la radiofrequenza pulsata (prf) gangliare

Rassegna clinica
LA RADIOFREQUENZA PULSATA (PRF)
GANGLIARE
__________________________________________________
PULSED RADIOFREQUENCY (PRF)
ON THE DORSAL ROOT GANGLION
Carmelo Costa
Responsabile Unità di Terapia del Dolore
Humanitas Centro Catanese di Oncologia, Catania
Elisabetta Sanalitro
Unità di Terapia del Dolore
Humanitas Centro Catanese di Oncologia, Catania
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Riassunto
Summary
La radiofrequenza è una corrente elettrica ad alta
frequenza alternata i cui effetti terapeutici (dovuti
da una termo lesione nervosa) sono stati sfruttati
per molti anni per il trattamento di sindromi
dolorose farmacoresistenti. Lo svantaggio di questa
metodica è sempre stato quello della sua limitazione
a strutture nervose sensitive, pena l'instaurarsi di
danni motori con importanti conseguenze
funzionali. Negli anni Novanta una nuova metodica
di radiofrequenza pulsata (PRF) esponeva le
strutture nervose bersaglio a una temperatura non
lesiva, cioè inferiore a 44 gradi. Per verificare
l'efficacia della PRF applicata ai gangli delle radici
dorsali (GRD) alla luce dell'evidenza scientifica, gli
autori hanno selezionato dalla letteratura una serie
di patologie dolorose nelle quali la PRF dimostra la
sua utilità.
Infine viene valutato il problema dell’insufficiente
rimborso della PRF.
Radiofrequency is a high frequency electric
alternating current. The therapeutic effects of
radiofrequency (related to a thermal lesion of
nervous targets)have been used for many years for
pain syndromes not responsive to pharmacological
therapies. The mechanism of antalgic action is a
through an electrode. The disadvantages of this
method have always been correlated to limited use
for sensitive nerve structures (nerve damage). In the
mid-‘90s, a new method (PRF) treated a nervous
structure with a non-damaging temperature, above
44°C.
To verify the efficacy of PRF when applied to dorsal
root ganglia, (according to evidence based
medicine) the authors selected literature from
several studies of chronic pain syndrome. Through a
specific testing score, it is possible to select chronic
pain syndromes with a positive response to the
treatment. In summary, we see a large problem with
the insufficient refund.
Parole chiave:
Key words:
Radiofrequenza, PRF, patologie dolorose, rimborso.
Radiofrequency, PRF, pain syndromes, refund.
13
INTRODUZIONE
La corrente elettrica alternata a radiofrequenza (RF) per
uso medicale terapeutico è una corrente elettrica che oscilla
a una frequenza di 500 KHz relativamente alta. Questa
corrente è erogata da un generatore (Figura 1) e trasmessa a
un sottile ago elettrodo che è inserito dentro un ago guida
completamente teflonato tranne che nella sua parte distale
(punta attiva) la cui lunghezza varia da 2 a 15 mm.
Nella maggior parte dei casi la punta attiva misura 4 o 5
mm (Figure 2 e 3). Attraverso questa punta fluisce la
corrente e, grazie ad un sensore di temperatura posto alla
sua estremità, viene monitorata la temperatura dei tessuti
nei quali si trova l'ago.
Durante le applicazioni a RF attorno alla punta dell'ago si
genera un campo elettrico. Questo si forma nel tessuto
circostante la punta attiva e come ogni materia attraversata
da corrente elettrica, anch’esso avrà una propria
impedenza. Nelle nostre applicazioni, l’impedenza
fisiologica dei tessuti attraversati da corrente elettrica
appartiene a un range di valori che nella maggior parte dei
casi sono compresi fra 250 e 800 Ohms. Un importante
effetto secondario è rappresentato dal fatto che il tessuto
sottoposto a questo attraversamento di corrente elettrica si
riscalda, secondo il principio noto come “effetto Joule”. Il
fenomeno che tradizionalmente è stato sfruttato a scopi
antalgici è sempre stato questo, cioè la formazione di
calore per produrre lesioni termiche nei tessuti nervosi con
i quali l'ago veniva posto a contatto.
A tal proposito occorre ricordare che non è la punta
dell'ago che viene riscaldata dalla corrente elettrica e che
quindi riscalda il tessuto con il quale è posto a contatto. Al
contrario, l'ago si riscalda perché a contatto con il tessuto
circostante che a sua volta, quando attraversato da una
corrente elettrica, si surriscalda per l’effetto Joule. In queste
condizioni, dunque, la termocoppia all’interno dell’ago
misura la variazione di temperatura del tessuto durante il
trattamento a RF e comunica il dato al generatore che lo
rende visibile in un display.
Il valore di temperatura è una guida utilissima per
permetterci di effettuare una lesione controllata e
riproducibile. Esso è solo leggermente inferiore all’effettiva temperatura raggiunta nei tessuti grazie a un
modesto assorbimento che si realizza alla punta dell'ago.1,2
14
Un altro concetto da tenere bene in mente è quello che la
corrente si diffonde soprattutto alla periferia della punta
esposta e poco al davanti. Questo è importante perché
condizionerà la tecnica di posizionamento che, idealmente,
dovrebbe essere a lato della struttura nervosa bersaglio e
non davanti a essa. Per definizione, quando la temperatura
raggiunta nei tessuti supera i 44 gradi si verifica una lesione
irreversibile.3 Ogni volta che si esegue una termo lesione
occorre ben valutare l'eventuale danno nervoso e le sue
conseguenze cliniche. Non a caso attualmente le procedure
neurolesive ancora attuate sono la termorizotomia
trigeminale, dove la lesione avviene a carico della radice
retrogasseriana del nervo trigemino, nervo quasi
esclusivamente sensitivo, e la cordotomia dove la lesione
viene fatta sul tratto spino talamico nel quale non esiste
alcuna componente motoria.
La denervazione delle
faccette articolari, attraverso la lesione della branca
mediale, rappresenta un'eccezione grazie alle irrilevanti
conseguenze sulla componente motoria di un ramo
nervoso terminale.
LA RADIOFREQUENZA PULSATA
Nel 1996, per ovviare ai suddetti limiti della radiofrequenza
conservandone gli effetti antalgici, venne studiata una
diversa forma di somministrazione di corrente a
radiofrequenza: la radiofrequenza pulsata (PRF).
Figura 1
Generatore di radiofrequenza
Il principio fisico è semplice: intervallare l’applicazione del
segnale a radiofrequenza con periodo a segnale nullo.
Nelle proporzioni decisamente sbilanciate, dove la
radiofrequenza è applicata per durate di 20 ms e i
successivi 480 ms corrispondo a segnale nullo; quello che
accade di fatto al tessuto è che macroscopicamente
parlando non riesce a surriscaldarsi a temperature superiori
ai 42-44°C, limiti ritenuti di sicurezza per applicazioni
altrimenti di rischiosa effettuazione con la radiofrequenza
classica (termo lesione). Durante i 20 ms viene erogata la
corrente a RF con le stesse caratteristiche di quella solita e
durante i 480 ms di pausa successivi, il calore prodotto
avrebbe il tempo di dissiparsi attraverso la circolazione
ematica e la conduttività termica senza così raggiungere i
valori lesivi che superino i 44 gradi (Figura 4).4
Infatti durante l'alternarsi di questi cicli la temperatura
media misurata dal sensore posto all'estremità dell'ago non
supera i 43-44 gradi. Si ottengono così degli effetti antalgici
non attribuibili alla lesione termica. Per molti anni ci si è
chiesti attraverso quale meccanismo si ottiene l'analgesia
visto che si deve escludere quello della denervazione
dovuta al calore. Sono state avanzate diverse teorie ma
sembra che la più probabile sia quella dell'influsso del
campo elettrico generato davanti alla punta dell'ago.
Sembra che il campo elettrico provochi nei gangli della
radice dorsale (GRD) e nelle lamine superficiali del corno
dorsale di ratti esposti alla PRF un aumento di cellule che
esprimono il gene C-fos.5 Queste cellule sono in
prevalenza inter neuroni inibitori gabaergici, glicinergici o
dinorfinergici6 il cui incremento corrisponderebbe
all'instaurarsi del meccanismo anti nocicettivo noto come
long-term depression (LTD).7
Ma, probabilmente, non è solo questo il meccanismo
d'azione della PRF. Chi esegue correttamente una
procedura a PRF avrà notato che durante le prime 24/48
ore il paziente riferisce un buon, o addirittura ottimo,
controllo del dolore e la maggior parte dei pazienti non
avverte più dolore al termine della procedura.
E questo anche per dolori nocicettivi con importante
componente incident.
Questa fase è quella che Sluijter chiama dello
"stordimento". Superate le prime 24/48 ore solitamente il
dolore ritorna per circa 2-3 settimane, fase del "disagio
post operatorio", per poi ridursi nuovamente con la
comparsa degli effetti clinici benefici. Quindi prima di
poter valutare il risultato definitivo occorre attendere
solitamente 3-4 settimane.
È probabile che l'effetto iniziale sia dovuto a una "micro
neurolesione", o comunque ad una sofferenza funzionale
delle fibre nervose esposte alla PRF, specie quelle
mieliniche.8, 9 Infatti la temperatura registrata di 43-44
gradi si riferisce alla temperatura media tra quella attiva di
20 ms e la successiva pausa di 480 ms, ma durante i 20 ms
attivi probabilmente si raggiungono nel tessuto ben più dei
43 gradi registrati come media e questo può rendere
ragione dell'immediato e soddisfacente effetto antalgico
che è proprio delle lesioni termiche a RF.
Un'altra considerazione pratica a margine di quanto
esposto è che estendendosi il campo elettrico al davanti
della punta dell'ago, e non intorno come la corrente, un
ideale posizionamento di questo rispetto alla struttura
bersaglio dovrebbe essere perpendicolare.
Quali sono, quindi, i vantaggi della PRF rispetto alla
radiofrequenza continua (CRF)?
Figura 2 Ago guida introduttore con il suo mandrino;
in basso ago elettrodo
Figura 3 Punta attiva dell'ago
15
Innanzitutto non è una metodica neurolesiva e può essere
usata anche sulle strutture nervose miste come i nervi
periferici; quindi il suo spettro d'azione s'allarga anche al
dolore neuropatico periferico, non solo dovuto alla
demielinizzazione, come nella nevralgia trigeminale, dove è
già molto efficace la termorizotomia con CRF.10 I suoi
limiti, invece, sono la scarsa prevedibilità dei risultati e la
transitorietà degli effetti antalgici, solitamente inferiori a
quelli ottenuti
con la CRF, anche se non sempre statisticamente
significativi.
La scarsa prevedibilità dei risultati è probabilmente dovuta
all'incerto meccanismo d'azione e dunque alla difficoltà di
selezionare i pazienti in base alla diagnosi patogenetica del
dolore. Questo aspetto accomuna la PRF alla spinal cord
stimulation (SCS). C'è da augurarsi che se, e quando, i
dubbi sul meccanismo d'azione della PRF saranno fugati,
sarà più facile capire qual è il tipo di dolore, e di paziente,
più suscettibile al suo trattamento.
PARAMETRI ELETTRICI
DIAGNOSTICI
Quando l'ago elettrodo si avvicina alla struttura nervosa
bersaglio, occorre che alcuni parametri elettrici siano
registrati dal generatore di RF. Il primo riguarda
l'impedenza, cioè la resistenza offerta dai tessuti circostanti
all’attraversamento della corrente. Questo valore non deve
essere ovviamente troppo elevato e non dovrebbe superare
i 400 Ohms.
Naturalmente esistono molte eccezioni, per esempio nello
spazio epidurale del canale sacrale a causa della strettissima
vicinanza con strutture ossee, è molto difficile che si
ottenga questo valore. Il consiglio, in caso di aumento
dell'impedenza, è quello di somministrare pochi cc di
soluzione fisiologica per ridurla, anche se alcuni studiosi
pensano che questo artificio non serva per favorire una
migliore propagazione della corrente.
Il parametro successivo, forse di quello di maggior rilievo
obiettivo, è l'evocazione delle parestesie sensitive con una
corrente erogata a 50 Hz in un range compreso tra 0,3 e
0,6 V. Se il paziente avverte le parestesie ad un valore
inferiore a 0,3 V l'ago sarà troppo vicino alla struttura
nervosa e se le avverte ad un valore superiore a 1 V sarà
invece troppo distante. Nel primo caso il rischio è quello di
non poter controllare agevolmente la lesione da parte del
generatore che lavorerebbe in condizioni vicine al limite di
16
funzionamento e nel secondo invece è quello di eseguire
una lesione in un punto troppo distante da quello target,
quindi di effettuare un trattamento inefficace. Anche in
questo caso esistono ovviamente delle eccezioni.
Nei pazienti con gravi neuropatie anche se l'ago si trova
vicino alla struttura nervosa non si riusciranno a evocare le
parestesie ad un voltaggio di 0,5-0,6 ma più elevato.1
Successivamente con una corrente erogata a 2 Hz si
evocheranno le clonie motorie. Questo parametro serve
per evitare che la successiva neurolesione coinvolga anche
le strutture motorie oltre quelle sensitive e, a tal fine,
occorre che le clonie siano evidenziate ad un voltaggio
almeno doppio di quello necessario ad evocare quelle
sensitive. Tutto questo, ovviamente, vale soltanto per la
CRF e non per la PRF dove non esistendo una lesione con
il calore ma soltanto una modulazione non si corre il
rischio di ledere strutture motorie.
Bisogna in ogni caso stigmatizzare la cattiva abitudine di
alcuni operatori di eseguire la temolesione, nel caso della
CRF, o la neuro modulazione, nel caso della PRF, anche
se le parestesie sensitive sono evocate con valori molto
elevati, anche superiori a 1 V. A tal fine bisogna ricordare
che esiste una ben precisa geometria delle lesione termica.
Quando evochiamo le parestesie sensitive a 50 Hz con un
ago con punta esposta di 10 mm a un voltaggio di 0,5, il
nostro bersaglio sarà a circa 5 mm di distanza. Durante la
successiva lesione attorno alla punta dell'ago si formerà un
ovale il cui diametro sarà uguale alla lunghezza della
punta esposta, cioè 10 mm, che quindi includerà
sicuramente il bersaglio nervoso.
Figura 4 La radiofrequenza pulsata
Questo vale per la CRF ma gli stessi parametri sono
consigliati anche per la PRF.
Avuta la certezza di essere nella giusta posizione
grazie all'ottenimento dei valori suddetti, si passa
all'erogazione della corrente.
Nel caso della CRF, questa varia da struttura a
struttura andando dai 70 gradi per 60 sec della
termorizotomia trigeminale fino ai 90 gradi per 90 o
120 sec della lesione della branca mediale che innerva
le faccette articolari.
I parametri per la PRF sono invece, solitamente, più
uniformi ad una temperatura che per definizione non
deve mai superare i 43-44 gradi con un voltaggio non
superiore a 45 e per un tempo che ha ormai raggiunto
anche i 300 sec.
L' EVIDENZA
La PRF, essendo una metodica non neurolesiva e
quindi priva delle potenziali complicanze che
accompagnano la CRF, ha conosciuto negli ultimi
anni un successo esponenziale e le indicazioni al suo
uso si sono moltiplicate.10
Questo ricorso alla metodica anche con le indicazioni
meno probabili, spesso giustificate dall'unica
considerazione che "tanto male non fa", hanno fatto
perdere credito a questa metodica e ingenerato la
convinzione che non provoca danni ma serve a ben
poco. Per tale motivo abbiamo cercato in letteratura
le metodiche di PRF per le quali esiste una evidenza,
per quanto debole o poco significativa,11 e abbiamo
compiuto questa ricerca sulla PRF applicata ai gangli
della radice dorsale e loro equivalenti cranici, poiché i
principali lavori finalizzati alla comprensione del suo
meccanismo d'azione sono stati compiuti sui GRD e
perché il ganglio rappresenta una importante stazione
di passaggio ed elaborazione degli stimoli dolorosi.
Inoltre per esperienza personale le metodiche di PRF
coronate da maggior successo sono state quelle sui
GRD.
Abbiamo quindi cercato le diagnosi cliniche di dolore
persistente per le quali esiste in letteratura il ricorso
alla PRF sui GRD e queste sono le seguenti:

Nevralgia trigeminale: PRF del ganglio di Gasser







Persistent idiopathic facial pain (PIFP): PRF del ga
sfeno palatino
Cervical radicular pain: PRF dei GRD corrispondenti
Cefalea cervicogenica: PRF dei GRD C2-C3
Nevralgia occipitale: PRF dei GRD C2
Thoracic pain: PRF dei GRD corrispondenti
Lumbosacral radicular pain: PRF dei GRD corrispondenti
Phantom pain: PRF dei GRD interessati
Alle suddette tecniche, quando eseguite per le
corrispettive diagnosi di dolore persistente, è stato
applicato uno "score" dove i numeri 1 e 2 sono
assegnati rispettivamente alle situazioni dove i
benefici superano i rischi o sono strettamente
bilanciati dai possibili effetti collaterali. Le lettere A, B
e C si riferiscono alla forza dell'evidenza in base alla
qualità degli studi eseguiti (RTC di buona qualità, A, o
con debolezza metodologica, B, o ampi studi
osservazionali o serie di casi, C), e lo "0" viene dato
alle metodiche per le quali esistono solo case report, ma
questi sono insufficienti a dimostrare l'efficacia o la
sicurezza della metodica in questione. Quindi con "0"
si consiglia di applicare la tecnica solo in relazione a
studi clinici.
Infine i segni + e - si riferiscono ai risultati positivi o
negativi o, quando entrambi i risultati sono inclusi, si
usa il segno +/-.
Dall'applicazione di questi punteggi derivano delle
raccomandazioni che sono positive quando le
metodiche sono sicuramente consigliate per una certa
patologia o negative quando al contrario sono
certamente sconsigliate.
La definizione "study related" è usata per le opzioni
di trattamento che attualmente hanno un basso livello
di evidenza riguardante la registrazione di alcuni
parametri come le caratteristiche dei pazienti
arruolati, l'accuratezza diagnostica, i dettagli
concernenti le tecniche, la valutazione dei risultati
attraverso apposite scale e la registrazione degli effetti
collaterali e delle complicanze.12,13
Se adesso rivediamo l'elenco precedente alla luce
dello score descritto avremo i seguenti risultati:

Nevralgia trigeminale con PRF del ganglio di
Gasser: "2B-" Negative recommendation14
17







PIFP con PRF del ganglio sfeno palatino: "2C+"
Considered, preferably study related15
Cervical radicular pain con PRF dei GRD: "1B+"
Positive recommendation16
Cefalea cervicogenica con PRF dei GRD C2-C3:
"0" only study related11
Nevralgia occipitale con PRF dei GRD C2:
"0" only study related17
Thoracic pain con PRF dei GRD C2: "2C+"
Considered, preferably study related18
Lumbosacral radicular pain dei GRD: "2C+"
Considered, preferably study related19-21
Phantom pain con PRF dei GRD: "0" only study
related.22
In conclusione, la PRF gangliare che supera il test
dell'evidenza a pieni voti è solo quella applicata al
Cervical radicular pain.
Una buona valutazione ottengono anche i dolori
radicolari toracici e lombosacrali insieme al meno
frequente PIFP, ampio contenitore di numerosi
dolori facciali tra i quali l'ex "dolore facciale atipico"
di dubbia interpretazione.
In considerazione dei modesti risultati ottenuti dalle
metodiche antalgiche invasive quando analizzate alla
luce dell'EBM, quelli sopra riportati non sfigurano e
dunque a patto di una rigorosa selezione dei pazienti
e delle loro patologie nonché di una impeccabile
esecuzione della tecnica, la PRF è certamente una
metodica da consigliare con le suddette indicazioni.
probabilmente non sarà lo stesso per altre Regioni
italiane, dato che l'autonomia gestionale ha condotto
a una totale deregulation dove ogni realtà locale
stabilisce le normative in base ai "buchi" da ripianare
più che a una obiettiva valutazione delle prestazioni,
dei risultati e dei costi sostenuti. Addirittura si
verificano difformità interpretative anche all'interno
della stessa Regione con Province che usufruiscono
di rimborsi negati ad altre Province. Ma rimanendo
alla GURS dell'8/3/2013, a pagina 16 a proposito
delle metodiche a radio frequenza pulsata vengono
distinte quelle centrali da quelle periferiche. Per
quelle periferiche si indica come corretto il codice di
procedura 04.2 che è quello normalmente riservato
alle termo lesioni in quanto parla di "distruzione di
nervi cranici e periferici con...".
Se compiliamo la SDO come suggerito dal legislatore
ci troviamo però in una bizzarra situazione, infatti il
paziente avrà firmato un consenso informato dove
accetta di essere sottoposto a una metodica non
neurolesiva e anche il nostro verbale operatorio
descriverà l'esecuzione di una metodica neuro
modulativa, non lesiva. Però la SDO certificherà
l'esecuzione di una metodica lesiva.
È facile immaginare che cosa accadrebbe, specie in
questi tempi di incentivi alla richiesta di rimborso per
malpractice, se un paziente convinto di aver subito un
danno nervoso dopo la PRF richiedesse la copia della
cartella clinica per consegnarla al suo legale...
IL RIMBORSO
E infine diamo un'occhiata alle "dolenti note", cioè al
rimborso in base alle vigenti tariffe dei corrispettivi
DRG ai quali afferiscono le tecniche di
PRF. Per far questo prenderò come riferimento le
ultime linee guida sulla compilazione delle scheda di
dimissione ospedaliera (SDO) comparse sulla
gazzetta ufficiale della Regione Sicilia (GURS)
dell'8/3/2013 che si riferiscono al Decreto
assessoriale del 7/2/2013 (Figura 5). Questo è il
nostro riferimento poiché operiamo in Sicilia ma
18
Figura 5 Gazzetta Ufficiale Regione Siciliana, 8/3/2013
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