono alla distruzione dei nefroni e al deteriora minimi raccomandati per il mantenimento dell’adulto, mento della funzionalità dell’organo. I danni renali riducendo così il rischio di iperazotemia/uremia. dovuti a queste cause possono essere ridotti con l’integrazione alimentare di acidi grassi omega-3 che favoriscono la riduzione della pressione ematica « renale e il mantenimento del GFR,9,10 e limitando il fosforo alimentare per ridurre la deposizione minerale e la fibrosi e preservare la struttura e la funzionalità renale.11,12 2.Favorire il benessere del paziente riducendo i segni clinici e favorendo un peso corporeo e una condizione corporea sani. La maggior parte dei segni clinici della CKD sono causati dalla presenza di prodotti di scarto Tuttavia, la riduzione del contenuto proteico della dieta, soprattutto se troppo precoce nel corso della malattia, può indurre una carenza proteica, atrofia muscolare, alterazioni della funzione immunitaria e ridotta resistenza alle infezioni, così come una riduzione del GFR. Inoltre, le proteine alimentari non sono causa di nefropatia e non ne influenzano la progressione, nel cane e nel gatto. dell’azoto nel sangue e dallo squilibrio acido-basico e possono essere trattati includendo nella dieta una Studi condotti sia nel cane sia nel gatto hanno mostrato varietà speciale di fibra e somministrando un alimento che le diete a elevato tenore proteico non sono associate non acidificante. Anche un adeguato contenuto a segni di progressione della malattia, se prevedono una proteico e l’appetibilità dell’alimento sono importanti concomitante restrizione del contenuto di fosforo.13,14 » Attualità nel trattamento medico e nutrizionale della nefropatia cronica (CKD) Il trattamento nutrizionale efficace è caratterizzato La tecnologia alimentare che, utilizzando una varietà dall’equilibrio tra una quantità di proteine sufficiente a di fibra fermentescibile, promuove lo spostamento soddisfare i fabbisogni di mantenimento del paziente e un dell’escrezione dei prodotti di scarto dell’azoto dal eccesso di proteine che possono contribuire ai segni clinici. rene a un altro organo escretorio, il colon, attraverso un processo conosciuto come dialisi enterica, può Dati recenti sostengono che la sommini strazione di una quantità di proteine sufficienti a mantenere la massa muscolare e le condizioni corporee non promuove un’ulteriore compromissione renale.15 consentire ai pazienti affetti da CKD di consumare più proteine alimentari senza affidarsi completamente ai reni per l’escrezione dei prodotti di scarto dell’azoto.16,17 « » ▲ Attualità nel trattamento medico e nutrizionale della nefropatia cronica (CKD) Bibliografia Canine and Feline Nutritional Research: Proceedings of the 1996 Iams International Nutrition Symposium. Wilmington OH: Orange Frazer Press 1996. pp 159-167. 1 Polzin DJ. Chronic kidney disease. In: Bartges J, Polzin 10 Brown SA et al. Dietary fatty acid composition affects DJ, editors. Nephrology and urology of small animals. renal function in cats. Proc ACVIM 1998. p 713. Ames (IA): Wiley-Blackwell; 2011. p 433-71. 2 Kruger JM, Braselton E, Becker T, et al. Proc 16th ACVIM Forum, page 657, 1998. 3 Finco DR, Braselton E, Cooper TA. Relationship between 12 Ross LA, Finco DR, Crowell WA. Effect of dietary creatine clearance in dogs. J Vet Intern Med 15:368, reduced renal mass. Am J Vet Res 1982; 43: 1023- 2001. 1026. 13 Finco DR, Brown SA, Brown CA, et al. Protein and estimating glomerular filtration rate in cats. Am J Vet calorie effects on progression of induced chronic renal Res 62:572, 2001. failure in cats. Am J Vet Res 1998; 59: 575-82. 14 White JV, Finco DR, Crowell WA, et al. Effect of dietary of iohexol on feline patients. J Feline Med Surg 3:143, protein on functional, morphologic, and histologic 2001. changes of the kidney during compensatory renal IRIS Staging of CKD. www.iris-kidney.com/pdf/ growth in dogs. Am J Vet Res 1991; 52: 1357-1365. IRIS2009_CKD.pdf 7 Jacob F, Polzin DJ, Osborne CA, et al. Clinical evaluation 15 Sanderson SL, Tetrick M, Brown SA, et al. Effect of dietary approach on clinical outcome measures in of dietary modification for treatment of spontaneous dogs with naturally occurring chronic kidney disease chronic renal failure in dogs. J Am Vet Med Assoc 2002; (abstract). 13th Annual AAVN Clinical Nutrition & 220: 1163-1170. Research Symposium 2013. p 9. 8 Ross SJ, Osborne CA, Kirk CA, et al. Clinical evaluation 16 Howard MD et al. Effect of fermentable fiber of dietary modification for treatment of spontaneous consumption by the dog on nitrogen balance and fecal chronic kidney disease in cats J Am Vet Med Assoc microbial nitrogen excretion FASEB J 1996; 10: A257. 2006; 229: 949-957. 9 renal failure. Am J Vet Res 1992; 53: 2264-2271. phosphorus restriction on the kidneys of cats with 5 Miyamoto K. Clinical application of plasma clearance 6 dietary phosphorus and protein in dogs with chronic plasma iohexol clearance and urinary exogenous 4 Miyamoto K, Use of plasma clearance of iohexol for « 11 Finco DR, Brown SA, Crowell WA, et al. Effects of 17 Vickers RJ, Sunvold GA, Reinhart GA. Effect of selected Brown SA, Finco DR. Fatty acid supplementation fiber blends on repartitioning of nitrogen disposal in and chronic renal disease. In: Recent Advances in the cat. Proc 9th Ann ESVIM Forum 1999. pp. 178-179. » Attualità nel trattamento medico e nutrizionale della nefropatia cronica (CKD) Nuova opportunità di approccio nutrizionale Uno studio indica che un aumento delle proteine aiuta a mantenere migliori condizioni corporee senza promuovere la compromissione renale « Background Gli studi indicano che il trattamento nutrizionale è la venivano nutriti, mantenendo il peso corporeo, con uno pietra miliare della gestione della nefropatia cronica di due alimenti formulati per la gestione nutrizionale (CKD) del cane e del gatto, tuttavia esistono divergenze della CKD, caratterizzati da ridotto contenuto di fosforo, circa il grado di restrizione proteica.1,2,3,4 tenore energetico simile e diversi livelli di proteine e Lo scopo dello studio qui riportato5 è stato quello di acidi grassi omega-6 e 3 (Tabella 1). Si analizzavano valutare l’evoluzione clinica dei cani con CKD spontanea la concentrazione di creatinina sierica, BUN (azoto nutriti con 2 alimenti secchi con diverso contenuto di ureico ematico) e ammoniaca; la clearance dello proteine e acidi grassi omega-6. ioexolo (stima del tasso di filtrazione glomerulare); il punteggio di condizione corporea; il peso corporeo e la Dettagli dello studio pressione ematica ai valori basali (5-7 giorni prima del Sono stati arruolati 70 cani di proprietà con CKD stabile cambiamento della dieta) e dopo 2 mesi di nutrizione osservati in 6 diversi ospedali veterinari universitari in con la nuova dieta. uno studio clinico in doppio cieco randomizzato. I cani » Attualità nel trattamento medico e nutrizionale della nefropatia cronica (CKD) » Tabella 1. Composizione di 2 alimenti formulati per il trattamento della CKD Dieta veterinaria* « Dieta di controllo** % DM g/1000 kcal % DM g/1000 kcal Proteine 22,17 56,89 15,28 39,46 Grassi 12,85 32,97 13,17 34,02 Carboidrati (NFE) 57,97 148,75 63,35 163,62 Fosforo 0,44 1,14 0,43 1,10 Potassio 0,73 1,87 0,65 1,68 EPA 0,31 0,80 0,04 0,10 DHA 0,33 0,84 0,05 0,14 Omega-3 totali 1,11 2,85 0,23 0,60 Omega-6 totali 4,97 12,75 7,61 19,64 Rapporto omega-6:3 Energia metabolizzabile (kcal/kg AF) Proteine Carboidrati Grassi Fibre/Prebiotici * 4,50:1 32,60:1 3553 3550 Proteine della soia, farina di pesce, pollo, uova disidratate Proteine della soia, farina di pesce, pollo, uova disidratate Mais giallo, semolino di granoturco, riso Mais giallo, semolino di granoturco, riso Olio di pesce, Olio di mais Olio di cartamo, olio di mais Polpa di barbabietola disidratata, gomma arabica, fruttoligosaccaridi Cellulosa Formula nutrizionalmente simile a Renal. **Contenuto proteico tipico delle diete renali tradizionali. DM=Sostanza secca; NFE=estratto non azotato; EPA=acido eicosapentaenoico; DHA=acido docosaesaenoico; AF=sul tal quale » Attualità nel trattamento medico e nutrizionale della nefropatia cronica (CKD) Il tempo di sopravvivenza, il punteggio di condizione » Tabella 2. Valori medi dopo 2 mesi di alimentazione. corporea e il peso corporeo venivano aggiustati per la cretina sierica ai valori basali e analizzati rispetto Variabile all’effetto della dieta. Le differenze a P ≤ 0,05 erano considerate statisticamente significative. Creatinina Dieta Alimento di veterinaria controllo 3.96 3.77 0.89 0.88 24.25 24.97 52.20* 41.10 21.87 21.54 90.85 90.52 146.84 147.87 (mg/dl) Risultati I dati di base non differivano significativamente tra i Clearance dello ioexolo (ml/min/kg) due gruppi. Ammoniaca « Nonostante il maggior contenuto proteico dell’alimento (µmol/l) terapeutico rispetto a quello di controllo, la BUN sopravvivenza e i marker clinici di funzionalità renale (mg/dl) non differivano significativamente tra i due gruppi, fatta eccezione per la BUN (Tabella 2). •Il tempo di sopravvivenza mediano variava da 8 a Peso corporeo (kg) 30 mesi ed era tendenzialmente correlato al grado di Pressione azotemia all’inizio dello studio diastolica •La creatinina sierica e la clearance dell’ammoniaca e (mmHg) dello ioexolo non differivano significativamente tra Pressione sistolica i gruppi dopo due mesi di alimentazione con le due (mmHg) diete. * Differenza significativa rispetto ai valori dell’alimento di controllo a P ≤ 0,05. » Attualità nel trattamento medico e nutrizionale della nefropatia cronica (CKD) Tuttavia, il punteggio di condizione corporea (Figura 1) •La restrizione delle proteine a valori inferiori a quelli minimi raccomandati da FEDIAF o AAFCO per era significativamente maggiore nei cani nutriti con la il mantenimento del soggetto adulto può avere un dieta a più elevato contenuto proteico. effetto negativo sulle condizioni corporee e non prolunga la durata della vita o preserva la funzionalità » Figura 1. Punteggio di condizione corporea renale significativamente. (BodyCondition Score) Bibliografia 3.3 1 3.2 of dietary modification for treatment of spontaneous 3.1 chronic renal failure in dogs. J Am Vet Med Assoc 2002; Trattamento Controlli 3.0 « Jacob F, Polzin DJ, Osborne CA, et al. Clinical evaluation 2.9 220:1163-1170. 2 Ross S, Osborne CA, Polzin DJ, et al. Clinical evaluation of dietary modification for treatment of spontaneous 2.8 kidney disease in cats. J Am Vet Med Assoc 2006; 2.7 229:949-957. 3 2.6 2.5 Finco DR, Brown SA, Brown CA, et al. Protein and calorie effects on progression of induced chronic renal Valori basali 2 mesi failure in cats. Am J Vet Res 1998; 59: 575–582. 4 protein on functional, morphologic, and histologic *D ifferenza significativa rispetto ai valori dell’alimento di controllo a P ≤ 0,05. Applicazioni White JV, Finco DR, Crowell WA, et al. Effect of dietary changes of the kidney during compensatory renal growth in dogs. Am J Vet Res 1991; 52: 1357-1365. 5 Sanderson SL et al. Effect of dietary approach on Questo studio fornisce evidenze del fatto che, nei cani clinical outcome measures in dogs with naturally affetti da CKD: occurring chronic kidney disease. Presented at the •La somministrazione di un alimento a elevato contenuto 13th Annual American Academy of Veterinary Nutrition proteico induce una migliore condizione corporea. Clinical Nutrition and Research Symposium, June 12, 2013, Seattle, WA. » Attualità nel trattamento medico e nutrizionale della nefropatia cronica (CKD) ADVERTISEMENT Trattamento nutrizionale della nefropatia cronica L’alimento EUKANUBA VETERINARY DIETS RENAL per il cane e il gatto ha un contenuto proteico moderato (o basso) (vedi oltre), caratteristica fondamentale per il mantenimento delle condizioni corporee, della funzionalità renale, della riparazione tissutale e del tasso di filtrazione glomerulare (GFR). Tutto ciò è possibile grazie al Nitrogen Trap™ Fibre System, una varietà brevettata di fibra ricavata dalla polpa di barbabietola fermentescibile, FOS (fruttoligosaccaridi) e gomma arabica. Questo sistema consente una maggiore cattura ed eliminazione delle sostanze azotate nel colon (vedi video). Insieme a un contenuto ottimale del potassio citrato, alla riduzione del fosforo e a livelli controllati di acidi grassi, questo alimento è raccomandato per rallentare la progressione della nefropatia e trattare i segni clinici. « Per informazioni più dettagliate sul prodotto consultare il nostro Compendio dei prodotti su questo sito. EVD Renal Cane secco FEDIAF* EVD Renal Gatto secco FEDIAF* Proteine % sul tal quale (umidità 8 %) 18,8 % 16,5 % 28,0 % 23,0 %** Proteine % DM 20,4 % 18 % 30,4 % 25,0 % 5,2 g 4,5 g 6,8 g 6,25 g Proteine g/100 kcal * Ultime linee guida FEDIAF da giugno 2013 – Quantità minima raccomandata ** Convertito dalla raccomandazione sulla DM in valore di umidità 8 % »