Risk Assessment TOSSINFEZIONI ALIMENTARI aggiornamento 10

Risk assessment
Patologia: Tossinfezioni alimentari
Probabilità = Moderata
Data stesura: 04/01/2016
Impatto = Molto basso
Scopo: stabilire il rischio di evento epidemico
durante Giubileo 2015-16
Risultato= Rischio basso
Confidence: Soddisfacente
Aggiornamento del 10 marzo 2015
Introduzione
Tale documento ha lo scopo di valutare il rischio di eventuale evento epidemico al momento della
valutazione dei parametri in esame per ogni componente dell’algoritmo di rischio. Le patologie
considerate per il risk assessment sono le malattie infettive per le quali si creano le condizioni per
un’aumentata probabilità di esposizione durante il Giubileo (Domanda A). Nel caso vi siano
eventuali gruppi a rischio che presentino peculiari caratteristiche cliniche ed epidemiologiche di
rischio, viene effettuato un assessment dedicato per ogni gruppo.
Questo documento ed il rischio valutato sono da considerarsi validi dalla data di stesura e per tutto
il periodo a seguire fino a nuova valutazione. Durante tale periodo si effettuerà il monitoraggio di
alcuni parametri di allarme (nel testo in rosso). L’eventuale modifica di tali parametri determinerà
una nuova valutazione del rischio. Infine, il rischio verrà rivalutato sempre nel caso di evento
epidemico.
1. Generalità
Le tossinfezioni alimentari sono quadri clinici di differente gravità determinati dall’ingestione di
alimenti contaminati. Esistono più di 250 differenti agenti patogeni, soprattutto batteri, ma anche
virus e parassiti, che possono causare tossinfezioni alimentari.
La contaminazione degli alimenti può avvenire attraverso diverse modalità: alcuni microrganismi
sono presenti negli intestini di animali sani e vengono in contatto con le loro carni durante la
macellazione, trasmettendosi poi a chi le mangia se non adeguatamente cotte; frutta e verdura
possono contaminarsi se lavate o irrigate con acqua contaminata da feci animali o umane;
Salmonella può contaminare le uova dopo aver infettato il sistema ovarico delle galline; batteri del
genere Vibrio, normalmente presenti nelle acque, vengono filtrati e concentrati dai frutti di mare,
come ostriche e mitili, e quindi possono causare infezioni se gli alimenti vengono ingeriti crudi;
direttamente e/o indirettamente tramite gli strumenti della cucina da parte di operatori durante la
fase di manipolazione e preparazione degli alimenti (e.g. Shigella, HAV, ecc.); per contatto con altri
cibi crudi contaminati, ecc. Grande importanza rivestono inoltre le condizioni in cui i cibi sono
mantenuti durante le varie fasi di conservazione: la catena del freddo, ad esempio, previene lo
sviluppo e la moltiplicazione di alcuni microrganismi, che per essere tossici necessitano di una
popolazione molto numerosa. [1]
Una chiara stagionalità è stata osservata per la maggior parte delle tossinfezioni, con predilezione
della stagione estiva.
Nella maggior parte dei casi il quadro clinico è prevalentemente gastrointestinale, con l’insorgenza
dei sintomi in un arco di tempo relativamente breve (da ore a giorni). In alcuni casi i tempi di
manifestazione possono essere più lunghi, e i sintomi più frequentemente riportati la diarrea e la
febbre accompagnata da brivido. In rari casi (malattia di Creutzfield-Jacob), il periodo di
incubazione può essere anche di molti anni e le manifestazioni sintomatiche non interessare il
sistema gastrointestinale, ma quello nervoso. La gravità della malattia dipende invece dall’agente
responsabile, dall’età e dalle condizioni generali del paziente e dalla dose infettante. In Europa, ad
esempio, nel 2014 la percentuale di ospedalizzazione per tossinfezione alimentare è risultata
variare dal 30.4% nelle Campilobatteriosi al 98.9% nelle infezioni da Listeria. Ugualmente, il tasso
di mortalità, generalmente basso, raggiunge il 15% nelle tossinfezioni da Listeria. [2]
Nella tabella seguente sono illustrati i principali microrganismi responsabili di tossinfezioni
alimentari, le caratteristiche cliniche della malattia nonché gli alimenti che più frequentemente
veicolano l’infezione.[3]
Tempo d’incubazione
1 – 6 ore
Sintomi
Microrganismo
Matrice Alimentare
Attacco acuto di
vomito
Bacillus Cereus
( Tossina Emetica)
Riso bollito – Alimenti ricchi d’amido non raffreddati
dopo cottura
1 – 6 ore
Nausea – Vomito – Crampi
addominali - Ipotermia
Staphylococcus aureus
Prodotti di gastronomia – Dolci – Piatti cotti pronti manipolati e
conservati non refrigerati
6 – 12 ore
Diarrea – Febbre – Dolori
addominali
Listeria monocytogenes
( infezione diarroica )
Formaggi – Verdure – Carni
6 – 24 ore
Diarrea – dolori
addominali – talvolta
vomito e febbre
6 – 24 ore
Diarrea – A volte febbre –
Dolori addominali –
Raramente vomito
6 – 48 ore
Diarrea – Dolori
addominali – Talvolta
vomito
6 – 48 ore
Diarrea – Febbre – Dolori
addominali – Talvolta
vomito
Salmonella non tifoide
Molluschi – Prodotti carnei – Uova – Latticini – Vegetali – Insalate,
ecc.
12 – 24 ore
Diarrea – Dolori
addominali (crampi)
Clostridium perfrigens
Carni ( roastbeef, arrosti, arrotolati di tacchino ) – Verdure – Spezie –
Salse – Preparazioni gastronomiche – Cibi cotti e poi conservati al di
sopra dei 4°C
12 – 48 ore
Vertigini – Mal di testa –
Diplopia – Secchezza delle
fauci
Clostridium botulinum
Conserve a basso grado d’acidità, sott’olio o sotto vuoto o
inadeguatamente sterilizzate
12 – 72 ore
Diarrea – Gastroenterite
1 – 3 giorni
Bacillus cereus
(Tossina diarroica)
Alimenti ricchi d’amido – cereali – verdure – pasticceria – salse –
zuppe – spezie – carni cotte non refrigerate e poi riscaldate
Vibrio parahoemoliticus
Prodotti ittici consumati crudi o alimenti manipolati dopo cottura
E.Coli
Carni crude o poco cotte – Verdure crude – Latte crudo o
inadeguatamente pastorizzato – Acqua contaminata
Aeromonas spp
Acqua – Vegetali conservati a lungo in frigorifero – Insalate IV
gamma pronte all’uso – Carni – Pesce – Gelati – Molluschi – Torta di
crema
Diarrea- Feci con sangue –
Febbre – Vomito – Dolori
addominali
Shigella spp
Insalate – Verdure – Carni – Pesce – Molluschi – Crostacei – Tutti gli
alimenti crudi o poco cotti non refrigerati e manipolati
1 – 4 giorni
Diarrea acquosa – Vomito
– Disidratazione
Vibrio
cholerae
2 – 4 giorni
Dolori addominali –
Febbre – Cefalee – Diarrea
- Vomito
Yersinia
Entero-colitica
2 – 5 giorni
Febbre – Diarrea
persistente
1 – 10 giorni
( in media 3–5 giorni )
Febbre – Diarrea
persistente- Feci
maleodoranti con sangue
Campylobacter Jejunii
Alimenti contaminati da acqua infetta – Prodotti ittici crudi
Carni crude o poco cotte – Latte – Prodotti lattiero caseari – uova –
vegetali – prodotti ittici
Pollame poco cotto – Carni in genere poco crude o poco cotte – Latte
non pastorizzato - Ostriche
E.Coli
O157:H7
Carni crude o poco cotte – Latte non pastorizzato – Verdure crude
contaminate
Molluschi – Prodotti carnei – Uova – Latticini – Vegetali – Insalate,
ecc.
3 – 60 giorni
( in media 7 – 14 giorni )
Febbre – Anoressia –
Malessere – Mialgia –
Diarrea persistente
Salmonella Typhi
2 – 6 settimane
Meningite – Febbre –
Sepsi neonatale
Listeria monocytogenes
( malattia invasiva )
Formaggi – Verdure – Carni
2. Dati epidemiologia globale
In base al rapporto "WHO estimates of the global burden of foodborne diseases" relativo a dati
degli anni 2007-2015 [4], le cause più frequenti di malattie a trasmissione alimentare sono legate
ad agenti infettivi responsabili di malattie diarroiche, in particolare Norovirus e Campylobacter spp
e i patogeni di origine alimentare hanno causato complessivamente 230.000 morti per
manifestazioni diarroiche. Altre importanti cause di morte di origine alimentare sono state
Salmonella Typhi, Taenia solium, virus dell'epatite A, e aflatossina. Nello stesso anno il carico
globale di malattie trasmesse dai 31 agenti considerati è stato di 33 milioni di Disability Adjusted
Life Years (DALY); il 40% ha riguardato bambini sotto i cinque anni di età. Il carico più elevato per
la popolazione è stato osservato in Africa, seguita dal Sud-est asiatico e dal Mediterraneo
orientale. [4,5].
In Europa, gli agenti patogeni più frequentemente causa di tossinfezioni alimentari sono
rappresentati dai virus (Adenovirus, Calicivirus, HAV, Flavivirus e Rotavirus) e, a seguire, da
Campylobacter (prevalentemente jejuni e coli), Salmonella (prevalentemente enteritidis e
typhimurium), Yersinia enterocolitica, Escherichia coli produttore di Verocitotossina e Listeria
monocytogenes. Meno frequentemente si è reso responsabile di infezione Echinococco
(granulosus e multilocularis) e raramente gli agenti responsabili sono stati Brucella o parassiti quali
Trichinella, Cryptosporidium, Giardia e Anisakis. [2]
Secondo il nuovo report europeo sulle zoonosi e sugli episodi epidemici di tossinfezione alimentare
pubblicato dall’Autorità europea per la sicurezza alimentare (Efsa) e dal Centro europeo per la
prevenzione e il controllo delle malattie (Ecdc) nel dicembre 2015, i casi di campilobatteriosi e
listeriosi sono in aumento costante (circa 200 mila casi l’anno per la prima e circa 2000 per la
seconda). I casi di salmonellosi, in costante calo negli ultimi 5 anni, mostrano una lieve inversione
di tendenza. Il report presenta anche l’analisi degli episodi epidemici di tossinfezione alimentare,
evidenziando un quadro simile a quello degli anni precedenti (circa 5000 episodi epidemici, con
45.000 casi circa coinvolti, di cui il 10-11% ospedalizzati). Nel 2014 in Europa sono state
complessivamente riportate 5.251 epidemie di origine alimentare, comprese le epidemie
trasmesse attraverso l’acqua. La maggior parte sono state causate da virus, quindi da Salmonella,
tossine batteriche e da Campylobacter; l’agente eziologico è risultato ignoto nel 29,1% delle
epidemie. Il numero di epidemie causate da Listeria e Campylobacter rispetto al 2013, appare
stabile, mentre sono in lieve diminuzione le epidemie da Salmonella [1,2]. I più frequenti veicoli di
trasmissione sono stati “uova o prodotti derivati dalle uova”, seguiti da “cibi misti” e da “crostacei,
frutti di mare, molluschi e prodotti derivati” [6].
3. Dati epidemiologia in Italia ed eventuali cambiamenti attesi durante il Giubileo
In Italia la sorveglianza delle zoonosi a trasmissione alimentare è caratterizzata da una carenza di
informazioni che non consentono valutazioni complete del quadro epidemiologico nazionale. Tali
informazioni provengono dal sistema speciale di sorveglianza Enter-Net, basato sulla
partecipazione volontaria di alcuni laboratori di microbiologia [1.]. Secondo gli ultimi dati raccolti
nell’ “European Union summary report on trends and sources of zoonoses, zoonotic agents and
food-borne outbreaks in 2014”, si sono verificati in Italia rispettivamente: 1168 casi umani di
Salmonella, 1252 casi di infezioni da Campylobacter, 52 casi di Listeriosi e 68 casi da Escherichia
coli produttore di verocitotossina (VTEC) [2 ]. I microrganismi maggiormente implicati nell’eziologia
degli episodi, secondo dati della rete Enter-Net del 2009, sono rappresentati dalle Salmonelle spp.
(45%) con S. enteritidis e S. typhimurium i sierotipi prevalenti, seguite da forme virali (17%). Il
Campylobacter risulta essere implicato nel 1,2% (C. jejuni la specie più frequentemente isolata,
soprattutto nei bambini al di sotto dei 6 anni) dei casi al contrario di quanto osservato in altri Paesi
europei. Purtroppo il 33% dei focolai epidemici non presenta indicazione sull’eziologia degli episodi
o non specifica il microrganismo responsabile [1,7].
Le infezioni veicolate da alimenti sono frequentemente riportate durante eventi di massa (“mass
gathering”). Epidemie originate da alimenti si sono verificate durante le Olimpiadi del 2008 a
Beijing e Vibrio parahaemolyticus, Salmonella, Escherichia coli e Campylobacter jejuni sono stati i
patogeni più frequentemente isolati. Nei report di sorveglianza delle Olimpiadi di Atene nel 2004, di
416 casi di tossinfezione alimentare riportati, il 52% sono risultate Salmonellosi, nonostante solo
l’1,2% siano state attribuite ai giochi olimpici [8]. Le epidemie da Norovirus si verificano spesso
nelle navi da crociera, utilizzate come alberghi in occasione di grandi eventi di massa (ad esempio
nel caso del ritrovo internazionale scout in Olanda nel 2004) [9]. Nel corso di un’epidemia di
gastroenterite avvenuta nel 2006 in occasione dei mondiali di calcio, 62/69 casi erano infezioni da
Norovirus [10].
Durante il Giubileo straordinario l’aumentata richiesta alimentare e il sovraffollamento delle
strutture recettive potrebbero favorire l’offerta incontrollata di cibo e di bevande con riduzione dei
livelli di igiene e sicurezza, favorendo la possibile comparsa di focolai epidemici soprattutto nel
periodo estivo periodo di picco massimo delle tossinfezioni alimentari a diversa eziologia.
4. Valutazione del rischio
Da “Combined approach for risk assessment”- Operational guidance on rapid risk assessment
methodology - ECDC 2011 [11].
Domanda
Parametri da considerare
Evidenza
A. Vi è
un’aumentata
probabilità di
esposizione
durante il
Giubileo?
Considerare i seguenti fattori:
Infezioni veicolate Studi
da diversi
osservazionali
alimenti. Possibile
la trasmissione
interumana
diretta.
Infettività, modalità di
trasmissione, periodo di
incubazione
Esempi: alimenti, alberghi;
arbovirosi se alta densità di
vettori.
SI
B. Ci sono
specifici gruppi a
più alto rischio di
infezione
Considerare i seguenti gruppi:
• rischio diretto (es.
occupazionale)
Focolai epidemici
riportati in diversi
“mass gatherings”
Popolazione
generale.
• rischio indiretto (es
trasfusione, inalazione)
NO
Fonte di
evidenza
• specifici gruppi a rischio (es.
donne gravide, bambini)
PROBABILITÀ
Studi
osservazionali
Qualità
Commenti
dell’evidenza
Soddisfacente L’aumentata
richiesta
alimentare, il
sovraffollam
ento delle
strutture
recettive e la
riduzione dei
livelli di
igiene
potrebbe
favorire lo
sviluppo di
focolai
epidemici
Soddisfacente Per il
Giubileo si
ritiene che
tutti i gruppi
abbiano la
stessa
suscettibilità
e lo stesso
rischio di
contrarre la
malattia.
1. Data l’attuale
situazione, vi è
un’aumentata
probabilità di
esposizione ad
un
caso/vettore/veic
olo infetto?
Fattori che possono
modificare il rischio nel corso
dell’anno giubilare:
Le tossinfezioni
alimentari sono
ampiamente
diffuse in Europa
Periodo pasquale ed estivo:
e sul territorio
aumento ulteriore dei visitatori,
nazionale con
possibile aumento delle sagre
frequenti focolai
gastronomiche e maggiore
epidemici
possibilità di esposizione a cibi
soprattutto nella
contaminati.
stagione estiva.
SI
Studi
osservazionali
Soddisfacente
Studi
osservazionali
Soddisfacente
In Europa
riduzione delle
epidemie da
salmonelle, stabili
quelle causate da
Listeria e
Campylobacter
Quadro
epidemiologico
nazionale attuale
non completo
2. La popolazione
suscettibile è
numerosa o
aumentata
durante il
Giubileo?
Considerare la dimensione
della popolazione suscettibile
ed il possibile numero di casi
Aumento del
numero di
visitatori.
Esempi: nuovo ceppo di
influenza; epatite A in una
popolazione non vaccinata;
morbillo
Le tossinfezioni
alimentari sono
causate da
diversi sierotipi di
numerosi agenti
eziologici, con
scarsa copertura
immunitaria della
popolazione
generale per i
diversi agenti.
Considerare contagiosità,
modalità di trasmissione,
periodo di incubazione,
periodo di contagiosità, R0
Gli alimenti più
Libri di testo,
frequentemente
Studi
contaminati sono
osservazionali
le uova e i frutti di
mare, cibi misti e
carne. Il periodo
di incubazione
dell’intossicazion
e alimentare varia
da 1-6 ore ma
può arrivare, in
casi eccezionali,
fino ad 2-6
settimane. Non è
esclusa la
trasmissione
interumana
diretta.
SI
3. La malattia è
altamente
contagiosa?
NO
IMPATTO
Report
epidemiologici
Buona
4. L’infezione può Considerare: morbidità,
causare una
mortalità, case fatality rate,
malattia grave?
complicazioni
NO
Report di
In Europa nel
sorveglianza
2014, il tasso di
mortalità,
generalmente
Esempi: malattie gravi con
basso, ha
sequele a lungo termine o alto
raggiunto il 15%
case fatality rate (rabbia,
nelle tossinfezioni
ebola, Meningococco, MDRda Listeria.
TB etc)
5. L’infezione
potrebbe colpire
un numero di
persone
significativo?
Considerare: specifici gruppi a
rischio, rischio diretto o
indiretto, modalità di
trasmissione, popolazione
suscettibile.
NO
Esempi: malattie con alto
numero di esposti ed infetti
(varicella in una popolazione
non immune)
Rara, ma
documentata la
trasmissione
interumana
diretta
6. Ci sono
trattamenti o
misure di
prevenzione
efficaci?
Considerare: trattamenti
efficaci e disponibili, profilassi
e logistica correlata
Trattamento di
supporto e
antibiotico.
Libri di testo. Buona
Considerare: interesse dei
media, percezione
dell’opinione pubblica,
conseguenze economiche
MEDIA
Opinione
individuale
La trasmissione è Libri di testo
prevalentemente
veicolata da
alimenti.
Soddisfacente
Buona
SI
7. Vi sono fattori
relativi al
contesto che
possano
influenzare il risk
assessment?
SI
Note. Le domande A e B non entrano negli algoritmi di valutazione del rischio.
Non
soddisfacente
Valutazione Probabilità
1.Data l’attuale situazione, vi è
un’aumentata probabilità di esposizione
ad un caso/vettore/veicolo infetto?
4. L’evento è
inaspettato
e/o inusuale?
NO
Si
Molto Bassa
Si
NO
2.La popolazione suscettibile è
numerosa o aumentata durante il
Giubileo?
Bassa
NO
Si
3.La malattia è altamente
contagiosa?
Moderata
NO
Si
Alta
Valutazione Impatto
5.L’infezione
causa una
malattia grave?
NO
3.La malattia è
altamente
contagiosa?
Si
NO
7.Ci sono
trattamenti o
misure di
prevenzione
efficaci?
7.Ci sono
trattamenti o
misure di
prevenzione
efficaci?
NO
Si
3.La malattia è
altamente
contagiosa?
NO
Molto
Basso
NO
Si
6. L’infezione
potrebbe
colpire un
numero di
persone
significativo?
Si
7.Ci sono
trattamenti o
misure di
prevenzione
efficaci?
Si
Basso
NO
Si
Moderato
NO
Si
Alto
7.Ci sono
trattamenti o
misure di
prevenzione
efficaci?
Si
NO
Molto
Alto
Risk assessment
Molto Bassa
Bassa
Moderata
Alta
Molto Basso
Rischio molto
basso
Basso
Rischio
Basso Rischio
Rischio
Moderato
Basso
Basso Rischio
Basso
Rischio
Rischio
Moderato
Rischio
Moderato
Moderato
Basso Rischio
Rischio
Moderato
Rischio
Moderato
Rischio Alto
Alto
Rischio Moderato
Rischio
Moderato
Rischio Alto
Rischio Alto
Molto Alto
Rischio Moderato
Rischio
Alto
Rischio Alto
Rischio molto
alto
Impatto
Probabilità
5. Raccomandazioni per le misure sorveglianza, controllo e prevenzione in relazione al
livello di rischio valutato
Si raccomanda il rispetto delle note misure di sorveglianza, controllo e prevenzione già previste.
6. Bibliografia
1. ISS http://www.epicentro.iss.it/problemi/tossinfezioni/EfsaEcdc2015.asp
2. “EU summary report on zoonoses, zoonotic agents and food-borne outbreaks 2014”. ECDC. 17 December
2015.
http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/zoonoses-trends-sources-EU-summary-report2014.pdf
3. http://www.bssonline.it/Tossinfezioni.htm
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reference group 2007-2015.
5.https://extranet.who.int/sree/Reports?op=vs&path=/WHO_HQ_Reports/G36/PROD/EXT/FoodborneDiseas
eBurden
6. ECDC http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/food_and_waterborne_disease/PublishingImages/safe-foodzoonoses-infographic-2015.pdf
7. http://www.epicentro.iss.it/problemi/salmonella/epid.asp
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Gatherings The REACT project Response to Emerging infectious disease: Assessment and development of
presso:
Core
capacities
and
Tools.
Disponibile
http://www.rki.de/EN/Content/Prevention/React/react_node.html
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Disponibile presso: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=2523
10. Schenkel K, Williams C, Eckmanns T, Poggensee G, Benzler J, Josephsen J, et al. Enhanced
surveillance of infectious diseases: the 2006 FIFA World Cup experience, Germany. Euro Surveill. 2006;
11(12): 234-8. Disponibile presso: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=670
11. Combined approach for risk assessment”- Operational guidance on rapid risk assessment methodology ECDC 2011