Il governo clinico della Casa di Cura S. Maria Maddalena

Casa di Cura S. Maria Maddalena
Accreditata con il S.S.N.
DOCUMENTO PER IL GOVERNO CLINICO
Anno 2016
Comitato Governo Clinico
Amministratore Delegato
Direttore Sanitario
Colamussi
Dott.Vittorio Morello
Dott.Paolo
Responsabile del Personale
Dott.ssa Angela Pellegrini
Responsabile della Qualità
Pellegrini
Dott.ssa Maddalena
Responsabile Funzioni Sicurezza Paziente
Dott.ssa Carmela Bertone
Responsabile Reparto Riabilitazione
Caniatti
Dott.ssa Licia
Responsabile Laboratorio Analisi
Colamussi
Dott.ssa M.Luisa
Responsabile Punto Primo Intervento
Dott.ssa Paola Donegà
Responsabile Anestesia
Dott.ssa Aurelia Guberti
Responsabile Reparto di Medicina
Dott. Maurizio Faggioli
Responsabile Raggruppamento Chirurgia
Dott. Carlo Mari
Responsabile della Sicurezza
Ing. Marco Bizzi
Responsabile Centro Elaborazione Dati
Ing. Gabriele Bertaggia
1.DEFINIZIONE
La Casa di Cura si rende responsabile del miglioramento continuo della qualità
dei servizi e del raggiungimento-mantenimento di elevati standard assistenziali,
stimolando la creazione di un ambiente che favorisca l’eccellenza professionale.
L’attuazione della clinical governance prevede un approccio di sistema, realizzato
con l’integrazione di numerosi strumenti complementari: formazione continua,
gestione del rischio, audit clinico, evidence-based practice, linee guida e percorsi
assistenziali, valutazione delle tecnologie sanitarie, sistemi informativi per la
valutazione degli indicatori di processo e di esito, ricerca e sviluppo,
coinvolgimento dei pazienti, sicurezza, efficacia, appropriatezza, equità, efficienza
delle cure.
2. OBIETTIVI
Mettere a punto un sistema multidimensionale di indicatori per monitorare la
qualità dell’assistenza sanitaria, in termini di sicurezza, efficacia, appropriatezza,
partecipazione degli utenti, equità, efficienza.
3. STRUMENTI
Formazione continua
A novembre 2015 è stato è stato consegnato il questionario dei bisogni formativi a
tutti i dipendenti. Il Gruppo Formazione dopo aver visionato l'analisi dei questionari
e tenendo conto esigenze della Direzione ha programmato il seguente piano di
formazione per l'anno 2016.
PIANO ANNUALE DI FORMAZIONE
2016
Qualifica
Tutte le
professioni
Tutte le
professioni
Tutte le
professioni
Tutte le
professioni
Tutte le
professioni
Tutte le
professioni
Des c riz ione
a t t i v i t à posti
formativa
C o r s o
15
Cardio RM
R is c h io
40
clinico
BLSD
24
La gestione
d e l l e v i e 30
aeree
R is c h io
c linic o: la
30
gestione del
farmaco
C o r s o
for maz ione
s ic ur ez z a
30
s u l la v o r o
per alto
rischio
R
M
Multiparamet
r ic a nella
Anno
Data/
ore
periodo
Crediti
21-22/03/16
8
11,5
24/03/16
4
5,6
30/04/16
8
10,6
04/05/16
4
5,7
08/06/16
4
5,3
1 6 - 2 3
12
30/06/16
16,7
Tutte le
professioni
Tutte le
professioni
Tutte le
professioni
Tutte le
professioni
Tutte le
professioni
Tutte le
professioni
Tutte le
professioni
Tutte le
professioni
Tutte le
professioni
La gestione
delle v ie
aeree
R is c h io
c linic o: la
gestione del
farmaco
C o r s o
for maz ione
s ic ur ez z a
s u l la v o r o
per alto
rischio
R
M
Multiparamet
r ic a nella
diagnosi del
c ar c inoma
d e l l a
prostata
L
a
comunicazio
ne efficace
La gestione
del dolore
La gestione
del trauma
R is c h io
c linic o: la
s ic ur ez z a
del paziente
Endocrinolog
ia , t ir o id e ,
ipertensione
30
04/05/16
4
5,7
30
08/06/16
4
5,3
30
1 6 - 2 3
12
30/06/16
16,7
30
13/07/16
4
5,7
30
30/08/16
4
5,7
30
21/09/16
4
5,7
30
10/11/16
4
5,7
30
14/12/16
4
5,7
30
24/11/16
4
5,7
Gestione del rischio clinico:
Ogni anno viene presentato un progetto sicurezza che ha lo scopo di :
•
•
Diffondere la cultura della gestione del rischio
Pianificare ed implementare programmi aziendali di gestione del rischio
clinico.
Per l'anno 2016 la Casa di Cura si pone i seguenti obiettivi:
•
•
•
•
•
•
riduzione delle infezioni nosocomiali (fonte dati: sistema informatico
“segnala evento” e cartelle cliniche): anno 2015 16 infezioni; anno 2016
valore atteso :10.
prevenzione cadute dei pazienti ( fonte dati: sistema informatico “segnala
evento” e cartelle cliniche) anno 2015 : 36 cadute; anno 2016: valore atteso
20 cadute.
miglioramento della sicurezza dei farmaci: FMEA sui rischi della terapia
corretta identificazione del paziente
realizzazione di 3 audit e 6 Mortality & Morbidity rewiev (M&MR) a seguito
della individuazione di aree di criticità da studiare da parte di tutte le U.O.
aumento dei “giri della sicurezza” (Safety Walk Round).
Le fasi dei vari progetti sono riportate nel progetto sicurezza del paziente anno
2016 . A fine anno la RFSP redigerà un consuntivo sul progetto che raccoglie i
risultati ottenuti e/o le cause dei fallimenti.
Audit clinici
La Casa di cura prevede per l'anno 2016 l'esecuzione di:
tre audit clinici strutturati:
•
profilassi antibiotica preoperatoria
•
efficacia del trattamento del dolore nel postoperatorio
•
profilassi antitrombotica nei pazienti sottoposti ad intervento di protesi anca
o ginocchio.
La conduzione degli audit di parte seconda viene affidata ad un auditor esterno .
Gli audit vengono eseguiti nei reparti di riabilitazione,medicina e chirurgia previo
avviso ai Responsabili che provvederanno per quel giorno e quell'ora a rendersi
disponibili
tre audit di processo:
•
percorso del paziente operando di catarrata
•
percorso del paziente operando di sindrome varicosa degli arti inferiori
•
percorso del paziente che esegue esame densitometrico.
sei Mortality & Morbidity rewiev a seguito della individuazione di aree di criticità
rilevate nelle U.O.
La conduzione degli audit si avvale della collaborazione di un auditor esterno . Gli
audit clinici vengono eseguiti nei reparti di riabilitazione,medicina e chirurgia
previo avviso ai Responsabili che provvederanno per quel giorno e quell'ora a
rendersi disponibili
EBM, Linee Guida, PDTA
Nel corso del 2016 sono previsti degli incontri periodici mirati all'analisi,
discussione e implementazione delle linee guida per:
•
•
•
valutazione pre-operatoria del paziente da sottoporre a chirurgia elettiva
(fonte dati : linee guida SIARTI, linee guida SIC, linee guida SIO)
produzione di informative specifiche per ogni tipologia di procedura
eseguita in cdc (fonte dati: linee guida società scientifiche)
Il follow-up del paziente operato di artroprotesi di anca e ginocchio.
Verranno inoltre mantenuti e incentivati gli strumenti di brief reports e reminders,
utilizzabili anche per email, che si sono dimostrati utili per superare difficoltà legate
a fattori quali la carenza di conoscenze o la mancanza di tempo e per offrire in
modo succinto agli operatori informazioni sui dati della ricerca facilmente
comprensibili e facilmente integrabili nel contesto lavorativo.
Gestione dei Reclami e dei Contenziosi
La modalità di gestione dei sinistri rimane invariata rispetto agli anni precedente.
La pianificazione è descritta nella procedura AMM 24. Per quest'anno l’Azienda si
fa carico della copertura assicurativa dei medici liberi professionisti, per quanto
concerne le conseguenze di eventuali azioni giudiziarie promosse da terzi
stipulando una polizza di copertura rischio per le loro attività
Comunicazione e Gestione della documentazione
Nel corso del 2016 verranno attivati il nuovo PACS, la nuova cartella ambulatoriale
e il repository aziendale. Saranno inoltre sviluppate delle integrazioni fra i nuovi
strumenti e la cartella clinica digitale. Dall'implementazione di questi nuovi
strumenti ci si attende:
•
diffusione delle conoscenze dell'imaging dal servizio di Radiologia ai
Reparti di Cura anche mediante la progressiva adozione della refertazione
strutturata
•
creazione di un'unico ambiente di lavoro per l'attività ambulatoriale di tutti i
professionisti medici
•
creazione di un unico archivio dei referti digitali.
Ricerca e sviluppo
•
E' prevista la realizzazione di una collaborazione fra l'U.O. di Medicina del
Dolore e il corso di Laurea in Fisioterapia dell'Università degli Studi di
Ferrara per l'inserimento di un'attività di educazione alla riabilitazione della
colonna vertebrale durante il periodo di ricovero.
•
Organizzazione di uno studio osservazionale sulla RM multiparametrica
della prostata
•
Implementazione dell'esame cardioRM nel percorso diagnostico delle
aritmie
•
Implementazione dell'esame CoronaroTC nel percorso diagnostico del
dolore toracico
•
Esiti
E' previsto un aggiornamento del gestionale degli indicatori di esito che consenta
una rilevazione automatica dei dati e un invio per email al personale interessato.
Collaborazione multidisciplinare
•
percorso del paziente operando di artroprotesi: ortopedico, fisiatra,
radiologo, fisioterapista, infermiere professionale.
•
percorso del paziente con dolore di schiena: chirurgo vertebrale neurologo,
medico specialista della Medicina del Dolore, Fisiatra, Fisioterapista
•
percorso del paziente con “ischemie silenti”: cardiologo, neurologo,
radiologo
Coinvolgimento dei pazienti
•
pubblicazione della Carta dei Servizi sul sito Internet della Casa di Cura
•
diffusione dell'estratto della Carta dei Servizi in accettazione, sale di attesa,
reparti
•
diffusione dei questionari di gradimento in accettazione, sale di attesa,
reparti
•
diffusione del modulo reclami in accettazione, sale di attesa, reparti
•
seminari informativi
Valutazione del personale
sviluppo e implementazione dei seguenti strumenti
•
schede di valutazione individuale
•
questionari di gradimento e bisogni formativi
•
analisi dello stress da lavoro
S.M.Maddalena lì 16/02/2016
Dott.Vittorio
Morello.....................................................................................
Dott.Paolo
Colamussi....................................................................................
Dott.ssa Angela
Pellegrini.............................................................................
Dott.ssa Maddalena Pellegrini
…...................................................................
Dott.ssa Carmela
Bertone..............................................................................
Dott.ssa Licia
Caniatti...................................................................................